Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá tương quan giữa chỉ số BIS và nồng độ phế nang tối thiểu của sevofluran trong gây mê ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành ở 86 bệnh nhân 1-12 tuổi, ≥ 10 kg, ASA I-II, gây mê mask thanh quản, tiền mê hypnovel 0,05 mg/kg, khởi mê và duy trì mê sevofluran, tê khoang cùng.
Trang 1ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ BIS
VÀ NỒNG ĐỘ PHẾ NANG TỐI THIỂU (MAC) CỦA SEVOFLURAN
TRONG GÂY MÊ TRẺ EM
Trần Thị Nương*, Đào Thị Kim Dung*, Nguyễn Quốc Kính*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tương quan giữa chỉ số BIS và nồng độ phế nang tối thiểu của sevofluran trong gây mê
ở trẻ em
Phương pháp nghiên cứu: 86 bệnh nhân 1-12 tuổi, ≥ 10 kg, ASA I-II, gây mê mask thanh quản, tiền mê
Hypnovel 0,05 mg/kg, khởi mê và duy trì mê Sevofluran, tê khoang cùng Giảm đau sau mổ bằng Paracetamol 15 mg/kg Theo dõi Mạch, Huyết áp, SPO 2 , MAC và EtCO 2 Điều chỉnh độ mê theo chỉ số BIS
Kết quả: T4 (đặt mask thanh quản) Et-Sevo 2,6 ± 0,7, MAC 1,3 ± 0,3 T7 (sau rạch da 5 phút) Et-Sevo 2,05
± 0,5, MAC 1,03 ± 0,27 T8 (sau rạch da 20ph) Et-Sevo 1,8 ± 0,4, MAC 0,91 ± 0,26 T10 (rút mask) Et-Sevo 0,72
± 0,27, MAC 0,38 ± 0,13 Xác suất tiên đoán của BIS là Pk = 0,69 ±0,02 BIS = 70,87 – 17,4 MAC (R= - 0,6 P < 0,01)
Kết luận: BIS và MAC có mối tương quan tuyến tính nghịch, chặt chẽ
Từ khóa: BIS gây mê trẻ em, MAC sevofluran trẻ em, gây mê trẻ em
ABSTRACT
CORRELATION OF BIS INDEX AND MINIMUM ALVEOLAR CONCENTRATION SEVOFLURAN
IN PAEDIATRIC ANESTHESIA
Tran Thi Nuong, Dao Thi Kim Dung, Nguyen Quoc Kinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 3 - 2015: 29 - 34
Objectives: Correlating BIS index and MAC sevofluran in pediatric anesthesia
Methods: 86 patients 1-12 years, W ≥ 10kg ASA I-II, laryngeal mask airway, premedication with Hypnovel
0.05 mg/kg, Induction and maintenance with Sevofluran, Caudal epidural block Paracetamol 15mg/kg were given for postoperative analgesia Controlling Heart rate, blood pressure, SPO 2 , MAC, EtCO 2 Adjusting anesthesia by BIS index
Results: T4 (LMA) Et-Sevo 2.6 ± 0.7, MAC 1.3 ± 0.3 T7 (after incision 5 min) Et-Sevo 2.05 ± 0.5, MAC
1.03 ± 0.27 T8 (after incision 20 min) Et-Sevo 1.8 ± 0.4, MAC 0.91 ± 0.26 T10 (removal LMA) Et-Sevo 0.72 ± 0.27, MAC 0.38 ± 0.13 Predictive probability of BIS: Pk = 0.69 ±0.02 BIS = 70.87 - 17.4 MAC (R= - 0.6 P < 0.01)
Conclusion: BIS and MAC were inverse linear relationship
Keywords: MAC sevofluran peadiatric, anesthesia in childrens, Bispectral index, MAC sevofluran in
children
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá độ mê trên lâm sàng là một vấn
đề quan trọng trong gây mê hồi sức nói chung
và đặc biệt là trong phẫu thuật ở trẻ em Trên lâm sàng, đánh giá độ mê chủ yếu dựa vào các triệu chứng như mạch, huyết áp, các cử động
* Bệnh viện Việt Đức
Trang 2bất thường để điều chỉnh độ mê Tuy nhiên sự
biến đổi mạch, huyết áp còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như sốt, thiếu thể tích tuần hoàn,
thiếu oxy, thừa CO2 Gây mê quá sâu hoặc quá
nông có thể gây ra tai biến làm ảnh hưởng đến
cuộc mổ cũng như các di chứng về tâm thần
sau này( 1 )
Tác dụng gây mê của các thuốc mê đường hô
hấp được định nghĩa bằng MAC (Minimal
Alveolar Concentration) hay còn gọi là nồng độ
phế nang tối thiểu, đó là nồng độ phế nang tối
thiểu của một thuốc mê dưới dạng khí đo ở áp
lực khí quyển thông thường làm ức chế phản
ứng vận động ở 50% các bệnh nhân khi bị một
kích thích đau như rạch da MAC được chứng
minh cân bằng với nồng độ thuốc trong não( 2 )
Mặc dù vậy, đáp ứng của các cơ thể khác nhau
đối với gây mê và phẫu thuật là khác nhau Trên
thế giới đánh giá độ mê dựa vào hoạt động điện
ở vỏ não như chỉ số lưỡng phổ BIS (bispectral
index) đã được áp dụng rộng rãi BIS là một
phương tiện đánh giá độ mê dựa trên nguyên lý
đo điện thế ức chế và kích thích sau synap của
vỏ não được truyền đến vùng trán và mặt, dùng
điện cực để ghi lại các sóng điện não và được số
hóa thành các con số từ 0-100 Trên lâm sàng, giá
trị BIS duy trì từ 40-60 được cho là đủ để phẫu
thuật Giá trị BIS nhỏ hơn 40 cho là gây mê quá
sâu, lớn hơn 60 được cho là gây mê quá nông
Trong gây mê dựa vào BIS có thể phát hiện sớm
tình trạng gây mê quá sâu hoặc quá nông để
điều chỉnh thuốc gây mê kịp thời(3)
Phẫu thuật trong trẻ em có nhiều điểm đặc
thù so với phẫu thuật ở người lớn, việc tránh
những di chứng về tâm thần khi gây mê quá
nông cũng như những tai biến khi gây mê quá
sâu ở trẻ em là điều rất cần thiết Do đó, theo dõi
độ mê trong lúc mổ giúp cho bác sỹ gây mê điều
chỉnh kịp thời tạo điều kiện cho cuộc mổ diễn ra
thuận lợi và an toàn
Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về điều
chỉnh độ mê theo chỉ số BIS bằng nồng độ phế
nang tối thiểu hoặc theo nồng độ đích trong não
nhưng chưa có nghiên cứu nào ở trẻ em
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá mối liên quan giữa các thông số của điện não số hóa với nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của sevofluran trong các giai đoạn gây mê
Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng trong gây
mê hô hấp bằng sevofluran dựa vào nồng độ phế nang tối thiểu và BIS trong phẫu thuật ở trẻ em
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được mổ tại phòng mổ nhi - khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 2 năm 2015 Bệnh nhân là trẻ em độ tuổi từ 1 đến 12 tuổi Cân nặng
≥ 10 kg ASA1-2.Thời gian mổ ≤ 2 giờ
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ em béo phì hoặc suy dinh dưỡng Trẻ có bệnh thần kinh, tim mạch, hô hấp, nội tiết kèm theo Mổ cấp cứu Mổ nội soi ổ bụng Phối hợp thuốc mê bốc hơi với thuốc mê tĩnh mạch Bệnh nhân chảy máu nhiều trong và sau mổ Phải thở máy > 2 giờ sau mổ vì diễn biến nặng
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, thời
gian phẫu thuật
Đặc điểm chung
Thời gian phẫu thuật (phút) 41,3 ± 22,4
Nhận xét: Bệnh nhân tập trung chủ yếu là
nam (91%), phẫu thuật trong thời gian ngắn,
độ tuổi và cân nặng phù hợp với đối tượng nghiên cứu
Trang 3Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật
Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật
Nhận xét: Phẫu thuật thoát vị bẹn chiếm tỷ lệ
cao nhất với 28%, phẫu thuật ẩn tinh hoàn chiếm
25.6%, phẫu thuật lỗ đái thấp chiếm 15%
Tiền sử bệnh lý
Bảng2: Tiền sử bệnh nhân
Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất (81,4%)
Một số đặc điểm và triệu chứng lâm sàng của gây mê và phẫu thuật
Thay đổi nhịp tim, huyết áp ở các thời điểm của cuộc gây mê
Biểu đồ 2: Thay đổi nhịp tim ở các giai đoạn gây mê
Nhận xét: Nhịp tim tăng cao nhất ở giai đoạn ngay sau khi rạch da 126,56 ± 18,24
Biểu đồ 3: Thay đổi huyết áp ở các giai đoạn gây mê
Trang 4Nhận xét: Huyết áp cao nhất giai đoạn bắt
đầu khởi mê (67,49 ± 11,4), huyết áp tăng nhẹ ở
giai đoạn sau khi rạch da (64,02 ± 11,9)
Giá trị trung bình của nồng độ Sevofluran trong khí thở vào, thở ra, MAC, Bis ở các giai đoạn gây mê
Bảng 3: Giá trị trung bình của nồng độ Sevofluran trong khí thở vào, thở ra, MAC, Bis ở các giai đoạn gây mê
Nhận xét:
Thời điểm mất phản xạ mi mắt MAC là 2,45
± 0,4 Thời điểm đặt Mask thanh quản MAC
giảm xuống 1,3 ± 0,32 Giai đoạn phẫu thuật
MAC duy trì từ 0,92 ± 0,2 đến 1,03 ± 0,28 Rút mask thanh quản khi MAC còn 0,39 ± 0,13 Bis < 40 ở thời điểm mất phản xạ mi mắt Bis duy trì 40 - 60 ở giai đoạn đặt mask thanh quản
và phẫu thuật Giai đoạn rút mask bis > 60
Tương quan của MAC và Bis ở các giai đoạn của gây mê
Trang 5BIS = 70,87 – 17,4 MAC r = 0,58 p< 0,01
Nhận xét: Bis và MAC có mối tương quan
tuyến tính nghịch, chặt chẽ với r = 0,58, P<0,01
Phấn bố giá trị BIS ở 3 mức mê: A (mức tỉnh),
mức B (mức chuyển từ mê sang tỉnh), mức C
(mức phẫu thuật)
Bảng 4: Phân bố giá trị Bis ở ba mức mê của
Martorano
Nhận xét: Mức A không có trường hợp nào
Bis < 60, mức C chủ yếu Bis từ 40 đến 60
Xác suất tiên đoán Pk (prediction
probability)
Bảng 5: Các phép tính một chiều, Pk và sai chuẩn
Somer’d
Giá trị Sai chuẩn
Mức mê theo Martorano 0,674 0,024
Pk = 1 – (1-| somer’d|):2 = 1 - (1-| 0,685|): 2 =
0,843
Sai chuẩn của Pk = sai chuẩn của Somer’d: 2
= 0,02: 2 = 0,01
BÀN LUẬN
Tuổi, giới, cân nặng, thời gian phẫu thuật
Giới: Nghiên cứu trên 86 bệnh nhân trong
đó chủ yếu trên bệnh nhân nam chiếm 91%,
bệnh nhân nữ chiếm 9% Kết quả nghiên cứu
này cũng phù hợp với một số nghiên cứu
trên thế giới Nirali cùng cộng sự (2014)
nghiên cứu trên 25 bệnh nhân trong đó có
96% nam, 4% nữ
Tuổi: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 4,1 ±
2,6, tuổi thấp nhất là 1 tuổi, cao nhất là 12 tuổi
Độ tuổi này cũng phù hợp với phương pháp gây
mê mask thanh quản và giảm đau bằng tê
khoang cùng Nghiên cứu của chúng tôi giống
với nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài
như Nirali (2014) Tuy nhiên nghiên cứu này có
một số điểm khác so với nghiên cứu của một số tác giả khác Tác giả Davidson và cộng sự (2005) nghiên cứu ở độ tuổi từ sơ sinh đến 12 tuổi Tác giả Mckeever và cộng sự (2014) nghiên cứu ở độ tuổi < 2 tuổi Có sự khác biệt về lựa chọn lứa tuổi
là do theo các nghiên cứu trước bis có thể không thực sự chính xác ở độ tuổi sơ sinh hoặc trẻ nhỏ
< 6 tháng tuổi(6) Cân nặng: Cân nặng trung bình là 16,5 ± 5,6, thấp nhất 10 kg và cao nhất 34 kg Trong nghiên cứu này không có trẻ nào suy dinh dưỡng và thừa cân Nghiên cứu của tác giả Nirali (2014) với độ tuổi giống nhau có cân nặng 16,12 ±6,4 Thời gian phẫu thuật 41,3 ± 22,8 Thời gian phẫu thuật ngắn phù hợp với phương pháp gây
mê mask thanh quản, không sử dụng giãn cơ
Tiền sử bệnh lý và loại phẫu thuật
Tiền sử bệnh lý: Đa số trẻ em có tiền sử khỏe mạnh chiếm 81,4%, tiền sử mổ cũ chiếm 12,8% Những trẻ khác có tiền sử viêm phổi hoặc viêm phế quản chiếm tỷ lệ thấp Nghiên cứu cũng loại trừ tất cả các đối tượng có các bệnh lý tim mạch, hô hấp, nội tiết, chuyển hóa
và bệnh lý về máu
Phẫu thuật: Thoát vị bẹn chiếm tỷ lệ lớn nhất (28%), ẩn tinh hoàn (25,6%) các phẫu thuật ở vùng chi trên chiếm tỷ lệ rất thấp u máu khuỷu (1,2%) và sẹo co ngón V (1,2%) Đây là những phẫu thuật có thể gây tê khoang cùng nên không phải dùng các thuốc giảm đau họ morphin vì thế hạn chế được nguy cơ suy hô hấp sau mổ
Nhịp tim và huyết áp trung bình của các giai đoạn gây mê
Nhịp tim ở giai đoạn mất phản xạ mi mắt là 114,91 ± 25,32, trong đó nhịp tim thấp nhất 65 lần /phút Điều này chứng tỏ trong giai đoạn này nếu gây mê quá sâu có thể dẫn đến nhịp chậm Trong nghiên cứu này có 3 bệnh nhân có nhịp tim < 70, trong 3 bệnh nhân đó đều có Bis < 40 Vì vậy trong khi tiến hành khởi mê nếu có xuất hiện nhịp tim chậm thì phải giảm liều sevofluran xuống để tránh biến chứng Nhịp tim thay đổi rõ nhất ở giai đoạn ngay sau tiến hành rạch da
Trang 6126,56 ± 18,24, điều này có thể do thời gian chờ
để thuốc gây tê có tác dụng chưa đủ, hoặc do gây
tê thất bại
Huyết áp trung bình tăng không đáng kể ở
giai đoạn ngay sau khi tiến hành rạch da 64,02
± 11,9
Thay đổi nồng độ sevofluran trong khí thở
vào, thở ra, MAC, BIS ở các giai đoạn của gây
mê
Giai đoạn úp mask đến khi bệnh nhân mất
phản xạ mi mắt có MAC 2,45 ± 0,4 giảm xuống
1,3 ± 0,32 ở giai đoạn đặt mask thanh quản Giai
đoạn phẫu thuật MAC duy trì từ 0,92 đến 1,03
Giai đoạn rút mask thanh quản MAC 0,39 ± 0,13
Nghiên cứu này có sự khác biệt với nghiên cứu
của Nirali (2014) và các tác giả nước ngoài khác
Trong nghiên cứu này MAC sevofluran thấp
hơn Điều này có thể do có sự khác nhau về cách
thức gây mê và thuốc mê được sử dụng Sử
dụng Hypnovel tiền mê với liều 0,05 mg/kg có
thế giảm liều sevofluran
Sử dụng Bis để điều chỉnh độ mê giúp
giảm liều thuốc mê Do đó vừa đảm bảo cuộc
gây mê tiến hành an toàn vừa giảm được liều
thuốc mê trước khi kết thúc phẫu thuật dẫn
đến thoát mê nhanh
Tương quan giữa MAC và BIS ở các giai
đoạn của gây mê
MAC và Bis có mối tương quan tuyến tính
nghịch với r = 0,58, p< 0,01.MAC rất thấp 0,39 ±
0,13 ở các giai đoạn rút mask thanh quản tương ứng với Bis rất cao 68,6 ± 4,65
Xác suất tiên đoán của bis so với các mức mê
là Pk = 0,84 cao hơn so với nghiên cứu của Mckeever và cộng sự (2014) Pk = 0,81 Có sự khác nhau này là do khác nhau về đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi không có đối tượng là trẻ sơ sinh
KẾT LUẬN
Bis và MAC sevofluran có mối tương quan tuyến tính nghịch r = 0,58 (P < 0,01) Xác suất dự đoán của Bis so với các mức mê là Pk = 0,84 Sử dụng bis có ứng dụng thực tế để điều chỉnh độ
mê ở trẻ em giúp duy trì cuộc mổ an toàn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bài giảng gây mê hồi sức Nhà xuất bản y học, tr 54-59
giảng gây mê hồi sức.Nhà xuất bản y học, tr 88-90
điện não số hóa bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê" in Viện nghiên cứu Y Dược học lâm sàng, tr 108
Bispectral index with sevofluran concentration in pediatric anesthesia national journal of medical research
children" comparing isoflurane and halothane Br J Anaesth 92(1): pp 14-7
in infants quantifiable electroencephalogram parameters" Paediatric Anaesth 24(7):pp.766-73
Ngày nhận bài báo: 12/01/15 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/01/15 Ngày bài báo được đăng: 22/06/15