Nội dung nghiên cứu nhằm báo cáo về một trường hợp xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh, cụ thể hơn đó là bé sơ sinh, nam 2 giờ tuổi da nhăn nheo sanh mổ vì mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng 1500 gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH
Vũ Công Tầm*, Phạm Anh Tuấn*
TÓM TẮT
Mở đầu: Xoắn dạ dày là 1 bịnh lý rất hiếm gặp mà đa số ở bệnh nhân ngoài 50 tuổi Xoắn dạ dày ở trẻ sơ
sinh thì xuất độ rất thấp hơn nữa Vì thế mà chuẩn đoán ít được nghĩ đến, bỏ sót bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến tính mạng bệnh nhân Ngược lại, kết quả điều trị sẽ tốt đẹp nếu được phát hiện và phẫu thuật sớm trước khi
dạ dày bị hoại tử
Ca báo cáo: Trong 25 năm hoạt động của bệnh viện nhi đồng Đồng Nai, đây là ca xoắn dạ dày (XDD) đầu
tiên chúng tôi phát hiện và phẫu thuật kịp thời trên 1 bé sơ sinh với các triệu chứngvà dấu hiệu đặc biệt sau: Bé
sơ sinh nam 2 giờ tuổi, suy dinh dưỡng, bán tắc lối ra dạ dày, ói sau khi ăn ra sữa không tiêu Dạ dày (DD) chướng hơi, nhô cao trên thành bụng X quang bụng thấy dạ dày hình cầu, lớn dần theo thời gian X quang cản quang: bán tắc dạ dày, thuốc cản quang ứ đọng kéo dài, DD hình cầu và DD nằm ngang
Điều trị: Trong phẫu thuật, chúng tôi cố định mặt trước DD góc giữa phần đứng và phần nằm ngang của
bờ cong lớn vào thành bụng trước với 3 mối chỉ khâu Kết quả bệnh nhân nhanh chóng phục hồi lưu thông đường ruột, bé ăn được vào hậu phẫu 5, và xuất viện HP14
Kết luận: Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp,biểu hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy
đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có triệu chứng tắc hoặc bán tắc dạ dày: ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích cho chẩn đoán và điều trị và cảnh báo bệnh XDD đã xuất hiện rất sớm ngay sau sinh
Từ khóa: Xoắn dạ dày, trẻ sơ sinh
ABSTRACT
A CASE REPORT: GASTRIC VOLVULUS IN NEWBORN
Vu Cong Tam, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 6 - 2014: 16 - 21
Introduce: Gastric volvulus israre that often in patients over 50yo Gastric volvulus in newborn is very rare
therefore it was usually forgot and miss diagnosis that will effect cristically to patient’s life Opposite, result of treatment will be very good ifgastric volvulus is detected and operated early before gastric necrosis
Case report: During 25 years run of Dongnai children’s hospital, this is the first time when we have
detected and operated on timely a newborn gastric volvulus who has special symtoms and signs: Newborn is male, 2 hours age, malnutrition, vomitte old milk, no digestion Gastric distention, stomach protrudes highly on abdominal wall Abdominal Xray: spherical distention of stomach Contrast Xray: par-obtructive stomach, and contrast stays in stomach long time, stomach lies horizontally
Surgical proceduce: We anchoranterior aspect ofstomach with anterior abdominal wallby 3sutures at angle
between vertical and horizontal greater curvature Patient recover rapidly He can be breast fed on 5 th day postoperation and discharge hospital on14 th day post operation
Conclusion: Newborn gastric volvulusis very rare, symtoms and signs is not clearly, Borchard’s trisign is
not fully Let’s remenbergastric volvulus when our patients was obtructed or par-obtructed at stomach: Undigestive, prolonged vomitting, stomach protrudes highly on abdominal wall, spherical distention of stomach, stomach lies horizontally With expenrience in this patient, we hope that provide some useful informations in diagnosis and surgical procedure Warning: Gastric volvulus can appear so early in newborn
Trang 2Key words: gastric volvulus, newborn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn dạ dày là hiện tượng quay bất thường
của 1 phần dạ dày quanh 1 phần khác là bệnh lý
hiếm gặp(1,2,3,5) từ ca đầu tiên của Berti báo cáo
1866 đã có khoảng 300ca trên thế giới(5) Xoắn da
dày biểu hiện lâm sàng đa dạng vì thế chẩn đoán
dễ bị sót và chậm trễ, dẫn đến có thể gây nguy
hiểmtính mạng của bệnh nhân Đặc biệt xoắn dạ
dày ở trẻ sơ sinh triệu chứng mờ nhạt, âm thầm
càng khó chẩn đoán hơn (2) Chúng tôi báo cáoca
thực tế này nhằm bàn luận đưa ra kinh nghiệm
trong chẩn đoán, điều trị và tổng quan những
đặc tính chính yếu của bệnh xoắn dạ dày
CA BÁO CÁO
Hình 1: XQ ngực bụng
Hình 2: XQ DDTT lần 1
Bệnh nhân: Lầu Hữu Thành, 2 giờ tuổi, nam
Địa chỉ: Tân Lập , Cây Gáo , Trảng Bom,
Đồng Nai
Nhập viện06/5/2013
Lý do vào viện:Suy dinh dưỡng bào thai Bệnh sử: Bé sơ sinh, nam 2 giờ tuổi da nhăn nheo sanh mổ vì mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng
1500 gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện
- Khám lúc nhập viện: BN tỉnh, kém sinh động, da niêm hồng/khí trời, SpO2 97%, M rõ
144 l/p, tim đều, phổi không ran, thở nhanh 80 l/p co lõm nhẹ, thôngdạ dày không ra dịch, chưa đi tiêu
- XQ phổi-bụng (hình 1)
- Huyết đồ: BC 10,5(L45,8%, M 9,3,G 44,8%)
- Đường máu 18 mg/dl
- Chẩn đoán: Suy hô hấp sơ sinh/suy dinh dưỡng bào thai
- ĐT: CPAP,KS, dịch truyền, thông dd, Gluco5% 2 cc/3giờ
- N1-3 ăn nước đường, sữa 2-8 ml/3 giờ, không tiêu hóa, thông dạ dày ra sữa không tiêu,
XQ bụng
- N4-6 nhịn ăn, XQ bụng: bóng dạ dày to (hình 7)
- N7-9 ăn không tiêu nhịn
- N10 Hội chẩn BS ngoại: BN đủ tháng nhẹ cân suy dinh dưỡng bào thai, ăn không tiêu kéo dài, thông DD 50 ml sữa cũ, chướng thương vị,DD nhô cao trên thành bụng, tiêu phân xanh sau bơm glycerin
- XQ ddtt: dd dãn to hình cầu (hình7), nằm ngang, thuốc cản quang xuống ruột non (hình 9)
- SA: DD nhiều hơi, bơm 15 ml NaCl thấy dịch qua môn vị, sau 15 hút xuống hỗng tràng
- Thông DD không ra thêm, đi cầu 3 lần, bụng mền và xẹp sau khi hút thông DD, hồng/khí trời, tim phổi bình thường
- CĐ td xoắn DD
- N11-15 : ăn không tiêu nhịn ăn nhịn
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh/ Suy dinh dưỡng, TD bán tắc tá tràng
N 15-16 sond dd ra dich lợn cợn theo dõi tắc ruột, nhịn hội chẩn ngoại:
Trang 3Hình 3: XQ DD TT chụp lần 2 với Baryt,
5-10-15-30 phút
BN tỉnh, niêm hồng, khóc to, ăn không tiêu
kéo dài, chướng thượng vị, nhìn thấy dạ dày nổi
rõ trên thành bụng (hình 6), bụng mềm, đi cầu
phân su
CĐ bán tắc DD XQ cản quang dạ dày tá
tràng lần 2 vớiBaryt (hình 3)
Chuẩn đoán trước mổ:
- Xoắn dạ dày
- U cơ môn vị
- Màng ngăn tá tràng có lỗ
Tường trình mổ:
Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang
trên rốn bên (P) dài 5 cm, vào phúc mạc không xì
hơi, bụng sạch
Dạ dày căng hơi, dãn to Động mạch bờ cong
lớn DD ở phía trước Không có mạc treo vị-đại
tràng ngang Mặt sau dạ dày xoay ra trước gây
xoắn nghẽn ở đoạn hang –môn vị, đoạn sau chỗ
xoắn khẩu kính môn vị , tá tràng nhỏ đều từ
D1-D4 Φ 1,5 cm Tá tràng lỏng lẻo kém cố định vào
thành bụng sau ở góc D1-D2, phần còn lại của tá
tràng không có bất thường Không có u cơ môn
vị Test Webbnước thông từ dạ dày xuống tá tràng với áp lực nhẹ
Xử lý: cố định dạ dày vào thành bụng trước bằng 3 mũi chỉ Vicryl 5-0 cố định góc D1-D2 vào thành bụng sau Đóng bụng
- CĐSM xoắn dd theo trục tạng
- Hp2 thông DD ra dich baryt 10 ml
- Hp3,4 thông DD ra dịch đục 14 ml- nhịn, 15:30 thông DD dịch trong lẫn bọt
- Hp5 thông DD ra dịch trongăn nước đường 3 cc/3g
- Hp6 ăn sữa 3 cc/3 g
- HP7 sữa 10 ml/3g, phân vàng
- HP14 sữa 15-20 ml HP20 sữa 35 ml/2g và xuất viện
BÀN LUẬN Xuất độ của xoắn DD
Theo nhóm tác giả Randolph K Cribbs,Kenneth W Gow, Mark L.Wulkan ở Đại học Emory, Atlanta, Georgia và Đại học Washington tổng kết xoắn dạ dày ở trẻ em được xuất bản bằng tiếng Anh trên y văn điện tửtừ 1929-2007có 581ca Riêng tại bệnh viện của nhóm này có 7ca 2002-2007, trong đó có 2 ca sơ sinh XDD ở nhũ nhi, trẻ em, và thiếu niên hiếm gặp Theo Sarah K Oh, khoa X quang, bệnh viện Nhi NewYork, Mỹ có 10 ca từ 2000-2005 trong
đó có 2 ca sơ sinh(4) Ngô Kim Thơi bệnh viện Nhi Đồng 1 có 8 ca trong 3 năm, không có bệnh nhi sơ sinh, theo các số liệu nêu trên thì mỗi năm chỉ gặp 1-2 ca ở các trung tâm lớn Đặc biệt XDD
ở trẻ sơ sinh lại càng ít hơn nên bệnh dễ bỏ sót, chẩn đoán trễ gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhi
Tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai sau 27 năm hoạt động đây là trường hợp xoắn dạ dày đầu tiên được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời
đã mau chóng đưa bệnh nhi về cuộc sống bình thường Bệnh nhi của chúng tôi có số tuổi nhỏ nhất trong các tác giả được tham khảo, bệnh thể hiện ngay từ ngày đầu tiên sau sinh
Trang 4Bệnh sinh
DD được được cố định vững chắc vào thực
quản, và các tạng lận cận nhờ các dây chằng
Vị-Hoành, Vị- tỳ, Vị-Đại tràng, Vị-gan, Vị-tá tràng ,
tuy nhiên DD có chức năng chứa đựng và
nghiền nát thức ăn và trộn thức ăn nên nó cần
phải tương đối di động để những chuyển động
sinh lý của DD không gây triệu chứng xoắn DD
dễ bị xoắn khi chứa đầy thức ăn hơn lúc trống
rỗng Các dị tật gây dài dãn hoặc thiếu các dây
chằng DD là những nguyên nhân nguyên phát
gây XDD(2,5),
Căn nguyên thứ phát: Khuyết tật cơ hoành,
thoát vị cạnh thực quản, thoát vị hoành, nhão cơ
hoành, liệt thần kinh hoành, cắt phổi (P)
Loại xoắn theo Singleton: DD có thể xoắn
theo 3 kiểu(5)
XDD theo trục tạng: DD quay quanh trục nối
từ tâm vị đến môn vị, là loại thường gặp chiếm
59% các trường hợp, xoắn như vắt khăn, bờ cong
lớn xoay ra trước, gây tắc ở tâm vị và môn vị
XDD theo trục mạc treo: DD quay quanh
trục nối giữa bờ cong lớn với bờ cong nhỏ, chiếm
29%, thành trước của DD gập lên trên
XDD thể hỗn hợp theo cả 2 cơ chế trên hoặc
kiểu không rõ ràng chiếm 12%, thường trong
những trường hợp mãn tính hoặc tái phát
Ca bệnh của chúng tôi bờ cong lớn xoay ra
trước, mặt sau của DD hướng xuống dưới, làm
tắc nghẹt ở tiền môn vị, phía trên chỗ xoắn là dạ
dày dãn to, phía dưới là ruột xẹp, kích thước nhỏ
đều khắp đường tiêu hóa dưới (vi chức năng)
đây là XDD theo trục tạng Kiểm tra nguyên
nhângây xoắn phát hiện không có dây chằng
Vị-đại tràng làm cho phần đáy của dạ dày di động
nhiều xoắn 900 gây bán tắc ở tiền môn vị
(hình4&5), theo Curt S.Koontz và Mark Wulkan
thì đây là XD nguyên phát Trong lúc mổ trước
khi chẩn chẩn đoán XDD, chúng tôi không thấy
u cơ môn vị, kiểm tra thêm tá tràng cũng không
có dấu hiệu tắc nghẽn mà tá tràng nhỏ đều
không bị gián đoạn, cũng không có tụy nhẫn
Sau khi tháo xoắn chúng tôi làm nghiệm pháp
Webb, bơm nước vào hang vị thoát xuống ruột non với áp lực nhẹ
Hình 4: DD bị xoay 90 0 do thiếu dây chằng vị-đại tràng
Hình 5: Vị trí tắc do XDD
Phương pháp phẫu thuật
Chúng tôi cố định góc giữa phần đứng và phần ngang của DD vào thành bụng trước bởi 3 mối chỉ Soie 4-0 với lập luận giằng níu DD ngược lại với chiều xoắn của DD Chúng tôi không mở DD và cũng không cố định dọc bờ cong lớn
Theo NT.Liêm, William XDD cấp là một cấp cứu ngoại khoa, điều trị chậm sẽ gia tăng tỷ lệ tử vong Bồi hoàn dịch, giảm đau, chống ói cần thực hiện Giảm áp DD bằng thông mũi DD sớm nhưng có những ca khó hoặc không thể đặt được thông DD do xoắn nghẹt chỗ nối DD thực
Trang 5quản thì đừng quá cố đặt sẽ làm thủng Điều trị
bảo tồn bằng nội khoa có thể thành công ở 1 vài
BN nhưng không giải quyết được nguyên nhân
gây xoắn Vì XDD không thể tiên đoán, tiềm ẩn
nguy cơ, và có thể tái phát nên phần lớn các tác
giả khuyên khẩn trương can thiệp ngoại khoa để
giảm áp, tháo xoắn, giải quyết nguyên nhân và
cố định DD ngăn ngừa tái phát Phẫu thuật được
ưa chuộng là cố định mặt trước của DD, bằng
việc cố định bờ cong lớn của DD vào thành bụng
trước(5), hoặc mở DD ra da(1) Nếu DD đã hoại tử
thì cắt DD bán phần hoặc toàn phần tùy theo
mức độ tổn thương do nhồi máu Trong những
BN nguy cơ cao, phẫu thuật nội soi giảm áp và
tháo xoắn có thể áp dụng(5)
Triệu chứng và chẩn đoán
Theo Randolf, William và các tác giả khác
triệu chứng của XDD tùy thuộc vào tốc độ khởi
phát, độ nặng của xoắn, độ tắc ruột và có biến
chứng hay chưa Tam chứng Borchard cổ điển
gồm:
1/Đau thượng vị kèm chướng nặng
2/ Ói mạnh, ói khan
3/ Không hoặc khó đặt thông dạ dày
Theo NT.Liêm tam chứng Borchard không
điển hình ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Bệnh nhân của
chúng tôi cũng không có tam chứng này mà chỉ
biểu hiện nổi bật là chứng ăn không tiêu trên cơ
địa suy dinh dưỡng bào thai nặng, cân nặng chỉ
có 1500 g, ọc ói ra thức ăn cũ không nhuốm màu
mật kéo dài làm cho thầy thuốc dễ bị lầm tưởng
bé có bịnh lý nội khoa hoặc cơ thể suy kiệt quá
mức làm cho ăn không tiêu
Chẩn đoán lại càng khó khăn hơn vì có lúc
dường như bệnh nhi tiêu hóa được chút ít, vì
thế có hiện tượng y lệnh cho ăn rồi lại nhịn ăn
cứ lập đi lập lại vài lần, trong khi đó các
phương tiện cận lâm sàng như X quang dạ dày
tá tràng cản quang, siêu âm không khẳng định
tắc ruột mà còn cho thấy ruột có lưu thông SA
sau khi bơm nước vào dạ dày thấy được dịch
xuống hỗng tràng sau 10 phút Với các triệu chứng và kết quả cận lâm sàng này chúng tôi
đã hội chẩn toàn viện nhưng cũng chưa xác định được nguyên nhân ngoại khoa phải theo dõi thêm một thời gian
Hình 6: DD nhô cao trên thành bụng
BN có triệu chứng lâm sàng rất đặc biệt là dạ dày căng phồng nhô cao trên thành bụng (hình 6), dễ dàng mất đi sau khi hút thông dạ dày, đồng thời bụng dưới lõm lòng thuyền Điều này giúp chúng tôi hướng đếnnhững nguyên nhân bán tắc nghẽn lối ra của dạ dày: u cơ môn vị, xoắn dạ dày, màng ngăn tá tràng có lỗ thông Hình X quang đặc biệt giúp cho chúng tôi nghĩ đến XDD là bóng hơi dạ dày hình cầu (hình 7&8), theo Nguyên Thanh Liêm đây là triệu chứng đặc trưng khi chụp BN nằm, chính từ hình ảnh X quang này mà chúng tôi nghĩ đến XDD và theo dõi sát, mặc dù XQ cản quang DDTT không tắc ruột
Trang 6Hình 7: DD hình cầu trên XQ tiêu
chuẩn, tư thế nằm
Hình 8: DD hình cầu trên XQ cản
quang tư thế đứng
Hình 9: DD nằm ngang
XQDDTT cản quang không tắc nghẽn hoàn
toàn đã làm cho chúng tôi gặp khó khăn ra chỉ
định mổ Ca này chúng tôi chụp DDTT 2 lần, lần
1 chụp với lipiodol, thuốc có độ đặc thấp và bị
hấp thu qua ruột nên phản ánh tình trạng tắc
ruột không chính xác Chụp DDTT lần 2 với
baryt Sulfat cho những hình ảnh tắc ruột rõ hơn
như: thời gian lưu thông thuốc chậm, ứ đọng
thuốc kéo dài, sau 24giờ BN còn ói ra thuốc cản
quang giúp chúng tôi xác quyết có tắc nghẽn cơ
học tại lối thoát của DD Tới thời điểm này
chúng tôi tự tin chỉ định mổ Phẫu thuật đã đúng
và kịp thời Như vậy chụp cản quang đường tiêu
hóa với Baryt hiệu quả hơn chụp với Lipiodol
KẾT LUẬN
Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp, biểu
hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không
đầy đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có
triệu chứng ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô
cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD
nằm ngang, XDD có thể chỉ gây bán tắc khi phát hiện sớm Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích trong chẩn đoán và điều trị, và cảnh báo XDD đã xuất hiện rất sớm ngay sau sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Curt SK, Mark W (2010) Lesion of stomach in Ashcraft’s Pediatric Surgery, Saunder Elsivier.30:pp 399-407
Hóa Trẻ Em Nhà Xuất Bản Y Học.8:tr 76-79
Vulvulic in Infants and Children PEDIATRICS Vol.122 No.3 sep 1 pp e752-e762
4 Sarah KO, Bokyung KH, Terry LL, Robyn M, Netta MB (2008) Carmen Ramos Gastric Volvulus in children: the twists and turn of an unusual entity Sprnger- Verlag Pediatric radiol38:pp 297-304
5 William ES, Ivan PS (1999).Acute gastric volvulus: case report
and review of literature CJME; 1(3) pp 200:203
Ngày bài báo được đăng: 14-11-2014