Lưu đồ chẩn đoán và xử trí sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

Nội dung của tài liệu trình bày về xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch, xử trí sốt xuất huyết dengue đã truyền dịch, truyền dịch trong sốc sốt huyết dengue nặng, truyền dịch trong sốc sốt huyết dengue và truyền dịch trong sốc sốt huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo.

ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH

SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

THÁNG 04-2014

BAN BIÊN SOẠN

Biên soạn: TTND.Bs Bạch Văn Cam Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu Tp Hồ Chí Minh

Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu – Chống độc Việt nam

TS Bs Tăng Chí Thượng Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 TS.Bs Nguyễn Thanh Hùng Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 Ths Lê Bích Liên Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Bs.CK2 Nguyễn Bạch Huệ Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Ths Nguyễn Hữu Nhân Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1

Bs.CK1 Đinh Tấn Phương Phó Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Bs.CK2 Nguyễn Minh Tiến Trưởng khoa Sốt xuất huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Ths.BS Phạm Văn Quang Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Ths.Bs Đỗ Văn Niệm Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Đồng 1

PGS TS Đoàn Thị Ngọc Diệp Trưởng khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 Ths Đỗ Châu Việt Trưởng khoa Nhiễm bệnh viện Nhi đồng 2 PGS.TS Đông Thị Hoài Tâm Bộ môn Nhiễm ĐH YD TP.HCM

BMI Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể

DTHC Dung tích hồng cầu (Hct: Hematocrit)

SXHD Sốt xuất huyết dengue

CPT Cao phân tử

CVVH Continuous Venous-Venous Hemofiltration: Lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục

CVVHDF Continuous Venous-Venous Hemodiafiltration: Lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục FiO 2 Áp suất phần oxy trong khí hít vào (Fraction of Inspired Oxygen )

GCS Glasgow Coma Score

HAĐMXL/HAXL Huyết áp động mạch xâm lấn/huyết áp xâm lấn

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

LR/NS Lactate Ringer / Normal saline

MAP Mean Airway Pressure

M Mạch

NT Nhịp thở

NKQ Nội khí quản

PEEP Positive End Expiratory Pressure: áp lực dương cuối kỳ thở ra

PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gien

MỤC LỤC

Ban Biên soạn trang i

Bảng từ viết tắt trang ii

Mục lục trang iii-iv

Lưu đồ 1 Xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch……… trang 1-3

Lưu đồ 2 Xử trí sốt xuất huyết dengue đã truyền dịch……… trang 3-7

Sơ đồ 1 Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue nặng……….trang 8

Sơ đồ 2 Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue ……… trang 9

Sơ đồ 3 Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ……… trang 10-11

Hỗ trợ hô hấp

Thở oxy qua cannula trang 12

Thở áp lực dương liên tục qua mũi NCPAP……….trang13

Thở máy trang 14-16

Sơ đồ 4 Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp……… trang 17

Sơ đồ 5 Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong SXHD thể não……… trang 18

Sơ đồ 6 Tìm và điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD……….trang 19

Sơ đồ 7 Xử trí suy hô hấp trong SXHD……… trang 20

Hồi sức sốc

Chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP…… trang 21

Xử trí sốc theo CVP trang 21

Chỉ định chọn lựa dung dịch cao phân tử trang 22

Điều chỉnh cân nặng để truyền dịch chống sốc đối với trẻ sốc sốt xuất huyết dengue dư cân trang 23

Bảng đối chiếu chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) theo tuổi trang 24

Sơ đồ 8 Xử trí truyền dịch trong sốc kéo dài trang 25

Sử dụng thuốc trong điều trị SXHD nặng

Thuốc vận mạch trang 26

Thuốc an thần - ức chế hô hấp trong thở máy SXHD trang 27

Sử dụng máu và chế phẩm máu trong điều trị SXHD nặng trang 28

Đo và theo dõi áp lực bàng quang trang 40-42

Kỹ thuật đặt catheter động mạch quay trang 43-46

Đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn trang 47-48

Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch đùi trang 49-50

Kỹ thuật lọc máu liên tục trang 51-53

Sơ đồ 8 trang 54

LƯU ĐỒ 1: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CHƯA TRUYỀN DỊCH

SXHD chưa truyền dịch kèm

Có 2 tiêu chuẩn sau

- M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi 15 phút cho đến huyết áp đo được

- DTHC (Hct) khẩn, 1 giờ sau sốc, sau đó mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu

- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ

- Truyền nhanh LR/NS 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2, tr.9

- Nếu HA tụt hoặc kẹp dưới 15mmHg: điều trị như sốc SXHD nặng

 Theo dõi:

- M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi giờ cho đến ra sốc, sau đó mỗi 2-4 giờ

- DTHC (Hct) khẩn, 1 giờ sau sốc, sau đó mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu

- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

 Xét nghiệm:

- CTM, TC đếm,

- ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có diều kiện

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực

 Điều trị:

- Thở oxy

- Nhéc gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi)

- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi toàn phần (đang XH ồ ạt, XH kèm Hct ≤ 35%) xem tr.28

- Truyền HTTĐL (đang XH kèm INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.),

TC (< 50000/mm3.) xem tr.28

- Vitamin K1

 Theo dõi:

- M, HA, NT, SpO2, mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu

- Hct mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ

- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

 Xét nghiệm

- CTM, TC, nhóm máu

- ĐMTB

- Chức năng gan: AST, ALT

- ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có điều kiện

Có một trong các dấu

hiệu sau:

 Co giật

 Co gồng

 Dấu thần kinh khu trú

 Rối loạn tri giác

(Glasgow score  14),

kéo dài từ 8 giờ trở lên

SXHD nặng – thể não

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực

 Điều trị:

-Thở oxy, thở máy

- Kiểm soát hạ đường huyết: 1-2ml/kg glucose 30% TMC (xem tr.28)

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri máu: < 120mmol/L kèm rối lọan tri giác: bù NaCl 3% 10ml/kg TTM 1 giờ, xem tr.28

6-+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống

- Điều chỉnh toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg (TMC)

- Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày

- Chống co giật: diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC hoặc midazolam 0,2mg/kg TMC

0,1 Điều trị hỗ trợ gan

 Theo dõi:

- M, HA, NT, SpO2 mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu

- Hct mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu Nếu cải thiện: theo dõi 4-6 giờ

- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

 Xét nghiệm

- CTM, TC

- ĐMTB

- Chức năng gan, thận

- CDTS khi tình trạng rối loạn đông máu ổn định

- CT/MRI não nếu có điều kiện

- Xuất huyết niêm mạc

-Hematocrit tăng cao

(trên 20% trị số ban đầu)

-Tiểu cầu < 50000/mm3

SXHD có dấu hiệu cảnh báo

 Nhập viện

 Điều trị:

 Đa số không có chỉ định truyền dịch, uống nhiều nước

 Chỉ truyền dịch khi có nôn nhiều lần, mất nước, lừ đừ, Hct cao: TTM

LR 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ, xem sơ đồ 3, tr.10

 Theo dõi:

- M, HA, NT, SpO2 mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu

- Hct mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ

- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

- Xuất huyết da tự nhiên

hoặc dấu dây thắt (+)

- Uống nhiêu nước

- Dinh dưỡng theo tuổi

 Hướng dẫn chăm sóc tại nhà

- Cách chăm sóc trẻ sốt

- Tái khám mỗi ngày đến hết 7 ngày hoặc hết sốt trên 48 giờ

- Khám ngay khi có dấu hiệu cảnh báo nặng

 Xét nghiệm: Hct, CTM TC mỗi ngày từ ngày thứ 3 trở đi

LƯU ĐỒ 2: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ĐÃ TRUYỀN DỊCH

SXHD đã truyền dịch kèm một trong 4 dấu hiệu sau

Có 1 trong các dấu hiệu

- Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr 12, 13, 14-16

- Nếu có phù phổi/dọa phù phổi: tạm ngưng dịch truyền, dobutamin 3-10g/kg/phút, đo ALTMTƯ

- Nếu có sốc: đo ALTMTƯ, HAXLvà xử trí theo sơ đồ 8, tr.25

- NếuTDMB lượng nhiều: đo ALBQ chọc hút MB khi ALBQ ≥ 27cmH2O,

- Nếu TDMP lượng nhiều: chọc hút MP xem tr.31

- Điều chỉnh toan chuyển hóa

 Theo dõi:

- M, HA, NT, SpO2 mỗi giờ trong 6 giờ đầu sau đó mỗi 2-4 giờ nếu cải thiện

- ALTMTƯ, HAXL, Hct mỗi 1-2 giờ cho đến khi ra sốc

- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

- Khí máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định

 Xét nghiệm:

- CTM, TC, ĐMTB, MacELISA IgM, IgG/NS1

- Khí máu

- Xquang phổi, siêu âm bụng ngực

Có 2 tiêu chuẩn sau:

xem sơ đồ 8, tr.25 Không dấu hiệu quá tải kèm CVP < 12 cmH2O

 Hct cao:

Truyền dịch Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5:

+ Tổng dịch < 100ml/kg: 10-20ml/kg/giờ + Tổng dịch > 100ml/kg: 5-10ml/kg/giờ, xem tr.21

 Hct thấp <35% hoặc giảm nhanh >20% so với ban đầu:

HCL 5-10 ml/kg hoặc máu tươi TP 10-20ml/kg nếu không có HCL, tốc

độ tùy thuộc vào tình trạng BN, xem tr.21 Không dấu quá tải kèm CVP 12-16 cmH2O

- Test dịch truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5 ml/kg/30 phút, xem tr.22

Có dấu hiệu quá tải kèm CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin, tạm ngưng dịch, xem tr.22

- Xem xét lọc máu liên tục khi sốc kéo dài kèm suy thận cấp, xem tr.51

 Theo dõi:

- M, HA, nhịp thở và nhịp tim, SpO2 mỗi giờ

- Tình trạng suy hô hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 mỗi giờ Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng

- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ

- CVP, HAXL mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc

 Xét nghiệm:

- CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix)

- Khí máu động mạch, CVP, lactate máu

- Ion đồ, đường huyết, ALT - AST, Ure - Creatinine

- ĐMTB

- ELISA IgM, IgG

- Xquang phổi, siêu âm bụng ngực

Có 2 tiêu chuẩn sau:

- Thở oxy, CPAP, thở máy

- Xem xét đo CVP, HAXL và xử trí theo đáp ứng LS và CVP xem sơ đồ

2, tr.9 hoặc sơ đồ 8, tr.25

SXHD nặng – sốc thất bại với

bù dịch

- Truyền dịch D70 hoặc HES 6% 200/0,5: 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2, tr.9

 Theo dõi:

- M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi giờ

- Tình trạng suy hô hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 mỗi giờ Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng

- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ

- CVP, HAXL mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc

 Xét nghiệm:

- CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix)

- ELISA IgM, IgG

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực

 Điều trị:

- Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr.12,13,14-16

- Nhét gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi)

- Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg hoặc máu tươi tòan phần 10-20ml/kg (đang XH ồ ạt, XH kèm Hct <35%)

- Truyền HTTĐL 10-15ml/kg (đang XH kèm INR > 4), KTL 1 túi/6kg (fibrinogen < 1g/L.), TC 1 đv/5-10kg (< 50000/mm3) xem tr.28

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực

 Điều trị:

- Hỗ trợ tuần hoàn:

+ Sốc: NaCl 9%/acteate Ringer hoặc CPT, không dùng LR

+ Không sốc thì bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu nếu người bệnh có rối loạn tri giác

AST (SGOT) >

1000đv/L) hoặc

ALT (SGPT) >

1000đv/L)

- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, xem tr.28

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri, kali máu, rối loạn toan kiềm: xem tr.28

- Điều chỉnh rối loạn đông máu/XHTH: Truyền HTTĐL (đang XH kèm INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.), TC (< 50000/mm3.) xem tr.28

- Vitamin K1

- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine TTM hoặc omeprazole TTM

- Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage)

- Kháng sinh cefotaxime khi có dấu hiệu nhiễm trùng

 Theo dõi:

- Sinh hiệu: theo dõi 4-6 giờ

- ĐMTB, NH3 mỗi 12-24 giờ, khí máu, đường huyết, lactate mỗi 4-6 giờ chức năng gan mỗi ngày

 Xét nghiệm

- CTM, TC, ĐMTB, chức năng gan, NH3, lactate, khí máu, ion đồ

- ELISA IgM, IgG

Có một trong các dấu

hiệu sau:

 Co giật

 Co gồng

 Dấu thần kinh khu trú

 Rối loạn tri giác

(Glasgow score  14),

kéo dài từ 8 giờ trở lên

SXHD nặng – thể não

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực

 Điều trị:

- Không sốc: xem phần xử trí SXHD nặng – thể não ở lưu đồ 1

- Sốc: Đo CVP, HAXL: xử trí sốc theo hướng dẫn lâm sàng, Hct, CVP

Nếu bệnh nhân SXHD đã đƣợc truyền dịch nhƣng tình trạng huyết động ổn định, tiếp tục điều trị duy trì dịch truyền theo phác đồ Bộ Y tế

Xử trí như sốc SXHD

Mạch không bắt được,

HA = 0

Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút, Đo CVP

Khi đo được HA, lấy được mạch

Xử trí như sốc SXHD

Sơ đồ 2 Truyền dịch

trong sốc SXHD

XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

1 Chỉ định truyền dịch: bệnh nhân không uống được, nôn nhiều lần, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ,

hematocrit tăng cao

 truyền dịch theo sơ đồ 3 như sau:

Sơ đồ 3 Truyền dịch trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo

Giảm lượng truyền TM

5 ml/kg cân nặng/giờ

truyền trong 1-2 giờ

Giảm lượng truyền TM 3ml/kg cân nặng/giờ Truyền trong 1-2 giờ Ngừng truyền dịch khi M, HA ổn định, bài niệu tốt (thường không quá 24-48 giờ) CẢI THIỆN (Hct giảm, M, HA ổn định, lượng nước tiểu nhiều) KHÔNG CẢI THIỆN CẢI THIỆN TIẾP TỤC CẢI THIỆN Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg/giờ, truyền trong 1-3 giờ Còn dấu hiệu cảnh báo, Hct tăng, M nhanh, hoặc đau bụng vùng gan, HA bt Hct tăng, M nhanh, HA hạ hoặc kẹp, lượng nước tiểu ít Tăng tốc độ điện giải 10ml/kg/giờ, sau đó giảm dần Đổi CPT, tốc độ 5-10ml/kg/g tùy tình trạng BN, tổng dịch (xem mục 2.) Chỉ định truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ,

tùy tình trạng BN, tổng dịch (xử trí theo Sốc

SXHD) KHÔNG CẢI THIỆN

Còn dấu hiệu cảnh báo, Hct tăng, M nhanh, hoặc đau bụng vùng gan, HA bt

Hct tăng, M nhanh, HA

hạ hoặc kẹp, lượng nước tiểu ít

2 Đổi cao phân tử:

- Chỉ định:

 Còn biểu hiện dấu hiệu cảnh báo hoặc mạch còn nhanh kèm:

Hct còn cao (< 2 tuổi: ≥ 38%, 2-10 tuổi: ≥ 40%, 10-15 tuổi: ≥ 45%) dù tổng dịch LR > 60ml/kg hoặc

Hct không cải thiện trong vòng 2-4 giờ, không kể thời gian truyền dịch trước đó Hct cải thiện

 Vào sốc

- Tốc độ dịch cao phân tử:

 Không sốc: 10ml/kg/giờ nếu tổng dịch < 100ml/kg, 5-10ml/kg/giờ nếu tổng dịch > 100ml/kg

 Sốc: 15-20ml/kg/giờ nếu tổng dịch < 100ml/kg, 10-15ml/kg/giờ nếu tổng dịch > 100ml/kg

Tiêu chuẩn nhập viện:

* Khi trẻ có các dấu hiệu cảnh báo:

- Hematocrit tăng cao

- Tiểu cầu giảm nhanh chóng

* Khi trẻ có các dấu hiệu sốc: vật vã, bứt rứt, lừ đừ, li bì, chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, rối loạn vận mạch, CRT ≥ 3“, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp

* Nhà bệnh nhân quá xa trung tâm y tế không thể nhập viện kịp thời khi bệnh sốt xuất huyết trở nặng

* Người bệnh sốt xuất huyết Dengue với những tình trạng đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh

lý kèm theo như tiểu đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, người sống một mình, nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị

THỞ OXY QUA CANNULA HAI MŨI

1 Chỉ định: SXHD có một trong các biểu hiện sau

- Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30o

- Lưu lượng oxy: Bắt đầu 1-3 lít/phút tùy theo tuổi

- Điều chỉnh lưu lượng oxy theo đáp ứng lâm sàng và SpO2, tối đa 6 lít/phút để duy trì SpO2 khoảng 95-97%

THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI

Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương đường thở liên tục trong suốt chu kì thở NCPAP có tác dụng làm cho phế nang không xẹp cuối kì thở ra nên có tác dụng:: Tăng trao đổi khí cuối kì thở ra  tăng oxy máu, Giảm công hít vào  giảm công hô hấp  Giảm tỉ lệ bệnh nhân đặt NKQ, thở máy

1 CHỈ ĐỊNH

 SHH trong sốc SXH kéo dài:Không đáp ứng với thở oxy cannula

 Quá tải, phù phổi

Không chỉ định: SXH dạng não (tổn thương thần kinh trung ương)

b Điều chỉnh áp lực và FiO2 : tùy theo đáp ứng lâm sàng, ưu tiên điều chỉnh áp lực trước

Áp lực : tăng dần P mỗi 2cm H2O mỗi 15 – 30 phút

 Bệnh nhân SXH cho phép áp lực tối đa :

P = 12 cmH2O, FiO2 100%

 Khi ổn định, nếu P > 4 cmH2O : giảm dần P mỗi 2 cm H2O cho đến 4 cmH2O trước khi ngưng CPAP

FiO2 : tăng dần mỗi 10-20%, mỗi 15 – 30 phút

 Tốt nhất nên giữ FiO2 < 60% : nếu P < 10 cmH2O nên tăng dần P và duy trì FiO2 < 60%

 Khi ổn định lâm sàng, SaO2 trong nhiều giờ : nếu FiO2 > 60%, giảm FiO2 mỗi 10 – 20% đến FiO2 < 30 – 40% trước ngưng CPAP

Nhiệt độ khí đưa vào: 33  1 oC

c Thất bại NCPAP khi : P > 12 cmH2O và FiO2 100% : xem xét chỉ định chọc hút màng phổi-màng bụng, đặt NKQ giúp thở

4 BIẾN CHỨNG

Ít gặp, bao gồm: chảy máu mũi, tràn khí màng phổi, sốc do giảm lượng máu trở về tim

THỞ MÁY 1.Chỉ định :

+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy (SXHD thể não )

+ Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng

+ Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 %

+ Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở

3 Cài đặt thông số ban đầu:

 Chế độ : Kiểm soát áp lực vì trong sốt xuất huyết sốc hay dạng não đều có tổn thương phổi do thất thoát huyết thương gây ra bởi tăng tính thấm thành mạch

 I/E : 1/2

 PEEP : 6-8 cmH2O

(*) Tidal Volume (TV) 8-10ml/kg đối với sốt xuất huyết dạng não, Vt thấp 6ml/kg khi có:

-Tràn dịch màng bụng, phổi: do thể tích phổi giảm, giảm FRC -Hội chứng ARDS: để tránh tổn thương phổi do áp lực cao

Ức chế hô hấp bằng midazolam TTM liều 0,1mg/kg/giờ và/hoặc Norcuron 0,1mg/kg tiêm ngắt quãng hoặc TTM 0,1mg/kg/giờ

4.Điều chỉnh thông số thở my: dựa theo đáp ứng lâm sàng, khí máu Trong trường hợp ARDS nên sử dụng PEEP cao 8-15 cmH2O để giữ

FiO2 < 60% và PIP 35-45 cmH2O để tránh tổn thương phổi

Trường hợp sốt xuất huyết tổn thương phổi

Điều chỉnh PaO 2

 Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100 mmHg / SaO2 90 – 96%

 Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh

 PEEP 1-2cmH2O tối đa 10cmH2O

 IP1-2cmH2O tối đa 20cmH2O

PaCO2 < 25 mmHg:  Vt qua IP, tần số

Theo dõi

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2

 Thông số máy thở thực tế: chế độ thở my, tần số, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP

 Khí máu mỗi 6-12 giờ

5.Cai máy thở: nên chọn CPAP qua NKQ, sau đó NCPAP hoặc qua chế độ pressure support  CPAP qua NKQ  NCPAP

6 Những điểm cần lưu ý:

 Đặt nội khí quản ở trẻ em lưu ý những điểm kỹ thuật sau:

 Chuẩn bị bóng mask giúp thở, van PEEP, máy, ống hút đàm nhớt sẵn sàng

 Cho an thần và/hoặc dãn cơ trước khi đặt NKQ: diazepam 0,2-0,3mg/kg, Norcuron 0,1mg/kg

 Kỹ thuật đặt đúng, nhẹ nhàng, tránh sang chấn mô mềm, răng, nướu, gây chảy máu

Thời gian thở máy trong sốt xuất huyết ngắn 3-7 ngày, cần theo dõi biến chứng tràn khí màng phổi, trung thất, dưới da, đặc biệt ở bệnh nhân có tự thở chống máy Phòng ngừa và điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Sơ đồ 4 Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp

sốc SXHD kèm SHH có chỉ định thở máy

ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: 40-60%

PEEP: 6-8cmH2O IP: đo qua áp kế

± an thần, dãn cơ

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: để SaO2: 92-96%

PEEP: 6-8cmH2O IP: để Vte: 5-7ml/kg

 Mục tiêu: giữ < 55mmHg

 Nguyên tắc:

PaCO2 > 55 mmHg pH máu < 7,35:  tần số

PaCO2 < 35 mmHg, pH máu > 7,45:  tần số

Khí máu động mạch sau 30’ & đọc KQ

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ

 Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100 mmHg /

SaO2 90 – 96%

 Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh

 PEEP 1-2cmH2O tối đa 10cmH2O

 IP1-2cmH2O tối đa 20cmH2O

I/E = 1/1

THEO DÕI

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2

 Thông số máy thở thực tế: CĐ, f, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP

 Khí máu mỗi 6-12 giờ

Sơ đồ 5 Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong SXHD thể não

SXHD thể não có chỉ định thở máy

ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: 30-40%

PEEP: 4cmH2O IP: đo qua áp kế

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: để SaO2: 92-96%

PEEP: 4cmH2O IP: để Vt 7-10ml/kg

 Mục tiêu : giữ 25-35mmHg

 Nguyên tắc : PaCO2 > 35 mmHg:  Vt qua IP,

tần số PaCO2 < 25 mmHg:  Vt qua IP,

tần số

Khí máu động mạch sau 30’ & đọc KQ

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2

 Thông số máy thở thực tế: CĐ, F, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP

 Khí máu mỗi 6-12 giờ

Sơ đồ 6 Tìm và điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD

Tìm và điều tri nguyên nhân

nếu có

(+)

(-)

Sơ đồ 7 Xử trí suy hô hấp trong SXHD

(+)

Tiếp tục NCPAP Hoặc oxy qua mask (duy trì SaO2 : 95-97%)

(-)

(+)

Điều trị toan chuyển hóa

nếu có

HỒI SỨC SỐC SXHD KÉO DÀI Mục tiêu cần đạt trong hồi sức sốc SXHD kéo dài:

- M, HA trở về giới hạn bình thường theo tuổi

- Huyết áp trung bình (HATB) ≥ 50-60mmHg

- Áp lực tĩnh mạch trung ương CVP 12-15cmH2O

- Nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ

- Dung tích hồng cầu Hct ≥ 35%

- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 ≥ 70%

- Lactate máu ≤ 2mmol/L

Chỉ định đo CVP: Sốc SXH kèm các triệu chứng sau:

- Đã dùng cao phân tử 2 lần mà huyết áp còn kẹp

- Sốc kéo dài, tái sốc (xem đn)

- Đang sốc kèm suy hô hấp

- Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải

- Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi, thận

- SXH nặng đang dùng thuốc vận mạch hoặc khi xem xét chỉ định dùng thuốc vận mạch

- Bệnh nhân truyền cao phân tử với tổng lượng cao phân tử > 80ml/kg mặc dù huyết động học vẫn ổn định nhưng diễn tiến không thuận lợi

Đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP central venous pressure) và truyền dịch chống sốc

- Xử trí dựa vào lâm sàng, Hct, CVP

- Đo khí máu tĩnh mạch trung tâm để có trị số độ bão hòa máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

- Dịch truyền hồi sức sốc kéo dài là cao phân tử (CPT) Dung dịch được chọn là Dextran 70 hoặc hydroxy-ethyl starch (HES) như HES 6% 200/0,5

Không dấu hiệu quá tải kèm CVP thấp < 12 cmH2O

 Hct cao:

Truyền dịch Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5:

+ Tổng dịch < 100ml/kg: 10-20ml/kg/giờ

+ Tổng dịch > 100ml/kg: 5-10ml/kg/giờ,

Theo dõi dấu hiệu quá tải

Sau đó đánh giá lại: lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP <12 cmH2O, tiếp tục truyền Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5, tốc độ giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng

 Hct thấp <35% hoặc giảm nhanh >20% so với ban đầu:

Hồng cầu lắng 5-10 ml/kg hoặc máu tươi toàn phần 10-20ml/kg nếu không có hồng cầu lắng Tốc độ truyền máu tùy thuộc vào mức độ thiếu máu và Hct Thường truyền máu kèm dung dịch cao phân tử Lưu ý tổng tốc độ truyền bằng hoặc cao hơn tốc độ trước đó

Sau đó đánh giá lại: lâm sàng, dấu quá tải, Hct, CVP để quyết định xử trí tiếp

Không dấu quá tải kèm CVP 12-16 cmH2O

- Test dịch truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5 ml/kg/30phút

- Sau đó nếu:

+ Lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP < 16 cmH2O, tiếp tục truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5-10 ml/kg/giờ + Lâm sàng xấu hơn hoặc có dấu hiệu quá tải, CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin

Có dấu hiệu quá tải hoặc CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin, sau đó 30phút – 1 giờ đánh giá đáp ứng

lâm sàng, Hct, CVP, HAXL để quyết định điều trị tiếp theo

Đặt catheter động mạch và đo huyết áp động mạch xâm lấn:

- Theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục hỗ trợ điều trị sốc SXHD nặng kéo dài

- Thử khí máu phát hiện toan chuyển hóa để điều chỉnh kịp thời

- Thử các xét nghiệm khác như chức năng đông máu, chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết, lactate máu, NH3,…phục vụ cho điều trị sốc SXHD biến chứng tổn thương các cơ quan

Chỉ định sử dụng dung dịch cao phân tử

Tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị SXH Dengue của BYT năm 2011:

• Sốc SXH D thất bại điện giải sau liều đầu hoặc tái sốc

• Sốc SXH D nặng sau liều bolus điện giải

• Sốc kéo dài

• SXH có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch nhưng thất bại với điện giải (vào sốc, hoặc Hct và HĐH không ổn định phải duy trì điện giải liều cao ≥ 5ml/kg/giờ)

Chọn lựa dung dịch cao phân tử:

• Gelatin không có trong phác đồ của BYT điều trị SXH

• Dextran 40, 70 theo khuynh hướng thế giới sắp tới có thể không còn sản xuất

• Dextran 60 vẫn sản xuất ở một số nước (TQ, Đông Âu) ; có hiệu quả tốt trong bù dịch SXH

• Xu hướng chọn lựa dung dịch CPT là Hydroxyl Ethyl Starch (HES) ngày càng tăng

• Chọn lựa dung dịch CPT trong điều trị sốc SXH Dengue :

- 6% HES 200/0,5

- Dextran 40, 60, 70

• 10% HES 130 còn đang nghiên cứu trong điều trị SXH nên chưa được khuyến cáo sử dụng rộng rãi

• 10% HES 200/0,5: Không phải là lựa chọn ban đầu trong chống sốc SXH Dengue do nguy cơ suy thận, phù phổi

Điều chỉnh cân nặng để truyền dịch chống sốc đối với trẻ sốc sốt xuất huyết dengue dƣ cân

Đối với trẻ nghi dư cân có cân nặng thực tế > (tuổi +4) x 2: tính chỉ số khối cơ thể (BMI -Body Mass Index) Nếu trẻ dư cân hoặc béo phì sẽ điều chỉnh cân nặng theo BMI 75th

percentil Cách tính BMI: đo cân nặng (CN) (kg), chiều cao (CC) (m) bệnh nhân, tính BMI = CN/CC2, so với trị số BMI theo tuổi, giới (bảng 1, 2), nếu lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 85 (85th

percentil), thì chọn BMI ở 75th percentil, từ đó tính ra cân nặng điều chỉnh để truyền dịch (xem Sơ đồ cách tính cân năng điều chỉnh ở trẻ dư cân) Nếu BMI tính được nhỏ hơn 85th

percentil, thì truyền dịch theo cân nặng thực tế của bệnh nhân

Sơ đồ cách tính cân năng điều chỉnh ở trẻ dư cân

Ví dụ: một trẻ nam 5 tuổi cân nặng 30kg (> 18kg = (4+5)x2), chiều cao 110 cm (1,1 m)  BMI = 30/(1,1)2 = 24,8 > 16,8 (BMI 85th)  BMI 75th16,3  cân nặng điều chỉnh 16,3 x 1,12 = 19,7 # 20 kg

Truyền dịch theo phác đồ sốc sốt xuất huyết Dengue và sốc sốt xuất huyết Dengue nặng với cân nặng điều chỉnh như trên

NGHI DƯ CÂN

Bảng đối chiếu chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) theo tuổi