Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện nhi đồng 1 từ 01/01/2006-30/09/2014. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
– CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*,
Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*,
Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn
biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhi đồng 1 từ 01/01/2006 – 30/09/2014
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Kết quả: 48 trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và
xét nghiệm, được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ nhất 3 tháng, nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh – tĩnh mạch hoặc phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho thấy cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bông, cũng như cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu Tỉ lệ tử vong 39,6% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống
kê bao gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < 5 điểm, tổn thương gan nặng
Kết luận: Lọc máu liên tục là biện pháp hỗ trợ cuối cùng điều trị sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ
quan khi mà các biện pháp khác trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, cũng như các thuốc vận mạch
Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy đa cơ quan, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục
ABSTRACT
CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK IN CHILDREN ADMITTED AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE
UNIT
Nguyen Minh Tien, Phạm Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vũ Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang,
Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang,
Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 3 - 2015: 63 - 74
Objective: Assess the efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of multiple
organ dysfunction syndromes (MODS) due to septic shock and factors related to outcome in children admitted at Pediatric Intensive Care Unit from January 1 st 2006 till September 30 th 2014
Methods: Retrospective descriptive study of cases series
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trang 2Results: 48 cases of MODS due to septic shock diagnosed by clinical findings and paraclinical tests, who
were included, with age median of 14.5 month old, youngest of 3 month old, male accounting for 58.3%, female 41.7%, have been given CVVH or CVVHDF, showing improvement on clinical findings such as level of consciousness, cardiac rate, temperature, pallor, mottled skin as well as betterment on metabolic acidosis, level of lactate Mortality rate was 39.6% Risk factors related to mortality included profound shock, Glasgow coma score under 5 points, severe hepatic injury
Conclusion: CVVH or CVVHDF is the final supportive intervention for patients with MODS due to septic
shock who failed to standard therapeutic protocol including early intubation, shock resuscitation by flowchart protocol, inotrope or vasoactive drugs
Key words: Multiple organ dysfunction syndromes, septic shock, continuous veno-venous hemofiltration,
continuous veno-venous hemodiafiltration
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là bệnh lý có tỉ
lệ mắc và tử vong cao đặc biệt khi có biến chứng
sốc nhiễm khuẩn, hay tổn thương đa cơ quan
Năm 2003 Liên đoàn thế giới các hiệp hội hồi sức
cấp cứu nhi đã phát động chương trình quốc tế
kiểm soát nhiễm khuẩn huyết trẻ em, thông qua
các hướng dẫn chẩn đoán sớm và điều trị hiệu
quả(8) Cho đến nay các hướng dẫn đã được cập
nhật theo y học chứng cớ qua các năm 2007,
2009(1) và mới đây phối hợp với chương trình
kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết
(surviving sepsis campaign) năm 2012(5) đã cập
nhật xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn ở cả người lớn và trẻ em Tuy
nhiên vẫn còn không ít các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn kém đáp
ứng với điều trị và biểu hiện suy đa cơ quan cần
điều trị can thiệp hỗ trợ lọc máu liên tục Cũng
theo chương trình kiểm soát sống còn nhiễm
khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm
2012, hiệu quả lọc máu tĩnh tĩnh mạch liên tục
cho thấy cải thiện tình trạng dư dịch và tổn
thương các cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết
nặng, sốc nhiễm khuẩn(5) Cho tới nay cơ chế
bệnh sinh trong nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm
khuẩn có liên quan đến các vấn đề phóng thích
các nội độc tố của vi khuẩn, kích hoạt tế bào nội
mạc mao mạch, kích hoạt các tế bào viêm, mà
hậu quả đưa đến sản xuất nhiều cytokine gây
viêm như TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, từ
đó đưa đến tổn thương các cơ quan Lọc máu
liên tục ngoài điều trị suy thận cấp, lấy bớt dịch phù khỏi cơ thể, thải loại ure, creatinine, kali, còn giúp loại bỏ Cytokine gây viêm và các hóa chất trung gian Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan ở trẻ em nhằm rút ra một số kinh nghiệm thực tiễn để chia sẽ với các bác sĩ công tác hồi sức nhi, đặc biệt là trong lĩnh vực lọc máu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện tử vong
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi Đồng
1 từ 01/01/2006 – 30/09/2014
Mục tiêu cụ thể
So sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lọc máu lần thứ nhất
Xác định tỉ lệ đặc điểm kỹ thuật lọc máu và biến chứng liên quan, tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, thời gian nằm hồi sức
Nhận định các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu loạt trường hợp
Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu
Trang 3Chọn mẫu liên tiếp không xác suất
Tiêu chí chọn bệnh
Bệnh nhân 15 tuổi, được chẩn đoán lâm
sàng sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ
quan bao gồm các tiêu chí (1),(2),(3),(4):
(1) Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:
Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau
trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:
Sốt > 38,5 0C hoặc hạ thân nhiệt < 360C
Tim nhanh theo tuổi(*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi(**)
Thở nhanh theo tuổ (***)
Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi(*****) hay band neutrophile > 10%
Nhóm tuổi Nhịp tim Nhịp Thở(***) HA t thu (mmHg)(****) Số lượng bạch cầu x 10 3 (*****)
Nhanh(*) Chậm(**)
(2) được xác định hay gợi ý tác nhân vi
khuẩn qua một trong các tiêu chí sau:
Cấy máu dương tính (mọc vi khuẩn gây
bệnh)
Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử
di truyền vi khuẩn hoặc cấy mọc vi khuẩn trên
mẫu bệnh phẩm
Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vô khuẩn
(dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy)
Có ổ nhiễm khuẩn gợi: từ đường tiêu hóa, hô
hấp, tiết niệu, gan mật, da trên lâm sàng hay
chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm)
CRP tăng (> 20 mg/L) hay PCT
(procalcitonin) tăng (> 0,5 ng/ml)
(3) Có biểu hiện hội chứng suy đa cơ quan
theo tiêu chuẩn Goldstein: khi có 2 trong các cơ
quan bị suy sau đây trong đó có cơ quantim
mạch (sốc nhiễm khuẩn):
+ Cơ quan tim mạch: Tụt huyết áp(****)
không đáp ứng với bù dịch ≥ 40 ml/kg/giờ
HA vẫn tụt hoặc
Cần vận mạch để duy trì huyết áp bình
thường (Dopamin > 5 g/kg/ph hoặc Dobutamin,
Epinephrine) hoặc
Có 2 tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu):
Toan chuyển hóa (BE < - 5 mEq/l) không giải thích được
Lactate máu động mạch > 2 lần trị số bình thường (> 4 mmol/L)
Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/h
CRT > 5 giây
Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm
> 30C
+ Cơ quan hô hấp:
PaO2/FIO2 < 300 (không có tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó)
PaCO2 > 65 hoặc baseline + 20 mmHg
Cần FIO2 > 50% để duy trì SaO2 > 92%
Cần thông khí cơ học
+ Thần kinh:
Glasgow < 11đ
Glasgow giảm 3 đ
+ Huyết học:
Tiểu cầu < 80.000/mm3 INR > 2
+ Thận: Creatinin 2 lần giới hạn trên theo tuổi, tức là ≥ 0,8 mg% (70,8µmol/L) trẻ < 1 tuổi, ≥ 1,4 mg% (123,9µmol/L), trẻ 1-8 tuổi, ≥ 2mg% (176,9µmol/L) trẻ > 8 tuổi Bất thường chức năng
Trang 4thận khi urê > 40 mg% (7,1mmol/L) hoặc
creatinine > giới hạn trên theo tuổi
+ Gan:
Bilirubin toàn phần > 4 mg/dl (không áp
dụng cho sơ sinh)
ALT > 2 lần trị số bình thường Tổn thương
gan nặng AST hoặc ALT > 1000 đv/L
(4) có chỉ định lọc máu liên tục:
Nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan kèm suy
thận cấp hoặc
Xem xét các trường hợp nhiễm khuẩn huyết
suy đa cơ quan không kèm suy thận cấp nhưng
có biểu hiện phản ứng viêm mạnh (CRP tăng cao
> 100mg/L), sốt cao liên tục kém đáp ứng với
biện pháp hạ sốt tích cực, nhịp tim tăng > 180
lần/ph, ARDS
Biện pháp hạ sốt tích cực bao gồm Lau mát
hạ sốt tích cực Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần
TTM chậm trong 15 phút Nếu thân nhiệt vẫn
còn > 39oC sau 1 giờ sử dụng paracetamol TTM:
kết hợp Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống hay qua
sonde dạ dày) Không sử dụng Ibuprofen nếu có
xuất huyết tiêu hóa Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9%
lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: khi còn
sốt > 40oC và không đáp ứng với Paracetamol +
Ibuprofen Cách tạo NaCl 0,9% lạnh dùng trong
rửa dạ dày hay thụt tháo để hạ sốt: Dung dịch
Nacl 0,9% để ngăn 4-10oC của tủ lạnh hoặc dung
dịch NaCl 0,9% ướp đá lạnh trong 30 phút hay
để trong ngăn đá tủ lạnh 10-15 phút trong các
trường hợp khẩn cấp nhưng không có sẵn NaCl
0,9% làm lạnh
Tiêu chí loại trừ
Các trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết không có biến chứng sốc nhiễm khuẩn
được lọc máu liên tục hay được điều trị bằng
phương pháp khác như thay huyết tương
Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như
bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh, bệnh phổi
mạn, hội chứng thận hư, đa dị tật
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
01/01/2006 – 30/09/2014, tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1
Các bước tiến hành
Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục của khoa hồi sức như sau:
Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã được trang bị tại Khoa Hồi Sức)
Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số 6-7F hoặc 8-11F (tùy bệnh nhân)
Màng lọc cho máy lọc máu PRISMA FLEX loại M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ 20
kg
Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40 ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph
Kháng đông: Heparin hóa máu bệnh nhân bằng liều tấn công 3 phút trước khi bắt đầu (heparin 0 – 50 UI/kg hoặc fraxiparin liều 0 – 20 UI/kg nếu tiểu cầu < 50.000/mm3) tiêm tĩnh mạch tùy tình trạng đông máu của bệnh nhân, liều duy trì được pha với natri clorua 0,9% và truyền vào chu trình trước màng lọc (fraxiparin liều 0 –
10 UI/kg/giờ hoặc heparin 0 – 20 UI/kg/giờ) bằng máy bơm tiêm tự động Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu (INR > 2) giảm nửa liều Nếu bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết và INR > 4, không dùng kháng đông Lưu ý theo dõi chức năng đông máu mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh liều kháng đông thích hợp
Theo dõi
Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu bằng phiếu theo dõi lọc máu
Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được theo dõi mỗi giờ trong 6 giờ đầu, ít nhất mỗi 4 giờ trong 24 giờ kế
Thu nhập số liệu
Sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số
Trang 5liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên
cứu kèm theo bao gồm:
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ,
ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng
thở bất thường
Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong quá
trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t6, t12,
t24: Mạch/Nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, tri
giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông, toan
chuyển hoá, chỉ số vận mạch tăng co (VIS
vasoactive Inotropic Score = (dopamine +
dobutamine) x 1 + (adrenaline +
noradrenaline) x 100 + Milrinone x 15
Xét nghiệm lúc lọc máu: CTM, Hct, tiểu cầu,
đường huyết, ion đồ, lactate máu, khí máu động
mạch, CVP, chức năng đông máu toàn bộ tại thời
điểm t0, t6, t12, t24, xét nghiệm chức năng gan:
SGOT, SGPT, chức năng thận, tại thời điểm t0, t12, t24
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích
số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent Samples T Test dành cho biến định lượng độc lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian gần 9 năm từ 01/01/2011 – 30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, thỏa tiêu chí nhận vào, được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau:
Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Đường vào/ ổ
nhiễm khuẩn
Cận lâm sàng
Điểm Glasgow 9,8 ± 1,4, 5 - 11: 13 (27,1%), < 5: 9 (18,8%)
Trang 6Đặc điểm Kết quả
Na+/K+/Ca++ (mmol/L) 132,4 ± 4,6 / 5,4 ± 0,7 / 1,02 ± 0,06 Đường huyết (mmol/L) 6,3 ± 2,7 / < 2.5: 14 (29,2%), > 10: 11 (22,9%)
PRISM pediatric risk of mortality, PELOD: pediatric logistic organ dysfunction, ARDS acute respiratory distress syndrome, DIC: disseminated intravascular coagulation
Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
Bảng 2: Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
Noradrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 17 (35,4%) /1,1 ± 0,12
CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm, HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình, TTM: truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch.
Trang 7Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Bảng 3: Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Phương thức lọc máu CVVH/CVVHDF 41 (85,4%) /
7 (14,6%) Chỉ định lọc máu
Suy đa cơ quan kèm suy thận cấp 29 (60,4%)
Suy đa cơ quan
không kèm suy thận cấp
19 (39,6%) Sốt cao > 390C liên tục, nhịp tim nhanh,
không đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực
16 (33,3%) Thở máy + ARDS + nhịp tim nhanh > 180
l/ph
3 (6,3%) Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median 3
(3-4: 83,3%) Thời gian từ lúc sốc –
lúc bắt đầu lọc máu (giờ)
28,6 ± 9,4 (18-96) Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu trung
bình (giờ)
1,9 ± 1,2 (1-4) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 31,6 ± 7,1
Thể tích dịch thay thế trung bình (ml/kg/giờ) 40,8 ± 2,4
Thể tích dịch thẩm tách trung bình
(ml/kg/giờ)
24,7 ± 3,2 Thể tích dịch lấy ra trung bình (ml/kg/giờ) 2,4 ± 1,3
Tốc độ bơm máu (ml/kg/phút) 5,3 ± 1,2 Chống đông
Catheter 2 nòng 6-6.5F/7F/8-11F 25 (52,1%) /18
(37,5%)/ 5(10,4%) Đặt 2 catheter cùng lúc 13 (27,1%) Biến chứng
do can thiệp điều trị lọc máu liên tục
Số trường hợp lọc máu liên tục ≥ 2 lần
17 (35,4%)
CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration, CVVHDF Continuous veno-Venous Hemodiafiltration
Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu
Bảng 4: Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu
Cơ quan T0 sau lọc máu T12 sau lọc máu T24 sau lọc máu P
Chuyển hóa
Kiềm toan
ScvO 2 : saturation of central oxygen, BE: base excess, VIS: vasoactive drugs score
*phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P < 0,05, NS: non-significant
Trang 8Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu
Bảng 5 So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong
Yếu tố Nhóm sống
(n = 29)
Nhóm tử vong (n = 19) P value
Lactate (mmol/L) 4,7 ± 1,3 6,2 ± 1,1 < 0,05**
AST (đv/L) 1142,6 ± 42,7 2559,7 ± 61,2 < 0,05**
ALT (đv/L) 484,6 ± 53,2 1084,6 ± 72,5 < 0,05**
VIS 46,3 ± 5,4 71,4 ± 6,3 < 0,05**
PRISM 16,8 ± 3,1 22,7 ± 4,2 < 0,05**
PELOD 15,7 ± 2,1 20,6 ± 2,3 < 0,05**
MODS
không suy thận
Thời gian từ lúc
sốc – bắt đầu lọc
máu (giờ)
24,5 ± 4,3 31,6 ± 6,4 NS*
Thời gian từ lúc
chỉ định – lọc máu
(giờ)
MODS: Multiple organ dysfunction syndrome, *phép kiểm
Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý
nghĩa P< 0,05, NS: non-significant
BÀN LUẬN
Trong thời gian gần 9 năm từ 01/01/2011 –
30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến
chứng suy đa cơ quan, tuổi trung vị 14,5 tháng,
nhỏ nhất 3 tháng, lớn nhất 13 tuổi, phần lớn trẻ
dưới 2 tuổi (64,6%), và có cân nặng thấp dưới 10
kg (52,1%), nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7% Đa
số trẻ ở ngụ ở tỉnh (66,7%), chuyển viện từ tuyến
trước (64,6%)
Tất cả các trẻ nhập viện trong tình trạng sốc,
trong đó sốc sâu chiếm tỉ lệ 70,8% Đường vào ổ
nhiễm khuẩn đa số từ đường tiêu hóa 54,2%, kế
đến là đường hô hấp 14,6%, da 10,4%, không rõ
đường vào 20,8% Tình trạng sốc nhiễm khuẩn
thường xảy ra vào ngày 1,2 (70,8%) với số lượng
bạch cầu tăng cao, CRP cao, kèm tổn thương các
cơ quan như gan (79,2%), thận (60,4%), hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 47,9%,
rối loạn tri giác với điểm Glasgow trung bình 9,8,
đông máu nội mạch lan tỏa DIC 58,3%, rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết (29,9%), tăng đường huyết (22,9%), tăng lactate máu (95,8%), toan chuyển hóa nặng (68,7%) Điểm số PRISM, PELOD trung bình lần lượt là 20,1 và 18,6 phản ánh độ nặng của bệnh và tổn thương các cơ quan đưa đến hội chứng suy đa cơ quan Bằng chứng
vi sinh ghi nhận cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh trong 27,1% các trường hợp, trong đó nhiễm
Escherichia coli chiếm ưu thế Có 3 trường hợp cấy máu mọc với tụ cầu vàng Staphylococcus aureus, trong 2 trường hợp từ nhiễm khuẩn sau
tiêm ngừa vacxin 3 trong 1 Sởi - Quai bị - Rubella biểu hiện hội chứng sốc độc tố với biểu hiện lâm sàng sốt cao liên tuc, ói mửa, tiêu chảy, tụt huyết
áp, đỏ da, kết mạc mắt sung huyết, lưỡi dâu, rối loạn tri giác nhưng không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%) được đặt nội khí quản giúp thở, thở máy với an thần bằng midazolam đơn thuần hoặc phối hợp fentanyl (54,2%) Theo hướng dẫn quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn của Chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm
2012(6), chỉ định đặt nội khí quản thở máy sớm nếu bệnh nhân thở không hiệu quả, sốc không
ổn định, tri giác xấu hơn, giúp cải thiện chống sốc hiệu quả hơn Tất cả các trường hợp được truyền dịch chống sốc với tổng lượng dịch trung bình trong 6 giờ đầu là 85,4 ml/kg, có 81,3% các trường hợp không đáp ứng với dung dịch điện giải, được đổi sang dung dịch cao phân tử với lượng cao phân tử sử dụng trung bình là 38,2ml/kg Loại cao phân tử chúng tôi sử dụng là gelatin hoặc hoặc HES 130 6% hoặc HES 200 6% Tất cả các trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi, đều sử dụng thuốc vận mạch dopamine và dobutamine với liều tối đa trung bình tương ứng là 10,6 và 11,8 mcg/kg/ph trong khi adrenaline và noradrenaline chiếm tỉ lệ 47,9% và 35,4% với liều tối đa trung bình là 1,2
và 1,1 mcg/kg/ph Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP central nervous pressure)
Trang 9và huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL)
được thực hiện ở 89,6% và 93,8% các trường hợp
và là kỹ thuật rất cần thiết cho điều trị hướng
mục tiêu sớm, giúp hướng dẫn điều chỉnh tốc độ
dịch truyền và thuốc vận mạch cũng như lấy
máu xét nghiệm(1)
Chúng tôi sử dụng hydrocortisone liều thấp
cho 11 (22,9%) trường hợp sốc kháng với
cathecolamine Chỉ định corticoid trong sốc
nhiễm khuẩn ở trẻ em theo các tác giả bao gồm
tử ban tối cấp do não mô cầu, hoặc trẻ có tiền sử
sử dụng corticoid gần đây vì bất thường trục hạ
đồi – tuyến yên – thượng thận hay trẻ sốc nhiễm
khuẩn không đáp ứng với cathecolamine(2,6) Tất
cả các trường hợp tuân thủ sử dụng kháng sinh
trong vòng 1 giờ đầu tiên với kháng sinh ban
đầu là cephalosporine thế hệ thứ 3 (cefotaxime
hoặc ceftriaxone) 83,3%, quinolone
(ciprofloxacine hoặc pefloxacine) 16,7%(6) Tuy
nhiên, có 3 (6,9%) trường hợp trẻ sốc nhiễm
trùng có biểu hiện nhiễm khuẩn da (nhọt da
nung mủ vùng mông, lưng và cánh tay trái sau
tiêm chủng) được sử dụng nhóm kháng sinh
điều trị tụ cầu trùng là vancomycin Các trường
hợp diễn tiến nặng, kém đáp ứng kháng sinh
ban đầu cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc
quinolone, chúng tôi đổi sang kháng sinh phổ
rộng nhóm carbapenem 77,1% Theo hướng dẫn
quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn của Chương trình kiểm soát sống
còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis
campaign) năm 2012, dùng kháng sinh thích hợp
sớm cho nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc
nhiễm khuẩn cải thiện tử vong hơn sử dụng
kháng sinh trễ, không thích hợp, sử dụng kháng
sinh càng trễ, càng làm tăng tỉ lệ tử vong(6) Có
95,8% các trường hợp được sử dụng bicarbonate
điều chỉnh toan chuyển hóa máu Tuy nhiên cần
lưu ý rằng toan chuyển hóa là do thiếu tưới máu
mô nên điều cần thiết là tối ưu hóa tưới máu mô
hơn là sử dụng bicarbonate Ngoài ra có 29,2%
các trường hợp được điều chỉnh hạ đường huyết
và 2 trường hợp được truyền gammaglobulin
(4,2%) là 2 trường hợp hội chứng sốc độc tố to nhiễm tụ cầu vàng sau chủng ngừa
Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với điều trị và diễn tiến nặng biến chứng tổn thương gan, thận, hô hấp đưa đến hội chứng suy đa cơ quan nên được tiến hành lọc máu liên tục
Có 41 trường hợp (85,4%) được lọc máu theo phương thức tĩnh - tĩnh mạch liên tục (CVVH),
và 7 trường hợp (14,6%) theo phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) với các chỉ định hội chứng suy đa cơ quan kèm suy thận cấp (60,4%), không kèm suy thận 39,6% (bảng 3) Theo chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012, chỉ định lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn là khi có biến chứng suy đa cơ quan trong đó có suy thận cấp(5) Các chỉ định khác còn bàn cải, tuy nhiên các tác giả Nhật Bản
đã chỉ định và áp dụng lọc máu liên tục cho các trường hợp nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan không kèm suy thận như tổn thương gan, ARDS, phản ứng viêm mạnh với sốt cao liên tục, nhịp tim nhanh, cho kết quả khả quan và ưa chuộng phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF)(13,12) Đa số các trường hợp được lọc máu liên tục vào ngày thứ 3,4 của bệnh (83,3%) Thời gian từ lúc có chỉ định lọc máu đến khi gắn bệnh nhân vào máy lọc máu trung bình
là 1,9 ± 1,2 giờ Đây là thời gian dành cho tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, cũng như khởi động mồi dịch hệ thống máy lọc máu để máy sẵn sàng hoạt động Thời gian này càng ngắn càng tốt vì can thiệp lọc máu được tiến hành nhanh chóng Tuy nhiên không phải dễ đạt được vì tiếp cận mạch máu trung tâm ở trẻ nhỏ rất khó đặc biệt ở trẻ có cân nặng ≤ 10kg trong lô nghiên cứu của chúng tôi chiếm 52,1% các trường hợp Để rút ngắn thời gian chuẩn bị, chúng tôi chia 2 nhóm thực hiện song song một nhóm thực hiện tiếp cận mạch máu gồm các bác sĩ giỏi có kinh nghiệm trong chích tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch
Trang 10cảnh trong phần lớn với catheter 6-6.5F (52,1%)
và 7F 2 nòng (37,5%), một nhóm khởi động
chuẩn bị máy lọc máu liên tục gồm các bác sĩ
điều dưỡng giỏi thuần thục lắp ráp mồi dịch hệ
thống máy lọc máu Thời gian ngắn nhất trong
nghiên cứu của chúng tôi là 1 giờ Tuy nhiên
cũng cần lưu ý tiếp tục hồi sức hô hấp tuần hoàn
tối ưu cũng như điều chỉnh rối loạn điện giải,
thăng bằng kiềm toan Thời gian từ lúc sốc – lúc
bắt đầu lọc máu 28,6 ± 9,4 giờ Đây là thời gian
cần thiết cho mọi nổ lực tích cực để đạt được
mục tiêu trong hồi sức sốc nhiễm trùng trước khi
đưa ra quyết định lọc máu Chưa có bằng chứng
lọc máu sớm trong nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc
nhiễm trùng cải thiện kết quả điều trị(5,9) Thời
gian lọc máu liên tục trung bình 31,6 ± 7,1 giờ
Chúng tôi sử dụng dịch hemosol chứa điện giải
và có chất đệm là bicarbonate làm dịch thay thế
cũng như dịch thẩm tách Thể tích dịch thay thế
trung bình 40,8 ± 2,4 ml/kg/giờ Thể tích dịch
thẩm tách trung bình 24,7 ± 3,2 ml/kg/giờ Cho
tới hiện nay vẫn chưa có đủ bằng chứng lọc máu
với liều cao ≥ 50 ml/kg/giờ cải thiện tỉ lệ tử vong
trong sốc nhiễm khuẩn(3,7) Các khuyến cáo liều
dich thay thế thích hợp hiện nay là 20-40
ml/kg/giờ(15)
Chúng tôi chống đông hệ thống lọc máu
phần lớn (87,5%) bằng fraxiparine (nadroparine)
liều tấn công trung bình 20,8 ± 0,6 UI/kg, duy trì
11,5 ± 2,8 UI/kg/giờ, số còn lại (12,5%) được
chống đông bằng heparin với liều tấn công trung
bình 50,6 ± 4,7 UI/kg, duy trì 16,8 ± 2,4 UI/kg/giờ
Mặc dù chống đông liều cao như vậy nhưng vẫn
có biến chứng đông màng lọc (18,8%), tắc
catheter (22,9%) nên chúng tôi phải thay quả lọc
hay catheter hoặc chích 2 catheter ở 2 tĩnh mạch
đùi trái, phải hoặc chích thêm tĩnh mạch cảnh
trong (27,1%) để lọc máu liên tục đạt hiệu quả,
giảm đông màng lọc và tắc catheter Để phòng
ngừa đông màng lọc, tắc catheter ngoài theo dõi
chức năng đông máu để điều chỉnh kháng đông,
cần theo dõi sát áp lực xuyên màng (TMP), áp
lực máu ra (access pressure), áp lực máu về
(return pressure) để điều chỉnh thông catheter
kịp thời, thực hiện thủ thuật rửa màng lọc và chỉnh liều thuốc kháng đông thích hợp Ngoài ra
ở trẻ ≤ 10 kg thường có vấn đề mất máu ra tuần hoàn ngoài cơ thể, trẻ dễ bị sốc sau khi rút máu
ra ngoài cơ thể vào hệ thống lọc, hoặc kèm thêm mất máu khi chích tĩnh mạch trung tâm gặp khó khăn, nên trong nghiên cứu chúng tôi có 15 trẻ cần truyền thêm máu chiếm tỉ lệ 31,3%
Đánh giá hiệu quả lọc máu qua thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng (bảng 4) cho thấy mạch, nhiệt độ cải thiện rõ ở thời điểm 12, 24 giờ sau khi bắt đầu lọc máu Tương tự như vậy, tỉ lệ dấu hiệu da xanh tái, da nổi bông/rối loạn vận mạch cải thiện dần ở thời điểm 12, 24 giờ sau khi bắt đầu lọc máu Cải thiện các chỉ số hô hấp như PaO2/FiO2, AaDO2 có ý nghĩa thống kê Men gan
có cải thiện sau lọc máu nhưng không có ý nghĩa thống kê Creatinine máu cải thiện đáng kể nhưng còn ở mức cao Các trị số chức năng gan thận trong giới hạn bình thường trong suốt quá trình lọc máu Có tình trạng giảm kali máu ở thời điểm 12, 24 giờ nên cần bổ sung kali trong dịch thay thế và dịch nuôi ăn tĩnh mạch Ngoài ra lọc máu liên tục cải thiện tình trạng toan máu kiềm
dư (BE: base excess), tình trạng nợ oxy máu như cải thiện lactate máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2: saturation of central oxygen), đặc biệt cải thiện chỉ số vận mạch – tăng
co cơ tim (VIS: vasoactive drugs score), tức là giảm được nhu cầu dùng thuốc vận mạch(4,12), cải thiện chỉ số bệnh nặng trẻ em PRISM, PELOD Trong nghiên cứu của chúng tôi không khảo sát sự thay đổi các cytokine gây viêm trong máu
và dịch lọc trong quá trình lọc máu, nhưng theo các tác giả khác(1,8), lọc máu liên tục giúp thải loại các cytokine gây viêm như TNFα, IL1, IL6, IL8, ILRa Lọc máu liên tục qua màng bán thấm dựa trên nguyên lý đối lưu lấy đi khỏi cơ thể các cytokine gây viêm trọng lượng phân tử trung bình như TNFα, IL1β, IL6, IL8, IL10, IFNγ, là các cytokine đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, ngoài ra lọc máu liên tục còn giảm được sự tăng thân nhiệt quá mức (sốt cao liên tục không đáp ứng