Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn của gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.

146

NGHIÊN CỨU GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN VÀ MORPHIN CHO PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM

Trịnh Xuân Cường*; Nguyễn Ngọc Thạch**

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn

của gây tê khoang cùng (GTKC) bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật

vùng dưới rốn ở trẻ em Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhi (BN) từ 1 - 5 tuổi phẫu thuật

vùng dưới rốn trở xuống và vô cảm bằng GTKC, chia 2 nhóm: nhóm I (nhóm nghiên cứu):

GTKC bằng levobupivacain 2 mg/kg; morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain

có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg; nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng levobupivacain

2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg

Kết quả: nhóm I có thời gian khởi tê ở mức T10 là 11,6 ± 1,6 phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%;

thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm II (p < 0,05) Nhóm I có tỷ lệ

nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao hơn nhóm II (p < 0,05), nhưng tỷ lệ run 5% và bí tiểu

2,5%, khác biệt so với nhóm II không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết luận: GTKC cho BN

bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các phẫu thuật vùng dưới rốn có mức độ vô cảm

tốt hơn, giảm đau sau mổ kéo dài hơn và các tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa cao hơn nhóm chứng

* Từ khóa: Gây tê khoang cùng; Levobupivacain; Morphin; Phẫu thuật vùng dưới rốn; Trẻ em

Studying Caudal Anesthesia by Combination of Levobupivacaine

and Morphine for Below Umbilical Sugery in Pediatric Patients

Summary

Objectives: To evaluate anesthesia efficacy, analgesia, and unwanted effects of caudal anesthesia

by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgery in children

Subject and methods: 80 pediatric patients, ages of 1 - 5 years old had caudal anesthesia for

under umbilical surgery These patients were divided into two groups Group I (study group) had

caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, morphine 30 µg/kg, and normal

saline for levobupivacaine 2% Volume of caudal anesthesia in the group I was 1 ml/kg Group II

(control group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, and normal

saline for levobupivacaine 2% Volume of caudal anesthesia in the group II was 1 ml/kg

Results: Onset time at T 10 in the group I was 11.6 ± 1.6 min, excellent anesthesia level in the

group I was 97.5%; analgesia duration after caudal anesthesia in the group I was 8.9 ± 1.5 hours,

longer than the group II (p < 0.05) Rates of nausea, vomitting and pruritus in the group I were

12.5% and 5%, respectively higher than in the group II (p < 0.05) Rates of shivering (5%) and

urinary retention (2.5%) in the group I didn’t make significantly different from the group II (p > 0.05)

* Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hóa

** Bệnh viện Quân y 103

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@gmail.com)

Ngày nhận bài: 16/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/01/2015

Conclusions: Caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgeries in children had the higher excellent anesthesia level, the longer postoperative analgesia and the higher rates of nausea, vomiting, and pruritus than the control group

* Key words: Caudal anesthesia; levobupivacaine; Morphine; Below umbilical sugery; Pediatric patient

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê khoang cùng là lựa chọn ưu

thế cho vô cảm mổ vùng bụng dưới trở

xuống ở trẻ em Thuốc tê thường dùng

trong GTKC có nhiều loại như lidocain,

bupivacain… Gần đây, levobupivacain

được giới thiệu trên thị trường Việt Nam

với những ưu điểm nổi trội như ổn định

về mặt huyết động, ít gây độc trên thần

kinh Tại Việt Nam, levobupivacain đã

được sử dụng từ năm 2010 để GTKC,

gây tê tủy sống (GTTS) để mổ chi dưới,

mổ bụng dưới… Tuy nhiên, việc sử dụng

levobupivacain phối hợp với morphin

trong GTKC ở trẻ em để vô cảm cho phẫu

thuật vùng dưới rốn chưa có nghiên cứu

nào được công bố Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá

hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các

tác dụng không mong muốn của GTKC

bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin

trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

80 BN từ 1 - 5 tuổi có chỉ định phẫu

thuật vùng dưới rốn trở xuống, được vô

cảm bằng phương pháp GTKC, tại Khoa

Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh

Hoá từ tháng 02 - 2014 đến 06 - 2014

* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

- Gia đình BN đồng ý với phương pháp

GTKC

- Thể trạng BN xếp loại ASA I, II

- Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTKC levobupivacain và morphin bao gồm các phẫu thuật vùng dưới rốn như phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu môn, sinh dục, trực tràng, bàng quang

- Không có nhiễm khuẩn vùng cùng cụt, không có rối loạn đông máu, không

có suy tim nặng mất bù, không có hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá khít, không có sốc, không có dị ứng với levobupivacain, morphin

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN mắc thiểu năng trí tuệ, có bất thường về đường hô hấp, bệnh tim mạch bẩm sinh, béo phì, liệt chân, chống chỉ định GTKC với levobupivacain và morphin

- BN tai biến, biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ số liệu nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

- Nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain 2 mg/kg; morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg

- Nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng

đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg

148

3 Thuốc, phương tiện vật liệu

nghiên cứu

sevofluran chai 250 ml (Hãng Abbott,

Hoa Kỳ), morphin ống 10 mg/ml (Hãng

Vidipha, Việt Nam), máy gây mê Datex

Ohmeda S/5 và kim luồn 22G

4 Tiến hành

BN nhịn ăn uống trước phẫu thuật

8 giờ, tại bàn mổ đặt đường truyền tĩnh

mạch dung dịch ringer lactat Tiền mê

bằng tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg,

sạch 3 lít/phút; khi trẻ mất phản xạ mi

40% và GTKC với tư thế nằm nghiêng

“cong lưng tôm” Sát khuẩn vùng chọc

kim bằng betadin, cồn 70º, xác định khe

cùng, chọc kim luồn số 22G vào khe

cùng, khi kim luồn nằm trong khoang

cùng, lắp bơm tiêm 5 ml vào kim luồn hút

thử không có máu và dịch não tủy chảy

ra, bơm liều test 2 ml hỗn hợp thuốc tê

(theo từng nhóm) thấy nhẹ và bóng khí

trong bơm tiêm không biến dạng, tiến

hành tiêm nốt toàn bộ hỗn hợp thuốc tê

còn lại (theo từng nhóm) Sau khi tiêm thuốc tê, rút kim, dán opsite, đặt BN về

tư thế phẫu thuật, duy trì mê bằng

nhịp tim và huyết áp tăng > 20% thì tăng sevofluran lên 3 - 5% và tiêm fentanyl

1 - 3 µg/kg Khi phẫu thuật kết thúc, chuyển về buồng bệnh khi BN tỉnh táo hoàn toàn, hô hấp và tuần hoàn ổn định

5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung của BN:

Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật

* Chất lượng vô cảm:

- Thời gian khởi tê: tính từ khi tiêm hỗn hợp thuốc tê đến khi thuốc tê bắt đầu có tác dụng mất cảm giác đau bằng nghiệm pháp châm kim sử dụng kim đầu tù ở các

- Mức tê cao nhất sau 20 phút gây tê: bằng nghiệm pháp châm kim vùng trên rốn và dưới rốn đến khi tìm được vùng giới hạn đau và không đau cao nhất

- Chất lượng tê: đánh giá dựa vào bảng điểm của Gunter

Bảng 1: Bảng điểm Gunter [4]

(0 - 1 điểm: kém, 2 điểm: trung bình, 3 điểm: tốt)

* Điểm FLACC và thời gian giảm đau sau GTKC:

giảm đau Đánh giá đau sau mổ dựa vào thang điểm FLACC

Bảng 2: Thang điểm FLACC [5]

Khuôn mặt (Face)

Trẻ cười hoặc không có biểu hiện gì

đặc biệt

Đôi khi nhăn nhó hay tỏ vẻ khó chịu, từ

chối kém hứng thú

Thường run run hay nghiến răng

0

1

2

Chân (Legs)

Tư thế bình thường hay thư giãn

Không được thoải mái, căng thẳng hay

phải thay đổi tư thế

Đạp chân hay giơ chân

0

1

2

Hoạt động (Activity)

Nằm yên trong tư thế bình thường, cử

động dễ dàng

Tư thế oằn mình, căng thẳng hay phải

thay đổi tư thế

Cong vẹo, cứng đờ hay giật mình

0

1

2

Khóc (Crying)

Không khóc (Trẻ ngủ hoặc thức)

Kêu rền rĩ hoặc khóc thút thít, thỉnh

thoảng kêu to, kêu đau

Khóc liên tục, hét lên, thổn thức

0

1

2

Khả năng tự nguôi ngoai (Consolabylity)

Bằng lòng thư giãn

Trấn an được bằng cách thi thoảng vỗ

về hay ôm hoặc nói chuyện cùng làm

phân tán chú ý

Khó có thể nguôi ngoai hay thoải mái

0

1

2 Tổng điểm

(0 điểm: thoải mái, 1 - 3 điểm: khó chịu

nhẹ, 4 - 6 điểm: đau vừa, 7 - 10 điểm: đau

nhiều Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ

khi FLACC ≥ 4, nhịp tim nhanh, HA tăng,

thở nhanh nông > 20% so với trước mổ

Nếu FLACC 4 - 6, đặt hậu môn paracetamol

10 - 15 mg/kg Nếu FLACC 7 - 10, tiêm

tĩnh mạch chậm morphin 0,1 mg/kg)

* Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ:

- Co giật: BN giật tay, chân, giật toàn thân, trụy tim mạch Xử trí: tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg, tăng sevofluran lên

3 - 5%, đặt ống nội khí quản

- Nôn, buồn nôn: trẻ có cảm giác khó chịu buồn nôn và nôn ra nước, dịch tiêu hóa Xử trí: nếu trẻ nôn > 3 lần, tiêm tĩnh mạch atropin 0,125 - 0,25 mg, primperan

1 - 2 mg/kg, truyền dịch

- Bí tiểu: được chia thành 2 mức độ:

không phải đặt sonde, chỉ cần chườm ấm hoặc ngồi dậy; BN tự đi tiểu được hoặc phải đặt sonde bàng quang niệu đạo

- Ngứa: trẻ khó chịu tăng động với trẻ nhỏ có các mẩn đỏ, hoặc trẻ lớn gãi và kêu ngứa Xử trí: tiêm tĩnh mạch solumedron

1 - 2 mg/kg

- Run: trẻ run thành từng cơn hoặc liên tục Xử trí: ủ ấm, truyền dịch ấm

* Thời điểm theo dõi: ngay trước lúc

gây tê, sau khi gây tê đến kết thúc phẫu thuật: 5 phút/lần, khi ở phòng hồi tỉnh: 30 phút/lần; khi về buồng bệnh: 2 giờ/lần đến

24 giờ sau mổ

* Xử lý kết quả nghiên cứu: bằng phần

mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ

BÀN LUẬN

Bảng 1: Thời gian khởi tê (phút)

NHÓM MỨC TÊ

NHÓM I (n = 40)

NHÓM II

150

levobupivacain 0,2% kết hợp 30 μg/kg morphin là 12,4 ± 2,9 phút [1] và Breschan C (2005) khi GTKC bằng levobupivacain 0,2% là 11,4 ± 3,3 phút [3]

Bảng 2: Mức tê cao nhất

NHÓM MỨC TÊ

> 0,05

kê (p > 0,05) Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu

Bảng 3: Chất lượng tê

NHÓM

CHẤT LƯỢNG

p

> 0,05

Chất lượng tê tốt đạt 97,5% ở nhóm I và 95% ở nhóm II, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), phù hợp với nghiên cứu của Beyaz (2012) khi GTKC bằng levobupivacain 0,25% kết hợp morphin 50 μg/kg cho mổ mở viêm ruột thừa cấp ở trẻ

em đạt chất lượng tê tốt 95% [2]

Bảng 4: Điểm FLACC sau mổ

NHÓM

THỜI GIAN

p

> 0,05

< 0,05

Thang điểm FLACC được dùng để đánh

điểm của thang điểm này chỉ bằng cách quan

sát các biểu hiện trên khuôn mặt, hoạt động

của chân, hoạt động toàn thân, khóc và người

thân dỗ dành đối với trẻ, mà không tác động

bất kỳ một kích thích gì trên người trẻ Chính

vì thế, sẽ lượng giá được chính xác hơn mức

độ đau thực sự của trẻ Ngoài ra, trẻ sau mổ

nếu đau thực sự thường không thể ngủ được

mà sẽ biểu hiện theo các dấu hiệu như thang

điểm FLACC đã đánh giá [5] Sau khi trẻ tỉnh

lại, bắt đầu đánh giá điểm FLACC và theo dõi

cho đến 24 giờ sau mổ Kết quả: ở giờ đầu

sau mổ, khác biệt không có ý nghĩa thống kê

về điểm FLACC giữa 2 nhóm (p > 0,05) Tuy

nhiên, ở các giờ thứ 3, 5, 7 sau mổ, khác biệt

điểm đau FLACC giữa 2 nhóm có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05)

Bảng 5: Thời gian giảm đau sau GTKC

(giờ)

NHÓM

THỜI GIAN

NHÓM I (n = 40)

NHÓM II

< 0,05

Thời gian giảm đau sau GTKC ở nhóm I (8,9

± 1,5 giờ) dài hơn nhóm II (5,1 ± 0,8 giờ), khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thuốc tê

có tác dụng kết hợp với morphin làm tăng

lượng morphin gắn vào các receptor và tăng

khả năng ức chế dẫn truyền cảm giác đau nội

tạng, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so

với dùng thuốc tê đơn thuần [1, 2] Kết quả

của chúng tôi phù hợp với Breschan (2005) là

5,75 ±

0,65 giờ [3], của Beyaz SG (2012) là 37,3

± 10,7 phút [2] và Nguyễn Thị Thu Hằng là 9,9

± 2,3 giờ [1]

Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn

trong và sau mổ

NHÓM CHỈ TIÊU

NHÓM I (n = 40)

NHÓM II (n = 40)

p

> 0,05

Tỷ lệ nôn, buồn nôn (2,5%) và ngứa (0%)

ở nhóm II thấp hơn nhóm I (12,5% và 5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu của Beyaz SG (2012) cho thấy ở nhóm GTKC bằng levobupivacain kết hợp morphin có tỷ lệ nôn, buồn nôn 20,8% và

tỷ lệ ngứa 4,2% [2] Tỷ lệ run và bí tiểu giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p

> 0,05)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu GTKC cho 40 BN bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các phẫu thuật vùng dưới rốn, chúng tôi rút ra kết luận:

phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%, thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm chứng (p < 0,05)

Tỷ lệ nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao hơn nhóm chứng (p < 0,05) Tỷ lệ run 5% và

bí tiểu 2,5%, khác biệt so với nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

152

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Thị Thu Hằng Nghiên cứu phối hợp

GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin

với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên

ở trẻ em Luận án Tiến sỹ Y học Trường

Đại học Y Hà Nội 2013

2 Beyaz SG, Eman A Comparison of caudal

levobupivacaine versus levobupivacaine plus

morphine mixture for postoperative pain

management in children J Anesthe Clinic Res

2012, 4, pp.1-4

3 Breschan C, Jost R et al A prospective study

comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine, and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade Pediatric Anesthesia 2005, 15 (4), pp.301-306

4 Gunter JB Optimum concentration of

bupivacaine for combined caudal general anesthesia in children Anesthesiology 1991, 75, pp.57-61

5 Merkel SI et al Practice applications of

research The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children Pediatric Nursing 1997, 23 (3), pp.293-297