Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: (1) tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi. (2) đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng của suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
LỚN TUỔI SUY THẬN CẤP KẾT HỢP VỚI NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Nguyễn Bách*, Bùi văn Thủy*, Vũ Đình Hùng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: (1) Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp kết hợp với
nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi (2) Đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng của suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 1 Bệnh nhân: Có tất cả 118 BN ≥ 60 tuổi tại Bệnh Viện Thống
Nhất Tp.HCM từ 6/2006-4/2011 được chẩn đoán STC chia thành 2 nhóm: nhóm STC có kết hợp với NKH (n= 66) và nhóm STC không kết hợp với NKH (n= 52) 2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát và mô tả có đối chứng 3 Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0
Kết quả: Đặc điểm của bệnh lý NK ở NLT: sốt 78,79%; bạch cầu tăng nhẹ 14,52±7,71; sốc nhiễm khuẩn:
45,45%; NKBV chiếm 33,33% Tiêu điểm nhiễm khuẩn: phổi (56,1%), đường tiêu hoá: 24,2%, tiết niệu (12,1%)…Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn 57,6%, chủ yếu từ đàm, nước tiểu…Các chủng vi khuẩn thường gặp: E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa, Staphylococus aureus, Enterobacter, Acinetobacter baumani hoặc kết hợp các chủng vi khuẩn trên BN STC kết hợp NKH có 2 yếu tố nguy cơ là tuổi cao và mắc nhiều bệnh nền Tuổi trung bình: 77,97±7,38 so với 77,97±7,38; p = 0,029; trong đó tỉ lệ BN ≥ 75 tuổi là 77,73% so với 51,92%, p=0,016 Số bệnh nền 1,73±0,83 so với 1,73±0,77; p=0,981 Trong đó tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tim mạch chiếm 69,69% Đặc điểm STC kết hợp NKH: tỉ lệ thiểu và vô niệu 45,31% so với 28,26%, p=0,052; chủ yếu là tăng creatinin huyết thanh (347,30±165,15µmol/l), tương ứng STC độ 3 theo RIFLE Các biểu hiện toàn thân: HA
<90/60 mmHg chiếm tỉ lệ 45,45% so với 21,15%; p= 0,003 Số cơ quan ngoài thận bị tổn thương 1,56±1,46 so với 0,81±1,01; p=0,002, thường gặp SHH thở máy 54,55% so với 13,46%; p= 0,003; rối loạn chức năng gan 34,85%; hôn mê 30,77% so với 7,84%; p= 0,002 Các biểu hiện cận lâm sàng khác: Ca huyết thanh 2,09±0,22 so với 2,26±0,24, p= 0,001 và pH: 7,34±0,13 so với 7,39±0,09, p= 0,02 Tỉ lệ BN STC kết hợp NKH phải lọc máu 75,44% so với 56%, p= 0,027; trong đó 48,48% BN so với 28,57%, p<0,001 phải áp dụng kỹ thuật siêu lọc Tỉ lệ
tử vong 47,47% so với 20%, p= 0,03 Các yếu tố nguy cơ tử vong ở BN STC kết hợp NK: Tổn thương thêm cơ quan khác ngoài thận (OR=14,29; CI 95%: 2,86-71,40; p< 0,001); SHH thở máy (OR= 32; CI 95%: 7,16-142,98; p<0,001) và STC phải lọc máu (OR= 8,33; CI 95%: 1,66-41,89; p=0,004)
Kết luận: Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết: sốt chỉ gặp
trong 78,79%, tăng nhẹ bạch cầu 14,52±7,71 UI/l Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mức độ trung bình và nặng: 54,55% và sốc nhiễm khuẩn chỉ chiếm 45,45% Tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường hô hấp (56,1%)
Tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp và tỉ lệ phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm khác 57,6%, thường gặp các chủng vi khuẩn như E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết thường gặp hơn
ở người ≥ 75 tuổi, mắc nhiều bệnh nền chủ yếu là các loại bệnh lý tim mạch và hoặc kết hợp bệnh đái tháo đường
Tỉ lệ thiểu niệu và vô niệu là 45,31% Tình trạng toàn thân nặng hơn với số cơ quan ngoài thận bị tổn thương là 1,56±1,46 trong đó suy hô hấp thở máy là 54,55% Hạ huyết áp (< 90/60 mmHg) chỉ chiếm tỉ lệ 45,45% Có 34,85% bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.Ca huyết thanh 2,09±0,22 và pH máu 7,34±0,13: thấp hơn so với
* Khoa Thận và Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất Tp HCM
** Học Viện Quân Y Phân hiệu phía Nam
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com
Trang 2nhóm chứng Về điều trị: 75,44% BN phải lọc máu, trong số này có 48,84% cần áp dụng kỹ thuật siêu lọc và tỉ lệ
tử vong 47,37% cao hơn so với nhóm chứng Các yếu tố tiên lượng nặng: suy các cơ quan khác kèm theo nhất là
SHH thở máy và STC cần phải lọc máu
Từ khoá: suy thận cấp, người lớn tuổi, nhiễm khuẩn huyết
ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF ACUTE KIDNEY INJURY ASSOCIATED
WITH SEPSIS IN THE ELDERLY
Nguyen Bach, Bui van Thuy, Vu Dinh Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 113 - 119
Objectives: 1 Demonstating clinical characteristics of infectious diseases and acute kidney injury associated
with sepsis in the elderly 2 Evaluating outcomes and prognostic factors of acute kidney injury associated with sepsis in the elderly
Patients and method: 1 Patients: 118 patients ≥ 60 years old in Thong Nhat Hospital HCM City during
period of June 2006- April 2011 diagnosed AKI were divided into 2 groups: AKI associated sepsis (n=66) and AKI associated nonsepsis (n= 52) 2 Method: observational and prospective, controlled 3 Stastictical analysis was
performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis
Results: Characteristics of infectious diseases in AKI associated sepsis in the elderly were ferver 78.79%;
leukocytosis 14.52±7.71; moderate and severe sepsis: 54.55%, septic shock 45.45%; hospital-acquired infection 33.33% Primary sources of infection were lungs (56.1%), gastro-intestinal tract (24.2%), urinary tract (12.1%)… Positive blood culture was rarely Percentage bacteria cultured positive was 57.6%, mainly from sputum, urine and others The most common bacteria were E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa, Staphylococus aureus, Enterobacter, Acinetobacter baumani and mixture of them Patients with AKI associated sepsis had risk factors such as advanced age and underlying disesases The mean age was 77.97±7.38 vs 77.97±7.38; p = 0.029 Of these, the percentage of patients over 75 years old was 77.73% vs 51.92%, p=0.016 Number of underlying diseases was 1.73±0.83 vs 1.73±0.77; p=0.981 Of these, 66.69% was diabetes and cardiovascular diseases The major characteristics of AKI associated sepsis were as following: anuria and oliguria 45.31% vs 28.26%, p=0.052; mainly increasing of serum creatinin (347.30±165.15µmol/l), consistent with RIFLE category of failure Percentage of patients with BP <90/60 mmHg was 45.45% vs 21.15%; p= 0.003 The number of concomitant nonrenal organs dysfuntion was 1.56±1.46 vs 0.81±1.01; p=0.002 Of these, respiratory failure with mechanical ventilation was 54.55% vs 13.46%; p= 0.003; liver dysfunction was 34.85%; comma was 30.77% vs 7.84%; p= 0.002 Other laboratory characteristics were serum calcium 2.09±0.22 vs 2.26±0.24, p= 0.001 and pH 7.34±0.13 vs 7.39±0.09, p= 0.02 The percentage of patients with AKI associated sepsis needed dialysis was 75.44% vs 56%, p= 0.027 Of these, 48.48% patients vs 28.57%, p<0.001 were performed hemofiltration Mortality rate was 47.47% vs 20%, p= 0.03 The risk factors for death were injury of nonrenal organs (OR=14.29; CI 95%: 2.86-71.40; p< 0.001), especially respitarory failure with ventilation (OR= 32; CI 95%: 7.16-142.98; p<0.001) and AKI needed dialysis (OR= 8.33; CI 95%: 1.66-41.89; p=0.004)
Conclusions: Characteristics of infectious diseases in AKI associated sepsis in the elderly were ferver
78.79%; mild leukocytosis 14.52±7.71 moderate and severe sepsis (54.55%), septic shock (45.45%) Predominant source of infection was lungs (56.1%) Positive blood culture was very rarely Percentage bacteria cultured positive was 57.6%, mainly from sputum, urine and others The most common bacteria were E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa AKI associated sepsis was usually occurred in the advanced age over 75 years old with many underlying diseases of diabetes associated cardiovascular diseases Percentage with anuria and oliguria only
Trang 3was 45.31% More nonrenal organs were injuried concomitantly (1.56±1.46) Of these, resiratory failure, hypotension and liver dysfunction were 54.55%; 45.45% and 34.85% respectively Lower serum calcium and pH were recorded
The percentage of patients with AKI associated sepsis needed dialysis was 75.44% Of these, 48.48% patients were performed hemofiltration Mortality rate was 47.47% The risk factors for death were injury of nonrenal organs; respitarory failure with ventilation and AKI needed dialysis
Key words: acute kidney injury, sepsis, elderly
MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong
những nguyên nhân hàng đầu kết hợp gây STC
ở NLT Theo Metcalfe, tỉ lệ STC ở nhóm tuổi
80-90 là 949 người/ triệu dân(5) Trong khi đó theo
Tarid Ali STC ở nhóm tuổi 70 là 1.811/triệu
dân(10) Theo Robert W Schrier trong NKH khó
xác định được thời điểm khi nào sẽ xảy ra STC
STC có thể xảy ra ngay cả khi HA ổn định(9) Tỉ
lệ STC tăng theo mức độ nặng của NK: trong
NKH cấy máu dương tính STC chiếm tỉ lệ 19%
NKH mức trung bình, 23% NKH nặng và 51%
sốc nhiễm khuẩn(7)
Chẩn đoán nhiễm khuẩn (NK) và các biến
chứng của nó ở NLT thường không phải luôn
dễ dàng như ở người trẻ và thường trễ Theo
Charles NK chiếm 1/3 tử vong ở người > 65
tuổi và chẩn đoán sớm thường khó hơn so với
người trẻ do các triệu chứng sốt, tăng bạch
cầu thường ít gặp(6) Ở BN NKH, có hiện
tượng giảm tưới máu thận do co tiểu động
mạch đến, thường xảy ra rõ rệt ở NLT có tổn
thương chức năng thận sẵn Do cơ chế bệnh
sinh của STC xảy ra ở bệnh nhân NKH khác
biệt so với các nguyên nhân STC khác nên đặc
điểm lâm sàng và tiên lượng của nhóm BN
này cũng có những đặc điểm riêng biệt
Phần lớn BN tại Bệnh Viện Thống Nhất Tp
HCM lớn tuổi và có nhiều bệnh phối hợp trong
đó có bệnh lý NK Chúng tôi cũng ghi nhận một
số BN lớn tuổi có sự kết hợp giữa bệnh lý NKH
và STC ngay cả khi NKH ở mức trung bình,
chưa nặng
Mục tiêu của nghiên cứu
1 Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp có kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi
2 Đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng của suy thận cấp có kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi
BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Bệnh nhân: có 118 BN tại Bệnh Viện Thống Nhất Tp.HCM từ 6/2006-4/2011 hội đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu
- BN ≥ 60 tuổi, chẩn đoán STC được chia thành 2 nhóm: nhóm STC có kết hợp với NKH (n= 66) và nhóm STC không kết hợp với NKH (n= 52)
- BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu, theo đuổi điều trị từ khi phát hiện STC đến khi xuất viện hoặc tử vong
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, quan sát và mô tả có đối chứng
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị áp dụng trong nghiên cứu
- Chẩn đoán STC: creatinin huyết thanh tăng cấp tính ≥ 176,8 µmol/l kèm vô niệu, thiểu niệu hoặc nước tiểu bình thường
- Tiêu chuẩn lâm sàng của NKH mức trung bình: sốt hoặc hạ thân nhiệt, có ổ NK, bạch cầu > 12.000 /mm3hoặc bạch cầu < 4000 /mm3, nhịp thở > 20 lần/phút hoặc paCO2< 32mmHg; nhịp tim > 90 lần/phút(4)
- NKH mức nặng: NKH có toan lactic, thiểu niệu, rối loạn tri giác(4)
- Choáng NK: NHK có hạ HA <90mmHg dù
đã bù dịch đủ(4)
Trang 4- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng
các cơ quan(4):
Suy hô hấp cấp
thở máy
Khi BN cần phải thở máy xâm lấn
Rối loạn chức
năng gan
Khi có một trong những rối loạn sau
- Tăng SGPT gấp 2 lần trị số bình thường
(>80 UI/l)
- Tăng bilirubin huyết thanh > 3 mg%
(>51,9 µmol/l)
- Hôn mê gan Hôn mê Glasgow < 6 điểm và không dùng thuốc an
thần
Hạ HA HA tâm thu <90/60mmHg
- Chỉ định lọc máu cấp cứu: Chỉ định khi
STC đã có một trong các biến chứng(4): Hội
chứng nhiễm độc ure huyết, qúa tải thể tích tuần
hoàn đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu, tăng K
máu và toan chuyển hóa nặng
- Chỉ định siêu lọc liên tục: STC có HA
thấp < 90/60 mmHg có/không sử dụng thuốc
vận mạch; STC ở BN có suy tim nặng; suy đa
cơ quan
Xử lý số liệu thống kê
Dựa theo các thuật toán thống kê y học
thông thường và dùng máy vi tính với phần
mềm SPSS 13.0 Các biến số liên tục được trình
bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn
Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần
suất và tỉ lệ phần trăm, kiểm định bằng phép
kiểm định 2 và ANOVA Để phân tích và so
sánh sự thay đổi của các biến định lượng dùng
phương pháp student- t hoặc so sánh cặp
(Paired –Sample T test), kết quả so sánh có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân suy thận cấp
Đặc điểm Nhóm STC
có NKH (n=66)
Nhóm STC không có NKH (n=52)
P
Tuổi trung bình (năm)
Phân nhóm tuổi (n,%)
- 60-74
- ≥ 75
77,97±7,38
18 (27,27)
48 (72,73)
74,94±7,38
25 (48,08)
27 (51,92)
0,029*
0,016*
Số bệnh nền (n)
Loại bệnh nền (n,%)
- Không có bệnh nền
1,73±0,83 3(3,03)
1,73±0,77 1(1,92)
0,981
Đặc điểm Nhóm STC
có NKH (n=66)
Nhóm STC không có NKH (n=52)
P
- Kết hợp bệnh lý TM
và ĐTĐ
- Bệnh lý khác
46(69,69) 17(25,76)
25(71,16) 14(26,92)
Bảng 2: Đặc điểm về nhiễm khuẩn của nhóm bệnh
nhân STC có kết hợp NKH
Đặc điểm Số bệnh nhân
(n=66)
Mức độ nặng của NKH:
Mức độ trung bình và nặng (n,%) Sốc nhiễm khuẩn (n,%)
36(54,55)
30 (45,45) Nhiễm khuẩn tại bệnh viện (n,%) 22(33,33) Tiêu điểm nhiễm khuẩn (n,%)
Phổi Đường tiêu hoá Tiết niệu
Da
- Khác
37(56,1) 16(24,2) 8(12,1) 3(4,5) 2(1,7)
Phân lập được vi khuẩn, n (%)
E Coli Klebsiella Pseudomonas A Staphylococucc Aureus Enterobacter Acinetobacter baumani
≥ 2 vi khuẩn trên
Không phân l ập được, n (%)
38(57,6) 8(12,1) 4(6,1) 4(6,1) 3(4,5) 2(3,0) 2(3,0) 5(7,6) 28(42,4)
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân STC có
NKH và không NKH
Đặc điểm Nhóm STC kết
hợp NKH (n=66)
Nhóm STC không kết hợp NKH (n=52)
P
Thiểu và vô niệu (n,%)
(n= 64) 29(45,31)
(n= 46) 13(28,26)
0,052 Mức huyết áp (n,%)
- <90/60 mmHg
- >140/90 mmHg
- 90/60-139/89 mmHg
30(45,45) 4(6,06) 32(48,48)
11(21,15) 2(3,85)
39 (75)
0,003*
Số cơ quan ngoài thận tổn thương (n)
1,56±1,46 0,81±1,01 0,002* Suy hô hấp thở máy
(n,%)
36(54,55) 7(13,46) 0,003* Rối loạn chức năng
gan(n,%)
23(34,85) 14 (26,92) 0,236 Hôn mê (n,%) 20(30,77) 4(7,84) 0,002* Lâm sàng có thiếu
dịch (n,%)
17(25,76) 19 (36,54) 0,144 Dùng thuốc độc thận 16 (24,24) 12 (23,08) 0,084
Trang 5Đặc điểm Nhóm STC kết
hợp NKH (n=66)
Nhóm STC không kết hợp NKH (n=52)
P
(n,%)
Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân STC có
NKH và không NKH
Đặc điểm Nhóm STC kết
hợp NKH (n=66)
Nhóm STC không có NKH (n=52)
P
Bạch cầu (UI/l) 14,52 ±7,71 11,36 ±5,2 0,013*
Creatinin huyết
thanh (µmol/l)
347,30 ±165,15 458,04
±279,11
0,008*
Ca (mmol/l) 2,09±0,22 2,26 ±0,24 0,001*
SGPT (UI/L) 250,54 ±742,87 118,69
±281,52
0,229
Bảng 5: Điều trị và kết quả điều trị STC kết hợp
NKH và không kết hợp NKH
Đặc điểm Nhóm STC
có kết hợp NKH
Nhóm STC không kết hợp NKH
P
Phương pháp điều
trị (n,%)
- Nội khoa
- Lọc máu
(n=57) 14(24,56) 43(75,44)
(n=50) 22(44) 28(56)
0,027*
Kỹ thuật lọc máu
(n,%)
- Lọc máu ngắt
quãng
- Siêu lọc
(n=43) 22(51,16) 21(48,84)
(n=28) 20(71,43) 8(28,57)
<0,001*
Kết quả điều trị
(n,%)
- Sống
- Tử vong
(n=57) 30(52,63) 27(47,37)
(n=50) 40(80) 10(20)
0.03*
Bảng 6: Yếu tố nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân suy
thận cấp có kết hợp NKH
Yếu tố OR CI 95% P
Tổn thương thêm cơ quan
khác ngoài thận
14,29 2,86-71,40 <0,001*
Suy hô hấp thở máy 32 7,16-142,98 <0,001*
STC phải lọc máu 8,33 1,66-41,89 0,004*
BÀN LUẬN
Kết quả ở Bảng 1 cho thấy BN trong nghiên
cứu ở cả 2 nhóm có 2 yếu tố nguy cơ dễ mắc
STC là độ tuổi và bệnh nền(2) Tuổi trung bình là
77,97±7,38 trong đó BN ≥ 75 tuổi chiếm 77,73%
Tuổi bình quân ở nhóm STC có kết hợp NKH
cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống
kê Số bệnh nền của nhóm BN STC kết hợp
NKH là 1,73±0,83 không khác biệt so với nhóm chứng và chủ yếu là các bệnh lý tim mạch (suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, phình động mạch chủ bụng và ngực…) kết hợp ĐTĐ
Về nguyên nhân của STC
Bên cạnh yếu tố NKH chúng tôi còn ghi nhận còn có sự góp phần của các yếu tố nguy
cơ khác gây STC như thiếu dịch (25,76%), sử dụng thuốc độc thận (24,24%), hạ HA (45,45%) Khi có thêm một hay nhiều các yếu
tố trên sẽ dễ xảy ra STC
Đặc điểm của các BN NKH
Trong nghiên cứu này có những điểm khác biệt so với người trẻ: tỉ lệ BN có sốt chỉ chiếm 78,79% (bảng 2), bạch cầu chỉ tăng nhẹ (14,52±7,71 kUI/L) (bảng 4) tương tự kết quả của Sean(1) Có thể do ở NLT có sức đề kháng giảm nên thường không có biểu hiện sốt hoặc chỉ sốt nhẹ, giảm khẳ năng tăng bạch cầu và giảm đáp ứng viêm toàn thân Về tiêu điểm NK, Bảng 2 cho thấy chủ yếu từ đường hô hấp (56,61%) với biểu hiện viêm phổi nặng có biến chứng SHH thở máy chiếm tỉ lệ cao 54,55% (bảng 2), đây cũng là đặc điểm bệnh lý NK thường gặp ở NLT NK đường tiêu hoá và tiết niệu ít gặp hơn
NK ở BN trong nghiên cứu xảy ra tại cộng đồng
và cả mắc phải tại bệnh viện (33,33%) Tỉ lệ BN phân lập được vi khuẩn trong nghiên cứu thấp chỉ chiếm 57,6% Trong số những trường hợp phân lập được vi khuẩn chủ yếu lấy từ cấy đàm, nước tiểu, chỉ một số rất ít từ cấy máu… Tỉ lệ
BN có kết quả xét nghiệm cấy máu dương tính rất thấp có lẽ do BN đã được dùng kháng sinh trước đó, kỹ thuật nuôi cấy… nhưng đủ tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán NKH Khác với những BN trẻ tuổi tác nhân vi khuẩn thường gặp là sốt rét, Leptospirosis, tiêu chảy… Ở NLT, trong nghiên cứu này ghi nhận vi khuẩn thường
gặp là vi khuẩn như E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aegunosa hoặc kết hợp các chủng vi
khuẩn trên, đây cũng là các chủng vi khuẩn thường gặp trong NK bệnh viện
Trang 6Về mức độ nặng của NKH
Bảng 2 cho thấy có 45,45% đã xảy ra biến
chứng choáng NK và 54,55% BN NKH ở mức độ
trung bình và nặng (Bảng 2) Có 2 nguyên nhân
giải thích hiện tượng STC xảy ra khi chưa có
choáng NK: thứ nhất phần lớn các BN lớn tuổi
trong nghiên cứu có sẵn bệnh nền là THA nên
BN có trị số HA “bình thường” (90/60- 139/89
mmHg) ghi nhận lúc chẩn đoán STC (Bảng 2)
nên được xem như là đã có hạ HA so với mức
HA trước đây của BN Nguyên nhân thứ 2 có lẽ
những BN lớn tuổi có suy giảm chức năng thận
tiềm tàng này có đáp ứng co mạch thận xảy ra
sớm hơn so với người trẻ làm giảm tưới máu
thận và gây STC Điều này phù hợp với kết luận
của Robert W Shire(9) cho rằng trong NKH, STC
có thể xảy ra ngay cả khi HA ổn định
Phần lớn BN STC được chẩn đoán trong
vào giai đoạn toàn phát của bệnh với biểu hiện
chủ yếu là giảm lượng nước tiểu và tăng
creatinin huyết thanh Trong nghiên cứu này BN
STC kết hợp NKH có thiểu niệu và vô niệu chỉ
chiếm tỉ lệ 45,31% không khác biệt so với nhóm
chứng có ý nghĩa thống kê Biểu hiện chủ yếu là
tăng creatinin huyết thanh (347,30±165,15
µmol/l) tương ứng STC độ 3 theo tiêu chuẩn
RIFLE Điều này cho thấy chẩn đoán STC trễ,
nhiều BN chưa được phát hiện ở độ 1 và 2 Có
3 nguyên nhân làm chẩn đoán trễ: thứ nhất do
BN nhập viện trễ (ở nhóm BN STC cộng
đồng), thứ 2 do các dấu hiệu lâm sàng giúp
nhận biết STC như vô niệu và thiểu niệu chỉ
chiếm tỉ lệ thấp và thứ 3 là do các bác sĩ
thường tập trung vào điều trị các bệnh chính
của BN như NK, suy tim, ĐTĐ, phẫu thuật…
chưa quan tâm đúng mức đến chức năng thận
và diễn biến chức năng thận của BN trong quá
trình điều trị Tuy nhiên, STC ở nhóm NKH
vẫn được chẩn đoán sớm hơn so với nhóm
chứng: Bảng 4 cho thấy creatinin huyết thanh
ở nhóm STC có NKH thấp hơn so với nhóm
STC không kết hợp NKH có ý nghĩa thống kê
(347,30±165,15 so với 458,04±279,11 p=0,008)
Có lẽ do nhóm STC kết hợp NKH có rối loạn
chức năng thận xảy ra sớm hơn và tình trạng
bệnh toàn thân nặng hơn nên được theo dõi các xét nghiệm sát hơn nên phát hiện sớm hơn
Ở NLT, bên cạnh suy thận cấp tính, còn ghi nhận số cơ quan ngoài thận bị tổn thương ở nhóm BN STC kết hợp NKH nhiều hơn so với nhóm chứng, thường gặp nhất theo thứ tự là SHH thở máy (54,55%), rối loạn chức năng gan,
hạ HA và hôn mê (Bảng 3)
Các biểu hiện cận lâm sàng khác
Do xét nghiệm nước tiểu thông thường như trụ, tế bào, phân suất thải natri không đặc hiệu
và không nhạy nên ít được dùng trong lâm sàng Những biến đổi về cận lâm sàng trong Bảng 4 cho thấy ở nhóm STC kết hợp NK có bạch cầu tăng hơn và nồng độ canxi huyết thanh, pH máu thấp hơn so với nhóm chứng có
ý nghĩa thống kê
Về điều trị
Bảng 5 cho thấy STC kết hợp NKH phải điều trị bằng lọc máu và tỉ lệ BN phải sử dụng siêu lọc cao hơn so với nhóm chứng do tình trạng nặng chủ yếu là HA thấp và tổn thương các tạng khác kèm theo Tỉ lệ tử vong của STC kết hợp NKH cao hơn so với nhóm chứng
Bảng 6, xác định được có 3 yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong trong nhóm BN STC kết hợp NKH là suy các cơ quan khác kèm theo nhất là SHH thở máy và STC cần phải lọc máu
KẾT LUẬN
Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết: sốt chỉ gặp trong 78,79%, tăng nhẹ bạch cầu 14,52±7,71 UI/l Tỉ lệ NKH mức trung bình và nặng chiếm 54,55% và sốc nhiễm khuẩn chiếm 45,45% Tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường hô hấp (56,1%) Tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp và tỉ lệ phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm khác chỉ 57,6%, thường gặp các
chủng vi khuẩn như E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa
STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết thường gặp hơn ở người ≥ 75 tuổi, mắc nhiều bệnh nền
Trang 7chủ yếu là các loại bệnh lý tim mạch và hoặc kết
hợp bệnh đái tháo đường Tỉ lệ bệnh nhân có
thiểu niệu và vô niệu là 45,31% Tình trạng toàn
thân nặng hơn với số cơ quan bị tổn thương là
1,56±1,46 trong đó suy hô hấp thở máy là
54,55% Hạ huyết áp thực sự chỉ chiếm tỉ lệ
45,45% Có 34,85% bệnh nhân có rối loạn chức
năng gan tương đương nhóm chứng
Về điều trị: 75,44% BN phải lọc máu, trong
số này có 48,84% cần áp dụng kỹ thuật siêu lọc
và tỉ lệ tử vong 47,37% cao hơn so với nhóm
chứng Các yếu tố tiên lượng nặng: suy các cơ
quan khác kèm theo nhất là SHH thở máy và
STC cần phải lọc máu
KIẾN NGHỊ
Ở những bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm
khuẩn huyết có các yếu tố nguy cơ như ≥ 75
tuổi, có tiền sử mắc các bệnh nền như tim mạch,
đái tháo đường cần theo dõi sát chức năng
thận để phát hiện sớm hơn nữa suy thận cấp vì
suy thận cấp có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm
nào của trong diễn tiến của bệnh lý nhiễm
khuẩn
Trong chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn ở
bệnh nhân lớn tuổi đề nghị tiêu chuẩn hạ HA
nên được xem như HA thấp hơn so với trị số cơ bản trước đây của bệnh nhân (có thể 20-30mmHg), không nên áp dụng mức < 90/60 mmHg như ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi để có chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn kịp thời hơn và điều trị tích cực ngay từ đầu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bagshaw SM, Shigehiko Uchino (2007) Septic acute kidney injury in critically ill patients: Clinical characteristics and outcomes Clin J Am Soc Nephrol 2: 431-439
2 Chronopoulos A, Cruz DN et al (2010) Hospital-acquired acute renal failure in the elderly Nat Rev Nephrol 6; 141-149
3 Knaus WA (1985) Prognosis in acute organ system failure Ann Surg; 202 (6): 685-693
4 Mardoff LC, Kasper DL (2002) Harrison’s principles of internal medicine,15 th edition, Mc-Graw Hill,pp 749-753
5 Metcalfe W (2002) Acute renal failure requiring renal replacement
therapy: Incidence and outcome QJM 95 579-583, 2002
6 Mouton CP, Oralia V, barbara Dierce Am Fam Physician 2001,
63, 257-68 Common infections in older aldults
7 Riedenann NC, Guo RF, Ward PA (2003) The enigma of sepsis
J Clin Invest 112: 460-7
8 Ronco BR (2004) Acute Renal Failure: Definitions, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs The seconde international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative Group Critical Care 2004,8, R 204-212
9 Schrier RW (2004) Acute renal failure and sepsis New England Journal Medicine 351; 159-69
10 Tarid A (2007) Incidence and outcomes in acute kidney injury: a
comprehensive –base study J Am Soc Nephrol 18 1292-1298