Đặc điểm bệnh nhi tử vong có viêm phổi nhập khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở các trường hợp tử vong có viêm phổi nhập khoa hô hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 1 năm 2010.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TỬ VONG CÓ VIÊM PHỔI NHẬP KHOA HÔ HẤP

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Phan Hữu Nguyệt Diễm, Chung Hữu Nghị

TÓM TẮT

Mở đầu:Viêm phổi là một trong những bệnh thường gặp nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và đặc trưng của nó thay

đổi qua các quốc gia Hiện tại, tử vong do viêm phổi rất ít ở những nước đã phát triển nhưng nó là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển

Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở các trường hợp tử vong

có viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TP Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 1 năm 2010

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca trên 63 trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi

được chẩn đoán viêm phổi và tử vong tại Khoa hô hấp hoặc tử vong sau khi chuyển các khoa khác của Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 1 năm 2010

Kết quả: Có 63 trường hợp được nhận vào lô nghiên cứu, chiếm 1,35% trong tổng số 4.670 trường hợp

viêm phổi nhập Khoa hô hấp Tuổi trung bình là 18,7 ± 4,3 tháng và tỉ lệ nam/nữ là 1,1/1 Có 44,4% trường hợp cần hỗ trợ oxy ngay lúc nhập viện Đa số đều có bệnh đi kèm với 96,8%, trong đó, gặp nhiều nhất là suy dinh dưỡng 78,7%, thiếu máu 44,3%, tiêu chảy cấp 19,7 và bại não 18% X quang phổi: thâm nhiễm phế nang chiếm 65,1% Loại vi khuẩn gặp chủ yếu khi cấy máu là Staphylococcus coagulase negative 50% và Klebsiella spp 33,3%; khi cấy dịch khí quản (NTA) là Acinetobacter spp 41% và Klebsiella spp 33,3% Các vi khuẩn này đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh Kháng sinh khởi đầu chủ yếu là Cephalosporin thế hệ III với 84,1%, trong đó Cefotaxim chiếm 66,7% Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình là 23,9 ± 3,1 ngày

Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ < 12 tháng có bệnh đi kèm, đặc

biệt là có nhiều bệnh đi kèm Tác nhân gây bệnh được phân lập chủ yếu là Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus coagulase negative và những loại vi khuẩn này đã kháng với nhiều loại kháng sinh Do đó, khi

điều trị cần cân nhắc sử dụng KS hợp lý, đặc biệt là những trường hợp đã được điều trị trước nhập viện

Từ khóa: viêm phổi, tử vong, tử vong liên quan viêm phổi

ABSTRACT

THE CHARACTERISTICS OF CHILDHOOD DEATHS ASSOCIATED WITH PNEUMONIA H OSPITALIZED IN THE RESPIRATORY DEPARTMENT OF THE CHILDREN’S HOSPITAL NO 1,

HCM CITY

Phan Huu Nguyet Diem Chung HuuNghi

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 286 - 293

Background: pneumonia is one of the most common diseases in children younger than 5 years and its

features vary among countries Death from pneumonia is currently rare in developed countries, but it is the leading cause of mortality in developing countries

Objective: To discribe the epidemiological, clinical, laborator, characteristics and therapeutic methods of

dead cases associated with pneumonia hospitalized in the respiratory department of the Children’s Hopital no 1

* Bộ môn Nhi ĐHYD Tp HCM

from 1/2009 to 1/2010

Materials and Methods: A case–series study of 63 patients’ age from 2 months to 15 years hospitalized

with pneumonia and death in repiratory deparment or death after transfering to other deparments of the Children’s Hopital no 1 from 1/2009 to 1/2010

Results: A total of 63 patients were enrolled, death occurred in 1.35% of 4,670 patients who with

pneumonia hospitalized in the respiratory deparment The average age was 18.7 ± 4.3 months and the rate

of boys to girls was 1.1/1 Having 44.4% of cases needed oxygen support at admission Most children with pneumonia had associated other diseases 96.8%, in which, the most common disease was malnutrition 78.7%, anemia 44.3%, acute diarrhea 19.7% and cerebral palsy 18%. Chest X – ray: alveolar infiltrate 65.1% The major bacteria, as the result of blood culture, were Staphylococcus coagulase negative 50% and Klebsiella spp 33.3%; as the result of nasal tracheal aspiration culture were Acinetobacter spp 41% and Klebsiella spp 33.3% These bacteria resist many antibiotics The most common antibiotics were the third generation cephalosporin for the first time of treatment 84.1%, in which, Cefotaxim occupied 66.7% The average of time from admission to death was 23.9 ± 3.1 days

Conclusions: As receiving and treating of pneumonia, pay attention to children younger than 5 months who have associated other diseases, particularly, when having many other diseases Keep the information that the most common pathogen in childhood deaths associated with pneumonia was Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus coagulase negative and these bacteria resist many antibiotics

In mind when choosing antibiotic in treatment of these conditions, particularly the cases are taken for care before admission

Keywords: pneumonia, mortality, deaths associated pneumonia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu đưa

đến nhập viện và tử vong ở trẻ em < 5 tuổi đặc

biệt là trẻ dưới 2 tháng tuổi Theo WHO năm

2004 có khoảng 106 triệu trẻ < 5 tuổi tử vong

trên toàn thế giới Trong đó tử vong do viêm

phổi chiếm 19% hay khoảng 2 triệu trẻ/năm

trung bình 5.500 trẻ tử vong/ngày và 90% xảy ra

ở các nước đang phát triển 70% xảy ra ở các

nước Đông Nam Á và Châu Phi < 2% ở Châu

Âu < 3% ở Châu Mỹ(27811)

Ở Việt Nam (2004) có khoảng 4.000 trẻ < 5

tuổi tử vong do viêm phổi/năm chiếm 12% tổng

số trẻ tử vong (11) Hiện tại đặc điểm về tử vong

ở bệnh nhi có viêm phổi đã được một số nghiên

cứu nuớc ngoài đề cập nhưng tại Việt Nam chưa

có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này ở trẻ

em Từ thực tế đó câu hỏi được đặt ra: Đặc điểm

dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng và điều trị ở

các trường hợp tử vong có viêm phổi như thế

nào? Đây cũng là câu hỏi mà chúng ta cần trả lời

để có được hình ảnh khái quát về các trường hợp tử vong có viêm phổi từ đó góp phần vào công tác điều trị và dự phòng với các mục tiêu

cụ thể như sau:

1 Xác định tỉ lệ tử vong của viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp

2 Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học của các trường hợp tử vong có viêm phổi

3 Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các trường hợp tử vong do viêm phổi đơn thuần và viêm phổi có bệnh lý đi kèm

4 Xác định tỉ lệ hỗ trợ hô hấp và sử dụng kháng sinh ở các trường hợp tử vong có viêm phổi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi từ 2 tháng đến ≤ 15 tuổi nhập vào Khoa Hô Hấp được chẩn đoán viêm

phổi và tử vong tại Khoa Hô Hấp hoặc tử vong

sau khi chuyển các khoa khác của Bệnh Viện

Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ 01/2009

đến 01/2010

Tiêu chí chọn mẫu

+ Tuổi: từ 2 tháng đến ≤ 15 tuổi

+ Chẩn đoán viêm phổi (113):

- Trẻ 2 tháng đến ≤ 5 tuổi: ho/khó thở + thở

nhanh ± RLLN dấu hiệu nặng (RLLN nặng tím

tái phập phồng cánh mũi thở rên ngưng thở

từng cơn không thể bú hoặc ăn dấu mất nước

suy dinh dưỡng nặng) ran phổi + X quang có

tổn thương nhu mô phổi (được xác định bởi Bác

sĩ chuyên khoa X quang)

- Trẻ > 5 tuổi: ho/khó thở ± co kéo liên sườn

sốt ran phổi nhịp thở nhanh dấu hiệu nặng

(tím tái khó thở nặng dấu mất nước) + X quang

có tổn thương nhu mô phổi

+ Tử vong: được xác định bởi bác sĩ điều và

có hồ sơ lưu trữ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Công cụ thu thập dữ kiện

Sử dụng bệnh án mẫu

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi-data

3.1 và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2009 đến

01/2010 chúng tôi có 63 trẻ được nhận vào lô

nghiên cứu với các đặc điểm như sau:

Đặc điểm chung

Từ 01/2009 đến 01/2010 chúng tôi có 63 trẻ

tử vong chiếm 135% trong tổng số 4.670 trẻ từ 2

tháng đến 15 tuổi nhập Khoa Hô Hấp Có 762%

trẻ tử vong tại Khoa Hô Hấp 222% tại Khoa

Hồi Sức và 16% tại Khoa Tim Mạch

Đặc điểm dịch tễ học

Tuổi trung bình: 187 ± 43 tháng (trung vị là

61 tháng nhỏ nhất là 2 tháng lớn nhất là 15

tuổi) trong đó tuổi từ 2 tháng đến < 12 tháng

667% 12 tháng đến < 5 tuổi 27% và ≥ 5 tuổi

63% Trong 63 trường hợp có 33 nam (524%) và

30 nữ (476%); 62% trẻ ở tỉnh và 38% trẻ ở TP Hồ Chí Minh Thời điểm nhập viện cao nhất là ở các

tháng 8 9 10 và thấp nhất ở các tháng 1 2

Đặc điểm lâm sàng

Số ngày bệnh trung bình trước nhập viện là

9 ± 15 ngày (1 - 60 ngày) Trong 63 trường hợp nghiên cứu có 13 trường hợp nhập viện do bệnh viện tuyến trước chuyển và 50 trường hợp bệnh nhi tự nhập viện với các lý do nhập viện chính chiếm tỉ lệ cao là khó thở 26% ho 20% sốt và ho 16% sốt 8% tím tái 8% ho và khò khè 8%

Về sinh hiệu lúc nhập viện: tri giác có 841% trẻ tỉnh 127% bứt rứt 32% hôn mê; 825% thở nhanh;

571% sốt; 413% tím tái; 444% trẻ có SpO2 < 90%

Bệnh nhi nhập viện với bệnh chính là viêm phổi 952% (trong đó 619% là viêm phổi nặng) và chỉ có 48% nhập viện do bệnh không phải viêm phổi

Trong 56 trường hợp được xác định tiền sử có 29 trẻ là con đầu (518%) và 11 trẻ sinh non và/nhẹ cân (197%) Có 61 trường hợp (968%) viêm phổi có bệnh đi kèm Số trường hợp viêm phổi có ≥ 2 bệnh

lý đi kèm nhiều hơn số trường hợp có 1 bệnh lý đi kèm (p < 00005)

Bảng 1 Tần suất các bệnh đi kèm

Bệnh đi kèm với viêm phổi Tần số

(n = 61)

Phần trăm (%)

Loạn sản phế quản – phổi 3 4,9 Mềm sụn thanh quản 2 3,3

(*) Bệnh cấp mãn tính khác: 1 viêm cầu thận

cấp (16%) 1 viêm cơ tim (16%) 1 nhịp nhanh

thất (16%) u não (16%) 1 viêm màng não mủ

(16%) 1 suy giảm miễn dịch tiên phát (16%) 1

nhiễm khuẩn vết mổ (16%) 1 neuroblastoma

bụng (16%) và 1 di chứng sinh ngạt (16%)

Bảng 2 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Viêm phổi Triệu chứng lâm

sàng Có bệnh đi

kèm (n = 61),

N (%)

Đơn thuần (n = 2), N

Tổng số (n = 63) N (%)

RLLN/co kéo cơ liên

Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm BC máu ở cả 63 trường hợp (có 1

trường hợp mất số liệu) kết quả như bảng 3

Bảng 3 Phân bố bạch cầu (BC) máu

Viêm phổi

Số lượng BC

máu (Tb/mm 3 ) Có bệnh đi kèm

(n = 60), N (%)

Đơn thuần (n = 2), N

Tổng số (n

= 62) N (%)

Bảng 4 Phân bố giá trị CRP máu

Viêm phổi CRP (mg/L)

Có bệnh đi kèm (n

= 54), N (%)

Đơn thuần (n = 2), N

Tổng số (n = 56) N (%)

Thực hiện khí máu động mạch ở 50 trường

hợp Kết quả được ghi nhận qua bảng 5 6

Bảng 5 Tình trạng toan – kiềm máu

Viêm phổi Tình trạng toan –

kiềm Có bệnh đi kèm

(n = 49), N (%)

Đơn thuần (n = 1), N

Tổng số (n = 50)

N (%)

Bảng 6 Phân bố giá trị AaDO 2

Viêm phổi Giá trị AaDO 2

Có bệnh đi kèm (n = 49), N (%)

Đơn thuần (n = 1), N

Tổng số (n

= 50) N (%)

Bảng 7 Tổn thương phổi trên X quang ngực thẳng

Viêm phổi Loại tổn thương

Có bệnh đi kèm (n = 61),

N (%)

Đơn thuần (n = 2), N

Tổng số (n = 63) N (%)

Thâm nhiễm phế nang

Thâm nhiễm phế nang và mô kẽ

Đông đặc thùy/ phân thùy

Tỉ lệ cấy máu dương tính là 194% (6/31 trường hợp) trong đó có 1 trường hợp vừa cấy máu duong tính vừa cấy dịch khí quản

duong tính

Bảng 8 Tần suất các vi khuẩn phat hiện qua cấy máu

Loại vi khuẩn Tần số (n = 6)

Staphylococcus coagulase nagative 3

Tỉ lệ cấy dịch khí quản (NTA) dương tính là

316% (12/38 trường hợp) kết quả như bảng 9

Bảng 9 Tần suất các vi khuẩn phat hiện qua cấy dịch

khí quản (NTA)

Loại vi khuẩn Tần số (n = 12)

Có 18 trường hợp được làm kháng sinh đồ

(bao gồm cả cấy máu và cấy dịch khí quản)

Bảng 10 Kháng sinh đồ

Vi khuẩn Kháng sinh nhạy Kháng sinh bị đề

kháng

Klebsiella spp (6

trường hợp)

Imipenem 5/6, Polymicin B 4/6

Ceftazidime 5/6, Pefloxacin 5/6, Cefepime 5/6, Timentin 4/6, Chloramphenicol 4/6.

Acinetobacter

spp (6 trường

hợp)

Polymicin B 6/6 Imipenem 5/6,

Ciprofloxacin 5/6, Pefloxacin 5/6, Gentamycin 5/6, Chloramphenicol 5/6.

Staph

Coagulase

negative (3

trường hợp)

Vancomycin 3/3, Rifamycin 3/3

Co-trimoxazole 1/3, Gentamycin 1/3

E.coli (3 trường

hợp)

Imipenem 3/3, Polymicin B 3/3, Chloramphenicol 3/3

Gentamycin 2/3

Thực hiện huyết thanh chẩn đoán ở 3 trường

hợp kết quả có 1 bệnh nhi 95 tuổi dương tính

với C.pneumonia Xét nghiệm HIV (Rapid

antibody test: tìm kháng thể HIV nhanh) ở 33

trường hợp tỉ lệ dương tính là 9.1% (3/33 trường

hợp) Và 8 trường hợp (tuổi từ 2 – 102 tháng)

được làm siêu âm kết quả xác định 875% có

trào ngược dạ – thực quản (7/8 trường hợp)

Các biện pháp điều trị

100% được hỗ trợ hô hấp: cannula 984%

NCPAP 81% máy thở 27% và mặt nạ 96%

Khởi đầu hỗ trợ hô hấp qua cannula 984% và

qua mặt nạ 16% Có 100% các trường hợp

được sử dụng kháng sinh (KS) khi nhập viện

KS được sử dụng nhiều nhất là Cephalosporin

thế hệ III với 53 trường hợp (841%) trong đó

Cefotaxim chiếm 667% Chỉ có 2 /18 trường

hợp sử dụng KS khởi đầu phù hợp với kết quả

kháng sinh đồ sau đó Thời gian sử dụng KS

khởi đầu trung bình là: 56 ± 04 ngày (1 - 27

ngày) Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện

trung bình là 239 ± 31 ngày (1 - 130 ngày) Có

16% tử vong trong 24 giờ đầu 412% từ 1 đến

< 14 ngày và 575% từ 14 đến 130 ngày

Bảng 11 Liên quan giữa thời gian tử vong kể từ lúc

nhập viện và các yếu tố liên quan

Yếu tố Tần số Thời gian tử vong

kể từ lúc nhập viện trung bình (ngày)

P

Giới

0,95

Nhóm tuổi

0,10

Bệnh đi kèm

0,68

Sốt lúc nhập

0,01

SpO2 lúc

Chúng tôi nhận thấy thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình ở những bệnh nhi có sốt lúc nhập viện (168 ngày) ngắn hơn những bệnh nhi không sốt lúc nhập viện (334 ngày) và bệnh nhi có SpO2 lúc nhập viện < 90% (192 ngày) ngắn hơn những bệnh nhi có SpO2 lúc nhập viện ≥ 90% (277 ngày) (bảng 11)

Nguyên nhân tử vong chính gặp ở hầu hết là suy hô hấp nặng do viêm phổi 905%; kế đến là nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn 63% và cuối cùng là viêm cơ tim – sốc tim 32%

BÀN LUẬN

Về tỉ lệ tử vong

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong của trẻ viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp là 135% Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC tỉ lệ tử vong của trẻ viêm phổi nhập viện là 31% (6) Sigauque B là 11% (10) Lupisan SP là 24% (5) Như vậy tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn

so với các nghiên cứu của các tác giả khác Điều này có thể lý giải do đối tượng trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC có thực hiện trên cả trẻ < 2 tháng và nơi thực hiện là khoa cấp cứu của Sigauque B là trẻ 0 – 23 tháng viêm phổi nặng và của Lupisan SP là trẻ từ 2 –

59 tháng có viêm phổi nặng

Về đặc điểm dịch tễ học

Tuổi trung bình là 187 ± 43 tháng lứa tuổi

từ 2 tháng đến < 12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất

trong dân số nghiên cứu với 667% Tương

đương với nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung

bình trong nghiên cứu của Nascimento -

Cavalho Cristina MC là 22 tháng và nhóm tuổi 2

tháng đến < 12 tháng chiếm 50% Nghiên cứu

của Sigauque B: lứa tuổi 2 - 11 tháng chiếm

60%(10) và nghiên cứu của Lupisan SP: lứa tuổi 2

đến 5 tháng chiếm 50%(5)

Trong nghiên cứu chúng tôi có 524% nam

và 476% nữ Nghiên cứu của Nascimento -

Cavalho Cristina MC: nam 541% và nữ 459% (6)

Hildenwall H: tỉ lệ nam/nữ là 1/1 (3) Sigauque B:

nam 55% và 45% (10) Lupisan SP: nam 557% và

nữ 443% (5)

Về đặc điểm lâm sàng

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận số

ngày bệnh trung bình trước nhập viện là 9 ± 15

ngày có thể lý giải do đặc điểm của mẫu nghiên

cứu có đến 62% bệnh nhi đến từ các tỉnh và đa

số bệnh nhi đã có điều trị tuyến trước 698% Ba

lý do chính đưa trẻ nhập viện là: khó thở 26%

ho 20% sốt và ho 16% các lý do còn lại chiếm tỉ

lệ thấp Đa số trẻ nhập trong tình trạng tỉnh táo

841% chỉ có 44% trẻ nhập viện trong tình trạng

suy hô hấp cần hỗ trợ oxy ngay

Về tiền sử có 518% là con đầu và 197% sinh

non và/nhẹ cân Theo Spooner con đầu là 1

trong những yếu tố nguy cơ có liên quan đến

tiên lượng tử vong ở trẻ viêm phổi nặng (9) Sinh

nhẹ cân là yếu tố tiên đoán viêm phổi kém đáp

ứng với KS bước đầu nên cần bắt đầu bằng KS

bước 2 để giảm thời gian nằm viện cho trẻ viêm

phổi nhập viện(12)

Có đến 968% viêm phổi có bệnh đi kèm Tỉ

lệ này trong nghiên cứu của Nascimento -

Cavalho Cristina MC là 633%(6) thấp hơn trong

nghiên cứu của chúng tôi lý do trong nghiên

cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC

bệnh nền mãn tính không tính đến suy dinh

dưỡng mà suy dinh dưỡng được tính riêng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 762% suy dinh dưỡng (48/63 trường hợp) trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina là 455%(6) Lupisan SP 433% (5) Suy dinh dưỡng là yếu tố có liên quan đến nguy cơ tử vong do suy dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng tăng khả năng nhiễm khuẩn và có thể viêm phổi không có sốt dẫn đến chẩn đoán chậm trễ(569) Ngoài suy dinh dưỡng các bệnh đi kèm chiếm tỉ lệ cao là thiếu máu 443% dị tật bẩm sinh 279% tiêu chảy cấp 197% bại não 18% tim bẩm sinh 148% nhiễm khuẩn huyết 131% và trào ngược

dạ dày - thực quản 115% Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC: bệnh tim 50% bệnh thần kinh 214% hen phế quản 7.1% trào ngược dạ dày thực quản 71% thiểu năng giáp 71% nhiễm khuẩn bẩm sinh 71%(6) Nghiên cứu của Hildenwall H: HIV/suy dinh dưỡng chiếm 36% thiếu máu chiếm 26% sốt rét chiếm 9% và tiêu chảy 7%(3) Sigauque B ghi nhận: thiếu máu chiếm 65% (trong đó thiếu máu nặng chiếm 14%) suy dinh dưỡng nặng 32% HIV dương tính 81% (16 trường hợp được làm xét nghiệm HIV) nhiễm khuẩn huyết 26% sốt rét 27% Sigauque B cũng xác định: thiếu máu nặng suy dinh dưỡng nặng nhiễm HIV nhiễm khuẩn huyết là những yếu tố làm tăng nguy cơ

tử vong ở trẻ viêm phổi nặng(10) Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là thở nhanh 100% RLLN hoặc co kéo cơ liên sườn 100% phổi có ran 984% ho 964% tím tái 968% sốt 921% khó thở 508% và khò khè 463% Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC: Thở nhanh chiếm 909% và rút lõm ngực chiếm 682% các trường hợp và đây cũng là 2 triệu chứng có liên quan đến tử vong(6) Nghiên cứu của Sigauque B: Ran ẩm chiếm 59% sốt 49% hạ oxy máu 47% và khò khè 20%(10) Lupisan SP ghi nhận: Thở nhanh chiếm 967% sốt ≥ 3950C có 267% khò khè 267% và co giật 33%(5)

Về đặc điểm cận lâm sàng

Có 581% trường hợp có BC máu ≥ 15.000 Tb/mm3 và chỉ có 32% trường hợp có BC máu

giảm < 5.000 Tb/mm3 Theo BTS trong viêm

phổi do nguyên nhân vi khuẩn: BC máu > 15.000

Tb/mm3 có độ nhạy là 33% và độ đặc hiệu là

60% (1) Các nghiên cứu hiện tại cho thấy BC máu

giảm là yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử

vong ở trẻ viêm phổi nặng(912)

CRP máu ≥ 10 mg/L chiếm 643% số trường

hợp trong đó 50% số trường hợp có CRP máu ≥

20 mg/L Trong viêm phổi cấp tính khi CRP > 20

mg/L gợi ý nguyên nhân vi khuẩn(4) Các nghiên

cứu hiện tại cho thấy không có sự liên quan giữa

CRP và tử vong ở trẻ viêm phổi

Rối loạn toan - kiềm thường gặp nhất là

toan hô hấp 46% kế đó là rối loạn hỗn hợp

26% Toan hô hấp là biểu hiện của tình trạng

giảm thông khí hoặc tăng khoảng chết quá khả

năng bù trừ của hệ hô hấp (phù hợp với trẻ

viêm phổi nặng) Tình trạng rối loạn hỗn hợp

có thể được giải thích do phần lớn trẻ viêm

phổi trong nghiên cứu của chúng tôi đều có

bệnh đi kèm (tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn

huyết suy thận mạn ) AaDO2 tăng ≥ 100

chiếm 92% số trường hợp Ở những trường

hợp không có bệnh tim đi kèm nó phản ánh sự

bất thường trong sự trao đổi khí tại phổi

X quang phổi cho thấy thâm nhiễm phế

nang chiếm 651% trường hợp; các tổn thương ít

gặp hơn là thâm nhiễm phế nang và mô kẽ 27%

đông đặc thùy/phân thùy 794% Trong nghiên

cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC có

979% trường hợp có thâm nhiễm phổi (bao gồm

thâm nhiễm phế nang thâm nhiễm mô kẽ thâm

nhiễm phế nang và mô kẽ)(6) Nghiên cứu của

Lupisan SP: thâm nhiễm phổi chiếm 533% (bao

gồm đông đặc khu trú hoặc thâm nhiễm lan

tỏa)(5)

Tỉ lệ cấy máu dương tính là 194% vi khuẩn

chiếm chủ yếu là Staphylococcus coagulase negative

(3/6 trường hợp) và Klebsiella spp (2/6 trường

hợp) Tỉ lệ dương tính trong nghiên cứu của

Lupisan SP là 167%; cấy máu dương tính là yếu

tố nguy cơ gây tử vong ở trẻ viêm phổi nặng(5)

Tỉ lệ cấy dịch khí quản dương tính là 316% loại

vi khuẩn gặp nhiều nhất là Acinetobacter spp (5/6

trường hợp) kế đến là Klebsiella spp (4/6 trường hợp) và E.coli (3/6 trường hợp) Kháng sinh đồ

cho thấy hầu hết các tác nhân gây bệnh đã đề

kháng vơi nhiều loại KS (bảng 10) Klebsiella spp

đã đề kháng Timentin 4/6 Chloramphenicol 4/6 Ceftazidime 5/6 Pefloxacin 5/6 và Cefepime 5/6;

Acinetobacter spp đề kháng Imipenem 5/6

Ciprofloxacin 5/6 Pefloxacin 5/6 Chloramphenicol 5/6 và Gentamycin 5/6;

Staphylococcus Coagulase negative đề kháng

Co-trimoxazole 1/3 và Gentamycin 1/3; E.coli đề

kháng với Gentamycin 2/3

Huyết thanh chẩn đoán chỉ có 1 trường hợp

dương tính với C.pneumonia C.pneumonia, đây là

tác nhân gây viêm phổi không điển hình thường gặp ở trẻ trên 5 tuổi Xét nghiệm HIV có tỉ lệ dương tính là 9.1% chiếm 492% số trường hợp

có bệnh đi kèm Trong nghiên cứu của Sigauque B tỉ lệ dương tính là 81% (13/16 trường hợp)(10)

Tỉ lệ phát hiện trào ngược dạ dày - thực quản khi làm siêu âm bụng 875% (7/8 trường hợp) chiếm 115% số trường hợp có bệnh đi kèm cao hơn trong nghiên cứu của Nascimento

- Cavalho Cristina MC 71%(6)

Về các biện phấp điều trị

Trong nghiên cứu chúng tôi 100% trường hợp được hỗ trợ hô hấp Trong đó hỗ trợ hô hấp qua cannula được dùng nhiều nhất 984% kế đến là NCPAP 81% máy thở 269% và mặt nạ 96% Có 4 bệnh nhi tím tái lúc nhập viện được thở máy Theo Tiewsoh K những trường hợp có tím tái lúc nhập viện sẽ tăng nhu cầu thở máy(12) 100% các trường hợp được sử dụng KS ngay sau nhập viện KS được sử dụng nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ III với 53 trường hợp (841%) trong đó Cefotaxim chiếm 667% Có 651% khởi đầu bằng 1 loại KS và 349% có phối hợp KS ngay từ đầu Thời gian sử dụng kháng sinh khởi đầu trung bình là 56 ± 04 ngày (1 - 27 ngày) Số lần đổi KS nhiều nhất là 5 lần

Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình: 239 ± 31 ngày (1 - 130 ngày) Chỉ có 16%

tử vong trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện

412% từ 1 đến < 14 ngày và 572% trong thời

gian ≥ 14 ngày Ở bệnh nhi có sốt hoặc SpO2 <

90% lúc nhập viện thường có thời gian tử vong

kể từ lúc nhập viện ngắn hơn những bệnh nhi

không có sốt hoặc SpO2 ≥ 90% lúc nhập viện (p <

005) Theo Tiewsoh K trẻ tím tái lúc nhập viện

là yếu tố tiên đoán thời gian nằm viện kéo dài và

tử vong cao hơn 5 - 10 lần so với nhóm chứng(12)

Hầu hết bệnh nhi tử vong với nguyên nhân

chính là do viêm phổi nặng chỉ một số ít trường

hợp bệnh nhi tử vong do nguyên nhân chính là

bệnh đi kèm

KẾT LUẬN

Tỉ lệ tử vong của bệnh nhi viêm phổi nhập

Khoa Hô Hấp là 135% Nhóm tuổi từ 2 đến < 12

tháng chiếm tỉ lệ cao nhất 667% Đa số đều có

bệnh đi kèm 968 gặp nhiều nhất là suy dinh

dưỡng 787% kế đến là thiếu máu 443% tiêu

chảy cấp 197% bại não 18% tim bẩm sinh

148% và nhiễm khuẩn huyết 131% Tác nhân

gây bệnh được phân lập chủ yếu là

Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus

coagulase negative và những loại vi khuẩn này

đã kháng với nhiều loại KS KS khởi đầu chủ

yếu là Cephalosporin thế hệ III với 841%

trong đó Cefotaxim chiếm 667% Thời gian tử

vong kể từ lúc nhập viện trung bình là 239 ±

31 ngày với nguyên nhân tử vong chính gặp

nhiều nhất là suy hô hấp do viêm phổi 905%

Vì vậy Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần

chú ý các trường hợp trẻ < 12 tháng có bệnh đi

kèm đặc biệt là có nhiều bệnh đi kèm Cần cân

nhắc sử dụng KS hợp lý nhất là những trường

hợp đã được điều trị trước nhập viện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood” Thorax 57 supp 1 pp 1 - 24

death in children” Lancet 365 (9465) pp 1147 - 1152

pneumonia in children aged under five years in Uganda: a case - series study” Bulletin of the World Health Organization

86 (5) pp 332 - 338

Nxb Y học Bộ Môn Nhi Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tr

271 - 289

severe pneumonia among children 2–59 months old hospitalized in Bohol Philippines: implications for referral criteria at a first - level health facility” Trop Med Int Health 12 (8) pp 962 - 971

pneumonia: Clinical aspects associated hospitalization or death” The Brazillian J of Infect diseases 6 (1) pp 22 - 28

pneumonia” Bulletin of the World Health Organization 86 (5) pp 408 - 416

incidence of clinical pneumonia among children under five years of age” Bulletin of the World Health Organization 82 (12) pp 895 - 903

pneumonias” Respiratory Infections in Children pp 205 - 238

Mozambican young children: Clinical and radiological characteristics and risk factors” J Trop Pediatr 55 (6) pp 379 -

87

Organization (2006) Pneumonia: The forgotten killer of children WHO Geneva pp 1 - 34

outcome of children hospitalized with severe pneumonia” BMC Pediatrics 9 (1) pp 15

community-acquired pneumonia in childhood – South African Thoracic Society guidelines” South Afr J Epidemiol Infect 24 (1) pp 25 - 36