Đặc điểm viêm phổi ở trẻ em phát ban dạng sởi

Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm phổi trên trẻ phát ban dạng sởi tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu tiến hành trên 186 bệnh nhi viêm phổi đi kèm phát ban dạng sởi.

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM PHÁT BAN DẠNG SỞI

Nguyễn Ngọc Tuyền* Phạm Thị Minh Hồng**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm phổi trên trẻ phát ban

dạng sởi tại bệnh viện Nhi Đồng 2

Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Nghiên cứu trên 186 bệnh nhi viêm phổi đi kèm phát ban dạng sởi Có 51 trường hợp được làm

kháng thể IgM đặc hiệu sởi, trong đó 40 trường hợp IgM (+), 11 trường hợp IgM (-) Tỉ lệ nam/nữ = 1,62:1 Nhóm 12 tháng–5 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 46.8% Suy dinh dưỡng chiếm 18.3% trong đó chủ yếu là thể nhẹ 9.7% và trung bình 7,5% Chỉ có 33,9% bệnh nhi được chủng ngừa sởi và 5.9% có tiếp xúc nguồn lây 100% trẻ có sốt và phát ban, ho (93%), chảy nước mũi (72%), viêm kết mạc (71%), nốt Koplik (24,7%) Nhóm viêm phổi với IgM (+) với sởi có tỉ lệ suy hô hấp 42,5% trong đó có 2 trường hợp diễn tiến đến ARDS, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm IgM (-) 0% (p=0,01) 95,7% trẻ được uống vitamin A 100% trẻ được sử dụng kháng sinh

Kết luận: Viêm phổi trong nhóm bệnh nhi có IgM (+) với sởi có tỉ lệ suy hô hấp cao hơn nhóm có IgM (-)

với sởi

Từ khóa: sởi, viêm phổi

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF PNEUMONIA IN CHILDREN WITH MEASLES-LIKE RASH

Nguyen Ngoc Tuyen Pham Thi Minh Hong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 302 – 307

Objective: Determine epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics of pneumonia in

children with measles-like rash

Method: Case series

Results: There were 186 cases pneumonia associated with maculopapular, erythematous rash in which 51

cases were tested for measles specific IgM, and the result was 40 (78.4%) cases with IgM positive and 11 (21.6%) cases negative The male:female ratio was 1.62: 1 The most common age group was 12 months to 5 years 18.3%

of patients was malnutrition in which 9.7% in mild form and 7.5% in moderate form There was only 33.9% of the cases vaccinated against measles and 5.9% exposed to source of infection Fever (100%), rash (100%) and cough (93%) were the three most common presentations found in most cases Coryza was found in 72%, conjunctivitis (71%) and Koplik’s spots (24.5%) The rate of respiratory failure of the pneumonia group with measles specific IgM (+) (42.5%) was significantly higher than the pneumonia group with IgM (-) (0%) (p=0.01) and two cases of severe measles pneumonia were diagnosed ARDS Vitamin A was given to 95.7% of patients Antibiotic was given to 100% of children

Conclusion: The rate of respiratory failure of the pneumonia group with measles specific IgM (+) was significantly higher than the pneumonia group with IgM (-)

Key words: Measles, pneumonia

* Khoa Nhi BV Đa khoa huyện Long Hồ Vĩnh Long ** Bộ môn Nhi ĐHYD Tp HCM

Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Ngọc Tuyền ĐT: 0918300986 Email: tieungoc.huy@gmail.com

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính

lây qua đường hô hấp tốc độ lan truyền nhanh

và dễ gây dịch Nhờ chương trình tiêm chủng

mở rộng căn bệnh này đang được khống chế tốt

và dự kiến sẽ loại trừ vào năm 2010 (814)

Từ cuối năm 2007 đến nay ở Việt Nam số ca

mắc sởi tăng đột biến tính đến ngày 9/2/2009

dịch sởi đã xảy ra tại 11 tỉnh miền Bắc

Trên thế giới hơn 12.000 trường hợp sởi đã

được ghi nhận trong 32 nước châu Âu Đến

nay dịch sởi còn bùng phát ở nhiều quốc gia

khác: Nhật Đài Loan Saudi Pháp ngay cả

Mỹ…(45610)

Trong năm 2007 có 197.000 người chết vì sởi

trên toàn cầu gần 540 người chết mỗi ngày và 22

người chết mỗi giờ Hơn 95% ở các nước đang

phát triển với mạng lưới y tế cơ sở còn yếu kém

Sởi gây nhiều biến chứng: VPQ VP

VN-MN VMNM viêm não chất trắng bán cấp xơ

hóa tiêu chảy … trong đó VP là nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu và tần suất thay đổi tùy

theo từng vùng dịch từng quốc gia

Như vậy đặc điểm viêm phổi trên trẻ bị sởi

hiện nay như thế nào có gì khác biệt so với

trước đây? Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm

khảo sát đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm

sàng của viêm phổi trên trẻ phát ban dạng sởi

góp phần vào công tác chẩn đoán và điều trị các

bệnh lý thường gặp ở trẻ em

Mục tiêu

Khảo sát đặc điểm dịch tễ lâm sàng cận lâm

sàng và điều trị viêm phổi trên bệnh nhi phát

ban dạng sởi tại BV Nhi Đồng 2 năm 2009

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi bị viêm phổi trong giai

đoạn phát ban dạng sởi tại bệnh viện Nhi Đồng

2 trong thời gian 01/01/2009 – 31/12/2009

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 có 1219 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán sởi trên lâm sàng trong đó có 186 đủ tiêu chuẩn đưa vào

lô nghiên cứu

Trong 186 bệnh nhi bị viêm phổi trong giai đoạn phát ban dạng sởi có 40 trường hợp IgM (+) với sởi (215%) 11 trường hợp IgM (-) (59%)

135 trường hợp không làm IgM (726%)

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của 3 nhóm trẻ phát ban có

IgM sởi (+), IgM (-) và không làm IgM

Đặc điểm IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135)

Tổng

Tuổi

< 9 tháng 18 (45%) 3 (27,3%) 35 (25,9%) 56 (3,1%)

9 – 12 tháng 7 (17,5%) 2 (18,2%) 26 (19,3%) 36 (18,8%)

12 tháng – 5 tuổi 14 (35%) 6 (54,5%) 67 (49,6%) 87 (46,8%) ≥ 5 tuổi 1 (2,5%) 0 (0%) 7 (5,2%) 8 (4,3%)

Giới Nam 25 (62,5%) 7 (63,6%) 83 (61,5%) 115

(61,8%)

Nữ 15 (37,5%) 4 (36,4%) 52 (38,5%) 71 (38,2%)

Nơi cư ngụ TP.HCM 21 (52,5%) 7 (63,6%) 85 (63%) 113

(60,8%) Tỉnh 19 (47,5%) 4 (36,4%) 50 (37%) 73 (39,2%)

Tình trạng DD

(86,7%)

152 (81,7%) SDD nhẹ 6 (15%) 3 (27,3%) 9 (6,7%) 18 (9,7%) SDD tr bình 3 (7,5%) 3 (27,3%) 8 (5,9%) 14 (7,5%)

Bảng 2: Phân bố chủng ngừa sởi theo nhóm tuổi (n =

186)

IgM (+) (n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135)

Nhóm tuổi (tháng) Có Không Có Không Có Không

< 9 0 (0%)

18 (54,5%)

0 (0%)

3 (42,8%)

0 (0%)

35 (42,2%)

(14,3%)

6 (18,2%)

0 (0%)

2 (28,6%)

9 (17,3%)

17 (20,5%)

IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135)

Nhóm

tuổi

(tháng) Có Không Có Không Có Không

(85,7%)

9 (27,3%)

4 (100%)

2 (28,6%)

43 (82,7%)

31 (37,3%)

(17,5%)

33 (82,5%)

4 (36,4%)

7 (63,6%)

52 (38,5%)

83 (61,5%)

Bảng 3: Tiếp xúc nguồn lây (n = 186)

Tiếp xúc

nguồn lây

IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135)

Tổng

Hàng xóm 3 (100%) 2 (100%) 3 (50%) 3 (27,3%)

Gia đình 2 (66,7%) 1 (50%) 3 (50%) 8 (72,7%)

Anh, chị 1 (33,3%) 1 (50%) 3 (100%) 6 (75%)

Không 37

(92,5%) (81,8%) 9 (95,6%) 129 (94,1%) 175

Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng của 3 nhóm phát ban có

IgM (+), IgM (-) và không làm IgM

Đặc điểm IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135)

Tổng

Sốt nhẹ 15

(37,5%) (45,5%) 5 (27,4%) 37 (30,6%) 57

(62,5%) (54,5%) 6 (72,6%) 98 (69,4%) 129

Hội chứng

viêm long

40

(100%)

11 (100%)

122

Nốt Koplik (20%) 8 (36,4%) 4 (25,2%) 34 (24,7%) 46

Ban (100%) 40 (100%) 11 (100%) 135 (100%) 186

Ho (100%) 40 (100%) 11 (90,4%) 122 (93%) 173

Thở nhanh (100%) 40 (100%) 11 (100%) 135 (100%) 186

RLLN (60%) 24 (36,4%) 4 (51,1%) 69 (52,2%) 97

Co kéo

CHHP

8

(20%)

0 (0%)

15 (11,1%)

23 (12,4%) Ran phổi 32 (80%) 7 (63,6%) 84 (62,2%) (66,1%) 123

Suy hô

hấp

17

(42,5%)

0 (0%)

31 (23%) 48 (25,8%)

Bảng 5: Kết quả CRP (n = 111)

CRP IgM (+)

(n = 27)

IgM (-) (n = 8)

Không làm IgM (n = 76)

Tổng

≤ 10 mg/l 14

(51,9%)

2 (25%)

41 (53,9%)

57 (51,4%)

> 10 mg/l 13

(48,1%)

6 (85%)

35 (46,1%)

54 (48,6%)

Bảng 6: Kết quả công thức máu (n =186)

Công thức máu IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135) Tổng

(2,5%) (0%) 0 (3%) 4 (2,7%)5 5000–

(77,5%) (100%) 11 (80%) 108 (80,6%)150

Bạch cầu

(20%) (0%) 0 (17%) 23 (16,7%)31

< 10.000/mm 3 34

(85%)

11 (100%)

118 (87,4%)

163 (87,6%)

Bạch cầu đa nhân ≥ 10.000/mm 3 6

(25%)

0 (0%)

17 (12,6%)

23 (12,4%)

Bảng 7: Kết quả cấy máu - cấy đàm

CLS IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n=11)

Không làm IgM (n = 135)

Tổng

Cấy máu Dương

Âm

9 (22,5%)

2 (22,2%)

7 (77,8%)

0 (0%) 11 (8,1%

2 (18,2%)

9 (81,8%)

20 (10,8%)

Cấy đàm Dương

Âm

6 (15%)

1 (16,7%)

5 (83,3%)

0 (0%) 5 (3,7%)

1 (20%)

4 (80%)

11 (5,9%)

Bảng 8: Kết quả X quang phổi (n = 186)

Hình ảnh IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Không làm IgM (n = 135)

Tổng

VP VPQP VPMK ARDS

7 (17,5%)

9 (22,5%)

22 (55%)

2 (5%)

1 (9,1%)

3 (27,3%)

7 (63,7%)

20 (14,8%)

38 (28,1%)

77 (57,1%)

28 (15%)

50 (26,9%)

106 (55%)

2 (1,1%)

3 7 , 5 %

6 2 , 5 %

9 , 1%

9 0 , 9 %

2 6 , 7 %

7 3 , 3 %

0 %

10 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

8 0 %

9 0 %

10 0 %

I gM ( + ) I gM ( - ) K hông l à m

I gM

C ó

K hông

Biểu đồ 1: Các trường hợp có bằng chứng nhiễm

khuẩn (n = 186)

Bảng 9: Kết quả điều trị (n = 186)

Bảng 10: Loại kháng sinh điều trị (n = 186)

Nhĩm kháng

sinh Tần suất Tỉ lệ (%) Tần suất Tỉ lệ (%)

Penicillin 15 8,1 1 0,5

Cephalosporin

Thế hệ 2

Thế hệ 3

Thế hệ 4

50

108

0

26,9 58,1

0

0

82

3

0 44,9 1,6

Macrolides 15 8,1 1 0,5

Quinolon 4 2,2 3 1,6

Glycopeptid 1 0,5 2 1,1

BÀN LUẬN

Về đặc điểm dịch tễ

Nhĩm tuổi

12 tháng – 5 tuổi là nhĩm tuổi chiếm đa số

484% Theo y văn lứa tuổi mắc bệnh sởi nhiều

nhất 2 – 6 tuổi(79) Nhĩm tuổi của chúng tơi

tương đối phù hợp với y văn

Giới

Tỉ lệ nam/nữ =162: 1 tỉ lệ này tương đối phù

hợp với nghiên cứu của Churdchoo

Ariyasriwatana(1); Anis-ur-Rehman(11); Satpathy

năm 1990 Desai năm 2003(312) Điều này cĩ thể

do phân bố giới tính tự nhiên trong cộng đồng

nam nhiều hơn nữ

Tình trạng dinh dưỡng

Theo UNICEF tỉ lệ SDD ở trẻ em Việt Nam

khoảng 25% Trong nghiên cứu của chúng tơi

SDD chiếm tỉ lệ thấp 183% Tỉ lệ này gần tương

đương so với nghiên cứu của Churdchoo

Ariyasriwatana: 193% (1) và thấp hơn nhiều so nghiên cứu của Anis-ur-Rehman: 714% (11) Sự khác biệt này cĩ thể do cách chọn mẫu khác nhau giữa các nghiên cứu cũng như tình trạng kinh tế xã hội khác nhau giữa các quốc gia

Chủng ngừa sởi

167 trẻ chủng ngừa theo lịch tiêm chủng mở rộng nhưng chỉ cĩ 63 trẻ được chủng ngừa sởi Trong 123 trẻ chưa chủng ngừa sởi chỉ cĩ 56 trẻ thuộc nhĩm tuổi dưới 9 tháng Như vậy cĩ 67 trẻ khơng được chủng ngừa đúng theo lịch vào lúc 9 tháng tuổi

Trẻ dưới 9 tháng tuổi cĩ IgM sởi (+) chiếm tỉ

lệ khá cao 545% cĩ khả năng trẻ khơng nhận được kháng thể chống sởi từ mẹ truyền sang vì

mẹ khơng được chủng ngừa sởi trước khi mang thai hoặc mẹ được chủng ngừa nhưng khơng sản xuất được kháng thể bảo vệ hoặc vắc xin khơng cĩ hiệu lực bảo vệ suốt đời

Hiện nay cĩ mũi dịch vụ 3 trong 1 gồm Sởi Quai bị và Rubella được chích vào lúc 12 tháng tuổi Để giảm số lần chích các bà mẹ đã chờ cho đến khi trẻ được 12 tháng tuổi Đĩ là lý do nhĩm

9 – 12 tháng tuổi chưa được chủng ngừa sởi chiếm 6/7 trong nhĩm IgM sởi (+)

Trẻ ≥ 12 tháng đã chủng ngừa sởi vẫn cĩ IgM sởi (+) chiếm 6/15 trẻ trong nhĩm này Cĩ thể do cách bảo quản kỹ thuật tiêm liều lượng vắc-xin khơng đúng trong khi chủng ngừa

Tiếp xúc nguồn lây

Tiếp xúc bệnh nhân sởi là một trong những yếu tố dịch tễ gĩp phần chẩn đốn bệnh sởi Theo y văn tần suất tiếp xúc nguồn lây phải cao nhưng kết quả của chúng tơi thì ngược lại vì thực tế chúng tơi chỉ ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của sởi:

Sốt và phát ban dạng sởi là tiêu chuẩn nhận vào lơ nghiên cứu nên hiện diện 100% các trường hợp hội chứng viêm long 73% Nốt Koplik ghi nhận được với tỉ lệ thấp 245%vì do

Biện pháp

điều trị

IgM (+)

(n = 40)

IgM (-) (n = 11)

Khơng làm IgM (n = 135)

Tổng

Hỗ trợ hơ

hấp (62,5%) 25 (0%) 0 (24,4%) 33 (31,2%) 58

Dịch truyền 6

(15%) (0%) 0 (3%) 4 (5,4%) 10

DD qua

sonde (22,5%) 9 (0%) 0 (1,5%) 2 (5,9%) 11

Hạ sốt 40

(100%) (100%) 11 (100%) 135 (100%) 186

Vitamin A 34

(85%)

11 (100%)

133 (98,5%)

178 (95,7%) Kháng

sinh (100%) 40

11 (100%)

135 (100%)

186 (100%)

trong 12 – 24 giờ Trong khi đó thời gian sốt

trung bình là 55 ± 15 ngày nốt Koplik có lẽ biến

mất trong thời gian đó (7)

Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi

Triệu chúng thở nhanh gặp trong 100%

trường hợp ho 93% rút lõm lồng ngực 522% co

kéo cơ hô hấp phụ 124% ran phổi 661% suy hô

hấp 258%

Không có sự khác biệt về triệu chứng lâm

sàng giữa hai nhóm viêm phổi có IgM (+) và

IgM (-) do nhóm IgM (-) chỉ có 11 trường hợp

nên không thấy rõ sự khác biệt

Cận lâm sàng

Công thức máu – CRP

806% trẻ có số lượng bạch cầu và 876%

bạch cầu đa nhân nằm trong giới hạn bình

thường Riêng nhóm viêm phổi có IgM (+) với

sởi có số lượng bạch cầu lớn hơn hoặc bằng

15.000/mm3 khác biệt có ý nghĩa với nhóm IgM

(-) p = 000

Trong 111 trường hợp được làm CRP có

514% CRP dưới 10mg/l Trong nhóm viêm phổi

có IgM (+) với sởi điều này cũng tương tự như

trong dân số chung

Cấy máu – cấy đàm

Trong 20 trường hợp được cấy máu có 4

trường hợp dương tính 11 trường hợp được cấy

đàm có 2 trường hợp dương tính

Kết quả X quang

100% trẻ được chụp X quang trong đó

viêm phổi mô kẽ chiếm tỉ lệ cao 55% Đặc biệt

có hai bệnh nhi dưới 9 tháng bị viêm phổi

nặng và có IgM (+) với sởi có hình ảnh X

quang mờ kính hai phế trường Theo

Churdchoo Ariyasriwatana ghi nhận một

trường hợp ARDS và dẫn đến tử vong (1)

Điều trị

100% trẻ có sử dụng thuốc hạ sốt Dịch

truyền và dinh dưỡng qua sond dạ dày chiếm tỉ

lệ thấp 54% và 59% 312% trường hợp cần hỗ

trợ hô hấp trong đó thở oxy qua cannula chiếm

tỉ lệ cao 826%.; 138% thở oxy qua cannula kết

hợp NCPAP; 36% thở oxy qua cannula kết hợp NCPAP kết hợp thở máy 957% trẻ có uống vitamin A 100% trẻ có sử dụng kháng sinh

Riêng nhóm viêm phổi có IgM (+) với sởi có

tỉ lệ hỗ trợ hô hấp gấp 15 lần nhóm IgM (-) p = 00081

Kháng sinh sử dụng nhiều nhất ở cả hai lần

là Cephalosporin chủ yếu là cephalosporin thế

hệ 3 chiếm tỉ lệ 581% và 449%

KẾT LUẬN

Viêm phổi trong nhóm bệnh nhi bị sởi có tỉ

lệ suy hô hấp cao hơn nhóm phát ban dạng sởi

Cần chủng ngừa sởi cho trẻ lúc đúng 9 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng quốc gia

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ariyasriwatana C et al (2004) “Severity of Measles: a Study at

the Queen Sirikit National Institute of Child Health” J Med

Assoc Thai 87 (6) pp 581-588

vaccinated children in a slum of Chandigarp” Indian J Med Sci

58 pp 47-53

3 Caksen H et al (2004) “Measles is still a severe problem in

Eastern Turkey” J Med Assoc Thai 87 pp 386-388

4 Desai et al (2003) “Study of measles incidence and vaccination

coverage in slums of Surat City” Indian J Community Med 28

pp 10-14

5 Filia A et al (2006) “Cluster of measles cases in the Roma/Sinti population Italy June-September 2006” Eurosurveillance 11 (41):pii=3062 Available online:hptt//www.eurosurveillance.org

Arabria 2007: epidemiology and evaluation of outbreak

response” Journal of Public Health 30 (4) pp 384-390

7 Kaetsu A et al (2008) “An outbreak of measles in Saitama City

in 2007 What is the Vaccination strategy to emilinate measles

in Japan?” Journal of Infection and Chemotherapy 14 (4) pp

291-295

công nghệ sản xuất vaccine sởi tại Việt nam quy mô phòng thí

nghiệm” Đề tài độc lập cấp nhà nước Bộ khoa học Công nghệ -

Bộ Y tế tr 10-18

9 Nguyễn Duy Phong (2008) “Bệnh sởi” Bệnh truyền nhiễm Nxb

Y Học Bộ môn nhiễm Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tr

274-280

10 Parent du Chaâtelet I et al (2009) “Measles resurgence in

France in 2008 A preliminary report” Eurosurveillance 14

(60:pii=19118 Availeble online:

http//www.eurosurveillance.org

11 Rehman Anis-ur et al (2008) “Clinical outcome in measles

patients hospitalized with complications” J Ayub Med Coll

Abbottabad 2008 20 (2) pp 14-16

12 Satpath SK et al (1990) “Epidemiological study of measles in

Singur West Bengal” J Common Dis 22 pp 23-26

13 Tariq P (2003) “Assessment of coverage levels of single dose

measles vaccine” J Coll Physicians Surg Pak 13 pp 507-510

14 Word Health Organization (2005) “Eliminating measles and

rubella and prevention congenital rubella infection WHO

European Region strategic plan 2005-2010” Available from: http://www.euro.who.int/document/E87772.pdf