Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả khúc xạ ban đầu sau đặt kính nội nhãn nguyên phát ở trẻ em và độ chính xác của công thức tính công suất kính nội nhãn. Nghiên cứu thực hiện trên 52 mắt chọn từ các bệnh nhi đến khám tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÚC XẠ BAN ĐẦU ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN
NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM
Võ Thị Chinh Nga**, Phan Thị Anh Thư*, Trần Thị Kim Loan**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả khúc xạ ban đầu sau đặt kính nội nhãn nguyên phát ở trẻ em và độ chính xác
của công thức tính công suất kính nội nhãn
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 52 mắt chọn từ các bệnh nhi đến khám tại bệnh viện
Mắt TP Hồ Chí Minh được phẫu thuật lấy thể thủy tinh và đặt kính nội nhãn thành công Các biến số bao gồm: tuổi lúc phẫu thuật, công suất khúc xạ giác mạc, chiều dài trục nhãn cầu, khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật Khúc xạ sau phẫu thuật được tính bằng độ cầu tương đương của kết quả khúc xạ hậu phẫu 4 tuần Sai biệt khúc
xạ đại số bằng hiệu số của khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật với khúc xạ biểu hiện thật sự sau phẫu thuật
Kết quả: Sai biệt khúc xạ trung bình trong cả mẫu nghiên cứu là -3,62 D (SD=4,50) Sự sai biệt khúc xạ
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) ở mắt có trục nhãn cầu ≥21mm và ở trẻ ≥24 tháng tuổi Độ sai biệt khúc xạ có mối tương quan cao với số tháng tuổi của trẻ lúc phẫu thuật (r=0,66; p<0,001) và với chiều dài trục nhãn cầu
(r=0,78; p<0,001)
Kết luận: Độ sai biệt khúc xạ giữa khúc xạ thật sự sau phẫu thuật và khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật
càng tăng ở mắt có trục nhãn cầu càng ngắn và trẻ càng nhỏ Do đó, cần thiết kế công thức tính công suất kính nội nhãn đặc biệt dành riêng cho trẻ nhỏ
Từ khóa: Kính nội nhãn (IOL), khúc xạ, đặt kính nội nhãn nguyên phát
ABSTRACT
CLINICAL EVALUATION OF EARLY REFRACTIVE OUTCOMES AFTER PRIMARY IOL
IMPLANTATION IN CHILDREN
Vo Thi Chinh Nga, Phan Thi Anh Thu, Tran Thi Kim Loan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 80 - 84
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the early refractive outcome and the accuracy of IOL
power calculation after primary IOL implantation in children
Method: This prospective study included 52 eyes selected from the children who attended The Eye Hospital
Hochiminh City, who successfully underwent cataract extraction and primary IOL implantation The following parameters were included: age at the time of surgery, keratometry, axial length, estimated refraction The postoperative refractive outcome was taken as the spherical equivalent of the refraction at 4 months after surgery The prediction error was taken as the difference between the estimated and actual postoperative refraction
Results: For the overall group the mean prediction error was -3.62 D (Sd = 4.50) Prediction errors were not
statistically significant (p>0.05) in eyes with axial lengths ≥ 21mm and in children ≥ 24 months old There were high correlations between prediction errors and age at the time of surgery (r=0.66; p<0.001, between prediction
errors and axial length (r=0.78; p<0.001)
Conclusions: In eyes with shorter axial lengths and in younger children larger errors can arise This study
* Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM; ** Bệnh viện Mắt TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Anh Thư ĐT: 0908611604 Email: dr.phananhthu@gmail.com
Trang 2demonstrates the need for an IOL formula specifically designed for paediatric use
Keywords: intraocular lens (IOL), refraction, primary IOL implantation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc đặt kính nội nhãn nguyên phát ở trẻ em
ngày càng được chấp nhận rộng rãi nhờ vào
những tiến bộ của kỹ thuật mổ, sự hoàn thiện
của kính nội nhãn và hiểu biết nhiều hơn về sự
phát triển của nhãn cầu Điều chỉnh khúc xạ sau
đặt kính nội nhãn nguyên phát giúp thị giác
phát triển tối ưu(4) Ở trẻ bị đục thể thủy tinh một
mắt thì việc đặt kính nội nhãn nguyên phát giúp
hạn chế bất đồng khúc xạ sau phẫu thuật lấy
thểy thủy tinh, cải thiện thị lực, đạt được thị giác
hai mắt và giảm lé(2,7) Để có được kết quả khúc
xạ thỏa đáng về lâu dài sau khi đặt kính nội
nhãn ở trẻ em đòi hỏi phải tính đến sự phát triển
của trục nhãn cầu và hiện tượng cận thị hóa xảy
ra trong suốt thời thơ ấu(5,8,10) Do đó, kết quả
khúc xạ mong đợi ban đầu sau khi đặt kính nội
nhãn là viễn thị mà mức độ phụ thuộc vào độ
tuổi của trẻ(6) Các công thức dự đoán công suất
kính nội nhãn như Sanders–Retzlaff–Kraff
(SRK)-II, SRK-T, Holladay and Hoffer-Q thường
dùng trong phẫu thuật đục thể thủy tinh ở trẻ
em, tuy nhiên mức độ chính xác đối với trẻ nhỏ
hoặc ở mắt có trục nhãn cầu ngắn chưa được
công nhận(9) Do đó, nghiên cứu của chúng tôi
được thực hiện nhằm đánh giá ban đầu độ khúc
xạ của trẻ sau đặt kính nội nhãn nguyên phát và
độ chính xác của công thức dự đoán công suất
kính nội nhãn
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá độ khúc xạ của trẻ sau khi đặt kính
nội nhãn nguyên phát và độ chính xác của công
thức dự đoán công suất kính nội nhãn
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán
đục thể thủy tinh bẩm sinh đến khám và điều trị
tại khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng
3/2011 đến hết tháng 6/2011 có chỉ định đặt IOL
nguyên phát và đủ điều kiện phẫu thuật
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bất thường pha lê thể, võng mạc trên siêu âm
- Tật nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ không thể đặt IOL
- Có bệnh lý mắt khác được chẩn đoán ngoài đục thể thủy tinh bẩm sinh
- Có biến chứng trong khi phẫu thuật
Cỡ mẫu: 50 mắt
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu
Các bước tiến hành
Chọn bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn mẫu đưa vào hồ sơ nghiên cứu
- Tại phòng mổ tiến hành đo K1, K2 bằng máy KM 500 Autokeratometer và sau đó đo chiều dài trục nhãn cầu bằng máy EchoScan Model US 800 bởi một bác sĩ cộng tác viên
- Người thực hiện đề tài là phẫu thuật viên chính tiến hành phẫu thuật phaco A, cắt pha lê thể trước và đặt kính nội nhãn theo công suất được tính toán bằng công thức SRK-T dựa vào các chỉ số K1, K2 và chiều dài trục nhãn cầu đo được, đồng thời để lại độ viễn thị dựa vào tuổi của trẻ theo phác đồ của bệnh viện Mắt TP.HCM:
+ Trẻ <6 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 70% Công suất IOL tính được
+ Từ 06 – 12 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 75% Công suất IOL tính được
+ Từ 13 – 18 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 80% Công suất IOL tính được
+ Từ 19 – 24 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 85% Công suất IOL tính được
+ Từ 25 – 36 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 90% Công suất IOL tính được
+ Từ 37 – 48 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 95% Công suất IOL tính được
- Khám lại mắt trẻ 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần sau phẫu thuật Loại trừ
Trang 3những mắt có các biến chứng trong và sau phẫu
thuật như chảy máu, lệch IOL, viêm màng bồ
đào, tăng nhãn áp
- Đo khúc xạ lúc 4 tuần sau phẫu thuật bởi
một kỹ thuật viên khúc xạ bằng phương pháp
soi bóng đồng tử khi đồng tử dãn
- Tính khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật
bằng tổng sai số khúc xạ (Error) của công thức
SRK-T và độ viễn để lại trên mắt trẻ
- Tính sai biệt khúc xạ đại số bằng hiệu số
của khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật với khúc
xạ biểu hiện thật sự sau phẫu thuật tính theo độ
cầu tương đương SE (Spherical Equivalent = độ
cầu + ½ độ trục): Độ sai biệt khúc xạ = Khúc xạ
sau phẫu thuật – Khúc xạ dự đoán
- Tính sai biệt khúc xạ tuyệt đối bằng trị
tuyệt đối sai biệt khúc xạ đại số
- Độ chính xác của công thức được xác
định dựa vào sai biệt khúc xạ tuyệt đối, sai
biệt khúc xạ tuyệt đối càng nhỏ thì công thức
càng chính xác
Phân tích thống kê
Chương trình Epidata 3.1, Stata 10.0 với mức
ý nghĩa p<0,05
KẾT QUẢ
Nghiên cứu được thực hiện trên 52 mắt của
42 bệnh nhi trong đó có 28 mắt nam (53,8%) và
24 mắt nữ (46,2%), độ tuổi trung bình là 37,63 ±
39,38 tháng tuổi, nhỏ nhất là 3 tháng tuổi và lớn
nhất là 11 tuổi
Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (N=52)
K 1 (D) 44,12 2,89 38,25 49,75
K 2 (D) 46,12 3,08 40,25 56,00
K (D) 45,12 2,91 40,13 52,88
AL (mm) 20,60 3,14 11,3 25,04
Khúc xạ dự đoán (D) 5,69 5,63 -1,00 16,38
Khúc xạ sau phẫu thuật (D) 2,07 2,48 -4,75 8,00
Độ sai biệt khúc xạ (D) -3,62 4,50 -13,56 2,55
K 1 , K 2 : Công suất khúc xạ của giác mạc đo bằng máy KM
500 Autokeratometer; K: Công suất khúc xạ giác mạc
trung bình: K = (K1 + K2)/2; AL: chiều dài trục nhãn cầu
đo bằng máy EchoScan Model US 800; M, Sd: Trung bình,
độ lệch chuẩn; Min – Max: Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất
Bảng 2: So sánh khúc xạ dự đoán và khúc xạ sau
phẫu thuật
Cả mẫu 52 Paired– t test <0,0001
<12 20 Wilcoxon 0,0001
≥12 32 Wilcoxon 0,0444
<24 32 Wilcoxon < 0,0001
≥24 20 Wilcoxon 0,4666 Chiều dài trục nhãn cầu N test p
<20mm 18 Wilcoxon 0,0002
≥20mm 34 Wilcoxon 0,0210
<21mm 26 Wilcoxon <0,0001
≥21mm 26 Wilcoxon 0,1275 Khúc xạ dự đoán và khúc xạ thật sự sau phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê trên
cả mẫu.Tuy nhiên độ sai biệt khúc xạ giữa khúc
xạ dự đoán trước phẫu thuật và khúc xạ thật sự sau phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) ở mắt trẻ trên 24 tháng tuổi hoặc có chiều dài trục nhãn cầu từ 21mm trở lên
Bảng 3: So sánh giữa các nhóm độ sai biệt khúc xạ
Độ sai biệt khúc
xạ
N
M±SD Test(p) M±SD Test(p)
≤0(D) 39 19,85±3,21 t-test
(p=0,0019)
25,95±33,35 t-test
(p=0,0001)
>0(D) 13 22,87±1,42 72,69±35,98 Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả sai số do đặt thiếu công suất (Độ sai biệt khúc
xạ > 0) được mong đợi nhiều hơn đặt thừa hoặc đặt đúng công suất (Độ sai biệt khúc xạ
≤ 0) vì đây là những mắt trẻ còn đang phát triển Khi so sánh giá trị trung bình của trục nhãn cầu và số tháng tuổi giữa hai nhóm này chúng tôi nhận thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm
có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Bảng 4: Các mức độ sai biệt khúc xạ tuyệt đối
N (%)
Tháng tuổi
<12(N=20) ≥12(N=32) <24(N=32) ≥24(N=20)
≤2 25(48,1) 1(5,0) 24(75,0) 6(18,8) 19(95,0)
≤3 29(55,8) 2(10,0) 27(84,4) 9(28,1) 20(100,0)
≤5 34(65,4) 2(10,0) 32(100,0) 14(43,8) 20(100,0)
>5 18(34,6) 18(90,0) 0(0,0) 18(56,2) 0(0,0) Trẻ trên 12 tháng tuổi có 75% độ sai biệt khúc xạ nằm trong khoảng ±2D, trẻ trên 24 tháng tuổi có 95% độ sai biệt khúc xạ nằm trong
Trang 4khoảng ±2D, và 100% độ sai biệt khúc xạ nằm
trong khoảng ±3D Hay nói cách khác số tháng
tuổi của trẻ càng lớn thì độ sai biệt khúc xạ tuyệt
đối càng nhỏ hay công thức dự đoán công suất
khúc xạ của IOL trên mắt trẻ càng chính xác
Bảng 5: Sự tương quan và phương trình hồi quy
AL & Tháng 0,67 <0,001 AL = 18,59 + 0,05 x
tháng
K & Tháng 0,45 <0,001 K = 46,35 – 0,03 x tháng
Độ sai biệt &
Tháng 0,66 <0,001
Độ sai biệt = -6,44 + 0,07 x tháng
Độ sai biệt & K 0,59 <0,001 Độ sai biệt = 37,68 –
0,92 x K
Độ sai biệt & AL 0,78 <0,001 Độ sai biệt = -26,67 +
1,12 x AL
Chieu dai truc nhan cau 95% CI Fitted values
Thang tuoi Ktrungbinh 95% CI Fitted values
Biểu đồ 1: Tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu
và tháng tuổi
Biểu đồ 2: Tương quan giữa công suất khúc xạ giác
mạc trung bình K và tháng tuổi
Chiều dài trục nhãn cầu có mối tương quan
thuận cao với số tháng tuổi của trẻ (r=0,67;
p<0,001) nhưng công suất khúc xạ giác mạc
trung bình thì chỉ có mối tương quan nghịch
trung bình với số tháng tuổi của trẻ (r=0,45; p<0,001)
Chieu dai truc nhan cau (mm) Sai biet khuc xa dai so (D) Fitted values
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Thang tuoi Sai biet khuc xa dai so (D) Fitted values
Biểu đồ 3: Tương quan giữa độ sai biệt khúc xạ đại số
và chiều dài trục nhãn cầu
Biểu đồ 4: Tương quan giữa độ sai biệt khúc xạ đại số
và tháng tuổi
Độ sai biệt khúc xạ có mối tương quan thuật
rất cao với chiều dài trục nhãn cầu (r=0,78;
p<0,001) và số tháng tuổi của trẻ (r=0,66;
p<0,001) Bên cạnh đó độ sai biệt khúc xạ chỉ có
mối tương quan nghịch trung bình với công suất khúc xạ giác mạc trung bình (r=0,59; p<0,001)
Trang 5BÀN LUẬN
Từ các kết quả trên chúng tôi nhận thấy độ
sai biệt khúc xạ giữa khúc xạ thật sự đo được
trên mắt trẻ sau phẫu thuật và khúc xạ dự đoán
trước phẫu thuật càng cao khi tuổi phẫu thuật
càng nhỏ cà trục nhãn cầu càng ngắn Trong
nghiên cứu của chúng tôi khi trẻ lớn hơn hoặc
bằng 24 tháng tuổi và/hoặc mắt có chiều dài trục
nhãn cầu từ 21mm trở lên thì sự sai biệt khúc xạ
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này
cũng tương tự như trong nghiên cứu của các tác
giả khác Theo Tromans(9), độ sai biệt khúc xạ
càng cao ở mắt trẻ có chiều dài trục nhãn cầu
ngắn hơn 20mm hoặc trẻ nhỏ hơn 36 tháng tuổi
Tác giả Barry(3), cũng cho kết luận tương tự
Tromans, hai tác giả này đề nghị cần có một
công thức thích hợp hơn để sử dụng ở trẻ nhỏ
Ngược lại, theo tác giả Ashworth(1), sự khác
nhau này không có ý nghĩa thống kê ở trẻ nhỏ
Tuy nhiên, một số yếu tố khác cũng gây ảnh
hưởng đến độ sai biệt khúc xạ: Sai số do dụng
cụ (máy đo khúc xạ tự động cầm tay, máy siêu
âm A), sai số do phẫu thuật (vị trí kính đặt, lệch
kính), sai số do công thức tính công suất kính,
sai số do các yếu tố khác như gây mê làm mềm
nhãn cầu, ảnh hưởng của vành mi lên mắt trẻ
khi đo công suất khúc xạ giác mạc
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy
công thức SRK-T dùng để tính công suất IOL
đặt cho mắt trẻ cho kết quả khá chính xác ở mắt
trẻ trên 24 tháng tuổi hay mắt có trục nhãn cầu
trên 21 mm Ở trẻ có số tháng tuổi càng nhỏ
hoặc trục nhãn cầu càng ngắn thì sai số dự đoán khúc xạ hậu phẫu càng cao Đây cũng là cơ sở
để chúng ta xác định nguyên nhân sai số trong việc tính công suất kính ở mắt trẻ em, nghiên cứu tốc độ phát triển của mắt trẻ được đặt kính nội nhãn và để đưa ra một công thức tính công suất IOL chính xác hơn chuyên dùng cho trẻ nhỏ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
outcomes after primary intraocular lens implantation in infants"
Br J Ophthalmol, 91: 596 – 599
primary intraocular lens implantation or contact lens correction for aphakia in the first year of age" Ophthalmologica, 219(2): 72 – 79
3 Barry JS, Ewings P, Gibbon C, Quinn AG (2006) "Refractive outcomes after cataract surgery with primary lens implantation
in infants" Br J Ophthalmol, 90: 1386 – 1389
4 Birch EE, Cheng C, Stager DR, Felius J (2005) "Visual Acuity Development After the Implantation of Unilateral Intraocular Lenses in Infants and Young Children" J AAPOS, 9(6): 527 –
532
5 Crouch ER, Crouch ER Jr., Pressman SH (2002) "Prospective analysis of pediatric pseudophakia: myopic shift and postoperative outcomes" J AAPOS, 6(5): 277 – 282
6 Dahan E (2000) "Intraocular lens implantation in children" Curr Opin Ophthalmol, 11(1): 51 – 55
Medow NB, Wilson ME, Buckley EG (2004) "Optotype acuity and re-operation rate after unilateral cataract surgery during the first 6 months of life with or without IOL implantation" Br J Ophthalmol, 88(11): 1387 – 1390
"Refractive change in pediatric pseudophakia: 6-year follow-up"
J Cataract Refract Surg, 28(5): 810 – 815
intraocular lens power calculation in paediatric cataract surgery"
Br J Ophthalmol, 85(8): 939 – 941
after congenital cataract surgery" Am J Ophthalmol, 138(6): 915 – 924