Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp anderson hynes. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 đã tiến hành mổ cho 80 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận.
Trang 1Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN
BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Mai Thủy*, Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Anh Dũng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp
chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes.
Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 chúng tôi đã tiến hành mổ cho 80 trường
hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận: Trong đó có 66 trẻ nam (82,5%), 14 trẻ nữ (17,5%), tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 25 tháng). Kỹ thuật: Rạch da 1,5 cm dưới xương sườn 12 rồi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc. Phần nối bể thận niệu quản được phẫu tích bằng nội soi sau phúc mạc sau đó đưa ra ngoài để cắt và khâu nối theo phương pháp Anderson – Hynes kinh điển. Đặt sonde double J.
Kết quả: 54 bệnh nhân (chiếm 67,5%) hẹp chỗ nối niệu quản bể thận trái, 26 bệnh nhân (chiếm 32,5%) bị
hẹp bên phải. Có 5 trường hợp chiếm 6,2% phải mổ mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 77 phút (50 – 150 phút). Không có biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (2 – 10 ngày).
Kết luận: Đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn; phù hợp ở trẻ nhỏ.
Từ khóa: Thận ứ nước, tắc nghẽn niệu quản, nội soi ổ bụng, tạo hình bể thận, tiến trình phẫu thuật.
ABSTRACT
RETROPERITONEOSCOPIC ANDERSON‐ HYNES DISMEMBERED PYELOPLASTY
IN CHILDREN
Nguyen Thi Mai Thuy, Nguyen Thanh Liem, Le Anh Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 116 ‐ 119
Objectives: To present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson ‐ Hynes
dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical experience.
Methods: From 1/2010 to 12/2012 eighty children (66 males, 14 females) from 3 months to 5 years olds
(mean age 25 months), with impaired monolateral renal function underwent surgical treatment for ureteropelvic junction obstruction. The retroperitoneal space was entered via a 1.5 cm longitudinal incision beneath the 12 th rib. The ureteropelvic junction was isolated with 1 – port retroperitoneoscopy assisted. The ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson‐Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open fashion with Double J stenting.
Results: In 54 cases the obstruction was on left side and 26 cases on right side. In 5 cases the conversion to
open surgery were required. Mean operative time was 77 minutes (50 – 150 minutes). No intraoperative complication occurred. Mean hospital stay was 3 days (2 – 10 days).
Conclusion: In our opinion the one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson‐ Hynes dismembered
pyeloplasty could be considered as a safe and feasible alternative to retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Mai Thủy ĐT: 0913379595 Email: nguyenmaithuy@yahoo.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 118
small children.
Key words: Hydronephrosis, ureteropelvic obstruction, laparoscopy, pyeloplasty, surgical procedures.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật
bẩm sinh thường gặp nhất trong các dị tật về
thận tiết niệu ở trẻ em. Ngày nay, với sự phát
triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
đặc biệt là sự phát triển của chẩn đoán trước
sinh, bệnh lý này thường được phát hiện sớm và
điều trị kịp thời. Năm 1949 hai phẫu thật viên
người Anh là Anderson và Hynes đã lần đầu
tiên mô tả kỹ thuật cắt chỗ hẹp, tạo hình lại chỗ
nối niệu quản bể thận. Kể từ đó đến nay phẫu
thuật Anderson Hynes trở thành là một phương
pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn trong
điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản
ở trẻ em.
Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng
phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận
niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít
xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi
ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị
bệnh lý này (6,4). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi
đòi hỏi cao về dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên
phải rất có kinh nghiệm do phẫu trường hạn chế
đặc biệt ở trẻ nhỏ, thời gian mổ kéo dài.
Lima (2007) và Caione (2010) đã sử dụng nội
soi sau phúc mạc 1 trocar để phẫu tích chỗ nối
bể thận niệu quản sau đó đưa ra ngoài để khâu
nối giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Hai
tác giả cũng nhận thấy kỹ thuật này rất phù hợp
ở trẻ nhỏ (2,3).
Chúng tôi đã tiến hành áp dụng kỹ thuật nội
soi sau phúc mạc 1 trocar để điều trị cho 80 bệnh
nhi từ 3 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán hẹp
khúc nối bể thận niệu quản trong thời gian từ
tháng 1/2010 đến tháng 12/2012. Chúng tôi nhận
thấy kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian
phẫu thuật, cho kết quả hết sức khả quan, phù
hợp ở trẻ nhỏ.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi
hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý
hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương
pháp Anderson Hynes.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes sử dụng nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho 80 trường hợp bệnh nhi từ 3 tháng đến 5 tuổi. Tất cả các bệnh nhi này đều được chẩn đoán là ứ nước thận do hẹp phần nối bể thận niệu quản nguyên phát, mổ lần đầu. Siêu âm đo đường kính trước sau của bể thận, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận
để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc
nghẽn được thực hiện trước mổ.
Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt sonde niệu đạo, tư thế nằm nghiêng 90 độ. Rạch da dài khoảng 1,5 cm ở dưới xương sườn 12, sau khi phẫu tích vào khoang sau phác mạc, chúng tôi đặt 1 trocar 10
mm sau phúc mạc. Bơm hơi áp lực 10 mmHg, tốc độ bơm 3l/ph. Dùng ống soi 2 kênh với canal làm việc 5 mm để đưa dụng cụ phẫu tích. Dùng pince hoặc tampon nội soi để phẫu tích giải phóng niệu quản và chỗ nối niệu quản bể thận, sau đó đưa ra ngoài thành bụng. Tiến hành việc cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson Hynes kinh điển. Khâu miệng nối bằng chỉ PDS 6.0 mũi rời hoặc vắt. Sonde doubleJ được đặt cho tất cả bệnh nhân,
không cần đặt dẫn lưu hố thận.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 chúng tôi
đã tiến hành mổ cho 80 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối bể thận niệu quản, trong đó có 66 trẻ nam (82,5%), 14 trẻ nữ (17,5%).
Tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là
25 tháng).
Trong số 80 bệnh nhân được mổ có 54 bệnh nhân (chiếm 67,5%) hẹp chỗ nối niệu
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
quản bể thận trái, 26 bệnh nhân (chiếm 32,5%)
bị hẹp bên phải.
Có 5 trường hợp (chiếm 6,2%) phải mổ mở
do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc, 63 bệnh
nhân (chiếm 78,8%) mổ thuận lợi qua chỗ đặt
trocar, 12 bệnh nhân (chiếm 15%) phải rạch rộng
vết mổ (do bể thận giãn to, trong xoang, viêm
dày, thành bụng béo).
Thời gian mổ trung bình là 77 phút (50 – 150
phút). Không có bệnh nhân nào phải truyền
máu trong mổ. Không có biến chứng trong mổ.
Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (2
– 10 ngày). Không có trường hợp nào phải mổ
lại vì biến chứng chảy máu hoặc rò nước tiểu.
Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết
mổ.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật Anderson Hynes được mô tả lần
đầu tiên trên thế giới vào năm 1949 bởi hai phẫu
thuật viên người Anh. Từ đó đến nay, mặc dù có
rất nhiều kỹ thuật khác nhau, nhưng phẫu thuật
này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của các phẫu
thuật viên niệu nhi trong điều trị bệnh lý hẹp
chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em (4).
Trong những năm gần đây, với sự phát triển
của các phẫu thuật ít xâm lấn (mini‐invasive),
phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng
rộng rãi trong phẫu thuật ngoại nhi. Năm 1996
Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội
soi để điều trị khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ
em. Với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính
thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi ngày càng được
áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này (6,4).
Phẫu thuật Anderson Hynes có thể được
thực hiện bằng nội soi qua phúc mạc hoặc sau
phúc mạc. Việc lựa chọn đường mổ là tùy thuộc
vào thói quen của phẫu thuật viên vì thực tế cho
tới nay chưa có nghiên cứu nào khẳng định
đường mổ nào có nhiều ưu điểm hơn. Đa phần
các tác giả đều sử dụng 3 trocar. Ưu điểm của
nội soi trong phúc mạc là trường mổ rộng, dễ
thực hiện các thao tác. Tuy nhiên, mổ nội soi sau
phúc mạc vẫn là sự lựa chọn của các phẫu thuật
viên tiết niệu do đường mổ này rất an toàn, ít tai
biến. Nhưng do phẫu trường rất hẹp, đặc biệt ở trẻ nhỏ nên thao tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt. Mặc dù vậy, thời gian mô nội soi thường kéo dài hơn mổ mơ, phẫu tích và khâu nối thường khó khăn (5,4).
Lima và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật 1 trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối
bể thận niệu quản. Lỗ trocar đặt ở dưới xương sườn 12. Về cơ bản kỹ thuật phẫu tích giống hệt như khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3 lỗ trocar. Sau khi giải phóng đủ, phần nối niệu quản bể thận được đưa ra ngoài. Phẫu thuật Anderson‐ Hynes được thực hiện theo kỹ thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm rất nhiều thời gian. Đặc biệt cách làm này không đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi cũng như yêu cầu cao về kinh nghiêm mổ nội soi của phẫu thuật viên (3).
Theo báo cáo của tác giả Caione thì phương pháp này an toàn và cho kết quả tốt giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Mặt khác, khâu nối ngoài cho phép phẫu thuật viên thực hiện miệng nối dễ dàng hơn rất nhiều so với việc thực hiện miệng nối bằng nội soi sau phúc mạc. Việc sử dụng nội soi phẫu tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài không những có các
ưu điểm của phẫu thuật nội soi như: Ít xâm lấn,
ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn mà còn có những ưu thế của mổ mở như đơn giản, an toàn, tiết kiệm thời gian, không yêu cầu nhiều trang thiết bị (6,2,7).
Chúng tôi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối
bể thận niệu quản có thể tiến hành dễ dàng bằng nội soi sau phúc mạc 1 trocar. Với những trường hợp bể thận giãn nhiều thì nên chọc hút trước khi đưa ra ngoài. Trong quá trình phẫu tích nên tránh làm thủng phúc mạc. Khi phúc mạc bị thủng, hơi sẽ tràn vào ổ bụng, làm mất áp lực bơm, mất khoang phẫu tích sau phúc mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 5 trường hợp mổ mở đều là do thủng phúc mạc.
Ở trẻ nhỏ do phúc mạc rất mỏng, dễ bị rách; khoang sau phúc mạc nhỏ nên những phẫu tích bằng nội soi sau ở trẻ nhỏ thường rất khó khăn.
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 120
Bên cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể
thận ra ngoài cũng thường gặp khó khăn ở
những trẻ bụ bẫm, có thành bụng dày, bể thận
viêm dày, nằm trong xoang.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy
rằng tạo hình phần nối niệu quản bể thận bằng
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar là
một phương pháp điều trị rất hiệu quả, an toàn,
không có biến chứng trong mổ. Phẫu thuật này
có rất nhiều ưu điểm trên trẻ nhỏ, thành bụng
mỏng. Thời gian mổ không kéo dài hơn so với
mổ mở kinh điển. Do đường rạch da rất nhỏ, chỉ
khoảng 1,5 cm, lại không cắt cơ, nên sẹo mổ
thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân ít đau hơn so
với mổ mở kinh điển. Mặt khác, do thực hiện
đường khâu ngoài nên thao tác cũng dễ dàng
hơn, có thể áp dụng được ở những cơ sở không
quá chuyên sâu về phẫu thuật nội soi. Phương
pháp này có được những ưu điểm của phẫu
thuật nội soi trong phẫu tích và sự đơn giản, tiện
lợi của việc thực hiện miệng nối bằng phẫu
thuật mổ mở.
KẾT LUẬN
Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể
thận theo phương pháp Anderson‐ Hynes bằng
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho
kết quả tốt, an toàn, sẹo mổ nhỏ, thời gian mổ tương đương phẫu thuật mổ mở. Kỹ thuật này rất phù hợp ở trẻ nhỏ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ansari MS, Mandhari A, Singh P (2008). Laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome. Int J Urol; 15(10):
pp 881‐4.
2 Caione P (2010). One‐ port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. The Journal of Urology; vol 184: pp 2109‐2115.
3 Lima M, Tursini S, Ruggeri G (2007). One‐trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique. Pediatr Med Chir ‐Apr; 29(2): pp 108‐11.
4 Mitre AI, Brito AH, Srougi M (2008). Laparoscopic dismembered pyeloplasty in 47 cases. Clinics; 63(5): pp 631‐6.
5 Nerli RB, Reddy M (2009). Complications of laparoscopic pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int; 25(4): pp 343‐7.
6 Tong Q, Zheng L, Tang S (2009). Comparison of laparoscopic
ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate results. Urology; 74(4): pp 889‐93.
7 Zhou H, Li H, Zhang X (2009). Retroperitoneoscopic Anderson‐ Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60‐ case report. Pediatr Surg Int; 25(6): pp 519‐23.
Ngày nhận bài 14/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013