Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em và mô tả tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA CYCLOPHOSPHAMID LIỀU CAO TRUYỀN TĨNH MẠCH PHỐI HỢP VỚI PREDNISOLON
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT
THỂ PHỤ THUỘC VÀ THỂ KHÁNG STEROID Ở TRẺ EM
Nguyễn Ngọc Sáng*, Nguyễn Bùi Bình*, Lê Văn Long*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon
trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em và mô tả tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị
Đối tượng: 18 bệnh nhân (BN) HCTHTP thể phụ thuộc steroid (nhóm I) và 12 BN HCTHTP kháng steroid
(nhóm II) vào điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTEHP) từ 1/2013 đến 5/2014
Phương pháp: Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh
Kết quả: Nhóm I có tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là 16/18 (88,9%), thuyên giảm một phần 2/18 (11,1%)
Nhóm II có tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là 7/12 (58%), thuyên giảm một phần là 3/12 (25%), không thuyên giảm
là 2/12 (17%) Tác dụng không mong muốn của cyclophosphamid bao gồm chán ăn, mệt mỏi, nhiễm trùng, giảm bạch cầu, đau đầu, chóng mặt, rụng tóc, sạm da đầu ngón tay và ngón chân Tác dụng phụ của prednisolon là hội chứng Cushing, tăng huyết áp và viêm dạ dày
Kết luận: Cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon có hiệu quả điều trị tốt đối
với HCTHTP thể phụ thuộc và thể kháng steroid
Từ khóa: HCTHTP phụ thuộc và kháng steroid, cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch, prednisolone
ABSTRACT
INTRAVENOUS PULSE CYCLOPHOSPHAMIDE AND PREDNISOLONE IN TREATMENT
OF STEROID DEPENDENT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME AND RESISTANT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN
Nguyen Ngoc Sang, Nguyen Bui Binh, Le Van Long
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 445 - 450
Objectives: to estimate the effectiveness of intravenous pulse cyclophosphamide combined with prednisolone
in the treatment of steroid-dependent and resistant idiopathic nephrotic syndrome in children and describe undesirable effects of drugs in treatment process
Subjects: Including 18 patients with steroid dependent nephrotic syndrome (group I) and 12 patients with
steroid resistant nephrotic syndrome (group II) at Haiphong Children Hospital from 1/2013 to 5/2014
Method:Case series study
Results: The group I had 16/18 (88.9%) of complete remission, 2/18 (11,1%) of partial remission The group
II had 7/12 (58%) of complete remission, 3/12 (25%) of partial remission, and 2/12 (17%) with no remission Side effects and complications of cyclophosphamide included loss of appetite fatigue, infections, neutropenia, headache,
* Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng ĐT: 0913.087202 Email: nguyenngocsangnhi@yahoo.com
Trang 2dizziness, hair loss, fingers and toes with grey skins; and side effects of prednisolone were manifested by cushingoid, hypertension, gastritis
Conclusions: intravenous pulse cyclophosphamide combined with prednisolone showed good efficacy in
treatment of steroid dependent and resistant idiopathic nephrotic syndrome
Keywords: steroid-dependent and resistant idiopathic nephrotic syndrome, intravenous pulse
cyclophosphamide, prednisolone
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là
một bệnh thường gặp trẻ em và việc điều trị còn
gặp nhiều khó khăn đặc biệt là với thể phụ thuộc
và kháng steroid Cyclophosphamid (CP) và
prednisolon đã được một số tác giả trên thế giới
và ở nước ta sử dụng trong điều trị HCTHTP ở
trẻ em(1,2,3,4,7) Trong một nghiên cứu trước đây
chúng tôi đã đánh giá hiệu quả của CP đường
uống phối hợp với prednisolon trong điều trị
HCTHTP phụ thuộc và kháng steroid(1) CP liều
cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon
có hiệu thế nào? Tác dụng phụ ra sao? là những
câu hỏi rất cần có lời giải đáp Đề tài này nhằm
mục tiêu:
- Đánh giá hiệu quả của CP liều cao truyền tĩnh
mạch phối hợp với prednisolon trong điều trị
HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em
- Mô tả tác dụng phụ và biến chứng của thuốc
trong quá trình điều trị
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân (BN) bị HCTHTP trong
đó có 18 BN thể phụ thuộc và 12 BN thể kháng
steroid vào điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải
Phòng (BVTEHP) từ 1/01/2007 - 01/05/2012
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP theo ISKDC
(International Study of Kidney Diseases in
Children): Phù, protein niệu ≥50mg/kg/24 giờ,
protein máu giảm ≤56g/l, albumin máu giảm
≤25g/l, cholesterol máu tăng ≥5,5mmol/l (≥220
mg%) Thể kháng steroid là trường hợp uống
prednisolon liều 2mg/kg/ngày trong 4 tuần liên
steroid: BN thuyên giảm hoàn toàn khi dùng prednisolon 2mg/kg/ngày trong 2-4 tuần, nhưng lại tái phát sau khi giảm liều, hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngừng thuốc Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu các BN HCTH thứ phát, hoặc có chống chỉ định với CP, hoặc từ chối
tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Phác đồ điều trị HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid:
Điều trị prednisolon liều tấn công 2mg/kg/ngày, uống trong 4 tuần sau đó dùng prednisolon liều duy trì 2 mg/kg/ngày uống cách nhật trong 4 tuần nữa, tiếp theo dùng liều củng
cố prednisolon 0,15-0,3 mg/kg/ngày cách nhật kéo dài từ 6 đến 9 tháng
Kết hợp với truyền CP liều cao tĩnh mạch 10 mg/kg/1 lần pha với 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, tuần 2 lần Tổng liều CP không vượt quá 150 mg/kg cho cả đợt điều trị Chúng tôi dùng biệt dược là Endoxan lọ 200 mg của hãng Baxter Health Care (ASIA)
Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh Mỗi BN có một bệnh án riêng theo mẫu nghiên cứu, trong đó ghi chép đầy
đủ về lâm sàng và cận lâm sàng Trong thời gian điều trị, các BN được khám hàng ngày, hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, theo dõi cân nặng huyết áp, tình trạng phù, số lượng nước tiểu, làm các xét nghiệm thường quy của HCTH bao gồm: nước tiểu 10 thông số và protein niệu/24 giờ, xét nghiệm máu (công thức máu, cholesterol, protein, albumin, globulin miễn dịch, ure, creatinin) Các xét nghiệm tiến hành
Trang 3giá XN globulin miễn dịch được so sánh với
nhóm chứng ở trẻ bình thường cùng lứa tuổi
Chúng tôi chia kết quả điều trị thành 3 mức
độ dựa vào vào lâm sàng và XN: Thuyên giảm
hoàn toàn: hết phù, protein niệu âm tính
Thuyên giảm một phần: Bệnh nhân hết phù,
protein niệu < 50mg/kg/ ngày Không thuyên giảm: Bệnh nhân còn phù và/hoặc protein niệu ≥ 50mg /kg/ngày Đánh giá tác dụng phụ của thuốc trong và sau 4 tuần điều trị
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0
KẾT QUẢ
Hiệu quả của CP phối hợp với prednisolon trong điều trị HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em
Bảng 1 Đánh giá mức độ thuyên giảm sau điều trị
Thuyên giảm hoàn toàn n (%) Thuyên giảm một phần n (%) Không thuyên giảm n (%)
Qua bảng 1 cho thấy tỷ lệ thuyên giảm hoàn
toàn ở nhóm I cao hơn nhóm II Ngược lại tỷ lệ
thuyên giảm 1 phần ở nhóm II cao hơn nhóm I
Có 2 BN ở nhóm II không thuyên giảm
- Đánh giá mức độ phù: Trước điều trị, 100%
BN vào viện có phù vừa và nặng Nhóm I có 3
BN phù nhẹ, 5 BN phù vừa, 10 BN phù nặng
Nhóm II có 1 BN phù nhẹ, 4 BN phù vừa, 7 BN
phù nặng Sau điều trị, 29 BN (91,7%) hết phù, 1
BN (8,3%) giảm phù
Bảng 2 Sự thay đổi protein niệu/24 giờ trước và sau
điều trị
Protein
niệu/24giờ
(mg/kg/24 giờ)
Nhóm I
± SD
Nhóm II
± SD p
Trước điều trị 190,05±58,1
(n=18) 148,21±45,2(n=12
>
0,05 Sau điều trị 21,24±5,54 (n=2) 27,21±2,67 (n=3) 0,05 <
p < 0,001 < 0,001
Qua bảng 2 cho thấy trước điều trị, protein
niệu/24 giờ trung bình ở các BN đểu rất cao và
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Sau điều trị, nhóm I protein niệu giảm rất rõ rệt so với trước điều trị và giảm hơn so với nhóm II Sự giảm protein niệu trước và sau ở cả 2 nhóm điều trị có
ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Bảng 3: Thay đổi của protein và albumin huyết thanh
trước và sau điều trị:
Chỉ số Đánh giá
Nhóm I (n=18)
± SD
Nhóm II (n=12)
± SD
p
Protein (g/l)
Trước ĐT 48,79±7,28 50,01±4,36 > 0,05 Sau ĐT 67,68±3,85 59,12±6,16 < 0,05
p < 0,05 < 0,05 Albumin
(g/l)
Trước ĐT 16,11 ± 6,65 18,68 ± 6,59 > 0,05 Sau ĐT 29,58 ± 2,35 25,12 ± 3,29 < 0,05
p < 0,01 < 0,05
Qua bảng 3 cho thấy: Trước điều trị, nồng
độ protein, albumin huyết thanh ở 2 nhóm bệnh nhân đều giảm và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Sau điều trị: protein, albumin huyết thanh nhóm I có xu hướng về bình thường hơn nhóm II
Bảng 4: Nồng độ IgG, IgA, IgM trước khi điều trị so với nhóm chứng
Ig Chứng (a) n = 30 Nhóm I (b) n = 18 Nhóm II (c) n = 12 p
a/b a/c b/c
IgG(g/l) 15,56 ± 3,89 5,45 ± 2,23 4,67 ± 2,21 <0,01 <0,01 >0,05 IgA(g/l) 3,34 ± 0,64 2,02 ± 0,73 1,86 ± 0,91 <0,01 <0,01 >0,05 IgM(g/l) 1,74 ± 0,48 4,45 ± 0,83 4,74 ± 0,75 <0,01 <0,01 >0,05
Trang 4Bảng 5: Thay đổi IgG, IgA, IgM huyết thanh trung bình sau điều trị
Ig Chứng(a) n = 30 Nhóm I(b) n = 18 Nhóm II(c) n = 12 p
IgG(g/l) 15,56±3,89 12,58±2,67 8,28 ± 3,25 <0,01 <0,01 <0,05 IgA(g/l) 3,34±0,64 2,87 ± 0,79 2,32 ± 0,71 <0,05 <0,05 <0,05 IgM(g/l) 1,74±0,48 2,17 ± 0,68 2.76 ± 0,58 <0,05 <0,05 <0,05
Qua bảng 4 cho thấy trước điều trị, IgA, IgG
đều giảm, IgM tăng cao và không có sự khác biệt
giữa 2 nhóm
Qua bảng 5 cho thấy sau điều trị, nồng độ
IgA, IgG tăng lên, IgM giảm xuống nhưng có sự
khác biệt giữa 2 nhóm: globulin miễn dịch ở
nhóm I có xu hướng trở về bình thường rõ rệt
hơn nhóm II
Tác dụng phụ và biến chứng của
cyclophosphamid và prednisolon
Bảng 6: Biến chứng và tác dụng phụ của CP và
prednisolon
Thuốc Biến chứng và tác dụng
phụ
Số
BN
Tỷ lệ
%
Cyclophosphamid
Chán ăn mệt mỏi 25 83,3 Sạm da đầu ngón tay chân 16 53,3
Rụng tóc 5 16,7 Đau đầu chóng mặt 3 10 Nhiễm khuẩn hô hấp trên 3 10 Giảm BC và BC trung tính
máu trong ngoại vi 2 6,7 Viêm bàng quang chảy
Prednisolon
Béo mặt và bụng 20 66,7 Mọc lông ở lưng và ria mép 18 60,0 Tăng HA động mạch 2 6,7 Viêm dạ dày 1 3,3
Qua bảng 6 cho thấy:
Biến chứng và tác dụng phụ hay gặp của CP
là mệt mỏi chán ăn, xạm da đầu ngón tay, ngón
chân, rụng tóc, đau đầu chóng mặt, nhiễm
khuẩn (chủ yếu là viêm đường hô hấp trên),
ngoài ra còn gặp một số bệnh nhân giảm bạch
cầu và bạch cầu trung tính ở máu ngoại vi,
không có BN nào bị biến chứng viêm bàng
quang chảy máu
Tác dụng phụ của prednisolon hay gặp gồm
ngoài ra một số BN bị tăng huyết áp động mạch, viêm dạ dày
Có 2 BN tăng HA, chúng tôi theo dõi chặt chẽ và điều trị kịp thời bằng thuốc ức chế men chuyển kết hợp với lợi tiểu, sau 1-2 tuần huyết
áp trở lại bình thường
Có 1 BN viêm dạ dày biểu hiện đau bụng thượng vị, buồn nôn, nội soi dạ dày thấy viêm niêm mạc dạ dày, chúng tôi cho điều trị bằng cimetidin, sau đó diễn biến tốt
Hầu hết BN đều béo mặt và bụng, mọc lông nhiều ở lưng, ria mép, trứng cá, biểu hiện của hội chứng dạng Cushing, sau khi giảm liều prednisolon các triệu chứng trên đều thuyên giảm
BÀN LUẬN
Về hiệu quả điều trị CP liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon
Đánh giá mức độ thuyên giảm sau điều trị: Kết quả chung ở cả 2 nhóm nghiên cứu có 23/30 (76,7%) bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn, có 5/30 (16,7%) bệnh nhân thuyên giảm một phần,
có 2/30 (6,7%) bệnh nhân không thuyên giảm Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1) thuyên giảm hoàn toàn 53,3%, thuyên giảm một phần 24%, không thuyên giảm 22,7% Nhưng Nguyễn Ngọc Sáng dùng cyclophosphamid đường uống ở đây chúng tôi dùng cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch Theo Amit Gupta (3) ở những bệnh nhân dùng cyclophosphamid đường tĩnh mạch tỷ lệ thuyên giảm cao hơn và kéo dài thời gian thuyên
cyclophosphamid đường uống
Trang 5BN (96,7%) hết phù, 1 BN (3,3%) giảm phù Kết
quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Ngọc
Sáng và CS(1) sau điều trị có 90% bệnh nhân hết
phù, 10% bệnh nhân giảm phù Dấu hiệu phù
cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTH và
cũng là một tiêu chuẩn để theo dõi điều trị
Nồng độ protein niệu: Sau điều trị, protein
niệu của 2 nhóm bệnh nhân đều giảm hầu hết đã
trở về âm tính, đặc biệt protein niệu ở nhóm I
giảm rất rõ rệt so với nhóm II Sự khác biệt về
protein niệu trước và sau điều trị của 2 nhóm có
ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Protein huyết thanh: Trước điều trị, 100%
bệnh nhi ở cả 2 nhóm có protein huyết thanh
giảm < 56g/l Nhận xét của chúng tôi tương tự
kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài
có protein huyết thanh giảm nặng Sau điều trị,
protein huyết thanh ở cả 2 nhóm đều tăng, ở
nhóm I nồng độ protein huyết thanh trung bình
tăng rõ rệt trở về mức bình thường, còn nhóm II
protein huyết thanh cũng tăng nhưng vẫn ở
dưới mức bình thường So sánh nồng độ protein
huyết thanh trước và sau điều trị cuả 2 nhóm có
ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Albumin huyết thanh: trước điều trị, tất cả
các BN đều giảm albumin máu Nhận xét của
chúng tôi tương tự các tác giả trong và ngoài
nước(1,2,3,6,7), theo Nguyễn Đình Vũ( 2 ) 100% BN
đều có giảm albumin huyết thanh khi vào viện
Sau điều trị, nồng độ albumin huyết thanh của
cả 2 nhóm đều tăng Albumin huyết thanh ở
nhóm I tăng hơn nhóm II
Biến đổi nồng độ IgG, IgA, IgM huyết
thanh: trước điều trị nồng IgG huyết thanh
trung bình của 2 nhóm BN giảm rất nặng,
nồng độ IgA cũng giảm so với nhóm chứng
Ngược lại, nồng độ IgM huyết thanh tăng rất
cao Sau khi điều trị, có sự bình thường hóa về
các globulin miễn dịch, ở đây thấy IgA và IgG
huyết thanh tăng lên rõ rệt tuy nhiên vẫn còn
thấp hơn so với nhóm chứng IgM huyết thanh
thì giảm đi rõ rệt tuy vẫn còn cao hơn nhóm
chứng So sánh nồng độ Ig miễn dịch của 2 nhóm nghiên cứu thì sự bình thường hóa globulin miễn dịch ở nhóm II chậm hơn nhóm
I Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả(1,2,3,7,8) là sự biến đổi
về nồng độ globulin miễn dịch huyết thanh trong HCTHTP là rất rõ rệt
Về tác dụng phụ và biến chứng của CP và prednisolon
Nhiễm trùng gặp ở 3/30 (10%) Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của Nguyễn Đình
Vũ(2) là 33,3%, của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1)
là 37,3% Đa số là viêm đường hô hấp trên, có thể lý giải do cyclophosphamid là thuốc ức chế miễn dịch, ức chế hệ lympho do vậy bệnh nhi dễ nhiễm các loại virus ký sinh ở đường
hô hấp trên
Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi:
CP có tác dụng ức chế mọi tế bào tăng sinh trong cơ thể đặc biệt là các tế bào tủy xương,
ức chế tủy xương là tác dụng không mong muốn hay gặp khi dùng điều trị liều cao và kéo dài nên cần phải giảm liều hoặc kéo dài khoảng cách giữa các lần sử dụng đối với CP Trong các bệnh nhân nghiên cứu có 2 trường hợp giảm bạch cầu chiếm tỷ lệ 6,7% Bạch cầu thường giảm có hồi phục, khi ngừng thuốc thì bạch cầu sẽ tăng trở lại bình thường 2 bệnh nhân giảm bạch cầu sau khi ngừng điều trị
CP, số lượng bạch cầu được trở về bình thường sau 2 tuần Biến chứng giảm bạch cầu của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Đình Vũ(2)
là 17% và của Nguyễn Ngọc Sáng(1) là 16% Rụng tóc: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
có 5/30(16,7%) bệnh nhân rụng tóc thấp hơn của Nguyễn Đình Vũ(2) (30%) và của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1) (48%) Biến chứng này do thiểu dưỡng mất protein kéo dài và do điều trị steroid trước đó, theo các y văn trên thế giới dấu hiệu rụng tóc thường thoáng qua và có hồi phục
Về hội chứng dạng Cushing: sau 3 tháng điều trị, đa số bệnh nhân có biểu hiện béo mặt và bụng, mọc lông nhiều trên da, ria mép, trứng cá,
Trang 6rạn da, sau khi giảm liều prednisolon, các triệu
chứng trên đều thuyên giảm, hầu hết BN có biểu
hiện hội chứng dạng Cushing nhẹ và không có
biến chứng nào trầm trọng
Tăng huyết áp: có 2 bệnh nhân bị tăng HA
nhẹ không cần điều trị chiếm 6,7% Kết quả của
chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Ngọc Sáng và
CS (1) là 10/75(13,3%)
Viêm dạ dày: có 1/30(3,3%) bệnh nhân bị
viêm dạ dày, sau điều trị bằng cimetidin cho kết
quả tốt, kết quả của chúng tôi tương tự nhận xét
của hầu hết các tác giả(1,2,3,4,6,7,8)
Những nghiên cứu hơn nữa là cần thiết để
đánh giá hiệu quả lâu dài và những thay đổi
miễn dịch tế bào trong HCTH dưới tác dụng
điều trị bằng cyclophosphamid liều cao truyền
tĩnh mạch
KẾT LUẬN
Qua kết quả và bàn luận trên cho phép
chúng tôi rút ra những kết luận sau:
- Cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh
mạch phối hợp với prednisolon có hiệu quả điều
trị tốt đối với HCTHTP thể phụ thuộc và kháng
steroid, trong đó tác dụng trên thể phụ thuộc tốt
hơn thể kháng steroid
- Nhìn chung, CP liều cao truyền tĩnh mạch
phối hợp với prednisolon dung nạp tốt ở trẻ em
Một số biến chứng và tác dụng phụ có thể gặp
Tác dụng phụ của CP là chán ăn, sạm da đầu
ngón tay, ngón chân, đau đầu, chóng mặt, rụng
tóc, nhiễm trùng; giảm bạch cầu Tác dụng phụ
của prednisolon là tăng cân; béo mặt và bụng;
mọc lông ở lưng, ria mép, tăng huyết áp, viêm
dạ dày, nhưng các biến chứng này có thể điều chỉnh được
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Azib S, Macher M A, Kwon T et al (2011), Nephrotic Syndrome
treat by Cyclophosphamide Pediatric Nephrol 26, 6, 927- 32
2 Coulthard MG (2009), Which children with nephrotic syndrome benefit from cyclosporin A or cyclophosphamide? Pediatr
Nephrol 24(6):1257; author reply 1259 Epub 2009 Feb 3
3 Feehally J., Beatties T.J., Brenchley P et al (1984), Modulation of cellular immune function by cyclophosphamide in children with
minimal change nephropathy N.Engl J.Med 310, 415- 420
4 Gulati A, Hari P, Kanitkar M, et al (2010), Randomized, Multicenter Study onTacrolimus & Alternate Day(AD) Prednisolon vs Intravenous(IV) Cyclophosphamide & ad Prednisolon for Steroid Resistant Nephrotic Syndrome (SRNS)
Pediatric Nephrolgy 25, 9, pp 1803
5 Gupta A, Sharma RK (1994): Intravenous pulse cyclophosphamide a new regime for steroid-resistant minimal
change nephrotic syndrome Pediatric nephrology 8, 1, 1-3
6 Nguyễn Đình Vũ (2002), Nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng cyclophosphamid đường uống trong hội chứng thận hư bị phụ thuộc, đề kháng, và chống chỉ định dùng corticoid Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành nội thận trường
Đại học y dược Huế
7 Nguyễn Ngọc Sáng, Nguyễn Văn Sang, Đặng Văn Chức, Nguyễn Bùi Bình (2014), Hiệu quả của cyclophosphamid phối hợp với prednisolon trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em Y học thực hành, số
921, tr 471-474
8 Sa G.A., Luis J.P., Mendonca E., et al (1996), Treatment of
childhood steroid-resistant nephrotic syndrome with pulse methylprednisolone and cyclophosphamide Pediatr Nephrol
10, pp 250
9 Smuk.J., Kennedy SE, et al (2010), Efficacy of Pulse Methylprednisolon & Cyclophosphamide for Steroide Resistant
Nephrotic Syndrome Pediatric Nephrolgy 25, 9, pp 1807
10 Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR,Yeo WS (2012),
Management of chidhood Nephrotic Syndrome Pediatric
Nephrology, 122- 127
Ngày nhận bài báo: 12/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015