Nội dung bài viết với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh lý kèm theo ở bệnh nhân gút lớn tuổi. Nghiên cứu thực hiện với 44 trường hợp bệnh gút trên 60 tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cơ xương khớp bệnh viện Thống Nhất từ 3/2012 đến tháng 4/2013.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH GÚT Ở NGƯỜI LỚN TUỔI TẠI KHOA NỘI CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Hồ Thị Thanh Tâm*, Ngô Thế Hoàng*, Nguyễn Đức Công*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh lý kèm theo ở bệnh nhân gút lớn tuổi.
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả 44 trường hợp bệnh gút trên 60 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội Cơ
Xương Khớp bệnh viện Thống Nhất từ 3/2012 đến tháng 4/2013.
Kết quả: Trong số 44 bệnh nhân, gồm nam 42 (95,5%), nữ 2 (4,5%). Tỉ lệ nam/nữ: 21/1. Tuổi trung bình
72,5 ± 7,9 tuổi (60‐92). Lâm sàng: đa số bệnh nhân ở giai đoạn gút mạn (86,3%). Bệnh nhân sưng đau nhiều hơn 2 khớp 81,8%. Chẩn đoán nhầm viêm khớp nhiễm khuẩn 22,7% (10/44 bệnh nhân). Tophi chỉ gặp ở 29,5% bệnh nhân. Cận lâm sàng: nồng độ axít uric máu trung bình 499,8 ± 97,0 µmol/L; 11,8% đợt cấp gút mạn không tăng axít uric máu. Tổn thương khớp trên phim X‐quang tỉ lệ hẹp khe khớp 38,6% và khuyết xương chỉ ghi nhận 13,6%. Bệnh lý kèm theo: thường gặp tăng huyết áp 70,5%; thiếu máu cơ tim 40,9%; rối loạn lipid máu 34,1%
và đái tháo đường type 2 29,5%.
Kết luận: Gút ở người lớn tuổi thường mạn tính, đợt cấp dễ chẩn đoán nhầm viêm khớp nhiễm khuẩn.
Kháng sinh và kháng viêm không steroids thường được sử dụng trước khi vào viện. Tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid máu và đái tháo đường type 2 là những bệnh lý thường kết hợp ở bệnh nhân gút lớn tuổi.
Từ khóa: Gút, người lớn tuổi, tophi.
ABSTRACT
CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF GOUT IN ELDERLY PATIENTS AT THE RHEUMATIC MUSCULOSKELETAL MEDICINE DEPARTMENT AT THONG NHAT HOSPITAL
Ho Thi Thanh Tam, Ngo The Hoang, Nguyen Duc Cong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 270 ‐ 274
Objective: To describe clinical and laboratory characteristics and diseases associated with gout in elderly
patients.
Subjects and Methods: This prospective study included 44 patients aged 60 years old or older, who were
diagnosed with gout and treated in the Rheumatic Musculoskeletal Medicine Department at Thong Nhat Hospital during the period from March 2012 to April 2013.
Results: Of the 44 patients, 42 were male (95.5%) and 2 were female (4.5%) and the male/female ratio
was 24/1. The mean age of these patients was 72.5 ± 7.9 years (ranged from 60 to 92). Clinical features:
86.3% patients had chronic gout. 81.8% patients had polyarthritis in 2 or more joints. Misdiagnosed as septic arthritis 22.7% (10/44 patients). Tophaceous gout developed in 29.5% patients. Laboratory features: the mean serum uric acid level was 499.8 ± 97.0 µmol/L. 11.8% of exacerbations of chronic gout had no
hyperuricemia. Radiographical abnormalities of bone and joints were joint‐space narrowing 38.6% and erosive bone lesions 13.6%. Associated medical diseases: Hypertension 70.5%, ischemic heart disease 40.9%, dyslipidemia 30.1% and diabetes mellitus 29.5%.
Conclusions: Gout in aged patients was most frequently presented in the form of chronic disease and the
* Bệnh viện Thống Nhất TPHCM
Trang 2diagnosis was often mistaken for pyogenic arthritis. Abusive treatment with NSAIDs and antibiotics was
common. Hypertension, ischemic heart disease, dyslipidemia and diabetes mellitus are often associated with gout
in elderly patients.
Keywords: Gout, elderly patients, tophi.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là một bệnh chuyển hóa thường gặp,
liên quan đến rối loạn chuyển hóa purine. Hậu
quả tăng axít uric máu kéo dài và lắng đọng tinh
thể urát sodium ở khớp(1,11). Tỉ lệ mắc bệnh gút
có xu hướng tăng lên trong hai thập kỉ qua,
thường xảy ra ở nam giới với tỷ lệ lưu hành là
0,16‐1,36%(9,8). Ở Việt Nam gút là bệnh khá
thường gặp, nhưng do một số biểu hiện của
bệnh lại có thể gặp trong một số bệnh khớp khác
(viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng
thấp…) nên dễ bị chẩn đoán nhầm. Do đó, bệnh
nhân phải chịu hậu quả do không được chẩn
đoán sớm và điều trị đúng cách. Bên cạnh
những tổn thương về xương khớp, suy thận
trong giai đoạn muộn đã làm giảm chất lượng
cuộc sống, đặc biệt ở những người lớn tuổi. Tại
bệnh viện Thống Nhất, khoa Nội Cơ Xương
Khớp là khoa mới thành lập với cơ cấu bệnh tật
đa dạng. Thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo
sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
các bệnh lý kèm theo ở bệnh nhân gút trên 60
tuổi. Từ đó, có thể xây dựng kế hoạch điều trị,
nâng cao trình độ chuyên môn góp phần cải
thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân gút lớn
tuổi.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân
≥60 tuổi được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
Bennett‐Wood năm 1968, điều trị nội trú tại
khoa Cơ Xương Khớp từ tháng 3/2012 đến tháng
4/2013. Loại trừ các bệnh nhân lú lẫn, suy thận
mạn giai đoạn cuối, gút thứ phát hoặc bệnh
nhân có dùng các thuốc ảnh hưởng đến sự sản
xuất và bài tiết acid uric trong vòng 10 ngày
trước nhập viện.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả
cắt ngang.
Tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án mẫu
và các xét nghiệm đều được thực hiện tại phòng xét nghiệm bệnh viện Thống Nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 for Window.
KẾT QUẢ
Sau 13 tháng thành lập khoa, tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Thống Nhất chúng tôi
có 44 trường hợp được chẩn đoán gút. Kết quả như sau:
Dịch tễ học
Tuổi trung bình 72,5 ± 7,9 tuổi (thấp nhất 60,
cao nhất 92 tuổi). Nam 95,5% (42/44), nữ 4,5%
(2/44). Tỉ lệ nam/ nữ = 21/1. Sống ở thành thị 56,8% (25/44), ở vùng nông thôn 43,2% (19/44).
Thời gian mắc bệnh trung bình 5,8 ± 3,6 năm
(thấp nhất 1 tháng, cao nhất 15 năm). Ghi nhận 1
trường hợp (2,3%) có người thân mắc bệnh gút.
Bảng 1. Phân bố theo tuổi.
60 – 69 15 (34,1)
70 – 79 20 (45,5)
≥ 80 9 (20,5)
Nhận xét: 79,6% bệnh nhân ở nhóm 60‐79
tuổi, trên 80 tuổi ít gặp hơn.
Bảng 2. Chẩn đoán và điều trị trước vào khoa.
Chẩn đoán trước khi vào khoa, n=19 (43,2%)
Viêm khớp dạng thấp 2 (10,5)
Thoái hóa khớp 7 (36,8) Viêm khớp nhiễm khuẩn 10 (52,6)
Thuốc điều trị trước khi vào khoa, n=30 (68,2%)
Kháng sinh 10 (33,3) Thuốc đông y 4 (13,3)
Nhận xét: chẩn đoán trước khi vào viện
không phải gút 43,2% (trong đó 53,6% viêm khớp nhiễm khuẩn; 36,8% thoái hóa khớp);
46,7% được sử dụng NSAIDs; 33,3% kháng sinh
và 20% corticoides.
Trang 3Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng.
Sưng đau 1 khớp (bàn ngón chân cái) 8 (18,2)
Sưng đau 2 khớp (bàn ngón cái, cổ chân
hoặc gối) 23 (52,3) Sưng đau ≥ 3 khớp (bàn ngón cái, cổ chân,
gối và chi trên 2 bên)* 13 (29,5)
2 bệnh nhân (4,5%) được chẩn đoán là viêm
khớp dạng thấp.
Nhận xét: 81,8% bệnh nhân sưng đau ≥ 2
khớp. 29,5% bệnh nhân có tophi.
Bảng 4. Acid uric máu.
Tại thời điểm
Axít uric máu tăng
Axít uric máu µmol/L
Gút cấp 6 (13,6) 6 (100) 609,8 ± 59,0
Đợt cấp gút mạn 17 (38,6) 15 (88,2) 523,7 ± 107,8
Gút mạn 21 (47,7) 17 (80,9) 441,8 ± 44,5
Tổng 44 (100) 38 (86,4) 499,8 ± 97,0
Nhận xét: Đợt gút cấp mạn và gút mạn
chiếm 86,3%; gút cấp chỉ 13,6%. 86,4% bệnh
nhân có tăng axít uric máu. 11,8% đợt cấp gút
mạn không tăng axit uric máu. Nồng độ axít uric
máu trung bình 499,8 ± 97,0 µmol/L; có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê của nồng độ axít uric
máu giữa gút cấp với gút mạn và giữa đợt cấp
gút mạn với gút mạn (p<0,01), nhưng không có
khác biệt giữa gút cấp hoặc đợt cấp gút mạn với
gút mạn (p=0,1).
Bảng 5. Tổn thương thận qua siêu âm bụng.
Bệnh lý chủ mô thận mạn 7 15,9
Nhận xét: Tỉ lệ sỏi thận, vôi hóa và bệnh lý
chủ mô thận mạn được phát hiện qua siêu âm
lần lượt 25%; 9,1% và 15,9%.
Bảng 6. Tổn thương khớp trên X‐Quang.
Hẹp khe khớp 17 38,6
Nhận xét: Tỉ lệ hẹp khe khớp và gai xương là
Các bệnh kèm theo
Bảng 7. Các bệnh lý kèm theo.
Tăng huyết áp 31 70,5 Thiếu máu cơ tim 18 40,9 Rối loạn lipid máu 15 34,1 Đái tháo đường type 2 13 29,5 Viêm phế quản mạn 8 20,5 Viêm loét dạ dày tá tràng 3 6,8
Nhận xét: Bệnh lý thường gặp cao nhất là
tăng huyết áp, kế tiếp là thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2 và viêm phế quản mạn.
BÀN LUẬN Dịch tễ học
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 70‐79 tuổi, trung bình 72,5 ± 7,9 tuổi; tỉ lệ nam/ nữ = 21/1. Bệnh thường gặp chủ yếu ở nam, tương tự với một số nghiên cứu trong nước (3,6,7). Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp có yếu tố gia đình, kết quả này khác với nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy(6),
có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ. Một số nghiên cứu trong nước cho thấy khoảng 2/3 dân số nghiên cứu sống ở thành thị(4,10) nhưng trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ này không có sự khác biệt đáng
kể, do ngày nay mức sống và điều kiện sống của người dân ở nông thôn đã tăng lên nên sự khác biệt này không nhiều.
Chúng tôi ghi nhận có đến 43,2% bệnh nhân trước khi vào khoa chúng tôi đã được chẩn đoán
và điều trị ở tuyến trước không phải bệnh gút, tỉ
lệ này cao hơn nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy(6). Trong số này, phần lớn bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là viêm khớp nhiễm khuẩn (52,6%) hoặc thoái hóa khớp (36,8%). Do vậy, đã có 46,7% bệnh nhân được sử dụng NSAIDs; 33,3% kháng sinh và 20% corticoides. Việc kê đơn thuốc chưa hợp lý cho bệnh nhân hoặc bệnh nhân tự ý dùng thường xuyên, kéo dài các loại kháng sinh, NSAIDs, corticoids đã để lại một số hậu quả nghiêm trọng như tăng sự đề kháng
Trang 4thương gan, thận, cushing do thuốc….
Đặc điểm lâm sàng
Tại thời điểm nghiên cứu phần lớn bệnh
nhân trong nghiên cứu này có tổn thương ở
nhiều khớp (52,3% sưng đau 2 khớp, 18,2% sưng
đau ≥ 3 khớp). Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ
bệnh nhân có sưng đau từ 4 khớp viêm trở lên
chiếm 66,7‐71,2%(4, 6). Chúng tôi cũng ghi nhận
bệnh nhân có tổn thương ở cả chi trên lẫn chi
dưới và xuất hiện ở cả 2 bên (bảng 3) cao hơn so
với các nghiên cứu khác 8‐18%(3,4,6,7), giai đoạn
này có 2 bệnh nhân (4,5%) được chẩn đoán là
viêm khớp dạng thấp.
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân có tophi
là 29,5%. Theo y văn, diển tiến của gút nếu
không được điều trị đúng sau 10 ‐ 20 năm,
khoảng 2/3 bệnh nhân sẽ xuất hiện hạt tophi.
Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung
bình là 5,1 ± 4,6 năm, thấp hơn kết quả của các
tác giả khác(2,6,7). Điều này cho thấy một tỉ lệ khá
lớn bệnh nhân gút không được chẩn đoán sớm,
do vậy không được điều trị đúng cách cũng như
tuân thủ nghiêm chế độ ăn uống.
Axít uric máu
Axít uric máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn
đoán gút. Kết quả của chúng tôi ghi nhận có
88,6% bệnh nhân có tăng axít uric máu, tương tự
với một số nghiên cứu khác từ 68,9‐91,7%(4,5,6) và
11,4% không có tăng axít uric máu. Như vậy,
không phải lúc nào chẩn đoán gút cũng có tăng
axít uric máu, trong đợt gút cấp tỉ lệ này có thể
từ 30 ‐ 40%(9). Axít uric máu trung bình ở người
đàn ông Việt Nam trên 60 tuổi khỏe mạnh là
368,22 ± 85,09 µmol/L. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, nồng độ axít uric máu trung bình là
478,6 ± 90,1 (gút cấp 504,9 ± 15,4; gút mạn 449,8 ±
33,9) (bảng 4). Do đó, khai thác bệnh sử và xét
nghiệm axít uric máu nhiều lần đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán.
Siêu âm bụng
Tỉ lệ sỏi thận ở bệnh nhân mắc bệnh gút từ
10‐25%(7), một số nghiên cứu trong nước trước
đây cho thấy tỉ lệ sỏi thận 25 ‐ 30,5%; bệnh lý chủ mô thận mạn từ 20 ‐ 22,9%; nang thận 7,6%; vôi hóa 7,6%(5,6). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự (bảng 4).
X quang khớp
Theo thống kê sau đợt gút cấp đầu tiên từ 6‐
12 năm, các tổn thương xương khớp có thể thấy được trên phim X‐quang xương khớp(11). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận
tỉ lệ có có hình ảnh hẹp khe khớp, gai xương và khuyết xương trên X‐quang lần lượt là 38,6%; 29,5% và 13,6% thấp hơn kết quả nghiên khác theo thứ tự 69,7%; 31,7‐36,8% và 57,9%(4,5,6). Có lẽ
do mẫu nghiên cứu chúng tôi còn nhỏ và một lần nữa cho thấy việc chẩn đoán sớm bệnh gút
và điều trị hợp lý sẽ giảm được tỉ lệ tổn thương xương khớp, nhờ đó sẽ cải thiện được chất lượng cuộc sống ở người lớn tuổi thường có các bệnh lý xương khớp khác kèm theo.
Các bệnh kèm theo
Tuy còn nhiều quan điểm trái chiều, nhưng
đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tăng axit uric là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong tim mạch. Tỉ lệ tăng huyết áp trên bệnh nhân gút từ 25‐50%(10,12) và tăng huyết áp là yếu
tố nguy cơ của bệnh gút(4,9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các bệnh lý kèm theo theo thứ
tự tăng huyết áp 70,5%; thiếu máu cơ tim 40,9%; rối loạn lipid máu 34,1% và đái tháo đường type
2 29,5%. Kết quả này cao hơn so với một số các nghiên cứu khác(4,5,6), nhưng tương tự với kết một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cũng tại bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ tăng huyết áp 73,1%; đái tháo đường type 2 21,2%(7). Lí giải cho kết quả này vì đây là các bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, một đặc trưng riêng của bệnh viện Thống Nhất, khám và điều trị cho các đối tượng bệnh nhân có tuổi. Mặt khác, phải cân nhắc phối hợp điều trị hợp lí mặc dù tăng axít uric máu là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh mạch vành, nhưng bệnh mạch vành và tăng axít uric máu đều liên quan đến chức năng thận, thuốc lợi tiểu và hội chứng chuyển hóa(9). Sự kết
Trang 5đã được xác định chắc chắn. Có đến 80% người
tăng triglyceride máu có sự phối hợp của tăng
axit uric và khoảng 50‐70% bệnh nhân gút có
kèm tăng triglyceride. Cũng vậy, đái tháo
đường type 2 thường đi kèm với gút, liên quan
đến sự đề kháng insulin(10,12). Tóm lại, tăng huyết
áp, thiếu máu cơ tim, rối lọan lipid máu và đái
tháo đường type 2 là những bệnh lý thường kết
hợp trên bệnh nhân gút lớn tuổi. Theo dự đoán
năm 2030 nước ta có khoảng 30% người trên 60
tuổi, đây là độ tuổi con người mắc nhiều bệnh
tim mạch, đái tháo đường và bệnh xương khớp.
Ngày nay tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc chiếm
2,7%, trong đó nam giới chiếm 3,3% và nữ chiếm
3,7%. Như vậy, mỗi chuyên khoa sâu tim mạch,
nội tiết và xương khớp đều phải đối mặt với hội
chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gút. Sự xuất
hiện đồng thời của nhiều bệnh lý trên làm ảnh
hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân. Do đó chúng phải được quan tâm và
điều trị đồng thời với điều trị gút cũng như phải
có một chế độ dinh dưỡng hợp lí.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán nhầm bệnh gút với viêm khớp
nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ khá cao, dẫn đến lạm
dụng kháng sinh.
Bệnh gút ở bệnh nhân lớn tuổi đa số là gút
mạn tính, tổn thương nhiều khớp.
Cần phải điều trị gút song song với điều trị
các bệnh nội khoa của người lớn tuổi, đặc biệt
tăng huyết áp và đái tháo đường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Choi HK, Mount DB, and Reginato AM (2005), Pathogenesis of Gout. Annals of Internal Medicine, Vol 143, N 7, pp. 499‐516.
2 Dương Thị Phương Anh (2004), Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương khớp trong gút mãn tính, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Đại học y Hà nội.
3 Đoàn Văn Đệ (2003), Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán phân biệt bệnh gút với viêm khớp dạng thấp, Y học thực hành 452(5), tr. 61‐63.
4 Lê Thị Viên (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tophi, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II.
5 Lê Văn Diễn (2004), Khảo sát acid uric niệu 24 giờ trên bệnh nhân gút, Luận văn thạc sĩ Y học.
6 Lưu Văn Ái, Lê Anh Thư (2010), 104 đặc đểm của bệnh gút ở bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Tập 14 ‐ Phụ bản số 2, tr. 570 – 76
7 Ngô Thế Hoàng, Nguyễn Thị Thanh Loan (2002), Đánh giá tình hình bệnh Gout tại khoa A 2 bệnh viện Thống Nhất từ 1999‐2002. Kỉ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Thống Nhất, tr. 71‐80.
8 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011). Bệnh gút. Bệnh học Cơ xương khớp nội khoa. NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 189‐212.
9 Pillinger MH, Rosenthal P, and Abeles AM, (2007),
“Hyperuricemia and Gout: New Insights Pathogenesis and treatment”, Bulletin of the NYU for Join diseases, 65 (3), pp. 215‐21.
10 Sanghamitra P (2004). The role of uric acid in cardiovascular and renal disease and its clinical implications. Orissa Journal of Medical Biochesmistry,1,pp.39‐43.
11 Underwood M (2006), “Diagnosis and management of gout”, BMJ, 332, pp. 1315‐19.
12 Viazzi F (2006). Serum uric acid as a risk factor for cardiovascular and renal disease: an old controversy revived. The journal of clinical hypertension; 8, pp. 510‐18.
Ngày nhận bài báo 01‐7‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07‐7‐2013 Ngày bài báo được đăng: 01‐8‐2013