Bài viết đề cập sốc nhiễm khuẩn trong nước thường gặp và hiện có tỷ lệ tử vong cao. Hồi sức bằng dịch và thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim là nền tảng của hồi sức sốc. Đề tài này nhằm khảo sát tình hình hồi sức bằng dịch và vận mạch ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức của một trong những bệnh viện Nhi đầu ngành trong cả nước
Trang 1DỊCH VÀ THUỐC VẬN MẠCH TRONG HỒI SỨC SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Phùng Nguyễn Thế Nguyên*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn trong nước thường gặp và hiện có tỷ lệ tử vong cao. Hồi sức bằng dịch và
thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim là nền tảng của hồi sức sốc. Đề tài này nhằm khảo sát tình hình hồi sức bằng dịch và vận mạch ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức của một trong những bệnh viện Nhi đầu ngành
trong cả nước.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 83 trẻ sốc nhiễm khuẩn từ 10/2008 đến 4/2011.
Kết quả: 96,4% dùng dung dịch điện giải ngay từ đầu để hồi sức, trong đó 44,6% chỉ dùng đơn thuần điện
giải và 51,8% dùng dung dịch keo sau đó. Lượng dịch chống sốc 20 ml/kg được dùng trong 94% trường hợp. 44,6% trường hợp dịch này được dùng ≤ 20 phút. Tổng dịch trong giờ đầu ≥ 40 ml/kg trong 49,4% trường hợp. Lượng dịch trung bình trong giờ đầu là 34,8 ± 15,4 ml/kg. Những trường hợp chỉ dùng đơn thuần dịch keo có tỷ
lệ tử vong thấp và không có mối liên quan giữa tổng lượng dịch giờ đầu với tử vong. 69,1% dùng từ 2 thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim trở lên, trong đó 35% dùng 3 thuốc. Tỷ lệ dùng dobutamin cao trong nghiên cứu. Tỷ lệ sốc kháng catecholamin là 36,1% và liều thuốc epinephrin và norepinephrin còn thấp. Tử vong cao khi
sốc kháng catecholamin và phải dùng từ 3 thuốc vận mạch trở lên
Kết luận: Sử dụng dịch truyền và thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn
còn chưa thích hợp. Cần nhiểu khóa huấn luyện, cập nhật thông tin, thống nhất và cần theo dõi huyết động để bù
dịch và dùng thuốc co mạch, thuốc tăng sức co bóp cơ tim hiệu quả.
Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, thuốc vận mạch, tăng co bóp, dịch truyền.
ABSTRACT
FLUID RESUSCITATION AND VASOPRESSOR THERAPY OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK
IN PEDIATRIC INTENSITIVE CARE UNIT, CHILDREN’S HOSPITAL 1
Phung Nguyen The Nguyen* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 240 ‐ 244
Objectives: Septic shock is common severe infection and currently has a high mortality rate in our country.
The resuscitation with fluids, vasopressors and inotropes is essential in treatment of septic shock. This study investigates reality of resuscitations with fluids and vasopressors in pediatric septic shock in intensive care unit of one of the leading pediatric hospitals in our country.
Methods: Prospective described in 83 children with septic shock from October 2008 to April 2011.
Results: 96.4% cases were used electrolyte solutions at the first step in resuscitation, in which only 44.6%
pure electrolyte solutions and 51.8% colloid solutions after that. Amount of fluid 20 ml/kg was used in 94% of cases; 44.6% of this fluid was given ≤ 20 minutes. Total amount of fluid ≥ 40 ml/kg in the first hour of resuscitation was seen in 49.4% of cases. A mean fluid used in the first hour was 34.8 ± 15.4 ml/kg. The mortality rate was low in cases given pure colloid solutions but there were no correlation between the first hour fluid with death. 69.1% cases were used more than 2 vasopressor and inotropes, in which 35% cases given 3 drugs. The proportion of catecholamin resistant shock was 36.1% and dose of epinephrine and norepinephrine
* Đại Học Y Dược TPHCM
Trang 2Conclusions: The treatments with fluids, vasopressors and inotropes in septic shock resuscitation were still
inappropriate. Then we need more training courses, updates and unified, in addition to hemodynamic monitor for fluid, vasopressor and inotrope applying effectively.
Key words: Septic shock, vasopressor, inotrope, fluid resuscitation.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một hội chứng
thường gặp, tỷ lệ tử vong cao. Trong những
năm đầu thế kỷ 21, tỷ lệ tử vong trong nước vẫn
còn rất cao từ 60‐80%(1). Điều trị bao gồm kháng
sinh, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn và hồi sức tích cực.
Sử dụng dịch và thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ
tim hợp lý là những yếu tố chính quyết định hồi
sức thành công. Có rất nhiều hướng dẫn hiện
nay về sử dụng các chất này ở người lớn và trẻ
em trong hồi sức sốc, tuy vậy đa phần nghiên
cứu ở nước ngoài. Mặc dầu được dùng và
nghiên cứu nhiều nhưng đến nay vẫn chưa có
một hướng dẫn hoàn hảo, điều trị vẫn phải tùy
thuộc vào từng bệnh nhi cụ thể. Đầu thế kỷ 21
này có nhiều phân tích gộp và nghiên cứu mù
đôi với cỡ mẫu lớn về dùng dịch và vận mạch
trong hồi sức, cũng như nhiều khuyến cáo được
đưa ra.
Khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 áp
dụng hướng dẫn sử trí trẻ sốc của Chương trình
toàn cầu điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK và
ngày càng hoàn thiện(7). Trong khuôn khổ đó,
nghiên cứu này nhằm đánh giá lại tình hình
dùng dịch và thuốc vận mạch trong hồi sức trẻ
sốc từ năm 2008 đến năm 2011.
Mục tiêu nghiên cứu
Sốc nhiễm khuẩn trong nước thường gặp và
hiện có tỷ lệ tử vong cao. Hồi sức bằng dịch và
thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim là nền
tảng của hồi sức sốc. Đề tài này nhằm khảo sát
tình hình hồi sức bằng dịch và vận mạch ở trẻ
sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức của một trong
những bệnh viện Nhi đầu ngành trong cả nước.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả có phân tích trên 83 trẻ SNK từ tháng
10/2008 đến tháng 4/2011.
Tiêu chí chọn bệnh
Chọn tất cả trẻ nhập khoa Cấp Cứu ‐ Hồi sức
bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 10/2008 đến 4/2011 được chẩn đoán SNK (bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn + tình trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn về chẩn đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm
2002 (8).
Tiêu chí loại trừ
Loại tất cả trẻ < 2 tháng, trẻ nhiễm HIV, trẻ
có bệnh tim bẩm sinh tím hay có bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng trên tiên lượng như bại não, bất thường bẩm sinh thần kinh cơ, nội tiết. Trẻ có rối loạn chức năng các cơ quan trước khi nhiễm khuẩn huyết như suy gan, suy thận trước đó.
Phương pháp tiến hành
Tất cả các trẻ đều được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và điều trị theo phác đồ hiện nay của bệnh viện.
Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
18. So sánh trung bình của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm Mann whitney test. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 10/2008 đến 4/2011 có 83 trẻ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.
Vị trí nhiễm khuẩn (%)
Trang 3Đặc điểm Kết quả
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Bảng 2. Loại dịch dùng trong hồi sức.
Bảng 3. Lượng dịch dùng.
Lượng dịch cho liều đầu tiên
Thời gian cho dịch đầu tiên
Tổng dịch giờ đầu
Tổng dịch trung bình trong giờ đầu tiên: 34,8
± 15,4 ml/kg. Tổng dịch điều trị 86,4 ± 41,1
ml/kg.
Chỉ có 1 trường hợp dịch trong giờ đầu tiên
là 10 ml/kg.
Bảng 4. Liên quan tử vong và dịch truyền.
0,008
Tổng dịch giờ đầu
1,00
Bảng 5. Thuốc vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim.
Số lượng thuốc vận mạch
Loại sốc
µg/kg/phút
µg/kg/phút
µg/kg/phút
µg/kg/phút
Bảng 6. Liên quan tử vong và thuốc vận mạch.
Số lượng thuốc vận mạch
0,003
Loại sốc
0,0001
Kháng
BÀN LUẬN Dịch
80 trẻ (96,4%) được dùng đầu tiên là dung dịch điện giải, chỉ có 3 trẻ dùng dung dịch keo
Trang 4ngay từ đầu. Trong đó 37 trẻ chỉ dùng đơn
thuần điện giải, 43 trẻ sau đó được dùng dung
dịch keo.
Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác
biệt về tử vong giữa dung dịch điện giải hay
dung dịch keo trong hồi sức. Chúng tôi không
có trường hợp nào dung albumin để chống sốc.
Dung dịch keo được dùng nhiều là gelatin, kế
đến là Hes 200/0,5.
Năm 2012 khuyến cáo của chương trình toàn
cầu không dùng Hes có trọng lượng phân tử >
200.000 dalton(7).
Chúng tôi không nhận thấy tỷ lệ suy thận
khác biệt giữa 2 nhóm dùng dung dịch điện giải
và dung dịch keo. Những trẻ được dùng dung
dịch keo tỷ lệ tử vong cao hơn trẻ dùng điện giải
đơn thuần. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 điện giải
được dùng đầu tiên, sau 1‐2 liều mà bệnh nhân
không cải thiện, dung dịch keo được dùng nhằm
trành nguy cơ quá nhiều dịch và nhanh chống
đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. Vì vậy, những trẻ
được dùng dung dịch keo thêm vào thường
nặng, sốc kéo dài cho nên tỷ lệ tử vong cao ở
nhóm này.
Lượng dịch trong giờ đầu tiên trung bình là
34,8 ± 15,4 ml/kg, cao nhất là 70 ml/kg. Lượng
dịch này ít hơn theo khuyến cáo của chương
trình toàn cầu hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn. Tuy vậy, theo chứng
tôi bằng nhiều khóa huấn luyện, cập nhật kiến
thức, các bác sĩ đã mạnh dạn hơn trong việc bồi
hoàn dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trước
đây tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2000‐2002
trong giờ đầu tiên 90% có lượng dịch trong giờ
đầu tiên là 20 ml/kg. Tại Viện Nhi Trung ương,
năm 2003‐2005, lượng dịch trung bình cho nhóm
sốc lạnh là 23,2 ± 20,3 ml/kg(1). Tại bệnh viện Nhi
Đồng 1, năm 2002‐2008, lượng dịch trung bình là
28,5 ± 17,2 ml/kg(2). Mặc dù lượng dịch còn thấp
hơn khuyến cáo nhưng tổng lượng dịch trong
giờ đầu tiên đã tăng lên. Theo nhiều tác giả
trung bình lượng dịch trong giờ đầu là 40‐60
ml/kg(4,5). Bù dịch nhanh này không làm tăng
nguy cơ phù phổi. Chúng tôi cần huấn luyện
hơn nữa các bác sĩ tại đơn vị cũng như tại các tuyến cơ sở trong bù dịch bệnh nhân sốc, nhằm nhanh chống đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. 34 trẻ được chống sốc 20 ml/kg/giờ đầu tiên theo phác
đồ cũ được khuyến cáo. Rõ ràng có sự thay đổi tích cực hơn trong bù dịch chống sốc ở trẻ sốc nhiễm khuẩn.
Tỷ lệ tử vong giữa nhóm trẻ có tổng dịch giờ đầu tiên ≥ 40 ml/kg và < 40 ml/kg không khác biệt.
Có thể do các trẻ SNK nặng, nhập viện trong tình trạng trễ, sốc mất bù (100%) và tổn thương nhiều cơ quan.
Nên tỷ lệ tử vong không khác biệt. Claudio
F. Oliveira năm 2002‐2003 nghiên cứu dịch truyền trong hồi sức 75 trẻ sốc nhiễm khuẩn ở khoa săn sóc tăng cường, tại Brazil tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong của những trẻ hồi sức bằng dịch trong giờ đầu tiên < 20 ml/kg là 73%, từ 20‐
40 ml/kg là 52% và > 40 ml/kg là 33%.
Các nghiên cứu cho thấy các tác giả chẩn đoán sớm khi mạch nhanh không giải thích được, dịch đã được cho. Không chờ đến khi huyết áp giảm. Do vậy trong nghiên cứu trẻ nào đáp ứng sớm với bù dịch điện giải thì cải thiện
tử vong.
Vận mạch
Tỷ lệ trẻ dùng từ 2 thuốc vận mạch trở lên là 75%. Chúng tôi dùng dopamin là thuốc vận mạch đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn. Nếu trẻ không đáp ứng trẻ được thêm dobutamin hay norepinephrin hay epinephrin tùy theo nhận định của bác sĩ. Tuy nhiên các bác sĩ thường theo phác đồ cũ thêm dobutamin vào khi không đáp ứng với dopamin. 37,3% phối hợp norepinephrin trong điều trị so với 6,4% từ năm 2002‐2008. Theo Hướng dẫn của SSC năm 2012, nếu dùng dopamin ban đầu trong điều trị, khi không đáp ứng với dopamin thì thêm epinephrin cho sốc lạnh và norepinephrin cho sốc ấm. Như vậy mặc dù cải thiện tình trạng dùng vận mạch trong điều trị thì tỷ lệ dùng dobutamin phối hợp khi không đáp ứng dopamin còn cao. Chúng tôi thiếu các phương
Trang 5tiện do cung lượng tim tại chỗ trong đánh giá
huyết động, do vậy chưa thể khẳng định cách
dùng nào là hoàn hảo. Trong tương lai với việc
dùng các phương tiện theo dõi huyết động
không xâm lấn sẽ giúp điều trị bệnh nhi sốc
nhiễm khuẩn tốt hơn. Tỷ lệ dùng từ 3 thuốc vận
mạch trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn của
Trần Minh Điển (26,5%)(9).Tỷ lệ tử vong cao khi
dùng từ 3 loại thuốc vận mạch trở lên cũng như
kháng catecholamin. Do vậy thời điểm dùng
vận mạch, nhất là chỉ định sớm thích hợp giúp
cải thiện tử vong.
Trong nghiên của Trần Minh Điển liều
dopamin trung bình là 10 μg/kg/phút,
norepinephirn là 0,5 μg/kg/phút và epinephrin
là 0,45 μg/kg/phút(9). Norepinephrin trong
nghiên cứu của chúng tôi dùng liều cao hơn (6).
Tuy nhiên nhiều tác giả sử dụng
norepinephrin với liều cao hơn nhằm duy trì
huyết áp. Liều cao của norepinephrin có thể
cho an toàn qua đường truyền ngoại biên.
Khác với người lớn trẻ em có cung lượng tim
thấp (3), kháng lực mạch máu cao, do đó thước
được dùng nhiều có thể là để tác dụng
inotrope, vì vậy SSC năm 2012 khuyến cáo
dùng dopamin hay epinephrin liều β để tăng
sức co bóp cơ tim(7). Tuy nhiên cần lưu ý là
diễn tiến huyết động này thay đổi theo bệnh
và phải theo dõi để thay đổi thuốc thích hợp(6).
Mặc dù vậy, khi không có các thăm dò để đo
cung lượng tim và kháng lực mạch máu ngoại
biên thì việc điều trị còn rất lâu mới đạt được
độ chính xác tuyệt đối.
KẾT LUẬN
Sử dụng dịch và thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim trong hồi sức ở trẻ sốc nhiễm khuẩn còn chưa thích hợp, cần nhiều hơn nữa nghiên cứu, các khóa huấn luyện, cập nhật kiến thức, thông tin cũng như những hướng dẫn thống nhất từ bệnh viện. Cần các can thiệp theo dõi huyết động để việc theo dõi điều trị phù hợp hơn nhằm cải thiện tử vong hiện nay của bệnh lý này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aneja R, Carcillo J (2011). Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 77(10): pp 986‐992.
2 Carcillo JA, Davis AL. Zaritsk yA (1991). Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA 266(9):pp 1242‐
1245.
3 Carcillo JA (2002). Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 30(6): pp 1365–1378.
4 Ceneviva G, Paschall A, Maffeiet F (1998). Hemodyneamic support in fluid‐refractory pediatric septic shock. pp 102.
5 Dellinger RP, Levy MM, Rhodeset A (2013). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical care medicine 41(2): pp580‐637.
6 Goldstein B, Giroir B. Randolph A (2005). International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 6(1): 2‐8.
7 Marshall JC, Maier RV, Jimenezet M (2004). Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence‐ based review. Crit Care Med 32 (11 Suppl): S513‐526.
8 Phạm Văn Quang, Bạch Văn Cam, Trần Hữu Minh Quân (2010). Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1): tr15 ‐22.
9 Trần Minh Điển (2010). Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em. Luận
án tiến sỹ y học. Đại Học Y Hà Nội. Hà Nội.