Đề tài Lượng giá chiến lược theo dõi và cung cấp oxygen của điều dưỡng khoa hồi sức sơ sinh: Ảnh hưởng trên bệnh lý võng mạc trẻ non tháng với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm sàng của điều dưỡng về việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ non tháng.
Trang 1LƯỢNG GIÁ CHIẾN LƯỢC THEO DÕI VÀ CUNG CẤP OXYGEN CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC SƠ SINH: ẢNH HƯỞNG TRÊN BỆNH LÝ VÕNG MẠC TRẺ NON THÁNG
Cam Ngọc Phượng*, Đặng Lê Ánh Châu*
*: Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: Ths Bs Cam Ngọc Phượng – 0903485785 – camphuong65@yahoo.com
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm sàng của ñiều dưỡng về việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ non tháng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2 giai ñoạn trước và sau huấn luyện Kết Quả: 60 sơ sinh non tháng vào lô nghiên cứu trong ñó có 49 trẻ sống cho ñến
thời ñiểm xuất, trong ñó tỷ lệ tử vong ở ñợt 1 thấp hơn giai ñoạn 2 (26,6%& 10,0%) Về ñiều dưỡng có kiến thức ñúng ở giai ñọan 1 thấp hơn giai ñọan 2 (73,3% & 100%) Điều dưỡng có cài ñặt báo ñộng máy & duy trì SpO2 ñúng ở giai ñọan 1 ít hơn giai ñọan 2 (23,3% & 86,6%) Tỷ lệ bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng
(ROP), nhóm sau huấn luyện giảm so với nhóm trước huấn luyện (3,7% so với 13,6%) Kết luận: Tỷ lệ ROP
có liên quan với sự thay ñổi trong thực hành lâm sàng, sự khác biệt trong theo dõi cung cấp Oxygen ñúng
Từ khóa: cung cấp oxygen, bệnh lý võng mạc, non tháng
ABSTRACT
EVALUATION OF NURSING EDUCATION IN THE POLICY OF MONITORING AND SUPPLYING OXYGEN TO PREMATURE INFANTS AND THE EFFECT ON RETINOPATHY OF PREMATURITY
Objective: To evaluate the effectiveness of nursing education on knowledge and practice skills related to the optimal administration of oxygen to premature infants Methods: Cross-sectional study of nursing group
before (1st period) and after (2nd period) training in optimal administration of oxygen to premature infants
Results: 60 premature infants included in study, 49 cases discharged Mortality of infants in 1st period was higher than the 2nd period Measurement of nurses’ knowledge in the 1st period is lower than 2nd period (73.3
% vs 100 %) The percentage of nurses who correctly set SaO2 alarm and maintained ideal SpO2 for the premature infants in the 1st period was lower than in the 2nd period (23.3 % vs 86.6 %) The rate of retinopathy of prematurity (ROP) of the 2nd period was lower than the 1st period (3.7% vs 13.6 %)
Conclusion: The rate of ROP was decreased in this group of infants following change in nurses’ education
and practice skills
Key words: administration of oxygen, retinopathy, prematurity
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non là chỉ số chất lượng chung của việc chăm sóc trẻ sơ sinh sanh non Oxygen là “ thuốc” phổ biến nhất mà chúng ta thường dùng cho trẻ sanh non Chúng ta nên thận trọng với liều lượng Oxy giống như khi chúng ta dùng bất kỳ lọai thuốc nào khác, nồng ñộ Oxy quá cao hay quá thấp
ñều có thể gây hại, có thể làm cho trẻ sanh non khỏe mạnh thành ra bị mù do dùng quá nhiều Oxy không cần
thiết
Với sự tiến bộ của HSSS trong những năm vừa qua có nhiều trẻ sanh non nhẹ cân ñược cứu sống, tỷ lệ bệnh ROP lại gia tăng
Trên thế giới tỷ lệ bệnh lý võng mạc trẻ sanh non (ROP) dao ñộng 4% tùy trung tâm, theo công trình nghiên cứu tại TPHCM tỷ lệ ROP các tỉnh phía nam 16% tỷ lệ này cao hơn so với các nước ñang phát triễn Chúng
ta có thể hạ thấp tỷ lệ này thông qua việc chăm sóc trẻ tốt hơn
Vì vậy một qui trình cải thiện chất lượng liên tục bao gồm chương trình huấn luyện và chiến lược mới trong quản lý cung cấp và theo dõi Oxy là một vấn ñề hết sức cần thiết
Do ñó mục tiêu nghiên cứu này ñánh giá hiệu quả của việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm sàng của ñiều dưỡng về việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ sanh non nhẹ cân, nhằm góp phần giảm tỷ lệ ROP ở trẻ sanh non nhẹ cân
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả của việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm sàng của ñiều dưỡng về việc theo
dõi và cung cấp Oxy cho trẻ sanh non nhẹ cân, tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/12/2007
ñến 30/4/2008
Mục tiêu chuyên biệt:
Xác ñịnh tỷ lệ kiến thức ñúng của ñiều dưỡng về việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ sanh non trước và sau huấn luyện
Trang 2Xác ñịnh tỷ lệ duy trì SpO2 ñúng ở trẻ non tháng trước và sau huấn luyện
Xác ñịnh tỷ lệ trẻ sanh non nhẹ cân bị ROP vảo lúc 1 tháng tuổi trước và sau huấn luyện
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu mô tả tất cả các trường hợp bệnh nhân sanh non nhẹ cân có hổ trợ hô hấp với FiO2
>21% tại khoa Hồi Sức Sơ sinh BV Nhi Đồng I vào 2 giai ñoạn
Giai ñọan 1 từ 1/12/2007 ñến 1/02/2008 chúng chọn mẩu không xác suất 30 trẻ sanh non nhẹ cân < 2500gr cần hổ trợ hô hấp với FiO2 > 21% và ghi nhận tên ñiều dưỡng theo dõi SpO2 cho trẻ, ba thời ñiểm trong ngày, 9giờ sáng,, 15giờ chiều và 22 giờ ñêm
Chúng tôi khảo sát kiến thức cung cấp oxy cho trẻ non tháng của ñiều dưỡng bằng bài pre-test gồm 10 câu trắc nghiệm, kết quả là ñạt khi ñiều dưỡng ñánh ñúng ≥ 8 câu và không ñạt nếu < 8 câu
Sau ñó chúng tôi tiến hành huấn luyện cho tất cả ñiều dưỡng trong khoa về chiến lược theo dõi và cung cấp Oxygen ở trẻ sanh non nhẹ cân
Nội dung bài huấn luyện là theo dõi ñộ bão hòa Oxygen, chúng tôi nhấn mạnh ñến vấn ñề theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ non tháng thế nào là ñúng và ñủ nhằm tránh tình trạng tăng Oxygen và giảm Oxy lập ñi lập lại ở trẻ sanh non Chúng tôi tránh cung cấp Oxygen không cần thiết, tránh không ñể SpO2 của trẻ tăng trên 95% Giá trị SpO2 chấp nhận trong khỏang từ 85% ñến 95% cho nhóm trẻ > 32 tuần tuổi thai và 85% ñến 93% cho nhóm trẻ ≤ 32 tuần tuổi thai Khi SpO2 > 95%, giảm FiO2 mỗi lần không quá 5% - 10% ñể tránh tăng oxy máu kéo dài, ñồng thời giảm nguy cơ thiếu Oxy máu sau ñó Trong trường hợp cần tăng FiO2 > 10%, ñiều dưỡng cần báo ngay cho bác sĩ
Kết hợp với huấn luyện, cung cấp kiến thức, chúng tôi phát ñộng phong trào chăm sóc sanh non với biểu tượng OWL (Oxygen With Love, cung cấp oxy với tình yêu thương)(Hình), ñồng thời ñiều dưỡng trưởng khoa thường xuyên nhắc nhở và giám sát việc theo dõi cung cấp Oxygen
Giai ñoạn 2 từ 1/02/2008 ñến 30/04/2008 chúng tôi tiếp tục chọn mẩu không xác suất 30 trẻ sanh non nhẹ cân cần hổ trợ hô hấp và ghi nhận SpO2 duy trì trong ngày, song song chúng tôi khảo sát kiến thức của ñiều dưỡng bằng bài trắc nghiệm post – test giống bài pre-test
Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu ở hai ñợt ñều ñựợc tái khám lúc 3 – 4 tuần tuổi ñẻ tầm sóat bệnh lý võng mạc sơ sinh, do bác sĩ chuyên khoa mắt thực hiện Chúng tôi ghi nhận những trường hợp có tái khám, có bệnh lý ROP và có phẩu thuật laser
Hình : Biểu tượng OWL tạo sự chú ý cho ĐD khi chăm sóc trẻ sanh non
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trang 3Tổng cộng nghiên cứu chúng tôi có 60 trẻ sơ sinh non tháng với cân nặng từ 800gr ñến 2500gr tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi ñồng I từ 1/12/2007 ñến 30/4/2008
Trong nghiên cứu chúng tôi có 49 trẻ sống cho ñến thời ñiểm xuất viện, chiếm tỷ lệ 81% Có 11 ca tử vong chiếm 18,3% ñây là nhóm trẻ có những bệnh lý nặng như nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong sanh non 28 tuần, HP bất sản hậu môn Trong ñó tỷ lệ tử vong ở ñợt 1 là 26,6%, ở giai ñọan 2 là 10,0%
Bảng 1: Đặc ñiểm dân số nghiên cứu
GIAI ĐỌAN 1 GIAI ĐỌAN 2
Cân
nặng(gr)SỐ
CA
SỐNG
(%)
TỬ (%) SỐ
CA
SỐNG (%)
TỬ (%)
< 1000 1 0(0) 1(100,0)2 1(50,0) 1(50,0)
1000 –
1249
10 7(70,0) 3(30,0) 11 11(100,0) 0(0)
1250 –
1500
10 9 (90,0 )1(10,0) 10 9(90,0) 1(10,0)
1500 –
2500
9 6(66,7) 3(33,3) 7 6(85,7) 1(14,3)
Tổng 30 22(73,3)8(26,6) 30 27(90,0) 3(10,0)
Khảo sát về kiến thức, hành vi ñiều dưỡng về cung cấp, theo dõi Oxygen giai ñọan 1 ghi nhận 73,3% ñiều dưỡng có kiến thức ñúng Tuy nhiên, có ñến 83,3% trường hợp trẻ sanh non suy hô hấp chưa ñược hành vi
ñúng khi chăm sóc, cụ thể như cài ñặt trị số báo ñộng giới hạn trên SpO2 quá cao (83,3%), chưa có thói quen
ñiều chỉnh cài ñặt báo ñộng, và 76,7% trẻ ñược duy trì SpO2 cao so với giới hạn cho phép (> 95%) Như vậy,
chúng tôi nhận thấy trước huấn luyện, dù ña số ñiều dưỡng có kiến thức tương ñối về sự theo dõi và cung cấp Oxygen cho trẻ non tháng, tuy nhiên, trong quá trình chăm sóc bệnh nhân thì chưa thực hiện ñúng vấn ñề này
Sau huấn luyện, chúng tôi nhận thấy 100% ñiều dưỡng có kiến thức ñúng về theo dõi và cung cấp oxy cho trẻ sanh non, 86,6% trẻ trong giai ñọan 2 ñược chăm sóc ñúng, trong ñó 86,6% ñược duy trì SpO2 trong giới hạn cho phép và 76,7% ñược cài giới hạn máy theo dõi SpO2 ñúng
Từ ñó cho ta thấy việc huấn luyện, giám sát thường xuyên rất quan trọng trong cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhi sanh non
Bảng 2: Lượng giá kiến thức ñiều dưỡng trong theo dõi và cung cấp Oxy
Kiến thức Lượng giá ĐD
Trước huấn
luyện
22 (73,3) 8 (26,7)
Sau huấn luyện 30 (100) 0 (0)
Bảng 3: Lượng giá hành vi ñiều dưỡng trong theo dõi và cung cấp Oxy
Duy trì SpO2
ñúng
Cài ñặt giới hạn SpO2 ñúng
Hành vi Lượng
giá
ĐD
(30)
ĐẠT KHÔNGĐẠT KHÔNGĐẠT KHÔNG
Trước
huấn
luyện
7(23,3) 23(76,7) 5(16,7) 25(83,3) 5(16,7) 25(83,3)
Sau
huấn
luyện
26(86,6)4(13,4) 23(76,7)7(23,3) 26(86,6)4(13,4)
Giảm tỷ lệ bệnh ROP phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm ý thức thay ñổi thói quen sai của ñiều dưỡng và việc thống nhất xử trí cung cấp Oxygen ở tất cả các tua trực ñiều dưỡng Điều này ñòi hỏi sự tuân thủ theo chiến lược cung cấp Oxygen của toàn bộ nhân viên ñiều dưỡng trong khoa, thông qua quá trình huấn luyện, kiểm tra, nhắc nhở liên tục Nhờ vậy, khoảng cách từ kiến thức ñến hành vi thực hành ñược rút ngắn lại Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non ở nhóm sau huấn luyện giảm so với nhóm trước huấn luyện (3,7% so với 13,6%) Đây là tỉ lệ tính trên tổng số bệnh nhân sống xuất viện
Theo các nghiên cứu ña trung tâm của phẫu thuật laser quang ñông, khoảng 30% trẻ ñã phẫu thuật mắt vẫn không thể nhìn thấy khi tái khám lúc 3 tháng, và kết quả tương tự lúc 1tuổi, 5tuổi và 10 tuổi Mặc dù phẫu
Trang 4thuật laser quang ñông là ñiều trị ñược chấp nhận, nhưng giảm tỷ lệ ROP nặng vẫn là mục tiêu chính của
ñiều trị ñể tránh dự hậu xấu trên thị lực Tác giả Tin và cộng sự báo cáo ở nhóm trẻ mà SpO2 trong thời gian nằm viện trong khoảng từ 88% ñến 98% có tỷ lệ ROP cần phẫu thuật gấp 4 lần nhóm trẻ có SpO2 trong khoảng từ 70% ñến 90% [2]
Như vậy, tỉ lệ bệnh lý ROP ở nhóm trẻ sống vào lúc 3 – 4 tuần tuổi của giai ñọan 2 sau huấn luyện ñược giảm so với nhóm trẻ giai ñọan 1 trước huấn luyện có thể do có sự tăng tỷ lệ hành vi ñúng trong theo dõi và cung cấp oxy cho trẻ sanh non
Tuy nhiên, do cở mẫu tương ñối nhỏ, cần có những nghiên cứu khác với cỡ mẫu và thiết kế mạnh hơn ñể có kết luận mạnh về nguyên nhân và mối liên hệ giữa huấn luyện, sự thay ñổi trong thực hành lâm sàng và tỷ lệ ROP
Bảng 4: Tỷ lệ trẻ sanh non nhẹ cân bị ROP cần phẫu thuật
CÂN
NẶNG
(gr)
TRƯỚC HUẤN LUYỆN (%)
SAU HUẤN LUYỆN (%)
< 1000
ROP cần PT 0 (0) 0 (0)
1000 –
1249 ROP cần PT 1 (14,3) 0 (0)
1250 –
1500 ROP cần PT 2 (22,2) 1 (11,1)
1500 –
2500 ROP cần PT 0 (0) 0 (0)
Tổng
ROP cần PT 3 (13,6) 1 (3,7)
Như vậy chiến lược theo dõi và cung cấp Oxygen thích hợp ñã góp phần giảm tỷ lệ bênh lý võng mạc ở trẻ sanh non từ 13,6% xuống còn 3,7% cho những trẻ sanh non suy hô hấp có thời gian thở máy và thở oxygen kéo dài
KẾT LUẬN
Mặc dù có những hạn chế về cở mẫu, chúng tôi ñã có những kết quả dẫn tới kết luận là tỷ lệ bệnh ROP nặng, cần phẫu thuật laser có giảm ñáng kể kèm với việc áp dụng chặt chẻ chiến lược cung cấp và theo dõi Oxygen
ở trẻ sanh non Bên cạnh ñó việc giám sát, nhắc nhở thường xuyên và dùng biểu tượng “OWL” tạo sự chú ý
cho ñiều dưỡng khi chăm sóc trẻ sanh non nhẹ cân cũng không kém phần quan trọng
Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ ROP có liên quan với sự thay ñổi trong thực hành lâm sàng, sự khác biệt trong theo dõi cung cấp Oxygen liên tục Chúng tôi ñề nghị cần chú ý áp dụng chiến lược cung cấp và theo dõi Oxygen tại các ñơn vị chăm sóc ở trẻ sanh non
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chow LC: Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Padiatrics 2003; 111: 339 – 345
2 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity Ophthalmological outcomes at 10 years Arch Ophthalmol 2001;119: 1110-1118
3 Cole CH: Neonatal Oxygen Management: Effect on Neonatal Outcomes