Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định biểu hiện lâm sàng và bàn luận về phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý dò khe mang số 1 loại 2. Nghiên cứu thực hiện trên 9 bệnh nhi được chẩn đoán dò khe mang số 1 tại bệnh viện Nhi đồng 1, TP.HCM trong 5 năm từ tháng 6/2008 đến tháng 8/2012.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
DÒ KHE MANG SỐ 1 LOẠI 2: KINH NGHIỆM 5 NĂM ĐIỀU TRỊ
Lê Tự Thành Nhân*, Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định biểu hiện lâm sàng và bàn luận về phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý dò khe mang
số 1 loại 2
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 9 bệnh nhi được chẩn đoán dò khe mang số 1 tại bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh trong 5 năm từ tháng 6/2008 đến tháng 8/2012
Kết quả: 5 trường hợp lỗ dò nằm ở trước tai, 2 trường hợp lỗ dò nằm ở vùng sau tai và 2 trường hợp có lỗ
dò sau tai được rạch apxe 5 lần trước đó, 2 trường hợp xoang vùng trước tai và mang tai Cả 9 trường hợp đều đổ vào ống tai sụn Điều trị bao gồm phẫu thuật bộc lộ dây thần kinh mặt và lấy trọn đường dò đến sát ống tai sụn 5/9 trường hợp đường dò đi sâu bên dưới dây thần kinh mặt, 4/9 trường hợp đường dò đi bên ngoài dây thần kinh mặt Chưa có trường hợp nào tái phát và tổn thương dây thần kinh mặt
Kết luận: Chẩn đoán xác định dò khe mang số 1 loại 2 dựa vào biểu hiện lâm sàng và giải phẫu của đường
dò và giải phẫu bệnh lý Điều trị bao gồm phẫu thuật bộc lộ dây thần kinh mặt đoạn thoát ra khỏi lỗ trâm chũm kết hợp với lấy trọn đường dò đến sát phần sụn ống tai ngoài
Từ khóa: Dây thần kinh số VII, dò khe mang số 1, xương móng
ABSTRACT
TYPE 2, FIRST BRANCHIAL CLEFT ANOMALIES: 5 YEARS EXPERIENCE OF SURGICAL
TREATMENT
Le Tu Thanh Nhan, Nguyen Cong Huyen Ton Nu Cam Tu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 199 - 202
Objectives: To identify the clinical and anatomical presentations and to discuss the surgical management of first branchial cleft anomalies, type 2
Design: Retrospective study
Setting: Children hospital Number 1, ent department, HCMC, Viet nam
Patients: 9 patients with first branchial cleft anomalies, type 2 operated on between 06/2008 and 08/2012 Results: Anatomically, 2 types of first branchial anomalies are identified: fistulas (n=7), and sinus (n=2) All cases had ending at external auditory canal 5 cases (55%) were located medial to facial nerve and 4 cases (45%) were located superficial to facial nerve Clinical presentation are recurrent abscess and persistent fistula (n=3), persistent fistula in the neck above the hyoid bone (n=4), periauricular swelling in the parotid area (n=2) Surgical treatment included standard parotidectomy incision allows adequate exposure and preservation of the facial nerve and fistullectomy until their ending at the cartilaginous external auditory canal No case of recurrence and facial nerve paralysis
Conlusions: First branchial anomalies type 2 were diagnosed base on anatomical, clinical presentations and anatopathological results Successful surgical treatment included wide exposure and preservation of facial nerve as well as complete removal the tracts until their ending at the cartilaginous external auditory canal
* BS, Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** BS, Bộ Môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM
Tác giả liên lạc: BS Lê Tự Thành Nhân ĐT: 0989282931 Email: nhandr@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
200
Keywords: Facial nerve, first branchial anomalies, hyoid bone
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dò khe mang số 1 là bệnh bẩm sinh hiếm
gặp ở vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng 1 phần
triệu trong năm(1) và 8% trong các trường hợp dò
khe mang(5) Bất thường xuất phát từ sự nhân đôi
của ống tai ngoài trong quá trình tạo phôi Vì
hiếm gặp và biểu hiện lâm sàng thay đổi nên
bệnh thường được chẩn đoán sai và điều trị
không đúng cách Dò khe mang số 1 được chia
làm 2 loại, loại 1 có đường đi liên quan gần với
sụn cửa tai và song song với ống tai ngoài và kết
thúc Loại 2 thường xuất phát từ vùng cổ trên
xương móng, biểu hiện lâm sang dạng xoang,
nang hoặc đường dò, có đường đi liên quan đến
tuyến mang tai, dây thần kinh số 7 và tận cùng ở
chỗ nối giữa ống tai sụn và ống tai xương(9) Tỷ lệ
ở nữ gấp 2 lần nam và thường nằm bên trái(2) Để
điều trị thành công dò khe mang số 1 cần phải
hiểu rõ mối liên quan của đường dò với dây thần
kinh mặt, đặc biệt với những trường hợp đường
dò đi sâu bên dưới dây thần kinh và lấy trọn
đường dò tránh tái phát(6,7).
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định biểu hiện lâm sang, giải phẫu và
bàn luận về phương pháp điều trị phẫu thuật
bệnh lý dò khe mang số 1 loại 2
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên tổng số
bệnh nhân được chẩn đoán dò khe mang số loại
2 trong thời gian từ tháng 6/2008 đến tháng
8/2012 Tiêu chuẩn chẩn đoán là bệnh nhi dưới
15 tuổi, được chẩn đoán là theo dõi dò khe mang
số 1 loại 2 dựa vào biểu hiện lâm sàng có lỗ dò
hoặc nang vùng trước hoặc sau tai vùng cổ trên
xương móng kết hợp đường đi của đường dò
trong lúc phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh
phẫu bệnh sau mổ
Các tiêu chí đánh giá bao gồm: tuổi, giới,biểu
hiện lâm sàng, giải phẫu đường đi của nang và
đường dò, mối liên quan của đường dò với dây
thần kinh mặt và ống tai, kết quả giải phẫu bệnh
KẾT QUẢ
Từ 6/2008 đến 8/2012 có 9 bệnh nhân được chẩn đoán dò khe mang số loại 2
Tuổi từ 2 đến 15 tuổi, 6 nữ và 3 nam 7 ca bên trái, 2 ca bên phải
Biểu hiện lâm sàng
Lỗ dò ở vùng cổ trên xương móng: 7 trường hợp trong đó có 5 trường hợp lỗ dò nằm ở trước tai, 2 trường hợp lỗ dò nằm ở vùng sau tai Xoang vùng trước tai và mang tai 2 trường hợp Chảy mủ tai kéo dài: 1 trường hợp
Nhiễm trùng tái phát vùng góc hàm, vùng mang tai kết hợp với lỗ dò ra da 3 trường hợp, trong đó có 2 trường hợp đã được mổ và rạch áp
xe 5 lần
Đường đi của đường dò và xoang: Cả 9 trường hợp đều tận cùng ở ống tai sụn gần chỗ nối với ống tai xương
Mối liên quan với dây thần kinh mặt
5 trường hợp có vị trí lỗ dò nằm ở vùng cổ trên xương móng và trước tai đều có đường dò
đi bên dưới dây thần kinh mặt và đều đi bên dưới nhánh thái dương gò má 2 trường hợp lỗ
dò nằm ở vùng sau trái tai đường dò đi sát vào thân chính của dây thần kinh mặt nơi thoát ra từ
lỗ trâm chũm sau đó đi vòng lên trên và tận cùng ở chỗ nối giữa ống tai sụn và xương
Hai trường hợp xoang, đều có đường dò đi sát nhưng bên ngoài dây mặt và cũng tận cùng ở chỗ nối ống tai sụn và xương
Mối liên quan với ống tai: 9 trường hợp tận cùng ở chỗ nối ống tai sụn và xương 1 trường hợp lổ dò thông với ống tai gây chảy mủ ống tai ngoài, các trường hợp còn lại còn phân cách với ống tai bởi da ống tai ngoài
Giải phẫu bệnh: 7 trường hợp là đường dò được lót bởi biểu mô gai và phần phụ sụn kết hợp với các tế bào viêm leucocyte, lymphocyte, neutrophile 2 trường hợp dạng nang được lót bởi biểu mô gai
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hình 1: Bệnh nhân nữ 10 tuổi biểu hiện lâm sàng là lỗ
dò sau tai trái, nhiễm trùng tái đi tái lại được rạch apxe
5 lần (a), được phẫu bộc lộ dây mặt , đường dò đi bên
ngoài thân chính dây thần kinh mặt và tận cùng ở ống
tai ngoài phần sụn (b)
Hình 2: Bệnh nhân nữ 2 tuổi, biểu hiện lỗ dò ở vùng góc hàm phải, đường dò đi sâu bên dưới dây thần kinh mặt (trong hình đường dò đã được tách ra khỏi dây thần kinh) và tận cùng ở ống tai sụn
Phương pháp phẫu thuật: Thực hiện đường
mổ hình chữ S giống như mổ u tuyến mang tai,
bộc lộ thân chính dây thần kinh mặt đoạn thoát
ra khỏi lỗ trâm chũm, bộc lộ các nhánh chính,
sau đó tiến hành bóc tách theo đường dò, bảo
tồn các nhánh dây thần kinh mặt, theo sát đường
dò đến chỗ tận cùng ở chỗ nối ống tai sụn và
xương, cắt đường dò, khâu kín phần sụn ống tai
chỗ tận cùng của đường dò
Kết quả sau mổ: Thời gian theo dõi lâu nhất
là 4 năm, ngắn nhất là 3 tháng Có 2 trường hợp
vết mổ bị sưng nề sau mổ và đáp ứng tốt với
điều trị nội khoa 2 trường hợp liệt nhẹ dây 7 sau
phẫu thuật và phục hồi hoàn toàn sau 4 tuần Tỷ
lệ tái phát 0%
BÀN LUẬN
Dò khe mang số 1 loại 2 thường xảy ra ở trẻ
nhỏ(2) Nghiên cứu của Stokroos và Manni, 8
trong số 18 bệnh nhân dưới 10 tuổi(6) Trong 9
bệnh nhân của chúng tôi, có 7/9 bệnh nhân dưới
10 tuổi
Tỷ lệ nữ/nam: 6/3, trái/phải: 7/2.Theo
D’Souza tỷ lệ nữ/nam là 2/1 và thường nằm bên
trái(2) Tỷ lệ của chúng tôi chỉ mang tính tham
khảo vì cỡ mẫu nhỏ và thời gian còn ngắn
Về phương diện giải phẫu: 7 trường hợp
dạng đường dò nối từ da vùng cổ trên đến ống
tai ngoài, 2 trường hợp dạng xoang Theo Triglia
và cộng sự, trong 39 trường hợp có 11 dạng
đường dò, 20 dạng xoang và 8 dạng nang(7)
Trong 9 trường hợp của chúng tôi không có trường hợp nào dạng nang, có lẽ do số ca của chúng tôi còn ít
Về phương diện lâm sàng : 4 trường hợp có
lỗ dò chảy dịch đục tái đi tái lại nhiều lần vùng
cổ trên xương móng, 3 trường hợp nhiễm trùng tái phát vùng quanh lổ dò được rạch apxe nhiều lần, trong đó có 2 trường hợp đã được mổ và rạch apxe 5 lần và 1 trường hợp chảy mủ tai ra ống tai ngoài, 2 trường hợp sưng vùng tuyến mang tai Theo Triglia và cộng sự, trong 39 bệnh nhân dò khe mang số 1, 3 dạng lâm sàng thường gặp là chảy mủ tai kéo dài, sưng vùng trước tai quanh tuyến mang tai và apxe kết hợp với đường dò chảy dịch kéo dài
Về chẩn đoán dò khe mang số 1 loại 2, chúng tôi dựa vào phân loại của Work(9), bất thường loại 2 có nguồn gốc từ ngoại bì, trung bì và phần phụ sụn, đường dò đi từ ống tai ngoài đến vùng
cổ trên gần góc hàm Violaris và Pahor phân chia thêm loại 3 khi đường dò đi từ ống tai đến xương chũm và cơ ức đòn chũm(8)
Bất thường khe mang số 1 xuất phát từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8 của thai kỳ Cùng thời điểm này là sự hình thành của tuyến mang tai và dây thần kinh mặt, dó đó bất thường về phôi thai của
hệ thống mang số 1 có thể nằm nông hoặc sâu so với dây thần kinh mặt Theo Miller và D’souza, bất thường dạng xoang thường nằm nông so với dây thần kinh mặt, dạng đường dò thường nằm
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
202
sâu bên dưới dây mặt(2) Trong nghiên cứu của
chúng tôi, có 5/7 trường hợp dạng đường dò đều
nằm sâu dưới nhánh thái dương gò má, 2/7
trường hợp nằm nông so với dây thần kinh mặt
có lỗ dò ra da nằm sau tai Cả 5 trường hợp nằm
sâu dưới dây mặt đều có lỗ dò ra da nằm ở vùng
cổ trên xương móng và trước góc hàm 2 trường
hợp dạng xoang đều nằm bên ngoài dây mặt
Về phương pháp bộc lộ dây thần kinh mặt,
chúng tôi bộc lộ thân chính đoạn thoát ra khỏi lỗ
trâm chũm, mốc giải phẫu chính chúng tôi dựa
vào là bụng sau cơ nhị thân sau khi đã bộc lộ bờ
trước cơ ức đòn chũm Tất cả 9 trường hợp
chúng tôi đều bộc lộ thành công dây thần kinh
mặt trước khi bóc tách lấy đường dò Nếu đường
dò nằm ngoài dây mặt, chúng tôi chỉ bóc tách
thân chính dây mặt nhằm tránh gây phù nề các
nhánh, nếu đường dò nằm dưới dây mặt, chúng
tôi bóc tách tiếp theo nhánh, cả 5 trường hợp
đường dò đều nằm dưới nhánh thái dương gò
má Chúng tôi không phát hiện trường hợp nào
bất thường về giải phẫu của dây thần kinh mặt
CT scan có vai trò trong việc xác định mối liên
quan của sang thương với cấu trúc xung quanh
nhưng không giúp phát hiện những trường hợp
bất thường dây thần kinh mặt (3, 4).
D’souza và cộng sự báo cáo tỷ lệ liệt mặt tạm
thời sau mổ là 21% trong trường hợp xác định
được dây thần kinh mặt và 29% trong trường
hợp không xác định được dây thần kinh mặt (2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp
liệt mặt tạm thời, 2 trường hợp này chúng tôi
đều bộc lộ dây mặt, tuy nhiên do hiện tượng
viêm nhiễm nên đường dò dính vào dây mặt, trong quá trình bóc tách gây phù nề dây thần kinh, cả 2 đều phục hồi hoàn toàn sau 4 tuần
KẾT LUẬN
Bất thường dò khe mang số 1 loại 2 là bệnh hiếm gặp Biểu hiện lâm sàng đa dạng dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị không đầy đủ Đường
đi phức tạp liên quan đến dây thần kinh mặt nên
dễ gây tổn thương dây thần kinh mặt trong quá trình phẫu thuật Do đó để điều trị thành công
và triệt để cần phải bộc lộ và bảo tồn tất cả các nhánh của dây thần kinh mặt kết hợp với lấy trọn đường dò đến chỗ nối với ống tai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Arndal H, Bonding P (1996) First branchial cleft anomaly Clin Otolaryngol; 21:203-207; 108:1524-1527
2 D'Souza AR, Uppal HS, De R, Zeitoun H (2002) Updating
concepts of first branchial cleft defects: A literature review Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 62:103-109
3 Marchioni D, Cuzzola E, Massone F, Ghidini A (2002)
Congenital postauricular swelling in a child Pediatr Dermatol.;
19(3):246-249
4 Nofsinger YC, Tom LW, LaRossa D, Wetmore RF, Handler SD
(1997) Periauricular cysts and sinuses Laryngoscope;
1077:883-887
5 Sichel JY, Halperin D, Dano I, Dangoor E (2001) Clinical
update on type II first branchial cleft cysts Laryngoscope;
1023:345-349
6 Stokroos RJ, ManniJJ (2000) The double auditory meatus-rare first branchial clelf anomaly: clinical presentation and
treatment Am J Otol; 21:837-41
7 Triglia JM, Nicollas R,Ducroz V (1998) First branchial cleft anomalies; a study of 39 cases and a review of the literature
Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 124:291-5
8 Violaris NS, Pahor AL (1993) A variation of first branchial cleft
anomalies J Laryngol Otol; 107:625-626
9 Work WP (1972) Newer concepts of first branchial cleft defects
Laryngoscope; 82:1581-1593