Mục tiêu nghiên cứu nhằm tìm kiếm mối tương quan giữa độ bão hoà 02 máu động mạch được đo bởi khí máu động mạch và Sp02 được đo bởi máy theo dõi độ bão hòa 02 qua mạch nãy để xác định độ tin cậy và ích lợi của nó trong việc theo dõi liên tục độ bão hòa 02 động mạch trong phẫu thuật tim bẩm sinh.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 1 * 2013
TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Quý*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là tìm kiếm mối tương quan giữa độ bão hoà 0 2 máu động mạch được
đo bởi khí máu động mạch và Sp0 2 được đo bởi máy theo dõi độ bão hòa 0 2 qua mạch nãy để xác định độ tin cậy và ích lợi của nó trong việc theo dõi liên tục độ bão hòa 0 2 động mạch trong phẫu thuật tim bẩm sinh.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 30 trẻ em với bệnh tim bẩm
sinh không tím và 30 trẻ em tim bẩm sinh tím. Có mối tương quan tốt giữa Sa0 2 và Sp0 2 khi Sp0 2 > 85% (p< 0,001). Không có mối tương quan khi Sp0 2 ≤ 85%. Điều này có ý nghãi là Sp0 2 > 85% phản ánh độ bão hòa 0 2 chính xác hơn và cần thiết phải lấy các mẫu máu đo khí máu động mạch ngay để phát hiện tình trạng thiếu 0 2 khi Sp0 2 ≤ 85% .
Kết luận: việc theo dõi liên tục Sp0 2 trong và sau mổ cho phép phát hiện sớm tình trạng thiếu 0 2 để xử trí ngay tức khắc và hiệu quả. Hơn nữa, nó còn cho phép đánh giá hiệu quả các sửa chữa ngoại khoa đối với các khiếm khuyết tim bẩm sinh (như shunt trong tim) .
Từ khóa: tim bẩm sinh, độ bão hòa 0 2 động mạch
ABSTRACT
BENEFIT OF OPERATIVE AND POST‐OPERATIVE MONITORING OF ARTERIAL OXYGEN
SATURATION IN CHILDREN WITH CONGENTIAL HEART DISEASES
Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 1 ‐ 2013: 16 ‐ 19
Our study ‘s objective is to find a relationship between arterial oxygen saturation measured by gasometry (Sa0 2 ) and those measured by pulse oxymetry (Sp0 2 ) in order to define the reliability of pulse oxymeter and its benefits for continuous monitoring of oxygen saturation in surgery of congenital heart diseases.
Methods and results: Our study includes 30 children with congenital heart disease non cyanosis and 30
children with congenital heart disease cyanosis. There is a good correlation between Sa0 2 and Sp0 2 only when Sp0 2 higher than 85% (p< 0.001). This correlation seems to disappear when Sp0 2 are 85% or lower. These mean that Sp0 2 higher than 85% reflecting the oxygen saturation more accurately and an arterial blood sample for blood gas analysis is necessary to detect hypoxemia promptly when Sp0 2 is 85% or lower.
Conclusion: continuous monitoring of Sp0 2 during operative and post‐operative periods permit an early detection of hypoxemia in order to provide prompt and effective management. In addition, an evaluation of surgical correction efficacy regarding to congenital heart defects (intracardiac shunts) can be obtained.
Key words: Congenital heart disease, arterial oxygen saturation
MỞ ĐẦU
Tình trạng thiếu 02 trong máu là nguyên
nhân chính yếu của các tai biến trong và sau
mổ. Do các dấu hiệu lâm sàng thường biểu
hiện muộn, nên việc chẩn đoán sớm trong lúc
mổ cũng như tại hồi sức rất khó khăn ngay cả khi có chú ý theo dõi. Đối với các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh (TBS), tình trạng thiếu 02
* Viện tim Tp.HCM
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
xảy ra trong lúc gây mê hoặc ở giai đoạn hậu
phẫu càng làm tăng thêm nhiều hậu quả
nghiêm trọng có thể đe doạ đến tính mạng
bệnh nhi. Do đó các phương tiện theo dõi độ
bão hoà 02 máu động mạch rất quan trọng
giúp người thày thuốc phát hiện tình trạng
thiếu 02 sớm trước khi xảy ra các hậu quả
nghiêm trọng, giúp cho việc điều trị kịp thời
và hữu hiệu.
Mục đich nghiên cứu của chung tôi nhằm
hoà 02 đo qua mạch nãy) và lợi ích của việc
và phòng hồi sức.
Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bao
gồm các trẻ em < 15 tuổi có bệnh TBS tím hoặc
không tím, cần được phẫu thuật để sữa chữa
các dị tật trong tim.
Ghi nhận độ bão hoà 02 qua mạch nãy
(Sp02) bởi máy đo độ bão hoà 02 hiệu Kontron.
Capteur của máy đo được đặt ở ngón trỏ của
tiền mê, chuyển đến phòng mổ, liên tục trong
suốt quá trình mổ, cho đến cuối cuộc mổ và tại
hồi sức.
Tất cả BN đều được đặt một catheter trong
lòng động mạch quay hoặc đùi để theo dõi liên
tục huyết áp động mạch trong lúc mổ và lấy
các mẫu máu ĐM để đo độ bão hoà 02 máu
động mạch (Sa02) bởi kết quả khí máu động
mạch. Đo khí máu ĐM được thực hiện qua các giai đoạn: (1) dẫn đầu GM, (2) trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT); (3) cuối cuộc mổ; (4) tại hồi sức mỗi 4 giờ một lần.
Phương pháp thống kê: khảo sát mối tương quan R giữa Sa02 và Sp02 bằng phép tính hồi qui tuyến tính (regression line) có ý nghĩa với p < 0,05. So sánh sự thay đổi Sp02 qua các giai đoạn bằng test T. Sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05.
KẾT QUẢ
Nhóm nghiên cứu gồm 60 BN, 30 bệnh nhân TBS tím và 30 BN TBS không tím. 50 TH
PT dưới THNCT và 10 TH không THNCT. Nhóm TBS không tím gồm 10 TH còn ống ĐM;
5 TH thông liên nhĩ; 14 TH thông liên thất, 01
TH hở van động mạch chủ và thông liên thất. Nhóm TBS tím gồm 20 TH tứ chứng Fallot sửa chữa triệt để và 10 TH sửa chữa tạm thời (4 TH
tứ chứng Fallot, 3 TH thất phải hai đường ra, 3
TH thiểu sản động mạch phổi với thông liên thất).
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi (năm) 5,5 3,3 (1 – 13 ) Trọng lượng (kg) 14,20 5,46 (6 – 25)
Bảng 2: Mối tương quan giữa Sa0 2 và Sp0 2
Các trị số Sp02>
85%; n = 354 97,16 4,2 97,563,58 0,696 <0,001 Các trị số Sp02
85%; n = 58 83,59,41 76,61 9,4 0,150 0,342
Bảng 3: Sự thay đổi Sp0 2 qua các giai đoạn
A: TBS không tím
B: TBS tím
30
30
97,54 ± 1,95*
80,72 ± 10,89*
98,87 ± 2,14 85,36 ± 13,42
99,45 ± 0,97*
94,27 ± 8,67*
98,95 ± 1,48* 98,63 ± 10,96*
*P<0,05
Bảng 4: Biến chứng hô hấp trên bệnh nhân thở máy ở hồi sức
1 CIV , 1tuổi, 6,6 kg,
ngày 1 sau mổ
Rút NKQ
02 qua mũi
98% giảm còn 80%
XQ phổi tại giường
Tràn khí màng phổi
Dẫn lưu 95%
2 T4f, 3 tuổi, 15kg, ngày
0 sau mổ
NKQ, thở máy 100% giảm
còn 90%
XQ phổi Siêu âm tim
Tràn khí màng phổi
Dẫn lưu 100%
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 1 * 2013
BÀN LUẬN
Sự tương quan giữa Sa02 và Sp02
Tương tự như nhiều công trình nghiên cứu
khác, nghiên cứu chúng tôi cho thấy có mối
tương quan có ý nghĩa thống kê giữa Sa02 và
Sp02 đối với các trị số Sp02 > 85% (p< 0,001).
Nhưng ngược lại, dường như không có tương
quan có ý nghĩa giữa Sa02 và Sp02 đối với các
trị số 85%, tuy nhiên các cặp mẫu Sp02 và
Sa02 trong nghiên cứu này còn tương đối nhỏ
(n=58). Do đó, các trị số > 85% phản ánh chính
cậy, ngược lại cần phải lấy các mẫu máu động
mạch để xác định tình trạng thiếu 02 thực tế
khi Sp02 < 85%.
Ảnh hưởng của tác dụng tiền mê
Nghiên cứu cửa Debock và cs(1,4) về sự thay
đổi Sp02 dưới tác dụng của tiền mê trên 33
bệnh nhân gồm 17 bệnh nhân TBS tím và 16
có ý nghĩa thống kê trên nhóm bệnh nhân TBS
(không ý nghĩa thống kê) trên nhóm bệnh
nhân TBS tím dưới tác dụng của tiền mê.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiền mê
cho bệnh nhân với midazolam 0,5 mg/kg uống
trước mổ 30 – 45 phút. Nghiên cứu của Debock
tiền mê cho bệnh nhbệnh nhân bằng morphine
phối hợp với secobarbital hoặc scopolamin. Sự
kết hợp này có tác dụng an thần mạnh hơn
nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chính điều
này đã giải thích cho sự khác biệt trong nhóm
TBS tím. Ngược lại Debock ghi nhận có sự
Tác dụng an thần của benzodiazepine và
morphine này thường được sử dụng trên lâm
sàng để điều trị cơn tím tái (malaise) thiếu 02 ở
các bệnh nhân TBS tím , làm giảm bớt luồng
thông phải ‐ trái.
Hơn nữa, tác dụng an thần, giảm lo âu của
thuốc tiền mê giúp trẻ nằm yên, hợp tác tốt,
không sợ hãi, kích động, la hét hoặc quá lo
lắng khi cách lý chúng với bố mẹ nên việc dẫn
đầu GM sẽ êm ái và nhẹ nhàng hơn. Tuy
không mong muốn của thuốc tiền mê (ức chế tim mạch, hô hấp ) nên việc theo dõi Sp02 trên bệnh nhân TBS đã được tiền mê sâu là cần thiết.
Sự thay đổi của Sp02 dưới dẫn đầu GM
Đối với nhóm TBS tím, các tác dụng hư hại của tình trạng thiếu 02 , ứ đọng C02, toan huyết
và hạ thân nhiệt dẫn đến gia tăng sức cản mạch máu phổi, tăng áp lực thất phải và luồng thông phải ‐ trái, làm nặng nề hơn tình trạng thiếu 02 máu đã sẵn có của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, sự gia tăng có ý nghĩa thống
kê của Sp02 dưới tác dụng của 02 qua mask lúc
tác dụng dãn phần phễu động mạch phổi và giảm kháng lực mạch máu phổi dưới tác dụng
chúng ta thấy sự quan trọng và cần thiết của việc theo dõi Sp02 trên các trẻ TBS , mà đặc biệt
là khi dẫn đầu gây mê trẻ TBS tím giúp tránh làm nặng nề hơn tình trạng thiếu 02 do các thao tác , thủ thuật của người gây mê vào các giai đoạn này (đặt nội khí quản )
Ở giai đoạn hậu phẫu
Khi Sa02 = 90% tương ứng với áp lực phần của 02 trong máu động mạch là 58 mmHg có nghĩa là tình trạng thiếu 02 bắt đầu nghiêm trọng và các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thiếu 02 sẽ bắt đầu từ trị số này. Khi Pa02 = 50 mmHg tương ứng với tình trạng thiếu 02 nghiêm trọng.
Tình trạng thiếu 02 là biểu hiện của các rối loạn trên sự thông khí, khuếch tán hoặc tưới máu. Sự chêch lệch giữa thông khí và tưới máu trong một đơn vị mao mạch phế nang sẽ dẫn đến việc trao đổi khí kém hiệu quả và trong một số trường hợp nghiêm trọng sẽ xảy ra tình trạng thiếu 02 hoặc ứ đọng C02. Độ bão hoà 02 thấp do sự mất tương ứng giữa thông khí/tưới máu thường được cải thiện bởi oxygen liệu pháp. Hiện tượng shunt trong phổi xảy ra khi máu tĩnh mạch hoà trộn đổ trực tiếp vào hệ tuần hoàn động mạch chung mà không qua
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
có thể dẫn đến tình trạng shunt trong phổi
như xẹp phổi, tràn khí màng phổi, máu tụ
trong phổi, tổn thương thần kinh hoành do
làm lạnh tim trong quá trình mổ tim, thông khí
trên một phổi duy nhất
Trong phẫu thuật tim, các tai biến thiếu 02
thường xảy ra trong khoảng ngày thứ nhất
đến thứ ba sau mổ. Có rất nhiều nguyên nhân
như tình trạng thức tỉnh, run, đau sau mổ sẽ
kéo theo sự gia tăng tiêu thụ 02 của cơ thể. Các
biến chứng phẫu thuật và hô hấp cũng thường
xảy ra vào giai đoạn này(5).
Pa02 là một tiêu chuẩn cần thiết để theo dõi
các bệnh nhân dưới 02 liệu pháp và thở máy.
Tuy nhiên, việc lấy các mẫu máu động mạch
để đo khí máu có một số hạn chế, đặc biệt ở trẻ
, nhỏ, số lượng máu lấy không phải không
đáng kể, giá thành đắt và nó chỉ cung cấp
những thông tin ngắt quãng vào từng thời
điểm nhất định và cần nhiều phút mới có kết
quả. Trong khi các rối loạn của sự trao đổi khí
có thể xảy ra rất nhanh, việc chờ đợi kết quả có
thể dẫn đến chậm trể quyết định điều trị(3) .
Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy
những trường hợp thiếu 02 xảy ra sau mổ
(bảng 3) , việc theo dõi Sp02 cho phép phát hiện
sớm tình trạng thiếu 02, gợi ý cho người bác sĩ
lâm sàng yêu cầu các xét nghiệm khác để chẩn
đoán (X quang tim phổi, siêu âm tim ) và có
biện pháp xử trí nhanh, sớm, kịp thời trước khi
xảy ra các tai biến huyết động như chậm nhịp
tim, ngưng tim do thiếu 02.
Hơn nữa trong PT tim bẩm sinh, theo
David và Paul nhận thấy ích lợi của việc của
quả sửa chữa các tổn thương trong tim (shunt
trong tim). Như sự thay đổi Sp02 qua các giai
đoạn phẫu thuật trong nghiên cứu này là một
minh hoạ cụ thể, nhất là trên nhóm bệnh nhân
tim bẩm sinh tím.
Sự gia tăng Sp02 sau mổ là 96,63% 10,96
so với trước mổ là 80,72% 10,89 cho thấy sau
phẫu thuật cho dù là tạm thời hay triệt để đều dẫn đến cải thiện rất tốt tình trạng thiếu 02 nặng nề trước mổ của bệnh nhi. Tuy nhiên,
nhất là vào giai đoạn thức tỉnh sau mổ , bệnh nhân run, dãy dụa, hạ thân nhiệt, huyết áp thấp, co mạch ngoại biên sẽ dẫn đến việc hiễn thị các trị số Sp02 không chính xác(2) .
KẾT LUẬN
thuật monitoring không xâm lấn, liên tục, cho phép phát hiện sớm tình trạng thiếu 02 giúp cho các BN lâm sàng có thể can thiệp kịp thời, nhanh chóng và hữu hiệu nhằm giảm thấp nguy cơ xảy ra các tai biến do hậu quả của tình trạng thiếu 02.
Các trị số Sp02 > 85% phản ánh chính xác
việc phải lấy các mẫu máu để đo khí máu
Sp02 < 85% là cần thiết
phép phát hiện sớm tình trạng thiếu 02, ngoài
ra nó còn phản ánh hiệu quả của việc sửa chữa ngoại khoa trong các bệnh tim bẩm sinh (đánh giá mức độ shunt trong tim trong các PT sửa chữa tạm thời hoặc triệt để ).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Debock TL et al (1990). Effect of premedication on arterial oxygen saturation in children with cyanotic congenital heart disease. J of Card Anest , 4:425 – 429.
2 Devalois B et al. (1987). L’oxymetrie de pouls. Evaluation clinique en salle de réveil. Anest Réan , 6: 364 – 366.
3 Laishley R.S. (1991). Tension pneumothorax and pulse oxymetry . Brit J of Anest , 66: 250 – 252.
4 Stoww PT, Burrow FA (1988). Arterial oxygen saturation following premedication in children with cyanotic congenital heart disease. Can Anaest Soc. J. , 35: 63 – 66
5 Tyler DC, Woodham M, Stocks J (1995). Oxygen saturation
in children in the postoperative period. Anest Anal 80: 14 –
9
Ngày nhận bài: 22/12/2012 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/1/2013 Ngày bài báo được đăng: 31/01/2013