Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định đặc điểm hình ảnh chung của u nguyên bào thận (u wilms) trên phim chụp cắt lớp vi tính (CCVT) và xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá sự xâm lấn vỏ bao thận, phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, phát hiện hạch ổ bụng trên bệnh nhân có u wilms.
Trang 1TRẺ EM
Đào Thị Thùy Trang*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định đặc điểm hình ảnh chung của u nguyên bào thận (u
Wilms) trên phim chụp cắt lớp vi tính (CCVT) và xác định giá trị của CCVT trong đánh giá sự xâm lấn vỏ bao thận, phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, phát hiện hạch ổ bụng trên bệnh nhân có u Wilms.
Đối tương và phương pháp: 36 bệnh nhân có u Wilms được khảo sát CLVT không và có tiêm thuốc cản
quang trước phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng I với máy Somatom Emotion 16 lát cắt, thuốc cản quang là Xenetix 300mg, liều lượng 2ml/Kg.
Kết quả: U Wilms phần lớn xảy ra ở một bên thận, tỉ lệ xảy ra ở hai bên thận là 5,6%. U Wilms có thể xảy
ra trên thận có thương tổn bẩm sinh như thận móng ngựa. Kích thước của u Wilms ngay lúc phát hiện thường lớn, trung bình là 10,8 ± 3 cm, 61% u có kích thước từ 8 đến12 cm. 100% u Wilms bắt thuốc cản quang kém hơn nhu mô thận bình thường. Đa số u Wilms có cấu trúc không đồng nhất với tỷ lệ 83,3%, hoại tử trong u xảy
ra khoảng 80,6%, vôi hóa trong u khoảng 13,9%, thành phần mỡ trong u khoảng 5,6%. Giá trị của chụp cắt lớp
vi tính trong đánh giá bệnh nhân có u Wilms: Độ chính xác trong đánh giá xâm lấn vỏ bao là 74,3%. Độ nhạy trong phát hiện xâm lấn vỏ bao là 75%, độđđặc hiệu 73,7%, giá trị tiên đoán dương 70,6%, giá trị tiên đoán âm 77,8%. Độ chính xác trong đánh giá huyết khối tĩnh mạch thận là 88,2%. Độ nhạy trong phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận là 20%, độđđặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 87,9%. Độ chính xác trong phát hiện hạch ổ bụng là 65,7%. Độ nhạy trong phát hiện hạch bụng là 62,5%, độ đặc hiệu 68,4%, giá trị tiên đoán dương 62,5%, giá trị tiên đoán âm 68,4%.
Kết luận: CLVT có vai trò đánh giá đặc điểm u Wilms và góp phần đánh giá sự xâm lấn tại chỗ củas u
Wilms.
Từ khóa: cắt lớp vi tính, u nguyên bào thận
ABSTRACT
COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING CHARACTERISTICS OF NEPHROBLASTOMA IN
CHILDREN
Dao Thi Thuy Trang** Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 504 ‐ 509
Objective: The purpose of this study was to determine computed tomography imaging characteristics of
nephroblastoma and value of computed tomography in evaluation of renal capsule extension, renal venous and vena caval thrombosis, lymph node in patients with Wilms’ tumor.
Materials and methods: 36 patients with Wilms tumor were enrolled in this study. They had were
investigated computed tomographic scan before and after intravenous administration of contrast material before they were operated. We used a 16 slice Somatom Emotion, Xenetix 300mg with dose 2ml/Kg
Results: Most Wilms tumor occurs unilateral. Wilms tumor is bilateral in 5.6% of children. Wilms tumor
can associate with congenital nephropathy such as horseshoe kidney. Dimension of Wilms tumor at detection is
* Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCKI. Đào Thị Thùy Trang ĐT: 01687877442 Email: hoamoclan8353@yahoo.com
Trang 2often large, arithmetic mean is 10.8+/‐ 3cm, 61% of tumors have dimension from 8 to 12cm. 100% of Wilms tumors enhance less than the surrounding normal parenchyma. Most tumors are heterogeneous with rate 83.3%, central necrosis with rate 80.6%, calcification with rate 13.9%, fat in tumors with rate 5.6%. Value of computed tomography in evaluation patients with Wilms tumor: A accuracy rate in evaluation of renal capsule extension is 74.3% with a sensitivity rate 75%, a specificity rate 73.7%, positive predictive value 70.6%, negative predictive value 77.8%. A accuracy rate in evaluation of renal venous thrombosis is 88.2% with a sensitivity rate 20%, a specificity rate 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value 87.9%. A accuracy rate in evaluation of lymph node is 65.7% with a sensitivity rate 62.5%, a specificity rate 68.4%, positive predictive value 62.5%, negative predictive value 68.4%.
Conclusions: Computed tomography has role in evaluation characteristics of nephroblastoma and
participate evaluation local extension of Wilms tumor.
Keywords: computed tomography (CT), nephroblastoma (Wilms tumor)
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào thận là một trong năm bệnh
lý ác tính đứng đầu ở trẻ em và là loại u thận
phổ biến nhất và đứng hàng thứ hai trong các u
đặc trong bụng ở trẻ em(1,2,3,5). Trong điều trị u
Wilms, phẫu thuật là một phương pháp điều trị
quan trọng. Phẫu thuật để cắt bỏ thận có u và
sinh thiết hạch, đồng thời đánh giá giai đoạn của
u(3). Tuy nhiên, để phẫu thuật thành công thì nhà
phẫu thuật cần có một đánh giá trước mổ về
khối u để có thể lên kế hoạch cũng như dự trù
trước những tình huống có thể xảy ra lúc mổ.
Ngoài ra, với những khuyến cáo về các phương
pháp điều trị gần đây, các nhà điều trị có xu
hướng hóa trị trước phẫu thuật đối với những u
dự đoán không thể cắt bỏ được để làm giảm
kích thước khối u cũng như sự lan tỏa của khối
u, giúp cho việc cắt bỏ toàn bộ khối u sẽ dễ dàng
hơn(1,2,4,6,8,10).
CCVT là một phương pháp khảo sát dễ thực
hiện mà vẫn cung cấp được nhiều thông tin cần
thiết, quan trọng cho việc đưa ra phác đồ điều trị
và tiên lượng thích hợp. Vì thế, mục đích của
nghiên cứu này để mô tả đặc điểm của u Wilms
cũng như đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u
Wilms trước mổ trên CCVT là cần thiết để cung
cấp cho các nhà phẫu thuật những thông tin cần
thiết trên từng bệnh nhi nhằm đưa ra phương
cách điều trị tốt nhất.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tác giả hồi cứu lại dữ liệu tại Bệnh Viện Nhi
Đồng I từ tháng 01 nam 2007 đến tháng 6 năm
2010, danh sách tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu tiên với chẩn đoán là u Wilms và
có kết quả giải phẫu bệnh là u Wilms. Sau đó, tìm các đĩa lưu hình ảnh CLVT của các bệnh nhân này. Tác giả và một bác sĩ tại bệnh viện Nhi Đồng I độc lập đọc lại các hình CLVT theo một bảng đánh giá rồi thống nhất để đưa ra kết luận chung về các đặc điểm của u Wilms cũng như tính xâm lấn tại chỗ của u Wilms. Cuối cùng, thu thập thông tin về tường trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh và so sánh với CLVT.
KẾT QUẢ
Phân tích đặc điểm hình ảnh u wilms trên CLVT cho thấy: Về vị trí, 36 trường hợp u Wilms
18 (50%) trường hợp bên phải và 16 (44,4%) trường hợp bên trái, 2 trường hợp (5,6%) u Wilms hai bên. Đặc biệt, có một trường hợp xảy
ra trên thận móng ngựa. Về kích thước, trung bình là 10,8 ±‐ 3 cm, u nhỏ nhất là 5,4 cm, u lớn nhất là 17,7cm. U có độ lớn trong khoảng 8 đến
12 cm chiếm 61%. Về độ tăng quang, 100% các trường hợp u tăng quang ít hơn so với nhu mô thận bình thường. Về độ đồng nhất của khối u,
30 (83,3%) trường hợp không đồng nhất và 6 (16,7%) trường hợp đồng nhất. Về tính chất hoại
tử hóa nang trong u, 29 (80,6%) trường hợp có hoại tử hóa nang trong u và 7 (19,4%) không có.
Về các thành phần đặc biệt trong u, có 5 (13,9%) trường hợp có vôi hóa trong u và 2 (5,6%) trường hợp có mỡ trong u.
Trang 3xâm lấn tại chỗ của u Wilms cho thấy: Về đánh
giá xâm lấn vỏ bao, trong 36 trường hợp chỉ ghi
nhận được 35 trường hợp về tính chất xâm lấn
vỏ bao vì có một trường hợp u Wilms rất to ôm
sát đường giữa và di căn gan và lách nên chỉ mổ
thám sát và sinh thiết gan không ghi nhận tình
trạng xâm lấn vỏ bao. Kết quả phẫu thuật –giải
phẫu bệnh có 16 trường hợp xâm lấn vỏ bao,
trong đó, CLVT phát hiện được 12 trường hợp
và có 4 trường hợp là âm tính giả. CLVT ghi
nhận nghi ngờ xâm lấn vỏ bao trong 17 trường
hợp thì trong đó có 12 trường hợp thật sự có
xâm lấn vỏ bao, 5 trường hợp còn lại l dương
tính giả. Số trường hợp đánh giá tương thích
giữa CLVT và kết quả phẫu thuật – bệnh học là
26 trường hợp, chiếm tỉ lệ 74,3%. Số trường hợp
không tương thích là 9 trường hợp chiếm tỉ lệ
15,7%. Độ nhạy trong phát hiện xâm lấn vỏ bao
là 12/16 (75%), độ đặc hiệu 14/19 (73,7%), giá trị
tiên đoán dương12/17 (70,6%), giá trị tiên đoán
âm 14/18 (77,8%). Về đánh giá huyết khối tĩnh
mạch thận, trong 36 trường hợp chỉ ghi nhận
được 34 trường hợp về tính chất xâm lấn tĩnh
mạch thận vì có một trường hợp u Wilms rất to
ôm sát đường giữa và di căn gan và lách nên chỉ
mổ thám sát và sinh thiết gan không ghi nhận
tình trạng tĩnh mạch thận và một trường hợp u
rất to không còn cấu trúc rốn thận và cũng
không ghi nhận tình trạng tĩnh mạch thận lúc
mổ. Kết quả phẫu thuật –giải phẫu bệnh có 5
trường hợp có huyết khối tĩnh mạch thận, trong
đó, CLVT phát hiện được 1 trường hợp và có 4
trường hợp là âm tính giả. Trường hợp CLVT
nghĩ có huyết khối tĩnh mạch thận dựa vào tính
chất không cịn ghi nhận thấy lịng tĩnh mạch
thận v cĩ huyết khối trong tĩnh mạch chủ dưới.
Số trường hợp đánh giá tương thích giữa chụp
cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật – bệnh học
là 30 trường hợp, chiếm tỉ lệ 88,2%. Số trường
hợp không tương thích là 4 trường hợp chiếm tỉ
lệ 11,8%. Độ nhạy trong phát hiện huyết khối
tĩnh mạch thận l 1/5 (20%), độ đặc hiệu 29/29
(100%), giá trị tiên đoán dương 1/1 (100%), giá trị
tiên đoán âm 29/33 (87,9%). Về đánh giá huyết
khối tĩnh mạch chủ dưới, trong 34 trường hợp khảo sát, CLVT nghi ngờ một trường hợp có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, nhưng phẫu thuật không ghi nhận huyết khối. Còn 33 trường hợp còn lại đều được ghi nhận là không có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới trên cả CLVT và kết quả phẫu thuật. Về đánh giá hạch ổ bụng, trong 36 trường hợp chỉ ghi nhận được 35 trường hợp về tính chất hạch bụng vì có một trường hợp u Wilms rất to không còn cấu trúc rốn thận. Kết quả phẫu thuật – giải phẫu bệnh
có 16 trường hợp có hạch bụng, trong đó, CLVT phát hiện được 10 trường hợp và có 6 trường hợp là âm tính giả. CLVT ghi nhận nghi ngờ hạch bụng trong 16 trường hợp thì trong đó có
10 trường hợp thật sự có hạch bụng, 6 trường hợp cịn lại l dương tính giả. Số trường hợp đánh giá tương thích giữa CLVT và kết quả phẫu thuật – bệnh học là 23 trường hợp, chiếm tỉ lệ 65,7%. Số trường hợp không tương thích là 12 trường hợp chiếm tỉ lệ 34,3%. Độ nhạy trong phát hiện hạch bụng là 10/16 (62,5%), độ đặc hiệu 13/19 (68,4%), giá trị tiên đoán dương 10/16 (62,5%), giá trị tiên đoán âm 13/19 (68,4%).
BÀN LUẬN
Trong nhóm nghiên cứu, kích thước u trung bình là 10,8 cm ± 3 cm, độ lớn của u trong khoảng 8 ‐12 cm chiếm 61%. Theo Siegel(13), kích thước trung bình của u Wilms là 11cm. Theo tác giả Miniati D(7) nghiên cứu 68 trường hợp u Wilms và 24 trường hợp u thận khác thì kích thước trung bình của u Wilms là 12,2 cm ± 3,5 cm và các loại u không phải u Wilms là 8,2± 3,9cm. Điều này gần tương ứng với nghiên cứu của chúng tôi. Như vậy, u Wilms thường có kích thước lớn tại thời điểm chẩn đoán. Vì thế lý do phát hiện bệnh thường
là sờ thấy được một khối u bụng trên lâm sàng(3,5). Theo nghiên cứu của Trần Tấn Quang năm 2005(14) trên 80 trường hợp u Wilms thì có
66 trường hợp (82,5%) có u bụng làm bụng bệnh nhân to lên và có thể kèm đau bụng. Tính không đồng nhất của u chiếm tỉ lệ 83,3%. Theo Siegel(13), khoảng 80% u Wilms là
Trang 4không đồng nhất do có các thành phần xuất
huyết, hoại tử, hóa nang trong u. Về mặt giải
phẫu bệnh đại thể, diện cắt u có màu sắc thay
đổi tùy thuộc vào loại mô trong u(9).
Hình 1: Hình CT trước và sau khi tiêm thuốc thể
hiện u Wilms có cấu trúc không đồng nhất.
80,6% trường hợp có hoại tử trong u. Theo
nghiên cứu của Reiman T.A(11) trên 13 trường
hợp có 10/13 trường hợp có hoại tử trong u
chiếm tỉ lệ 76,9%. Điền này cũng phù hợp với
nghiên cứu và cũng phù hợp với bản chất mô
học của u Wilms phần lớn làm u bở mềm dễ vỡ.
Điều này càng nhấn mạnh rằng các nhà phẫu
thuật cần phải cẩn thận trong quá trình mổ để
hạn chế làm vỡ u, vì khi u bị vỡ trong quá trình
phẫu thuật thì đánh giá giai đoạn của bệnh nhân
tăng lên và tiên lượng xấu hơn.
Trên hình CT nằm ngang và đứng ngang sau khi tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân Dương Thị Ngọc N. cho thấy u Wilms bên (T) có thành phần hoại tử hóa nang trong u (mũi tên kép) đã bị vỡ u trước khi phẫu thuật với lớp dịch bao quanh thận (các mũi tên đơn).
Hình 2. Hình u Wilms bị vỡ trước khi phẫu thuật
Hình 3. Hình chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân
Trần Tố A.
Hình CT trước và sau tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân cho thấy có hoại tử hóa nang và xuất huyết trong u. Trong lúc phẫu thuật u bị bể
dù khối u không lớn lắm (# 10cm).
Việc xác định được u có xâm lấn vỏ bao thận
ra mô mềm xung quanh, sẽ giúp phẫu thuật viên dự đoán được khả năng dính và bóc tách khó khăn làm tăng nguy cơ vỡ u và còn sót lại
mô u sau mổ.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác trong đánh giá xâm lấn vỏ bao là 74,3%. Độ nhạy trong phát hiện xâm lấn vỏ bao là 12/16 (75%), độ đặc hiệu 14/19 (73,7%), giá trị tiên đoán dương12/17 (70,6%), giá trị tiên đoán âm 14/18 (77,8%). So sánh với tác giả Reiman T.A(11) trên 13 trường hợp thì độ chính xác là 10/13 (76,9%), độ nhạy là 4/6 (66,7%), đđộ đđặc hiệu là 6/7 (85,7%), giá trị tiên đoán dương là 4/5 (80%), giá trị tiên đoán âm là 6/8 (75%). Các giá trị độ chính xác, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của nghiên cứu này thấp hơn so với tác giả
Trang 5Reiman. Ngược lại giá trị đđộ nhạy và giá trị
tiên đoán âm thì cao hơn. Nhưng nói chung đđộ
chính xác của hai nghiên cứu chỉ khoảng 74,3 ‐
76,9% thì chụp cắt lớp vẫn chưa đáng giá tốt sự
xâm lấn vỏ bao thận của u Wilms. Sự khó khăn
trong đánh giá sự xâm lấn vỏ bao, một phần là
do ở trẻ em lớp mỡ quanh thận và sau phúc mạc
rất ít làm cho việc đánh giá u thận bị hạn chế.
Hình 4. Hình chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân Võ
Thành T
Trên là hình CT sau khi tiêm thuốc cản
quang cho thấy u thận (T) rất to quá đường
giữa với cấu trúc dạng nốt bên (P) khối u (mũi
tên) chứng tỏ u đã xâm lấn vỏ bao thận ra mô
mềm xung quanh. Trong lúc phẫu thuật bóc
tách khó khăn, u bể và còn sót phần u xâm
nhiễm rốn thận.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác
trong đánh giá huyết khối tĩnh mạch thận là
88,2%, độ nhạy 1/5 (20%), độ đặc hiệu 29/29
(100%), giá trị tiên đoán dương 1/1 (100%), giá trị
tiên đoán âm 29/33 (87,9%). Theo nghiên cứu
của Reiman (11) trên 13 trường hợp u Wilms có 3
trường hợp có huyết khối tĩnh mạch thận mà
chụp cắt lớp vi tính xác định đúng 1 trường hợp
(33%). Qua các số liệu trên ta thấy chụp cắt lớp
vi tính rất hạn chế trong đánh giá có hay không
có huyết khối tĩnh mạch thận.
Trong 34 trường hợp khảo sát, chụp cắt lớp
vi tính nghi ngờ một trường hợp có huyết khối
tĩnh mạch chủ dưới, nhưng phẫu thuật không ghi nhận huyết khối. Còn 33 trường hợp còn lại đều được ghi nhận là không có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới trên cả chụp cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật. Khi xem lại ca này, ta thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch chủ dưới rất rõ mà tường trình phẫu thuật không ghi nhận. Đây chính là nhược điểm của phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
Hình 5. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch chủ dưới
trên bệnh nhân u Wilms
Hình CT của bệnh nhân Nguyễn Tuấn A. sau khi tiêm thuốc trong thì tĩnh mạch, ta thấy lòng của tĩnh mạch chủ dưới giãn lớn, có đậm
độ thấp, không thấy lấp đầy thuốc so với phần tĩnh mạch chủ dưới phía dưới có lòng nhỏ và lấp đầy thuốc, hình ảnh này rất phù hợp với
huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.
Hạch nhỏ trong ổ bụng có thể là bình thường ở thanh niên và người lớn nhưng hạch bụng thì hiếm thấy ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. Bất cứ hạch nào sau phúc mạc bất kể kích thước nên được nghi ngờ ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, không phải tất cả hạch lớn đều có tế bào u mà hạch lớn có thể do phản ứng tăng sản. Vì vậy, hạch sau phúc mạc phải được sinh thiết thường qui như là một phần của điều trị phẫu thuật u Wilms(12). Vì lí do trên, nghiên cứu không lấy mốc đường kính bao nhiên là hạch lớn mà chỉ nghiên cứu khả năng phát hiện hạch của chụp cắt lớp vi tính.
Kết quả của nghiên cứu cho thấy tất cả các hạch được sinh thiết đều có kết quả giải phẫu bệnh là hạch tăng sinh phản ứng và một số trường hợp có ghi nhận hạch mà không gởi làm kết quả giải phẫu bệnh. Trong khi đđó theo y văn, u Wilms di căn hạch xảy ra trong khoảng
Trang 6lớn. Như vậy có thể là do chúng ta lấy mẫu sinh
thiết hạch không đủ hoặc do giải phẫu bệnh đọc
chưa chính xác.
Xét về khả năng phát hiện có hạch trong ổ
bụng của chụp cắt lớp vi tính thì độ chính xác là
65,7%. Độ nhạy trong phát hiện hạch bụng là
10/16 (62,5%), độ đặc hiệu 13/19 (68,4%), giá trị
tiên đoán dương 10/16 (62,5%), giá trị tiên đoán
âm 13/19 (68,4%). So sánh với tác giả Reiman
T.A(11) trên 13 trường hợp thì độđchính xac là
10/13 (76,9%), đđộ nhạy là 2/5(40%), đđộ đđặc
hiệu là 8/8 (100%), giá trị tiên đoán dương là 5/5
(100%), giá trị tiên đoán âm là 8/11 (72,7%). Qua
các giá trị trên, ta thấy chụp cắt lớp vi tính cũng
không có độ chính xác cao trong phát hiện hạch
trong ổ bụng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ta thấy chụp cắt lớp vi tính
vẫn còn hạn chế trong đánh giá mức độ xâm lấn
của u Wilms. Từ đó ta có thể thấy đánh giá trong
phẫu thuật vẫn là rất quan trọng để đánh giá
giai đoạn tại chỗ của u Wilms vì có đánh giá
đúng giai đoạn ta mới có hướng điều trị phù
hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
the management of Wilms’ tumor”. The Jounral of cancer
surgery, 33(7): pp.824‐831. 10
Wilms’tumor”. Journal of pediatric urology, 5(5): pp.416‐419.12
for the surgeon”. Surgical Oncology, 16(3):pp.157‐171.14
tumour‐Immediate nephrectomy or delayed nephrectomy?”.
European journal of cancer, 43(17): pp.2453‐2456.22
Cancer imaging, 7(1): pp.41‐51.28
three common paediatric solid tumours”. European journal of
radiology, 37(2): pp.72‐78.29
and incidence of Wilms’ and non‐Wilms’ renal tumors in
children”. Journal of Pediatric Surgery, 43(7): pp.1301‐1307. 30
“Wilms’tumour with persistent intravascular extension: A
review of the surgical aspects of management”. Journal of
pediatric urology, 2(5): pp.439‐445.32
xuất bản y học, tr.210. 9
10 Owens CM, Brisse HJ, Olsen OE, Begent J, Smets AM (2008).
“Bilateral disease and new trends in Wilms tumour”. Pediatr
radiol, 38(1): pp.30‐39.33
11 Reiman TA, Siegel MJ, Shackelford GD (1986). “Wilms tumor
in children: abdominal CT and US evaluation”. Radiology,
160(2): pp.501‐505.35
12 Resnick M.I, Older R.A (1997). “Diagnosis genitourinary
disease”. Thieme Medical Publishers. 2: pp.412‐413. 36
13 Siegel MJ, Babyn PS, Lee EY (2008). “The kidney and ureter”.
Pediatric body CT, Lippincott Williams & Wilkins, 2: pp.298‐
308.39
14 Trần Tấn Quang (2005). “Bướu nguyên bào thận ở trẻ em lâm sàng và điều trị”. Luận văn chuyên khoa II ung thư học, Đại học y dược TPHCM.