Nội dung của bài viết trình bày về kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật trong điều trị sỏi túi mật ở trẻ em. Kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật với dụng cụ nội soi thông thường điều trị sỏi túi mật ở trẻ em là an toàn, có tính khả thi và cho kết quả thẩm mỹ rất tốt.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN CẮT TÚI MẬT
ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT Ở TRẺ EM
Trần Ngọc Sơn*, Phạm Tuấn Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật (TULESSC) trong
điều trị sỏi túi mật (STM) ở trẻ em
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân (BN) được thực hiện TULESS cắt túi mật điều trị
STM tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015 Chúng tôi sử dụng 3 trocar 3-5 mm đặt trong pham vi 1 đường rạch da rốn hình chữ Z và dụng cụ nội soi thông thường
Kết quả: Có 6 BN thuộc diện nghiên cứu, với độ tuổi trung bình là 7 tuổi (tử 6 tháng đến 9 tuổi) Các triệu
chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng, buồn nôn (83,3%), sốt (66,7%) Kích thước sỏi trung bình là 9,1 mm (7-15 mm) Có 2 trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi mật Không có trường hợp nào có sỏi kèm ống mật chủ và trong gan Thời gian mổ trung bình là 71 phút Không có ca nào chuyển mổ mở, không có biến chứng trong và sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của BN là 3,8 ngày Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật là rất tốt, các BN gần như không thấy có sẹo mổ
Kết luận: TULESSC với dụng cụ nội soi thông thường điều trj sỏi túi mật ở trẻ em là an toàn, có tính khả
thi và cho kết quả thẩm mỹ rất tốt
Từ khóa: Sỏi túi mật
ABSTRACT
TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE CHOLECYSTECTOMY FOR
CHOLELITHIASIS IN CHILDREN
Tran Ngoc Son, Pham Tuan Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 221 - 224
Objective: The aim of this study is to present our initial results of transumbilical laparoendoscopic single
site cholecystectomy (TULESSC) for cholelithiasis in children
Methods: Medical records of all children undergoing TULESSC for cholelithiasis at National Hospital of
Pediatrics from January, 2013 to June, 2015 were reviewed We used Z-shaped umbilical incision with three 3-5
mm trocars placed in the same incision and conventional straight laparoscopic instruments
Results: 6 patients were identified with median age of 7 years (range: 6 months - 9 years) The most common
clinical manifestations were abdominal pain, vomiting – 83.3%, fever – 66.7% The median size of calculus was 9.1 mm (range: 7 mm -15 mm) Stone stuck in cystic duct was detected in 2 patients There was no case of intrahepatic or common bile duct stone There was no conversion, no intra and post-operative complication The median operative time was 71 minutes All patients were discharged in good health with a mean postoperative stay of 3.8 days The postoperative cosmesis was excellent as all patients were virtually scarless
Conclusions: TULESSC with conventional laparoscopic instruments for childhood cholelithiasis is feasible,
safe, with an excellent postoperative cosmesis
Keywords: Cholelithiasis
*Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên hệ:TS BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Nhi 222
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là một bệnh lý thường gặp ở
người lớn, song ít gặp hơn ở trẻ em.Năm 1987,
Phillipe Mouret- một bác sĩ phụ khoa người
Pháp lần đầu tiên tiến hành thành công ca phẫu
thuật cắt túi mật nội soi, sau đó kỹ thuật phát
triển cho đến ngày nay(2) Theo xu hướng phẫu
thuật ít sang chấn hiện nay, nội soi một đường
rạch và qua các lỗ tự nhiên đang ngày càng phát
triển, nội soi cắt túi mật một đường rạch cũng
không nằm ngoài xu thê này(1)
Phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS –
single incision laparoscopic surgery) thường sử
dụng đường rạch da qua rốn (hay còn gọi là
phẫu thuật nội soi chỉ một vết mổ qua rốn-
transumbilical laparoendoscopic single site
surgery – TULESS) đã được phát triển ứng dụng
trong nhiều bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em, đặc biệt
là cắt ruột thừa và cắt túi mật (3,8,6,7,4)
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở trẻ em qua
một đường rạch da tại rốn và hầu như không để
lại sẹo đã được thực hiện ở nhiều trung tâm
phẫu thuật trên thế giới song lại hầu như chưa
được báo cáo tại Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội
soi một đường rạch cắt túi mật ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân
được thực hiện TULESS điều trị STM tại Bệnh
viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng
6/2015 Các dữ liệu được tập hợp và phân tích
bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm
sàng, đặc điểm STM, diễn biến trong và sau mổ
Về kỹ thuật mổ, chúng tôi tiến hành rạch da
hình chữ Z cải tiến tại rốn Giải phóng da khỏi
cân cơ phía dưới Đặt 2 trocars 5 mm và 1 trocar
3 mm trong phạm vi vị trí rạch da theo vị trỉ các
đỉnh của tam giác cân Tiến hành khâu treo dây
chằng tròn vào thành bụng để nâng gan lên cao
nhằm tạo phẫu trường thuận lợi hơn Dùng móc
đốt điện phẫu tích tam giác Caroli để bộc lộ động mạch túi mật., đốt điện hoặc clip động mạch này Bộc lộ ống cổ túi mật, cặp clip sau đó cắt ống cổ túi mật Trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi mật, ống cổ túi mật giãn to thành viêm dày không thể cặp được clip gần ống mật chủ, chúng tôi khâu nội soi đóng lại miệng ống cổ túi mật phía ống mật chủ chỉ PDS 5.0 mũi rời Phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật Đưa túi mật ra ngoài qua vết mổ rốn và đóng lại vết mổ Tất cả dụng cụ chúng tôi tiến hành đều là dụng cụ thẳng thông thường và camera 30˚
KẾT QUẢ
Tất cả có 6 bệnh nhân (BN) nằm trong nghiên cứu, trong đó có 5 trẻ nam và 1 trẻ nữ, độ tuổi trung bình là 7 tuổi (dao động từ 5 đến 9 tuổi) Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (83,3%), sốt (66,7%), vàng da (0%), buồn nôn (83,3%) Kích thước sòi trung bình là 9,1 mm (dao động từ 7 mm đến 15 mm) Không
có trường hợp nào có sỏi kèm ống mật chủ và trong gan Có 2 trường hợp STM kết hợp với sỏi kẹt ống cổ túi mật 2 trường hợp này chúng tôi không thể cặp clip 5 vào ống cổ túi mật do quá to
mà thay vào đó chúng tôi tiến hành cắt ống cổ túi mật và khâu lại bằng chỉ PDS 5/0
Thời gian phẫu thuật trung bình là 71 phút (dao động từ 45 phút đến 105 phút) Không có trường hợp nào phải đặt thêm trocar và đặt dẫn lưu ổ bụng Không có trường hợp nào có biến chứng trong và sau mổ Thời gian giảm đau sau
mổ trung bình là 2,1 ngày Số ngày nằm viện trung bình của BN là 3,8 ngày Sau phẫu thuật cho kết quả thẩm mỹ vết mổ rất tốt
BÀN LUẬN
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi thông thường (4 trocars) đã đem lại nhiều kết quả rất tích cực như giảm biến chứng trong và sau mổ, giảm đau sau mổ, giảm số ngày nằm viện so với mổ mở kinh điển trước đây Tuy nhiên, nó có một hạn chế nhỏ là vẫn để lại sẹo tại các vị trí đặt trocar TULESS một xu hướng mới trong phát triển
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học
của phẫu thuật nội soi, hướng tới phẫu thuật cho
bệnh nhân mà không để lại sẹo do sử dụng rốn,
vốn là sẹo tự nhiên, làm đường vào duy nhất cho
các trocar Tuy nhiên thực hiện TULESS là khó
khăn hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường
vì các vấn đề như thay đổi tư thế làm việc theo
hướng bất lợi hơn cho phẫu thuật viên, sự va
chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với nhau
hoặc va chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với
camera, các thao tác phẫu thuật là khó hơn, dụng
cụ thường xuyên chéo nhau, khả năng tiếp cận
với các tạng/cơ quan cũng bị hạn chế hơn(7) Theo
Ostlie DJ phẫu thuật nội soi cắt túi mật một
đường rạch là kỹ thuật khó khăn và mất nhiều
thời gian hơn so với phẫu thuật nội soi 4 trocars
thông thường(4) Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi
cắt túi mật một đường rạch có xu hướng giảm
liều giảm đau sau mổ và giảm chi phí điều trị so
với phẫu thuật qua 4 trocars
Nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu
của Chrestiana D(3) đã cho thấy phẫu thuật nội
soi cắt túi mật ở trẻ em qua một đường rạch là an
toàn và có tính khả thi cao Tuy nhiên, so với
phẫu thuật nội soi cắt túi mật thông thường 4
trocars thì kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên
cần có nhiều kinh nghiệm hơn(3) Theo chúng tôi,
bước chính trong phẫu thuật là phẫu tích tam
giác Calot để bộc lộ động mạch túi mật và ống cổ
túi mật Khó khăn ở TULESS so với nội soi
thường là các dụng cụ gần như song song với
nhau, khi cặp clip khó kiểm soát được phía trong
của clip hơn Ngoài ra trong trường hợp sỏi kẹt
ống cổ túi mật mà không thể cặp clip ống cổ túi
mật thì có thể phải cắt ống cổ túi mật và khâu lại
bằng chỉ PDS 5/0 Chính những trường hợp phải
khâu nội soi với TULESS là phần khó khăn nhất
của ca mổ vì phẫu trường làm việc bị hạn chế,
các thao tác và dụng cụ va chạm nhau nhiều,
mất nguyên tắc phẫu thuật tam giác thông
thường, đòi hỏi phẫu thuật viên ít nhất phải có
kinh nghiệm với khâu bằng phẫu thuật nội soi
thông thường(7)
Kỹ thuật TULESS của chúng tôi dùng dụng
cụ nội soi thẳng và trocar thông thường có ưu
điểm về kinh tế và phù hợp với điều kiện Việt nam vì không phát sinh thêm chi phí, không cần đến các port tích hợp nhiều trocar chuyên dụng hay các dụng cụ cong, có khớp xoay đắt tiền Phẫu thuật viên có thể sẽ gặp khó khăn hơn khi thao tác nhưng với những phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi thông thường, điều này là có thể vượt qua
Các BN trong nghiên cứu này sau TULESSC đều có kết quả thẩm mỹ rất tốt, gần như không thấy sẹo sau mổ Tương tự, theo nghiên cứu của Tsimoyiannis EC cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật qua một đường rạch đem lại tính thẩm
mỹ cao hơn và giảm tỷ lệ đau lưng và đau vai đặc biệt trong 24 giờ đầu sau mổ so với phẫu thuật nội soi thông thường qua 4 trocars (8) Một nghiên cứu khác cho thấy đánh giá kết quả lâu dài (sau 18 tháng) về sẹo mổ giữa các bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi một đường rạch và qua 4 trocars nội soi thông thường thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống
kê (5)
KẾT LUẬN
TULESS với dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả với kết quả thẩm mỹ tốt hơn phẫu thuật nội soi thông thường trong điều trị STM ở trẻ em SILS có thể sẽ trở thành lựa chọn mới trong phẫu thuật nội soi điều trị STM ở trẻ em
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Antoniou SA, Pointner R, Granderath FA (2011) Single-incision Laparoscopic cholecystectomy: A systematic review Surg Endosc; 25(2): pp.367-77
2 Bayani B Tecson, Hock Lim Tan (2013) Operative pediatric surgery, Seventh edition- (669/1128)
3 Chrestiana D, Sucandy L (2013) Current state of single-port Laparoscopic cholecystectomy in children Am Surg; 79(9): pp.897-8
4 Ostlie DJ, Juang OO, Iqbal CW, Sharp SW, Snyder CL, Andrews WS, Sharp RJ, Holcomb GW, Peter SD (2013) Single incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy:
a prospective randomized trial J Pediatr Surg.;48(1):pp.209-14
5 Ostlie DJ, Sharp NE, Thomas P, Sharp SW, Holcomb GW, Peter SD (2013) Patient scar assessment after single-incision versus four-port laparoscopic cholecystectomy: long-term follow-up from a prospective randomized trial J Laparoendosc Adv Surg Tech A 23(6):pp.553-5
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Nhi 224
6 Saldaña LJ, Targarona EM (2013) Single-Incision Pediatric
Endosurgery: A Systematic Review J Laparoendosc Adv Surg
Tech A.; pp.6
7 Son TN, Liem NT, Hoan VX (2014) Transumbilical
laparoendoscopic single-site surgery with conventional
instruments for choledochal cyst in children: early results of 86
cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A ;24 (12):pp.907-10
8 Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G, Farantos
C, Benetatos N, Mavridou P, Manataki A (2010) Different
pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:
a randomized controlled trial Surg Endosc;24(8):pp.1842-8
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/08/2015