Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đặt thông tiểu sạch ngắt quảng trong bệnh lý bàng quang thần kinh ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành trên các trường hợp bệnh nhân bàng quang thần kinh được điều trị với đặt thông tiểu sạch ngắt quảng tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2011‐04/2012.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 110
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT THÔNG TIỂU SẠCH NGẮT QUẢNG TRONG ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở TRẺ EM
Lê Tấn Sơn*, Hà Thị Thu Thủy*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đặt thông tiểu sạch ngắt quảng trong bệnh lý bàng quang thần kinh ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang các trường hợp bệnh nhân bàng quang thần kinh được điều trị
với đặt thông tiểu sạch ngắt quảng tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2011‐04/2012. Thân nhân của những bệnh nhân nhỏ và bệnh nhân lớn được điều dưỡng chuyên khoa hướng dẫn thực hiện thuần thục trước khi xuất viện.
Kết quả: Có 03/37 trường hợp (8,1%) bệnh nhân tiểu đục không sốt, tự khỏi không dùng thuốc, 01/37
trường hợp (2,7%) nhiễm khuẩn tiểu trên, 2/11 trường hợp (18,18%) thận ứ nước độ III‐ IV giảm còn độ II, 02/11 trường hợp (18,18%) giảm từ độ II xuống độ I. Sau khi thực hiện thông tiểu ngắt quảng tại nhà, có 29/37 trường hợp (78,37%) có kết quả tốt, 06/37 trường hợp (16,2%) cho kết quả trung bình, 02/37 trường hợp (5,4%) cho kết quả kém. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp phải mở bàng quang ra da do thân nhân không tuân thủ điều trị.
Kết luận: Thông tiểu sạch ngắt quảng là phương pháp điều trị cho kết quả tốt ở trẻ bị bàng quang thần kinh
nhằm giảm các biến chứng són tiểu, nhiễm khuẩn tiểu dẫn đến tổn thương đường niệu trên, suy thận mạn. Với
sự hướng dẫn của điều dưỡng, việc thông tiểu sạch ngắt quảng có thể được thực hiện dễ dàng tại nhà với sự
giúp đỡ của người thân hoặc do chính bản thân trẻ tự thông tiểu.
Từ khóa: Thông tiểu sạch ngắt quảng, bàng quang thần kinh.
ABSTRACT
TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF CLEAN INTERMITTENT CATHETERIZATION (CIC)
IN NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION IN CHILDREN
Le Tan Son, Ha Thi Thu Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 109 ‐
112
Objective: To assess the effectiveness of Clean Intermittent Catheterization (CIC) in neurogenic bladder
dysfunction in children.
Methods: A cross‐sectional description of on the patients with neurogenic bladder indicated CIC, and
followed up at the Department of Urology, Childrenʹs Hospital 2 from 02/2011‐ 04/2012. Caregivers of patients and older patients were trained by nurses to do the CIC before discharge.
Results: 03/37 (8.1%) patients with clouded urines without symptoms, 01/37 (2.7%) cases of upper urinary
infection, 2/11 (18.18%) cases with decreased hydroneprosis from III ‐ IV to II degree, 02/11 (18.18%) cases from II
to I degree; 29/37 (78.37%) cases with good results, 06/37 (16.2%) cases for average results, 02/37 (5.4%) cases for poor results. Besides, there are 2 cases excluded from population, performed vesicostomy because of failure in CIC.
Conclusions: CIC is a effective treatment for children with neurogenic bladder in order to reduce urinary
leakage or retention, and urinary infections leading to upper urinary tract deterioration, or even to kidney failure ultimately. With the guidance of nurses, caregivers of patients could perform the CIC easily and the older children can do it themselves.
Keywords: Clean intermittent catheterization, neurogenic Bladder.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: PGS TS Bs Lê Tấn Sơn ĐT: 0902964446 Email: letanson@yahoo.com
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàng quang thần kinh (BQTK) là sự mất
chức năng bình thường của bàng quang gây ra
do tổn thương của hệ thống thần kinh chi phối
hoạt động bàng quang hoặc biến chứng của
phẫu thuật trên bàng quang. Hậu quả dẫn đến
chức năng bàng quang hoạt động kém, không
thể co, giãn bình thường dẫn đến chức năng
chứa đựng cũng như chức năng tống suất nước
tiểu không hoàn toàn; hoặc hoạt động quá mức,
co lại thường xuyên mà không bị ức chế hoặc
không có khả năng phối hợp với các cơ co thắt
bàng quang (Detrusor Sphineter Dysnergey).
Việc điều trị BQTK là sự phối hợp chặt chẻ 3
phương pháp: nội khoa (dùng thuốc), phẫu
thuật, thông tiểu sạch ngắt quảng. Trong đó,
việc đặt thông tiểu sạch ngắt quảng (TTSNQ) là
phương pháp điều trị chính yếu và hết sức cần
thiết nhằm ngăn ngừa các biến chứng són tiểu,
nhiễm khuẩn tiểu, tăng áp lực bàng quang dẫn
đến tổn thương đường niệu phía trên. Đặc biệt
là ở bệnh nhi, đây là phương pháp điều trị mà
thân nhân và bệnh nhân có thể làm được tại nhà
với sự hướng dẫn của điều dưỡng trong đợt
nằm viện để giúp trẻ hòa nhập được vào các
hoạt động của cộng đồng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
phân tích và đánh giá kết quả đặt thông tiểu
sạch ngắt quảng (TTSNQ) trong điều trị bàng
quang thần kinh ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân bàng quang thần kinh có chỉ
định đặt thông tiểu sạch ngắt quảng được điều
trị tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
tháng 02/2011 đến tháng 04/2012. Trong thời
gian nằm viện điều dưỡng chuyên khoa niệu
hướng dẫn thân nhân thực hiện đặt thông tiểu
cho bệnh nhân nhỏ và hướng dẫn trực tiếp cho
bệnh nhân lớn. Thời gian theo dõi: Từ 5 tháng
đến 18 tháng.
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân không theo dõi được sau khi xuất viện.
Kỹ thuật
– Chuẩn bị dụng cụ:
+ Xà phòng, betadin 10%.
+ Thông tiểu phù hợp với BN.
+ Chất bôi trơn (K‐Y gel).
+ Bồn đựng nước tiểu.
+ Bồn đựng thông tiểu.
– Quy trình thực hiện:
+ Rửa tay sạch với nước và xà phòng. + Vệ sinh vùng lỗ tiểu với betadin (povidin).
+ Bôi trơn đầu thông tiểu.
+ Đặt nhẹ nhàng và từ từ vào lỗ tiểu đến khi nước tiểu chảy ra.
+ Khi nước tiểu ngừng chảy, rút từ từ thông tiểu (dùng tay xoa và ấn nhẹ vùng bàng quang) để phần nước tiểu còn lại tiếp tục chảy ra cho đến khi hết.
+ Rửa sạch thông tiểu với nước xà phòng. + Rửa tay lại với xà phòng.
– Lưu ý:
+ Khi đặt thông tiểu gặp cản trở không cố gắng đẩy vào.
+ Đo lượng nước tiểu chảy ra và ghi sổ trước khi đổ bỏ.
Tiêu chí đánh giá
– Són tiểu giữa các lần (TTSNQ).
+ Tốt: Khô sạch giữa các lần.
+ Trung bình: Còn rỉ nước tiểu ít.
+ Kém: Còn rỉ nhiều nước tiểu giữa các lần. – Nhiễm khuẩn tiểu:
+ Sốt + tiểu đục.
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 112
+ TPTNT: BC (+).
+ Hoặc cấy nước tiểu (+).
KẾT QUẢ
Có 37 trẻ được chẩn đoán BQTK được áp
dụng phương pháp đặt thông tiểu sạch ngắt
quảng gồm có 21 nam (56,76%) và 16 nữ
(43,24%), lứa tuổi trung bình trong nghiên cứu là
6 tuổi, nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất là 11 tuổi.
phân bố nhóm tuổi được trình bày trong bảng 1.
Nhiều nhất là nhóm trẻ trên 5 tuổi chiếm 45,9%.
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
1 – 3 T 6 16,2
3 – 5 T 14 37,9
>5 T 17 45,9
Lâm sàng: Số lần đặt CIC: Số lần thực hiện
CIC được mô tả theo bảng 2. Trong đó nhiều
nhất là 5 lần mỗi ngày với 31 bệnh nhân chiếm
83,8%.
Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo số lần đặt thông
tiểu.
Số lần đặt thông tiểu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Són tiểu giữa các lần đặt thông tiểu sạch
ngắt quảng (TTSNQ): Sau mỗi lần thực hiện
TTSNQ kết quả ghi nhận theo bảng 3. Đa số
bệnh nhân cho kết quả tốt sau TTSNQ với 5 lần
trong ngày. Tỉ lệ hiệu quả kém sau đặt CIC
chiếm 2/37 trường hợp (5,4%). 29/37 (78,37%)
trường hợp có kết quả tốt, 06/37 (16,2%) trường
hợp cho kết quả trung bình, 02/37(5,4) trường
hợp cho kết quả kém.
Bảng 3. Kết quả theo số lần đặt thông tiểu trong
ngày
Số lần đặt
thông tiểu
Kết quả
n (%) Tổng số
Tốt Trung bình Kém
4 2 (40) 2 (40) 1 (20) 5
5 26 (83,9) 4 (12,9) 1 (3,2) 31
6 1 1
29 (78,37) 6 (16,2) 2 (5,4) 37
Biến chứng đặt CIC: Có 4/37 (10,8%) bệnh nhân
có biến chứng chảy máu niêm mạc khi đặt thông tiểu tại nhà. Tuy nhiên, tất cả các trường hợp đều chảy máu ít, tự cầm, và không để lại di chứng gì.
Kết quả
Tiểu đục: Có 3 trường hợp tiểu đục, không sốt (8,1%), không uống thuốc, chỉ uống nhiều nước và tự khỏi.
Nhiễm khuẩn tiểu: Có 01 trường hợp (2,56%) nhiễm khuẩn tiểu trên trong thời gian
12 tháng thông tiểu tại nhà.
Ứ nước thận: 2/11(18,18%) trường hợp thận
ứ nước độ III ‐ IV giảm còn độ II, 02/11 trường hợp(18,18%) giảm từ độ II xuống độ I.
Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp phải mở bàng quang ra da do thân nhân không tuân thủ điều trị.
BÀN LUẬN
TTSNQ là phương pháp điều trị BQTK được giới thiệu đầu tiên ở Chicago vào năm 1970 bởi Jack Lapides và điều dưỡng Betty Lowe trên một bệnh nhân nữ 30 tuổi. Việc tiến hành TTSNQ không cần vô khuẩn dụng cụ cũng bắt đầu từ bệnh nhân này khi bà ta đánh rơi ống thông xuống đất và không có điều kiện để vô khuẩn ống thông mà vẫn tiến hành đặt thông tiểu mà không bị nhiễm khuẩn tiểu (1). Sau đó TTSNQ đã trở thành một cuộc cách mạng trong điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em.
TTSNQ là phương pháp lâu dài, an toàn và hiệu quả trong điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em. Mục đích của TTSNQ là để tháo nước tiểu trọn vẹn khỏi bàng quang ở áp suất thấp. Sử dụng ống thông thích hợp với lứa tuổi. Chỉ cần rửa tay sạch trước khi đặt thông là đủ. Dùng chất bôi trơn để dễ đặt thông. Ống thông tiểu có thể tái sử dụng đến 3‐ 4 tuần và rửa sạch sau khi
sử dụng. Trẻ em có thể đặt mỗi 3‐ 4 giờ. Khoảng thời gian giữa 2 lần đặt ngắn hơn nếu bàng quang có thể tích nhỏ hơn (3).
Mới đầu người ta nghĩ là khi thông tiểu với một dụng cụ vô khuẩn lặp đi lặp lại sẽ dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn tiểu, về sau các kết quả
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
cho thấy vi khuẩn trong nước tiểu không có
triệu chứng (asymtomatic bacilluria) có thể lên
đến 60% nhưng tổn thương thận chỉ xảy ra có
3% và nhiễm khuẩn tiểu có sốt ít hơn 10%. Hơn
nữa, với biện pháp điều trị đơn giản này (nhưng
rất hiệu quả) đã làm cải thiện tình trạng ứ nước
ở thận và niệu quản, đồng thời giảm cả độ trào
ngược bàng quang niệu quản.
Trong báo cáo này, chúng tôi gặp 3/37 (8,1%)
các trường hợp nước tiểu đục không có triệu
chứng sốt, chỉ có 1/37 (2,56%) trường hợp nhiễm
khuẩn tiểu trên trong thời gian 12 tháng thông
tiểu tại nhà. Với kết quả tốt là 29/37 (78,37%)
trường hợp bệnh nhân hết són tiểu và 4/11
(36,36%) trường hợp giảm độ ứ nước ở thận. Để
đạt được kết quả này cần phải có sự hợp tác của
bệnh nhân vì việc thông tiểu sạch ngắt quảng
này đòi hỏi phải thực hiện thường xuyên và
hoàn toàn cho thải hết nước tiểu nhằm tránh sự
tăng áp suất trong bàng quang.
TTSNQ không cần thực hiện ở những trẻ
dưới 3 tuổi có kèm theo són tiểu liên tục và
không có ứ nước thận trên siêu âm (2). Chúng tôi
cũng có một số trường hợp bệnh nhi nhỏ tuổi
nằm trong bệnh cảnh lâm sàng này nhưng
không đưa vào nhóm nghiên cứu vì không thực
hiện TTSNQ.
Tập TTSNQ ngay trong giai đoạn sơ sinh
giúp phụ huynh thuần thục và trẻ dễ chấp nhận
khi đã lớn. TTSNQ không làm thay đổi nhiều
đường tiết niệu trên nhưng bảo vệ bàng quang
tốt hơn và giảm són tiểu. Rối loạn vận động
bàng quang‐ cơ thắt ảnh hưởng xấu đến thành bàng quang, làm thành bàng quang tăng sinh sợi dẫn đến giảm tính đàn hồi và tính co thắt hiệu quả. Sau cùng dẫn đến một bàng quang nhỏ không có tính đàn hồi, tăng áp lực tiến triển. Tập TTSNQ sớm phối hợp với anticholinergic giúp ngăn chặn tình trạng trên ở một số bệnh nhân. Ngoài ra còn giảm nguy cơ phẫu thuật tăng dung tích bàng quang.
KẾT LUẬN
TTSNQ là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho trẻ bị bàng quang thần kinh. Kết quả bước đầu cho thấy TTSNQ làm giảm tỉ lệ biến chứng són tiểu, nhiễm khuẩn tiểu và góp phần làm giảm tỉ lệ nhập viện cũng như thời gian nằm viện. Với sự hướng dẫn tốt của điều dưỡng, hầu hết bố mẹ và trẻ lớn nắm được kỹ thuật và thực hiện dễ dàng tại nhà.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lima D, Lorenzo FP, Messina P, Greco L (2006). Clean intermittent catheterization in Pediatric neurologic bladder duysfunction. Springer, pp 161‐168.
2 Cartwright PC, Wallis MC (2010). Bladder and urethra in Ashcraft’s Pediatric Surgery, 4 Edi, Saunder Elsevier, pp 731‐
743.
3 Zuniga ZV, Wise BV, Kinsman K, Docimo SG (2003). Neurogenic Bladder and Bowel in Pediatric Urology, Humana Press Inc 2003, pp 231‐258.
Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/08/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013