Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả diễn tiến mạch, huyết áp ở bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp được điều trị milrinone tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012, tiên hành nghiên cứu trên 97 trẻ tay chân miệng cao huyết áp có điều trị milrinone, 64% trẻ thuộc nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng.
Trang 1DIỄN TIẾN MẠCH, HUYẾT ÁP BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG
CAO HUYẾT ÁP CÓ ĐIỀU TRỊ MILRINONE
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Lê Tấn Giàu *, Đoàn Thị Ngọc Diệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả diễn tiến mạch, huyết áp ở bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp được điều trị milrinone
tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Kết quả: Lô nghiên cứu có 97 trẻ tay chân miệng cao huyết áp có điều trị Milrinone, 64% trẻ thuộc nhóm
tuổi từ 12 đến 36 tháng Tỉ số nam : nữ là 1,36 : 1 Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến lúc điều trị milrinone là 3,3±0,9 ngày 73,2% trẻ được điều trị milrinone trong vòng 30 phút từ lúc phát hiện có tăng huyết
áp 20,6% trẻ có dấu hiệu rối loạn vận mạch 27,3% trẻ có Troponin I tăng hơn giá trị bình thường Nhóm điều trị milrinone đơn thuần, sau 3 giờ điều trị, huyết áp tâm thu trung bình từ 126,7 mmHg xuống còn 117,3 mmHg, huyết áp tâm trương trung bình từ 72,5 mmHg xuống còn 67,3 mmHg Sau 24 giờ điều trị, mạch trung bình từ 143,6 lần/phút xuống còn 135,9 lần/phút Trong nhóm này, không có trẻ tử vong, một trẻ có rối loạn nhịp tim, không trẻ nào có biến chứng tụt huyết áp trong quá trình điều trị milrinone Nhóm điều trị milrinone kết hợp với vận mạch khác, sau 3 giờ điều trị, huyết áp tâm thu từ 135,8 mmHg xuống còn 123,3 mmHg, huyết áp tâm trương từ 77,2 mmHg xuống còn 72,6 mmHg Trong nhóm này, 9 trẻ (32,1%) tụt huyết áp trong quá trình điều trị milrinone, 5 trẻ tử vong, 2 trẻ (7,1%) có rối loạn nhịp tim trong quá trình điều trị milrinone
Kết luận: Sau 3 giờ điều trị milrinone, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa thống kê
Các bác sĩ lâm sàng nên quan tâm đến tác dụng phụ gây rối loạn nhịp tim khi sử dụng milrinone điều trị bệnh tay chân miệng có cao huyết áp
Từ khóa: Mạch, huyết áp, tay chân miệng
ABSTRACT
PROGRESS PULSE AND BLOOD PRESSURE OF HAND FOOT AND MOUTH DISEASE CHILDREN
HAD SYSTEMIC HYPERTENSION TREATED WITH MILRINONE
AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY – VIET NAM
Le Tan Giau, Doan Thi Ngoc Diep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 3 - 2015: 112 - 117
Objective: Describe the progress pulse, blood pressure of hand foot and mouth disease children had systemic
hypertension treated with milrinone at the children’s hospital 2 from 6/2011 to 12/2012
Methods: Retrospective, descriptive case series
Results: A total of 97 patients were enrolled, 64% children range 12-36 months Sex ratio is male : female
was 1.36:1 The average duration from the first clinical sign until indication of milrinone is 3.3±0.9 days 73.2%
of children were treated with milrinone less than 30 minutes after detecting systemic hypertension 20.6% of children presenting with features of autonomic nervous system dysregulation 27.3% of children with Troponin I
* Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: ThS BS Lê Tấn Giàu ĐT: 0919181701 Email: tavantram@gmail.com
Trang 2increased over normal values In group treated with only milrinone, after 3 hours administered intravenously, the everage systolic blood pressure decreased from 126.7 mmHg to 117.3 mmHg, average diastolic blood pressure decreased from 72.5 mmHg to 67.3 mmHg After 24 hours administered intravenously milrinone, pulse decreased from 143.6 /min to 135.9/min In this group, there were not hypotension during treated with milrinone and there was 1 children had arrhythmias In group treated with milrinone and vasopressor agents, after 3 hours administered intravenously, systolic blood pressure decreased from 135.8 mmHg to 123.3 mmHg, diastolic blood pressure decreased from 77.2 mmHg to 72.6 mmHg In this group, there were 9 children (32.1%) had hypotension and 5 of them were died, 2 children had arrhythmias during milrinone therapy
Conclusions: After 3 hours administered intravenously milrinone, systolic blood pressure and diastolic
blood pressure reduction was statistically significant The clinician should consider the side effects cause arrhythmias when used milrinone to treat hand foot and mouth disease have high blood pressure
Key words: Pulse, blood pressure, hand foot and mouth disease
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tay chân miệng thường diễn tiến lành
tính, đa số tự khỏi trong vòng 7 ngày Tuy nhiên,
một số trẻ có biến chứng thần kinh, biến chứng
hô hấp, tuần hoàn Về biến chứng thần kinh, trẻ
có biểu hiện giật mình, run chi, đi loạng choạng,
rung giật nhãn cầu, yếu chi Biến chứng hô hấp,
tuần hoàn thường xảy ra trong bệnh cảnh có tổn
thương não, bé có sốt cao, khó thở, thở nhanh và
phù phổi cấp Biến chứng tuần hoàn trẻ có nhịp
tim nhanh và huyết áp tăng, sốc Cao huyết áp là
một triệu chứng của biến chứng thần kinh nặng
Cao huyết áp kéo dài sẽ gây hậu quả giảm tưới
máu các cơ quan, làm tăng hậu tải đối với cơ tim
Vậy thuốc vận mạch được lựa chọn trong trường
hợp này là gì? Milrinone, một thuốc dùng để
điều trị suy tim ứ huyết nhóm ức chế
phosphodiesterase, có tác dụng làm tăng sức co
bóp cơ tim, làm giảm sức cản mạch máu hệ
thống, tăng tưới máu các cơ quan có thể là một
thuốc có hiệu quả trên những bệnh nhân này
Trong những năm gần đây, đã có nhiều nghiên
cứu về bệnh TCM nặng, đặc biệt ở các nước châu
Á Thái Bình Dương
Tuy nhiên nghiên cứu về milrinone trên
bệnh nhi TCM còn rất ít Có một số nghiên cứu
về hiệu quả của milrinone trên bệnh nhi TCM ở
Đài Loan nhưng vai trò của milrinone chưa được
xác định Việt Nam đã đưa milrinone vào phác
đồ điều trị năm 2011 cho những trường hợp
bệnh TCM biến chứng thần kinh có cao huyết áp không đáp ứng với điều trị khác Nghiên cứu của chúng tôi nhằm theo dõi sự thay đổi mạch, huyết áp trên bệnh nhi TCM biến chứng thần kinh nặng có cao huyết áp điều trị milrinone theo phác đồ của Bộ Y tế
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhi tay chân miệng cao huyết áp có điều trị milrinone
Xác định tỷ lệ thay đổi mạch, huyết áp sau 3,
6, 12, 24, 36, 48 giờ điều trị milrinone
Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị kết hợp
và kết quả điều trị
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Dân số mục tiêu
Bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp được điều trị milrinone tại Bệnh viện Nhi
Đồng 2
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp được điều trị milrinone tại bệnh viện Nhi đồng 2
từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012
Cỡ mẫu
Lấy trọn mẫu từ tháng 6/2011 đến tháng
12/2012
Trang 3Tiêu chí chọn bệnh
Chẩn đoán bệnh tay chân miệng(1): Hồng ban
tay chân miệng và hoặc loét miệng dưới 7 ngày
Có tăng huyết áp:
Dưới 1 tuổi: > 100mmHg
Từ 1 – 2 tuổi: > 110 mmHg
Trên 2 tuổi: > 115 mmHg
Có điều trị milrinone
Tiêu chí loại trừ
Có cao huyết áp trước khi mắc bệnh TCM
Đã điều trị milrinone ở tuyến trước
Tiền sử có bệnh lý ảnh hưởng huyết áp: tim
bẩm sinh, bệnh phổi
Xử lý dữ liệu
Phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012
có 97 trẻ tay chân miệng cao huyết áp được điều
trị milrinone thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ
56 trẻ nam (57,7%) và 41 trẻ nữ (43,4%) Tỉ số
nam : nữ là 1,36 : 1 Tuổi trung bình 26,5±12
tháng Tuổi của bệnh nhi lớn nhất là 60 tháng,
của bệnh nhi nhỏ nhất là 6 tháng tuổi 39/97 trẻ
(40,2%) ở Thành phố Hồ Chí Minh, 58/97 trẻ (59,8%) ở tỉnh
Đặc điểm lâm sàng
Phân độ bệnh TCM lúc nhập viện: độ I (6,2%), độ IIA (49,5%), độ IIB (38,1%), độ III
(6,2%) Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh
đến lúc điều trị milrinone: 3,3±0,9 ngày 71/97 trẻ (73,2%) được điều trị milrinone trong vòng 30 phút từ khi phát hiện có tăng huyết áp 20 trẻ (20,6%) có dấu hiệu rối loạn vận mạch trong quá
trình điều trị milrinone
Đặc điểm cận lâm sàng
23/84 trẻ (27,3%) có Troponin I tăng hơn giá trị bình thường, 3 trẻ (3,1%) có hình ảnh phù phổi trên X quang, một trẻ (1%) có hình ảnh phù phổi mô kẽ, 4/17 trẻ (23,5%) có sức co bóp cơ tim
giảm, 4/9 trẻ (44,4%) có tổn thương trên MRI não
Thay đổi mạch, huyết áp trước và sau 3, 6,
12, 24, 36, 48 giờ điều trị milrinone
Có 69 (71,1%) bệnh nhi được điều trị milrinone đơn thuần và 28 (28,8%) bệnh nhi có
điều trị thêm vận mạch khác Chúng tôi đánh giá
kết quả thay đổi mạch, huyết áp theo 2 nhóm: nhóm chỉ điều trị milrinone đơn thuần và nhóm
điều trị thêm các thuốc vận mạch khác
Nhóm không sử dụng vận mạch khác trong quá trình điều trị milrinone (n=69)
Bảng 1: Thay đổi mạch, huyết áp trước và sau điều trị milrinone của nhóm không sử dụng vận mạch khác
Mạch
(lần/phút) 143,6±22,8 141,4±19,3 141,2±16,8 138,8±21,1 135,9±17 138,1±18,2 12±19,6 Huyết áp tâm thu
(mmHg) 126,7±10,1 117,3±11,8 114,9±10,8 112,2±11 109,9±12,1 109,7±10,5 104±8,3 Huyết áp tâm
trương(mmHg) 72,5±10,6 67,3±10,8 65,5±8,6 62,7±7,5 62,2±7,8 61,6±7 57,6±7,6 Liều milrinone
Nhận xét: Mạch trước điều trị milrinone
khác mạch sau 24 giờ điều trị milrinone có ý
nghĩa thống kê (143,6 lần/phút so với 135,9
lần/phút) (T Test, p < 0,05) Huyết áp tâm thu
trước điều trị milrinone khác huyết áp tâm thu
sau 3 giờ điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (126,7 mmHg so với 117,3 mmHg) (T Test, p <
0,001) Huyết áp tâm trương trước điều trị
milrinone khác huyết áp tâm trương sau 3 giờ
Trang 4điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (72,5
mmHg so với 67,3 mmHg) (T test, p < 0,001)
Nhóm sử dụng vận mạch khác trong quá
trình điều trị milrinone (n=28)
Vận mạch khác gồm: dobutamin 17 trẻ
(60,8%), adrenalin + dobutamin 6 trẻ (21,4%), adrenalin + noradrenalin + dobutamin 3 trẻ
(10,7%), adrenalin 2 trẻ (7,1%)
Bảng 2: Thay đổi mạch, huyết áp trước và sau điều trị milrinone của nhóm có sử dụng vận mạch khác
Mạch
(lần/phút) 151,8±33,8 155,6±25,6 152±21,9 157,9±24,6 148,9±24,7 147±27,7 154,2±20,7 Huyết áp tâm thu
(mmHg) 135,8±15,8 123,3±18,8 123±17,4 117±9,9 114,3±20,7 107,5±14,5 105±11,4 Huyết áp tâm
trương(mmHg) 77,2±13 72,6±13,9 67,9±12,4 65,1±10,2 62,8±12,9 62,7±13,4 56,7±7,3 Liều milrinone
Nhận xét: Mạch trước điều trị milrinone và
sau khi điều trị milrinone khác nhau không ý
nghĩa (T Test, p > 0,05) Huyết áp tâm thu trước
điều trị milrinone khác huyết áp tâm thu sau 3
giờ điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (135,8
mmHg so với 123,3 mmHg) (T Test, p < 0,01)
Huyết áp tâm trương trước điều trị milrinone
khác huyết áp tâm trương sau 3 giờ điều trị
milrinone có ý nghĩa thống kê (77,2 mmHg so
với 72,6 mmHg) (T test, p < 0,05) Trong nhóm
này, sau 3 giờ điều trị milrinone có 1 trẻ (3,7%),
sau 12 giờ có 3 trẻ (11,5%), sau 24 giờ có 3 trẻ
(12,5%) huyết áp tâm thu tụt
Rối loạn nhịp tim trong quá trình điều trị
milrinone
3/97 trẻ (3,1%) có rối loạn nhịp tim trong quá
trình điều trị milrinone gồm: 1 trẻ block nhĩ thất
độ 3, 1 trẻ nhịp nhanh kịch phát trên thất, 1 trẻ
rung thất
Thời gian điều trị milrinone
Trung bình là 38 giờ Thời gian điều trị dài
nhất là 102 giờ, ngắn nhất là 2 giờ (bệnh nhi tử
vong)
Liều milrinone
6,2% liều khởi đầu là 0,3 mcg/kg/phút, 91,8%
liều khởi đầu là 0,4 mcg/kg/phút, 2% liều khởi
đầu là 0,5 mcg/kg/phút 48/97 trẻ (49,5%) tăng
liều milrinone trong quá trình điều trị Thời gian tăng liều trung vị là 3 (1 – 10,8 giờ) Thời gian tăng liều sớm nhất là 30 phút sau liều khởi đầu, thời gian tăng liều trễ nhất là 32 giờ sau liều khởi
đầu Liều milrinone tối đa cao nhất trong mẫu là
0,6 mcg/kg/phút Đa số có liều milrinone tối đa là
0,4 mcg/kg/phút
Các biện pháp điều trị kết hợp và kết quả điều trị
Thở máy
57/97 trẻ (58,8%) thở máy Thời gian thở máy trung vị là 49 (39,3-72,8 giờ) Thời gian thở máy
dài nhất là 159 giờ, ngắn nhất là 3 giờ (tử vong)
Gamaglobulin
Tất cả trẻ đều được điều trị gamaglobulin Trong đó 75/97 trẻ (77,3%) điều trị gamaglobulin trước điều trị milrinone, 20/97 trẻ (20,6%) điều trị gamaglobulin cùng lúc với milrinone, 2/97 trẻ (2,1%) điều trị gamaglobulin sau điều trị milrinone
Điều trị corticoid
48/97 trẻ (49,5%) điều trị corticoid Loại corticoid sử dụng là methylprednisonetiêm tĩnh
mạch trong những trường hợp sốt cao khó hạ
Truyền dịch chống sốc
6/97 trẻ (6,2%) được điều trị chống sốc với
dịch truyền
Trang 5Lọc máu
14/97 trẻ (14,4%) được lọc máu liên tục.Thời
gian chỉ định lọc máu sau milrinone trung bình
9,8±6,1 giờ Thời gian lọc máu trung bình là
39,7±15,6 giờ
Kết quả điều trị
5 trẻ (5, 2%) tử vong, 3 trẻ (3,1%) di chứng
thần kinh, 89 trẻ (91,7%) phục hồi hoàn toàn
BÀN LUẬN
Nguyên nhân cao huyết áp trong bệnh tay
chân miệng theo tác giả Kao Shang Jyh(6) do
hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm quá mức gây ra
tăng huyết áp hệ thống và co mạch Những tổn
thương ở thân não chủ yếu ở nhân bụng, nhân
giữa và nhân đuôi ở hành não Những vùng
này được xem là trung tâm ức chế hệ giao cảm
Sự phá hủy cấu trúc của những vùng này làm
gia tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm(6) Tác
dụng hạ huyết áp của milrinone là do ức chế
chọn lọc cAMP phosphodiesterase ở cơ trơn
mạch máu, từ đó làm giãn cơ trơn mạch máu,
làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống Ngoài
ra tác dụng hạ áp của milrinone còn do khả
năng điều hòa giao cảm, làm giảm nhịp tim(9)
Nhóm điều trị milrinone đơn thuần, đa số trẻ
trong nhóm này có mạch dao động ít và dưới
170 lần/phút, trong quá trình điều trị milrinone
trên các trẻ này không xảy ra tình trạng tụt
huyết áp Nhóm điều trị milrinone kết hợp với
vận mạch khác, các trẻ trong nhóm này chỉ
định dobutamine đa số là do mạch nhanh
Trong quá trình theo dõi những trẻ tay chân
miệng cao huyết áp, việc theo dõi diễn tiến của
mạch rất quan trọng Mạch nhanh và dao động
có hay không kèm theo huyết áp cao là những
dấu hiệu chuyển biến nặng cần theo dõi và
điều trị tích cực Tác giả Lin M-T nhận thấy trẻ
có biến đổi nhịp tim khoảng 7 giờ trước khi bắt
đầu tim mạch không ổn định(7) Có 9 trẻ (5 trẻ tử
vong) tụt huyết áp trong quá trình điều trị
milrinone Huyết áp tụt là lý do chỉ định thêm
adrenalin và noradrenalin trong nhóm này
Trong các trẻ này, có 2 trẻ siêu âm tim có sức co
bóp cơ tim giảm Tác dụng phụ làm hạ huyết áp của milrinone đã được báo cáo là 2,9%.(7)
Milrinone ngoài tác dụng giãn mạch làm giảm sức cản ngoại biên, nó còn có tác dụng tăng sức
co bóp cơ tim Tác dụng của milrinone hỗ trợ chức năng thất trái trong những trường hợp suy chức năng thất trái cấp với điều kiện phải đảm bảo thể tích tuần hoàn Tác giả Jan Sheng-Lin(5) ghi nhận bệnh nhi có huyết áp tâm thu giảm hơn 20% trong vòng một giờ dù có tăng huyết áp trước đó và siêu tâm tim có phân suất tống máu dưới 40% đã được hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể Tác giả Huang Fang-Liang(3) ghi nhận có vẻ như huyết áp giảm sau khi chức năng co bóp của thất trái xấu đi 23 trẻ (27,4%)
có Troponin I tăng hơn giá trị bình thường Troponin I là một dấu ấn sinh học cụ thể cho cơ tim tổn thương và được đo ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp ở người lớn Tác giả Huang Y-F(4) nhận thấy nồng độ Troponin I tăng ở bệnh nhân nhiễm Enterovirus 71, viêm thân não, rối loạn chức năng tim, phù phổi và trong một số trường hợp trước suy tim Vì thế
đo nồng độ Troponin có thể hữu ích trong việc xác định trẻ có nguy cơ suy chức năng thất trái Chúng tôi ghi nhận, 3 trẻ có rối loạn nhịp tim trong quá trình điều trị milrinone gồm: 1 trẻ có block nhĩ thất độ III, 1 trẻ có nhịp nhanh kịch phát trên thất và 1 trẻ có rung thất Theo Buck Marcia L(2) trong các rối loạn nhịp tim do milrinone chủ yếu là rối loạn nhịp thất do milrinone làm rút ngắn nhẹ thời gian dẫn truyền nhĩ thất Trong đó, ngoại tâm thu thất là nhiều nhất chiếm 8,5%, rung thất chỉ chiếm tỉ lệ 0,2(2) Trong một nghiên ở trẻ em(8), 2/19 trẻ (11%) xuất hiện loạn nhịp tim, nhưng 2 trẻ này
đã có tiền sử tim bẩm sinh: 1 trẻ tứ chứng Fallot
và 1 trẻ kênh nhĩ thất Như vậy, với các trẻ đã
có tiền sử bệnh tim bẩm sinh, điều trị milrinone phải thật thận trọng Qua đó, bác sĩ lâm sàng nên quan tâm đến tác dụng phụ gây rối loạn nhịp tim khi sử dụng milrinone điều trị bệnh tay chân miệng có cao huyết áp, đặc biệt là thể nặng có tổn thương đa cơ quan
Trang 6KẾT LUẬN
Sau 3 giờ điều trị Milrinone, huyết áp tâm
thu, huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa
thống kê Các bác sĩ lâm sàng nên quan tâm
đến tác dụng phụ gây rối loạn nhịp tim khi sử
dụng milrinone điều trị bệnh tay chân miệng
có cao huyết áp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế (2012), “Chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng”
2 Buck Marcia L (2003), “The use of Milrinone in infants and
children”, Pediatric Pharmacotherapy, 9(2), pp 44-56
3 Huang Fang-Liang, Jan Sheng-Ling, Chen Po-Yen (2002),
“Left ventricular dysfunction in children with fulminant
enterovirus 71 infection: an evaluation of the clinical course”,
Clinical Infectious Disease, 34(7), pp 1020-1024
4 Huang YF, Chiu PC, Chen CC (2003), “Cardiac troponin I: a
reliable marker and early myocardial involvement with
meningoencephalitis after fatal enterovirus-71 infection”, J
Infect, 46(4), pp 238-43
5 Jan Sheng Ling, Lin Shing Jong, Fu Yun Ching (2010),
“Extracorporeal life support for treatment of children with
enterovirus 71 infection-related cardiopulmonary failure”, Intensive care Med, 36(3), pp 520-527
6 Kao Shang Jyh, Yang Fwu Lin, Hsu Yung Hsiang (2004),
“Mechanism of Fulminant Pulmonary edema caused by Enterovirus 71”, Clinical Infectious Disease, 38(12), pp 1784-8
7 Lin MT, Wang JK, Lu FL (2006), “Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection”, J Crit Care, 21(3), pp 280-86
8 Ramamoorthy C, Anderson GD, Williams GD (1998),
“Pharmacokinetics and side effects of mirinone in infants and children after open heart surgergy”, Anesth Analg, 86,
pp.283-289
9 Wang Shih-Min, Lei HY, Huang MC (2005), “Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema”, Pediatric Pulmonology, 39(3),
pp 219-223
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/03/15 Ngày bài báo được đăng: 22/06/15