Bài viết thu thập số liệu từ những bệnh nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba, Nhật Bản nhằm trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim ở trẻ em.
Trang 1SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP THẨM PHÂN PHÚC MẠC
SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM VÀ TRẺ SƠ SINH
Bùi Quốc Thắng*, Yuji Hiramatsu**
TÓM TẮT
Mục tiêu: của nghiên cứu là trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim ở trẻ em
Phương pháp: chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân phúc
mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba, Nhật Bản
Kết quả: chúng tôi nghi nhận hai trường hợp thực hiện thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim Một
trường hợp thực hiện ngay sau mổ tim ở trẻ sơ sinh nhằm điều trị dự phòng Một trường hợp được thực hiện sau 15 giờ theo dõi hậu phẫu để điều trị suy thận cấp biểu hiện vô niệu
Kết luận: Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự
phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh
Từ khóa: Thẫm phân phúc mạc, phẫu thuật tim
ABSTRACT
USE OF PERITONEAL DIALYSIS AFTER SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE
IN PEDIATRIC AND NEONATAL
Bui Quoc Thang, Yuji Hiramatsu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 388 - 392
Purpose: the aim of the present study was to describe some experience of using peritoneal dialysis (PD) to treat acute renal failure (ARF) after pediatric cardiac surgery
Method: we design a collection form for the patients, who used PD therapy after surgery for congenital heart
disease in Cardiovascular surgery department of Tsukuba University Hospital, Japan
Result: report 2 cases: PD is used for prophylactic treatment immediately after operation and the other
patient with anuria, PD was started at 15 after operation in intensive care unit
Conclusion: PD is simple, effective, safe and timerly in prophylactic treatment and to treat acute renal failure for pediatric and neonates care after open heart surgery
Key words: peritoneal dialysis, congenital heart disease, cardiac surgery
TỔNG QUAN
Biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh
Giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm sinh
ở trẻ em và trẻ sơ sinh có rất nhiều biến
chứng, do đó cần phải theo dõi điều trị thật
cẩn thận và kịp thời(3)
Suy thận cấp do cung lượng tim thấp là biến
chứng thường gặp và nguy hiểm, tỉ lệ tử vong
cao trong giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm sinh Thêm vào đó, trong thời gian sử dụng hệ thống tuần hòan ngoài cơ thể, lưu lượng tưới máu thấp làm tăng tổn thương thận cấp tính(2,1) Điều trị tình trạng suy thận cấp sau mổ tim hiện vẫn là một thách thức Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ và hồi sức tích cực, tỉ lệ tử vong vẫn cao ở bệnh nhân bị suy thận cấp(1)
Trang 2Việc quyết định thời điểm bắt đầu lọc máu
không nên trì hoãn, bởi vì khoảng thời gian từ
khi có suy thận cấp tới khi bắt đầu lọc máu càng
ngắn thì tỉ lệ sống càng cao(1)
Có rất nhiều phương pháp điều trị suy thận
cấp được đề nghị: tình trạng ở mức độ trung
bình có thể được điều trị bằng cách hạn chế
dịch, tăng áp lực lọc qua thận bằng cách tăng
huyết áp trung bình, và sử dụng thuốc lợi tiểu;
những trường hợp nặng cần phải lọc thận hoặc
thẩm phân phúc mạc(3)
Tuy nhiên, việc lọc thận ở trẻ nhỏ có nhiều
bất lợi: khó thiết lập các đường truyền an toàn,
khó bồi hoàn hợp lý lượng dịch, và nguy cơ khi
sử dụng kháng đông toàn thân(3)
Vai trò của thẩm phân phúc mạc trong điều
trị hậu phẫu, kỹ thuật thực hiện, và những biến
chứng hiện vẫn còn được bàn luận
Các phương pháp điều trị thay thế thận tùy
thuộc vào thể trạng của trẻ và kinh nghiệm của
bác sĩ Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố rất
quan trọng liên quan tới việc quyết định lựa
chọn phương pháp lọc máu Mặc dù phương
pháp điều trị lọc thận liên tục được báo cáo là
phương pháp lọc máu được áp dụng nhiều hơn
ở trẻ bị bệnh cấp tính, nhưng thẩm phân phúc
mạc vẫn là phương pháp được sử dụng phổ
biến ở những bệnh nhân dưới 6 tuổi
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phương pháp điều
trị thay thế thận cấp tính được khuyến khích sử
dụng là thẩm phân phúc mạc bởi vì phương
pháp này đơn giản và an toàn, hơn nữa nó tránh
được việc can thiệp vào các mạch máu lớn, sử
dụng thuốc kháng đông toàn thân, nguy cơ
thiếu máu và biến chứng thuyên tắc
Thẩm phân phúc mạc thay đổi sự cân bằng
dịch sau mổ, sử dụng thẩm phân phúc mạc để
điều trị phòng ngừa được khuyến cáo sử dụng
cho những bệnh nhân có nguy cơ giảm cung
lượng tim
Thẩm phân phúc mạc
Tối ưu hóa cân bằng dịch là mục tiêu đầu
tiên của việc sử dụng thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên, việc lọc đi những sản phẩm chuyển hóa của Nitro và thải những chất hòa tan khác cũng rất quan trọng ở trẻ bị suy thận cấp
Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp lọc đi những chất thải trong máu Một dung dịch lọc vô trùng được truyền vào khoang màng bụng qua catheter Trong khoảng thời gian dịch lọc ở trong khoang màng bụng, các chất thải, hóa chất và dịch từ máu qua hệ thống mao mạch thấm vào khoang màng bụng và hòa vào dịch lọc Dung dịch lọc có chứa đường gíup kéo các chất thải, hóa chất và dịch từ hệ mao mạch của phúc mạc vào khoang bụng(3)
Phần bụng có thể bị đầy hơn bình thường khi dịch lọc nằm trong đó, nhưng nó hầu như không gây khó chịu Khi đủ thời gian, dịch lọc
sẽ mang các chất thải và dịch dẫn lưu ra ngoài ổ bụng và chứa trong một túi vô trùng
Chỉ định
Quá tải dịch trong máu
Thiểu niệu (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ ở sơ sinh, và < 0,5 ml/kg/giờ ở trẻ nhỏ, và < 400 ml/ngày ở người lớn) hoặc vô niệu trên 4 giờ Tăng kali máu
Biến chứng chính của thẩm phân phúc mạc
Nhiễm trùng Không nhiễm trùng:
Không có dịch thoát ra
Rỉ dịch quanh chân ống dẫn Thoát vị thành bụng
Đầu ống bị đẩy ra Thủng ruột
Thu thập số liệu
Mục tiêu của nghiên cứu là trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm
* Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Đại học Tsukuba, Nhật Bản
Tác giả liên lạc: Ths BS Bùi Quốc Thắng ĐT: 0918224623 Email: buiquocthang.vn@gmail.com
Trang 3phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu
thuật tim ở trẻ em
Chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh
nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân
phúc mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu
thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba,
Nhật Bản
Ghi chú
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) theo công thức
Mosteller: BSA = SQRT ((cm*kg)/3.600 )
Chỉ số vận mạch (IS) = dopamine
mg/kg/phút x 1 + dobutamine mg/kg/phút x 1 +
milrinone mg/kg/phút x 15 + epinephrine
mg/kg/phút x 100
Mức độ: thấp (IS<21), trung bình (IS = 21 -
30), cao (IS > 30)
Suy thận cấp được định nghĩa là lượng nước
tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong hơn 4 giờ; không đáp
ứng với các phương pháp điều trị: bù dịch, lợi
tiểu, thuốc vận mạch; Nồng độ creatinin trong am1u > 1,2 mg/dL
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trường hợp 1
Bé trai 10 ngày tuổi được chẩn đoán chuyển
vị đại động mạch được thực hiện phẫu thuật Jatene Thẩm phân phúc mạc được thực hiện ngay sau phẫu thuật khi chuyển qua khoa chăm sóc tích cực trong giờ đầu tiên
Thông tin bệnh nhân
Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật tới lúc bắt đầu thẩm phân phúc mạc
Ngay sau mổ
Bảng 1: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Time table (hour)
Dung dịch lọc Baxter hòa với heparin và
kháng sinh được làm ấm và truyền liên tục ngay
sau khi bệnh nhân chuyển qua khoa hồi sức tích
cực Chúng tôi bắt đầu với lưu lượng 20ml/h
Sau khi thẩm phân được 4 giờ, bệnh nhân vẫn
trong tình trạng vô niệu do đó chúng tôi tăng
sau phẫu thuật, lượng nước tiểu của bệnh nhân 0,5ml/kg/giờ Lượng nước tiểu có tăng nhưng vẫn nhỏ hơn 1ml/kg/giờ, bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng thiểu niệu Vào giớ thứ 22, nước tiểu đạt 0,8ml/kg/giờ, một lần nữa chúng tôi tăng lưu lượng lên 40ml/giờ (tuy nhiên cân bằng
Trang 410ml không phụ thuộc vào lưu lượng truyền)
Hai giờ sau đó, lượng nước tiểu tăng lên
1,38ml/kg/giờ và tại thời điểm giờ thứ 40 sau
mổ, lượng nước tiểu là 3,1 ml/kg/giờ Cho nên
vào giờ thứ 49 và 69 sau mổ, chúng tôi lần lượt
giảm lưu lượng truyền xuống 30ml/giờ và
20ml/giờ, khi cung lượng tim và áp lực tưới máu
tăng dần; lượng nước tiểu luôn > 5ml/kg/giờ với
thuốc được sử dụng furosemide (0,8-1,0 mg/giờ)
và hANP (0,1 micrgram/kg/giờ) Vào giờ thứ
110, lượng nước tiều là 7,19ml/kg/giờ, chúng tôi
ngưng thẩm phân phúc mạc và 8 giờ sau đó
lượng nước tiểu vẫn trên 5ml/kg/giờ
Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể
bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc là
857ml Hầu như toàn bộ lượng dịch ứ đọng
trong quá trình phẫu thuật được lọc ra ngoài
qua thẩm phân phúc mạc và nước tiểu
Tình trạng bệnh nhân và huyết động sau khi ngưng thẩm phân phúc mạc vẫn ổn định và giảm tình trạng phù, các xét nghiệm cận lâm sàng nằm trong giới hạn bình thường
Trường hợp 2
Bé trai 5 tuổi chẩn đoán không lổ van động mạch phổi được phẫu thuật TCPC (Total cavo-pulmonary connection) Thẩm phân phúc mạc được thực hiện vào giớ thứ 15 sau mổ
Thông tin bệnh nhân:
Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật tới lúc bắt đầu thẩm phân phúc mạc
15 giờ Khoảng thời gian thẩm phân phúc
mạc
20 giờ
Bảng 2: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian
0 2 6 8 10
12
14
16
18
20
22
24
28
32
34
36
38
40
42
44
48
50
54
Time table (hour)
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát
tại khoa hồi sức tích cực Huyết động bệnh nhân
ổn định nhưng không cải thiện tốt hơn, chỉ số
lactat ngày càng tăng, và bệnh nhân vô niệu
(nước tiểu 0ml/kg/giờ) Chúng tôi quyết định
thẩm phân phúc mạc cho bệnh nhân vào giờ thứ
15 sau mổ Bắt đầu với lưu lượng 10ml/giờ 2 giờ
sau đó, bệnh nhân có nước tiểu (0,79 ml/kg/giờ)
nhưng cân bằng dịch vẫn > 1.000ml, vì thế
chúng tôi tăng lưu lượng lên 20 ml/giờ Sau đó 2 giờ lượng nước tiểu vẫn không đổi, chúng tôi tiếp tục tăng lưu lương lên 30ml/giờ và sau đó là 40ml/giờ - 50ml/giờ (vào giờ thứ 5 và giờ thứ 6 sau thẩm phân phúc mạc) Sau 9 giờ thẩm phân phúc mạc, lượng nước tiểu tăng lên đến 1ml/kg/giờ và cân bằng dịch là -1.150ml Cho nên vào giờ thứ 13 và 17 sau thẩm phân phúc mạc chúng tôi giảm flow xuống lần lượt
Trang 530ml/giờ và 15ml/giờ, khi cung lượng tim và áp
lực tưới máu tăng, lượng nước tiều luôn >
0,5ml/kg/giờ Vào giờ thứ 20, lượng nước tiểu là
0,45ml/kg/giờ, chúng tôi ngừng thẩm phân và 8
giờ sau đó lượng nước tiểu là 1,9ml/kg/giờ
Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể
bằng phương pháp thẩm phân phúc mạng là
3.215ml
BÀN LUẬN
Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật tim ở
trẻ sơ sinh, bệnh nhân thường suy thận cấp
trong thời gian ngắn biểu hiện bởi tình trạng
thiểu niệu hay vô niệu Biến chứng này cần
được điều trị ngay lập tức
Thẩm phân phúc mạc rất hiệu quả trong
điều trị dự phòng ở trẻ sơ sinh nhằm loại bỏ các
dịch ứ đọng trong quá trình phẫu thuật Sử
dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều
trị bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu, vô niệu
kéo dài sau phẫu thuật tim là phương pháp kịp
thời, đơn giản và hửu ích
Hiệu quả của thẩm phân phúc mạc không
nhất thiết lệ thuộc vào lưu lượng truyền vào
Đôi khi, lưu lượng truyền cao chỉ là thay thế
lượng dịch lọc trong ổ bụng, cho nên lưu lượng
truyền thấp giúp dịch lọc tiếp xúc lâu hơn với
phúc mạc và quá trình trao đổi rút nước ra từ cơ
thể hiệu quả hơn Thẩm phân phúc mạc thường
bắt đầu với lưu lượng 10ml/kg/giờ Trong vòng
3 - 5 ngày sau phẫu thuật, cung lượng tim và áp
lực tưới máu cao hơn và giữ ổn định, lượng
nước tiểu tăng dần với liều vận mạch, lợi tiểu ở mức độ thông thường và liều giãn mạch gần như tối ưu
Trong trường hợp trì hoãn đóng ngực, thẩm phân phúc mạc được tiếp tục sử dụng vài ngày sau khi đóng ngực trong trường hợp cung lượng tim giảm sau khi đóng ngực
Quyết định thời điểm sử dụng thẩm phân phúc mạc rất quan trọng, nó tùy thuộc vào huyết động, chức năng thận, rối loạn chuyển hóa do giàm tưới máu Sử sụng phương pháp thẩm phân phúc mạc kịp thời giúp tăng cơ hội sống cho bệnh nhân
KẾT LUẬN
Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boigner H, Brannath W, Hermon M, Stoll E, Burda G, Trittenwein
G, and Golej J, (2004) Predictors of Mortality at Initiation of
Peritoneal Dialysis in Children After Cardiac Surgery Ann Thorac
Surg; 77:61-65
2 Chan KL, Ip P, Chiu CSW, and Cheung YF, (2003) Peritoneal Dialysis After Surgery for Congenital Heart Disease in Infants and
Young Children Ann Thorac Surg;76:1443-1449
3 Dittrich S, Hnert ID, Vogel M , Stiller B, Haas NA , Meskishvili VA, and Lange PE, (1999) Peritoneal Dialysis After Infant Open Heart
Surgery: Observations in 27 Patients Ann Thorac Surg; 68:160-163
4 Zaccaria Ricci, Stefano Morellia, Claudio Roncob, Angelo Politoa,
Giulia V Stazia, Chiara Giornia, Luca Di Chiaraa, Sergio Picardoa Inotropic support and peritoneal dialysis adequacy in neonates
after cardiac surgery Interact CardioVasc Thorac Surg
2008;7:116-120