Sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá an toàn và hiệu quả của sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM

Nguyễn Minh Đăng*, Phan Thị Minh Tâm**, Nguyễn Văn Chừng***

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá an toàn và hiệu quả của sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ

em

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang, 84 bệnh nhi ASA I-

II, phẫu thuật chương trình, được gây mê toàn diện, sử dụng Propofol hoặc Sevoflurane kết hợp Propofol để khởi mê, mặt nạ thanh quản classic được sử dụng để thông khí, thuốc dãn cơ được sử dụng trong duy trì mê cho những phẫu thuật cần thiết.

Kết quả: từ tháng 6/2009 đến tháng 4/2010 chúng tôi tiến hành nghiên cứu 84 trẻ em tuổi từ 1,5 tháng

đến 15 tuổi, được gây mê PT chương trình; trong đó 79% là trẻ trai, tuổi trung bình là 4,8 + 3,4 tuổi, trọng lượng trung bình là 17,8 + 9 kg, hầu hết các phẫu thuật là bẹn-sinh dục ở nam, chỉnh hình mắt Tỷ lệ thành công khi đặt là 98,8%, thời gian đặt MNTQ trung bình là 47 + 25 giây, thời gian phẫu thuật trung bình là

36 + 20 phút, thời gian hồi tỉnh là 19,7 + 9,7 phút Áp lực kín trung bình là 22,7 cmH 2 O, trẻ có cân nặng từ 4,8 đến 63 kg nên MNTQ được sử dụng các cỡ số 1.0 đến 3.0.Thay đổi huyết động tại các thời điểm lúc đặt

và rút không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Trong lúc đặt và rút trẻ có vài biến chứng nhẹ được xử trí tốt, khi rút có 2 trường hợp co thắt thanh quản, sau khi xử trí trẻ ổn Không có trường hợp nào trào ngược và hít sặc

Kết luận: Sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em là an toàn và thích hợp trong

các phẫu thuật ngắn Tỷ lệ thành công khi đặt cao, kiểm soát đường thở hiệu quả, các biến chứng ở mức độ nhẹ có thể xử trí dễ dàng

Từ khóa: Mặt nạ thanh quản, gây mê phẫu thuật trẻ em

ABSTRACT

USING LARYNGEAL MASK AIRWAY IN CHILDREN ANESTHESIA FOR SURGERY

Nguyen Minh Dang, Phan Thi Minh Tam, Nguyen Van Chung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 404 - 410

Background: The laryngeal mask airway has become increasingly popular as an alternative device for

airway management in children

Objectives: the purpose of our study was to evaluate the efficacy and safety of laryngeal mask airway in

anesthetizing children for surgery

Subjects and methods: prospective and cross-sectional method 84children patients, ASA 1 or 2, at

the age from 1.5 months to 15 years, elective surgeries were general anesthetized by using propofol or Sevoflurane + Propofol for induction and classic- Laryngeal Mask Airway for airway management; using muscular relaxants depends on the surgical requirements

Results: From 06/2009 to 04/ 2010, we studied 84 children patients, ASA 1 or 2, weight from 4.8 to 63

kgs (average weight 17.8 + 9kgs), 79% male and 21% female Average age is 4.8 + 3.4 years and inguinal,

* BVĐK TP Quy Nhơn-Bình Định ** BV Nhi Đồng 2 Tp HCM *** Đại Học Y Dược TP HCM

Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Minh Đăng, ĐT: 0905 322 068, Email: bs.nguyenminhdang@gmail.com

genital surgeries in the most cases Insertion successful rate of laryngeal mask airway was 98,8%, insertion time: 47 + 25 sec, surgery duration: 36 + 20 mins, recovery time: 19.7 + 9.7 mins, airway seal pressure:22.7 cmH 2 O There was no statistically difference in hemodynamic changes at insertion or removal with p> 0.05 During laryngeal mask airway insertion and removal time, there were a few small complications that were easily treated There were 2 cases of laryngospasm at the time removing the laryngeal mask airway but had

been treated well There was no case of regurgitation and pulmonary aspiration

Conclusions: using laryngeal mask airway during general anesthesia for children is safe and

appropriate for short surgeries Successful rate of inserting laryngeal mask airway is high; airway management is effective and there is only a few minor complications that we can treat easily

Keywords: laryngeal mask airway, pediatric anesthesia

MỞ ĐẦU

Trong gây mê trẻ em, kiểm soát hô hấp là

vấn đề vô cùng quan trọng hàng đầu vì nếu

không đảm bảo thông khí tốt và không kiểm

soát được đường thở sẽ nhanh chóng đe dọa

đến tính mạng bệnh nhi Các phương thức

thông khí thường được áp dụng là mặt nạ mặt

hoặc đặt nội khí quản Trong đó việc cầm

mask rất khó khăn để đảm bảo thông khí tốt

cho trẻ vì đặc điểm cơ thể học như cổ ngắn,

cằm nhỏ, khí quản nằm cao…do đó, tỷ lệ đặt

nội khí quản khá cao cho dù thời gian phẫu

thuật ngắn Hơn nữa, đặt nội khí quản là một

phương thức thông khí xâm lấn, có nhiều tai

biến và biến chứng như đặt vào khí quản một

bên, đặt vào dạ dày, tổn thương răng miệng

khi đặt…đặc biệt gây các biến chứng sau đặt

như ho, đau họng, nói khan… do tổn thương

thanh quản sau đặt Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá tính an

toàn, dễ sử dụng và hiệu quả của MNTQ

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của sử

dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu

thuật ở trẻ em

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả, cắt ngang

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

¾ Thời gian

Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 04 năm

2010

Địa điểm nghiên cứu

Bệnh Viện Nhi Đồng II, Thành Phố Hồ Chí Minh

Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận

+ Tất cả các bệnh nhân có chỉ định gây mê với MNTQ để phẫu thuật mổ chương trình + Bệnh nhi có ASA I- II

Tiêu chuẩn loại

+ Bệnh nhân có ASA IV, V

+ Bị viêm phổi và viêm đường hô hấp trên trong vòng 2 tuần

+ Bệnh nhi có chống chỉ định với mặt nạ thanh quản

+ Bệnh nhi có rối loạn đông máu

+ Bệnh nhi đang sử dụng các thuốc làm sai lệch kết quả nghiên cứu

Cỡ mẫu

Theo công thức ước lượng một tỷ lệ, với

Z1 – α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%)

Tỷ lệ thành công chung của mặt nạ thanh quản cổ điển theo Lopez-Gil và Brimacombe

Tiến hành

Sau khi khám bệnh có chỉ định phẫu thuật,

chúng ta tiến hành theo các bước sau:

Chuẩn bị bệnh nhi trước gây mê phẫu thuật

Thăm khám tiền mê, các xét nghiệm cận

lâm sàng, các yếu tố đặt NKQ khó, dặn bệnh

nhi và người thân thời gian nhịn ăn uống…

Tiến hành tại phòng mổ

Trước khởi mê

Đánh giá lại bệnh nhi và hỏi lại thời gian

nhịn ăn uống, cho trẻ uống Atarax liều 1 – 1,5

mg/kg trước 30 – 45 phút Chuẩn bị hệ thống

hô hấp, mặt nạ thanh quản cho phù hợp theo

cân nặng bệnh nhi Chuẩn bị lập đường truyền

tĩnh mạch ngoại vi

Khởi mê

Đối với trẻ hợp tác khởi mê theo phát đồ:

Propofol 3 mg/kg, Fentanyl 2 mcg/kg

Trẻ không hợp tác khởi mê bằng

Sevoflurane, sau khi lập đường truyền phối

hợp Propofol và Fentanyl liều như trên

Đặt mặt nạ thanh quản

Sau khi tiêm Propofol 30 – 45 giây tiến

hành đặt MNTQ khi trẻ có các dấu hiệu sụp

mi, mất phản xạ mi mắt, hàm dưới thả lỏng,

toàn thân thả lỏng, mạch chậm so với ban đầu

và ngừng thở chúng tôi tiến hành đặt MNTQ

theo kỹ thuật chuẩn

Duy trì mê

Bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane hoặc

Sevoflurane, giảm đau bằng Fentanyl đường

tĩnh mạch hoặc tê vùng thích hợp hoặc tê tại

chỗ

Hồi tỉnh

Rút MNTQ khi BN còn ngủ sâu Tự thở lại

đều, nhịp thở trong giới hạn bình thường,

SpO2 > 95% và ETCO2 < 45 mmHg

Thu thập và xử lý số liệu

Các dữ kiện như đặc điểm bệnh nhi, thời gian phẫu thuật, các biến số liên quan đến kỹ thuật của MNTQ, các biến cố trong các giai đoạn được thu thập lại và sử lý theo phương

pháp thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 6 / 2009 - 5/ 2010, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 84 trường hợp gây mê phẫu thuật với thông khí bằng mặt nạ thanh quản, với kết quả thu được sau:

Đặc điểm bệnh nhi

Bảng 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ %

Nam 66 78,6

Giới

1 – 5 tuổi 33 39,3

Tuổi

Trọng lượng

ASA

Mallampati

Các biến số về thời gian

Thời gian TB + ĐL (phút)

Biến đổi về tuần hoàn và hô hấp tại các thời điểm:

Biến đổi mạch và hyết áp lúc đặt MNTQ

113.5 110.8 111.7 110.9

0 20 40 60 80 100 120

Mạch HATT HATTr

Biến đổi SpO 2 và ETCO 2 lúc đặt MNTQ

0

50

100

150

SpO2 ETCO2

Biến đổi mạch, huyết áp lúc rút MNTQ

Thay đổi SpO 2 và ETCO 2 lúc rút

Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt

MNTQ

Thời gian đặt MNTQ: TB + ĐLC: 47 + 25

giây

Số lần đặt và Cỡ MNTQ

Số lần

1 (2,4%) 2 5 (6%) (55,4%)46 (20,5%) 17 4 (4,8%) (89,2%)74

2 1 (1,2) 0 (0) 6 (7,2) 1 (1,2) 0 (0) 8 (9,6)

3 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,2)

Thất bại 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,2)

Tổng 3 (3,6) 7 (7,2) (62,6) 52 (21,7) 18 4 (4,8) 84 (100)

Áp lực kín MNTQ: TB + ĐLC= 22,7 + 3,0

Các biến cố

Duy trì mê

Lúc rút và hồi tỉnh

Sau 24 giờ

Ho 2 (2,4%) Tự khỏi

Buồn nôn, nôn 1 (1,2) Tự khỏi

Độ pH

+ Mặt trong lòng bóng hơi: Khô

+ Mặt ngoài bóng hơi: 6 + 0,4 (6 – 7)

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của BN

Phẫu thuật ở trẻ em đa phần là chỉnh sửa các

khiếm khuyết nhỏ sau sinh, nên phẫu thuật

thường liên quan nhiều đến tuổi và giới tính

Như chỉnh hình bộ phận sinh dục, tinh hoàn ẩn,

nang thừng tinh… vì vậy nam giới chiếm tỷ lệ lớn 79%, tuổi trung bình là 4,9 + 3,4 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất là 6 - 10 tuổi

Cân nặng có liên quan trực tiếp với lựa chọn

cỡ MNTQ, trong nghiên cứu được thực hiện trên các đối tượng, trẻ nhỏ nhất là 4,8 kg, lớn nhất là

63 kg trong đó nhóm có cân nặng từ 10 đến 20

kg chiếm tỷ lệ lớn, do đó MNTQ cỡ số 2.0 được

sử dụng nhiều nhất Đa phần là chỉnh sửa các khiếm khuyết nhẹ sau sinh, nên ASA 1 chiếm 94% Mallampati độ 2 chiếm 83%

Các biến số về thời gian

Phẫu thuật ở trẻ em, đa phần là chỉnh sửa các khiếm khuyết nhẹ nên thời gian phẫu thuật thường ngắn Thời gian gây mê ở trẻ cũng phù hợp với thời gian phẫu thuật Thời gian gây mê trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự trong nghiên cứu của Sinha và Sood(10) trung bình là 44,7 phút Thời gian phẫu thuật là 36 phút Đây là thời gian tương đối ngắn, nên trong gây mê cần chọn phương pháp thông khí ít xâm lấn, an toàn cho bệnh nhi và ít để lại các tai biến biến chứng sau phẫu thuật

Thời gian hồi tỉnh

đây là thời gian xảy ra nhiều biến cố nhất, nên thời gian này phải theo dõi chặc chẽ Thời gian tỉnh trung bình là 19,7 phút Trong nghiên cứu chúng tôi thấy tuổi càng nhỏ thì thời gian tỉnh càng chậm, ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi có thời gian tỉnh trung bình là 31,1 phút Trong đó nhóm tuổi trên 10 tuổi có thời gian tỉnh là 14,7 phút

Các thông số tuần hoàn, hô hấp tại các thời điểm

Trong nghiên cứu, tại các thời điểm sau lúc đặt cũng như lúc rút MNTQ mạch và huyết áp ít biến đổi, sự khác biệt này không không có ý nghĩa thống kê Kết quả này cũng tương tự kết quả của Erb T và cs (4), Ates Y và cs (1), Lopez-Gill (1) So với ống nội khí quản qua các nghiên cứu thấy có sự khác biệt rõ Đây chính là ưu điểm của MNTQ

Trong gây mê, hô hấp được đánh giá qua độ

bão hòa oxy qua mạch đập và sự thanh thải khí

CO2 trong khí thở ra Trong nghiên cứu, chúng

tôi thấy tại các thời điểm sau đặt và sau rút

MNTQ trung bình SpO2 trên 99% SpO2 < 95%

lúc đặt có 1 trường hợp, sau rút có 2 trường hợp

co thắt thanh quản, so với nghiên cứu Ates (1) tỉ

lệ SpO2 < 95% là 3% Trong gây mê nhi SpO2 <

95% đa phần là do co thắt thanh quản ETCO2 ở

trẻ em thường cao hơn người lớn, do quá trình

chuyển hóa cao hơn Sau đặt ETCO2 cao hơn so

với trước đặt với p < 0,05 Sau rút thì trị số này

trở về bình thường Nhìn chung trong nghiên

cứu đều dao động trong giới hạn cho phép

Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt

MNTQ

Thời gian đặt trung bình là 47 giây, so với

nghiên cứu của Lardner(5) là 45,5 giây

Tỷ lệ thành công khi đặt MNTQ là 98,8%,

trong đó thành công trong lần đặt đầu là 88,1%

Thất bại là 1,2% So với Lopez-Gill (1) thì tỷ lệ

thành công là 98%, có 2% thất bại Hơn nữa ưu

điểm của MNTQ là khi đặt không cần sử dụng

thuốc dãn cơ, nên đã mang lại hiệu quả và sự an

toàn rõ rệt

Trong nghiên cứu được sử dụng các cỡ số

MNTQ, trong đó MNTQ số 2.0 được sử dụng

nhiều nhất MNTQ cỡ số 1.0 và 1.5 chiếm tỷ lệ

nhỏ nhưng tỷ lệ phải đặt lại lần 2, 3 là đa số

Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của

O Bagshaw(2), tỷ lệ thất bại càng cao ở tuổi

càng nhỏ

Sử dụng MNTQ đã đem lại sự thông khí cần

thiết trong quá trình gây mê, với áp lực kín

trung bình ở tư thế trung gian là 22,7 cmH2O,

Các tai biến và biến chứng trong quá trình gây mê và giai đoạn hậu phẫu

Biến cố liên quan đến lúc đặt

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 BN có các biến cố riêng lẻ hoặc phối hợp chiếm 14,2% Tai biến nguy hiểm khi sử dụng MNTQ là trào ngược, hít sặc chất chứa trong dạ dày, qua 84 trường hợp không xảy ra trường hợp nào Tai biến nặng là co thắt thanh quản, có 1 trường hợp sau khi sử trí đặt lại MNTQ thanh công, các biến

cố còn lại như ho, cử động chân tay…chiếm tỷ lệ cao, điều này có thể do liều Propofol chưa đủ, bệnh nhi chưa đủ độ mê Nghiên cứu của Pasenbacher và cs (7) liều Propofol khởi mê thích hợp cho trẻ từ 1 – 3 tuổi là 4 – 4,2 mg/kg 2 trường hợp sau đặt bơm không lên ngực, chúng tôi nghĩ do gập nắp thanh môn Nghiên cứu của Ungern-Sternberg và cs (11) sau đặt MNTQ được soi thanh quản, cho thấy có sự tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn thanh môn, sử dụng

cỡ MNTQ càng nhỏ thì tỷ lệ tắc nghẽn càng cao

Biến cố liên quan đến qua trình duy trì mê

Hầu hết các bệnh nhi đều ổn định trong quá trình duy trì mê, nều chúng ta giảm đau tốt qua

tê vùng phối hợp hoặc giảm đau bằng đường tĩnh mạch kịp thời, đủ liều, trong nghiên cứu có

1 trường hợp xuất hiện co thắt TQ do phẫu thuật tinh hoàn ẩn 2 bên, khi bắt đầu phẫu thuật bên còn lại bệnh nhi đau, tỉnh và gây ra co thắt

Biến cố liên quan đến giai đoạn hồi tỉnh và sau 24 giờ

Qua các NC của Brimacombe(3), Laffon(7), Mason và Binham(8), …và thực tế lâm sàng đều cho thấy, rút MNTQ là giai đoạn xảy ra nhiều biến cố nhất, để hạn chế các tai biến này cần chọn thời điểm rút MNTQ thích hợp, đối với sử dụng MNTQ trong nhi khoa, rút sớm MNTQ đã giảm nhiều biến cố bất lợi như co thắt thanh quản, trào ngược, tăng tiết đờm dãi

Biến cố nguy hiểm là trào ngược, chúng tôi xác

định bằng phương pháp thử giấy quỳ, tất cả 84

trường hợp chúng tôi nhận thấy không có

trường hợp nào pH < 6 tại 2 vị trí của MNTQ

Sau 24 giờ hầu hếtc các trẻ đều tốt, có 2 trẻ

ho nhẹ, 1 trẻ buồn nôn, nôn Tất cả tự khỏi,

không cần can thiệp Các biến chứng sau thông

khí qua NKQ như đau họng, khan tiếng, nói

khó… không thấy trong nghiên cứu Đây chính

là ưu điểm nổi bật của MNTQ

KẾT LUẬN

Gây mê toàn thân trong nhi khoa với thông

khí bằng mặt nạ thanh quản đã đem lại sự an

toàn, dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng, đây

là một dụng cụ thông khí hiệu quả, ít xâm lấn

Sử dụng mặt nạ thanh quản đã hạn chế nhiều tai

biến, biến chứng, không có tai biến nguy hiểm

Để chất lượng gây mê phẫu thuật tốt hơn cần

kết hợp thông khí qua mặt nạ thanh quản với

gây tê vùng thích hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ates Y, Alanoglu Z, Uysalel A (1998) “Use of the laryngeal

mask airway during ophthamic surgery results in stable

circulation of few complications: A prospective audit” Acta

Anaesthesiol Scand; 42; pp 1180 – 1183.

2 Bagshaw O (2002) “The size 1.5 laryngeal mask airway (LMA TM ) in paediatric anaesthetic practise” Paediatric Anaesthesia; 12; pp 420 - 423

3 Brimacombe J, Berry AM, White P (1999) “The laryngeal mask airway: Limitations and controversies”, pp 150 - 182

4 Erb T, Christen P, Kern C, Frei F (2001) “Similar haemodynamic, respiratory and metabolic changed with the use of Sevoflurane or halothane in children breathing spontaneously via a laryngeal mask airway” Acta Anaesthesiol Scand; 45; pp 639 – 644

5 Lardner D, RobinG, Ewen A, Dickinson D (2008)

“Comparison of laryngeal mask airway - Proseal and the LMA - Classic in ventilated children receiving neuromuscular blockade” Canada Journal Anesthesia; 55(1); pp 29 - 35

6 Lopez-Gil M, Brimacombe J (1996) “Safety and efficacy of the laryngeal mask airway: A prospective survey of 1400 children” Aneaesthesia; 51; pp 969 – 972

7 Laffon M, Plaud B, Dubousset AM, Haj’hmida RB, Ecoffey C (1994) “Removal of laryngeal mask airway: Airway complication in children, anaesthetized versus awake” Pediatric Anaesthesia; 4; pp 35 - 37

8 Mason DG, Bingham RM (1990) “The laryngeal mask airway

in children” Anaesthesia; 45; pp 760 – 763

9 Pesenbacher K, Gutmann A, Eggenreich U, Gschanes A, Rehak P, List W (2002) “Two Propofol formulations are equivalent in small children ages 1 month to 3 years” Acta Anaesthesiol Scand; 46; pp 257 - 263

10 Sinha A, Sood J (2006) “ Safe of removal LMA in children – at what BIS?” Pediatric Anaesthesia; 16; pp 1144 – 1147

11 Ungern-Sternberg A, Wallace CJ, Sticks S, Chambers NA (2010) “Fibreoptic assessment of paediatric sized laryngeal mask airways” Australian Society of Anaesthetists; 38 (1); pp

50 - 54