Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị nang ruột đôi ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là nang ruột đôi được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2013.
Trang 1Trần Ngọc Sơn*, Vũ Xuân Hoàn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị nang
ruột đôi ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là nang ruột đôi được phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2013. Hai phương pháp phẫu thuật nội soi được ứng dụng: Phẫu thuật nội soi toàn bộ khi toàn bộ ca mổ được thực hiện trong ổ bụng, và Phẫu thuật nội soi hỗ trợ khi nang ruột đôi được đưa ra ngoài qua đường rạch rốn và thực hiện cắt nang (cùng với cắt ruột hoặc không) ở ngoài ổ bụng.
Kết quả: Có 29 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu với tuổi trung vị là 24 tháng (dao động 10 ngày đến 9
tuổi). Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (89,7%), nôn (62,1%), chướng bụng (27,6%). Vị trí của nang ruột đôi ở hồi tràng là 72,4%, manh tràng (17,2%), tá tràng (3,4%), hỗng tràng (3,4%) và đại tràng ngang (3,4%). Cắt toàn bộ nang ruột đôi được thực hiện trên 34,5%, mở chỏm nang ở 42,4% và cắt đoạn ruột cùng với nang ở 24,1%. phẫu thuật nội soi hỗ trợ được thực hiện ở 58,6% và phẫu thuật nội soi toàn bộ – ở 41,4%. Cắt toàn bộ nang hoặc mở chỏm nang đều được thực hiện tương đương với 2 phương pháp nhưng cắt ruột chỉ được thực hiện bởi phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi hỗ trợ. Ở 31% bệnh nhân phẫu thuật được thực hiện bằng 1 trocar duy nhất. Thời gian mổ trung bình là 64 ± 17,0 phút. Không có biến chứng nào trong và sau mổ, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Thời gian trung vị nằm viện sau mổ là 4 ngày (giao động
2 ‐ 6 ngày). Với thời gian theo dõi 1 ‐ 36 tháng (trung vị 12 tháng), tất cả bệnh nhân đều có sức khỏe tốt và không có tái phát.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi có tính khả thi, an toàn, hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nang
ruột đôi ở trẻ em. Cả 2 phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ và phẫu thuật nội soi hỗ trợ có thể ứng dụng
trong các trường hợp chọn lọc, tuy nhiên phẫu thuật nội soi hỗ trợ có ưu thế hơn trong trường hợp phải cắt ruột.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, nang ruột đôi, trẻ em.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF INTESTINAL DUPLICATION CYST IN CHILDREN
Tran Ngoc Son, Vu Xuan Hoan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 40 ‐ 44
Objectives: To investigate the feasibility, safety and efficacy of laparoscopic surgery (LS) in management of
intestinal duplication cyst in children.
Methods: The medical records of all patients diagnosed with intestinal duplication cyst undergoing LS at
our center from March, 2009 to March, 2013 were reviewed. All patients underwent either of the two types of laparoscopic procedures: complete laparoscopic when the entire operation was carried out inside the abdomen and laparoscopic‐assisted (LA) when the intestinal duplication cyst was exteriorized through an umbilical incision for extracorporeal excision.
Results: 29 patients were identified with a median age of 24 months (range 10 days – 9 years). The most
common clinical presentations were abdominal pain (89.7%), vomiting (62.1%), abdominal distention (27.6%).
* Bệnh viện nhi Trung Ương.
Trang 2The locations of the intestinal duplication cyst were the ileum (72.4%), the caecum (17.2 %), the jejunum (3.4%), the transverse colon (3.4%) and the duodenum (3.4%). Complete cyst excision was carried out in 34.5%, cystic unroofing in 41.4% and intestinal resection in 24.1%. Laparoscopic‐assisted was performed in 58.6% and complete laparoscopic in 41.4%. Cyst excision and cyst unroofing were equally performed through either techniques, but all intestinal resections were performed only by the laparoscopic‐assisted approach. In 31%, only
a single umbilical port was used. The mean operative time was 64 ± 17.0 minutes. There were no intra‐ or postoperative complications, no conversion to open surgery. The median postoperative hospital stay was 4 days (range 2‐6 days). At follow up 1‐ 36 months (median 12 months), all patients were in good health and without recurrence.
Conclusions: Laparoscopic management is feasible, safe, effective and should be the treatment of choice for
most cases of intestinal duplication cyst in children. Both complete laparoscopic and laparoscopic‐assisted approaches could be used in selected cases but laparoscopic‐assisted would be preferred in case of intestinal resection.
Key words: Laparoscopic surgery, intestinal duplication, children.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật ống tiêu hóa đôi khá hiếm gặp, với tần
suất được báo cáo là 1/4500. Mặc dù dị tật này có
thể gặp ở mọi vị trí từ hầu họng cho tới hậu môn,
nhưng hay gặp nhất là ở hồi tràng, hỗng tràng,
đại tràng, dạ dày và tá tràng(2,4,5,7,9,). Ruột đôi hay
gặp ở dạng nang (cystic type) và hiếm khi hơn – ở
dạng ống (tubular type)(2). Điều trị qui chuẩn đối
với nang ruột đôi (NRĐ) là phẫu thuật cắt nang
(có cắt hoặc không cắt ruột) và mổ mở bụng vẫn
là phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất(4,5,9). Vai
trò của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị
thường qui cho NRĐ vẫn còn chưa được xác định
rõ do chỉ có số ít báo cáo về chủ đề này(2,3,6,7,10).
Trong nghiên cứu này chúng tôi báo cáo kinh
nghiệm của mình trong PTNS điều trị NRĐ ở trẻ
em và đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả
của phương pháp này.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu đánh giá tính khả thi, an toàn và
hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị
nang ruột đôi ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân
với chẩn đoán NRĐ được phẫu thuật nọi soi tại
bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 3/2009 đến
tháng 3/2013. Về kỹ thuật mổ, chúng tôi sử dụng
một trocar 10 mm ở rốn và 0 – 2 trocar khác 5
mm. Hai loại PTNS được thực hiện là phẫu
thuật nội soi toàn bộ (PTNSTB) khi toàn bộ ca
mổ được thực hiện trong ổ bụng và phẫu thuật nội soi hỗ trợ (PTNSHT) khi NRĐ cùng với quai ruột liền kề được đưa ra ngoài ổ bụng qua rốn
và cắt nang ± cắt ruột được thực hiện ở bên ngoài. Chọc kim qua thành bụng hút dịch nang dưới sự kiểm soát của nội soi làm giảm tối đa thể tích nang và giúp đưa nang ra ngoài dễ dàng hơn. Giải phóng manh tràng được thực hiện cho đại đa số các trường hợp NRĐ ở góc hồi manh tràng, làm cho NRĐ cùng manh tràng đủ di động để có thể đưa ra ngoài qua rốn. Ở vị trí này của NRĐ, chúng tôi cắt ruột thừa thường qui. Trong trường hợp cắt chỏm nang, phần thành nang tự do của NRĐ được cắt tối đa có thể, niêm mạc của thành nang còn lại được đốt bằng dao điện và khi thành nang phồng ra ngoài nhiều như túi thừa, chúng tôi khâu xếp nếp lại thành nang đó.
Sau khi ra viện, bệnh nhân được theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng và siêu âm bụng. Các dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, mô
tả trong mổ, kỹ thuật mổ, diễn biến sau mổ và thời gian nằm viện được tập hợp và phân tích.
KẾT QUẢ
Có 29 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, 17 nam (58,6%) và 12 nữ (41,4%), với độ tuổi trung
vị là 24 tháng (dao động từ 10 ngày cho đến 9
Trang 3bụng (89,7%), nôn (62,1%), chướng bụng
(27,6%), sốt (13,8%). Siêu âm và CT cho thấy cấu
trúc nang dạng ống tiêu hóa ở đa số các trường
hợp và chẩn đoán trước mổ chính xác đạt được
ở 25 bệnh nhân (86,2%). Các bệnh nhân còn lại
có các chẩn đoán không chính xác như nang
bạch huyết ổ bụng, viêm ruột thừa, nang buồng
trứng và nang ống mật chủ. Kích thước trung
bình của NRĐ là 4,2 ± 1,8 cm (dao động từ 2 cm
đến 9 cm). Vị trí của NRĐ phổ biến nhất là ở hồi
tràng (72,4% ‐ 21 bệnh nhân) sau đó là manh
tràng (17,2% ‐ 5 bệnh nhân), tá tràng (3,4% ‐ 1
bệnh nhân), hỗng tràng (3,4% ‐ 1 bệnh nhân) và
đại tràng ngang (3,4% ‐ 1 bệnh nhân). PTNSHT
được thực hiện ở 58,6% ‐ 17 bệnh nhân) và
PTNSTB (41,4% ‐ 12 bệnh nhân). Cắt toàn bộ
NRĐ được thực hiện trên 34,5%, mở chỏm nang
ở 42,4% và cắt đoạn ruột cùng với nang ở 24,1%.
Ở 31% bệnh nhân phẫu thuật được thực hiện
bằng 1 trocar duy nhất. Tất cả các trường hợp
cắt ruột đều được thực hiện bởi PTNSHT.
Thời gian mổ trung bình là 64 ± 17,0 phút
(dao động 30 ‐ 90 phút). Không có biến chứng
nào trong và sau mổ, không có trường hợp nào
phải chuyển mổ mở. Thời gian trung vị nằm
viện sau mổ là 4 ngày (dao động 2 ‐ 6 ngày). Với
thời gian theo dõi 1 ‐ 36 tháng (trung vị 12
tháng), tất cả bệnh nhân đều có sức khỏe tốt và
không có tái phát.
Bảng 1. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội
soi toàn bộ trong điều trị NRĐ.
Biến nghiên cứu
Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n=17)
Phẫu thuật nội soi toàn
bộ (n=12) Đặc điểm bệnh nhân:
Tuổi (tháng) 31,0 ± 29,0 26,7 ± 22,8
Vị trí nang ruột đôi
Biến nghiên cứu
Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n=17)
Phẫu thuật nội soi toàn
bộ (n=12) Phẫu thuật
Cắt toàn bộ NRĐ 6 4
Thời gian mổ (phút) 63,8 ± 17,5 64,6 ± 17,1 Ngày nằm viện sau mổ 4,0 ± 1,2 4,4 ± 1,2
* Biến nghiên cứu với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <
0,05).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm PTNSHT và PTNSTB về đặc điểm bệnh nhân, kích thước NRĐ, thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ (Bảng 1). Tuy nhiên cắt ruột chỉ thực hiện ở nhóm PTNSHT (p < 0,05). Số lượng trocar trung bình dùng trong nhóm PTNSHT là
ít hơn có ý nghĩa so với nhóm PTNSTB (1,9 so với 3,0; p < 0,05) và nội soi 1 trocar duy nhất chỉ
sử dụng ở nhóm PTNSHT.
Bảng 2. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn bộ nang ±
cắt ruột so với mở chỏm nang.
Biến nghiên cứu Cắt toàn bộ (n=17) Mở chỏm nang (n=12)
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi (tháng) 38,2 ± 28,9 20,5 ± 19,3
Vị trí nang ruột đôi
Kích thước (cm) 4,1 ± 2,3 4,4 ± 1,0 Phẫu thuật: *
Thời gian mổ (phút) 63,5 ± 18,9 65,0 ± 14,9 Ngày nằm viện sau mổ 4,0 ± 1,3 4,3 ± 1,2
* Variable with statistical significant difference (p < 0,05).
So sánh giữa nhóm bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ NRĐ (có cắt hoặc không cắt ruột), và nhóm bệnh nhân được mở chỏm nang thấy có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phương
Trang 4nang hơn so với PTNSHT. Các biến còn lại (với
loại trừ về giới) không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê, kể cả ngày nằm viện sau mổ.
BÀN LUẬN
Cho đến nay số lượng các nghiên cứu về
PTNS trong điều trị NRĐ là rất hạn chế và đa số
các nghiên cứu này là dựa trên số lượng một vài
bệnh nhân(7,8,9). Một báo cáo số lượng lớn bệnh
nhân là nghiên cứu đa trung tâm từ 18 bệnh
viện trong vòng 15 năm(2). Nghiên cứu của
chúng tôi là trên số lượng bệnh nhi lớn nhất tại
một trung tâm cho tới nay.
Biểu hiện lâm sàng của NRĐ ở trẻ em là tùy
thuộc vào vị trí của nang(2,4). Tất cả NRĐ của
trong nghiên cứu này đều là trong ổ bụng và
không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Chẩn
đoán xác định NRĐ trong báo cáo này chủ yếu
dựa vào siêu âm và/hoặc CT. Tuy nhiên trong
một số trường hợp các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh này cũng không phân biệt được NRĐ
với các bệnh lý khác như u nang buồng trứng, u
nang bạch huyết ổ bụng, nang ống mật chủ như
đã thấy ở nghiên cứu này cũng như các báo cáo
khác(1,7). Mặc dù xạ đồ với 99 mTc‐pertechnetate
có thể có ích trong phát hiện niêm mạc dạ dày
lạc chỗ trong NRĐ, phương pháp này cũng
không thể phân biệt được NRĐ với túi thừa
Mecjkel(10). Theo kinh nghiệm của chúng tôi và
các tác giả khác, nội soi ổ bụng có thể được sử
dụng như phương tiện chẩn đoán hữu hiệu
trong các trường hợp như vây.
Điều trị tối ưu cho NRĐ là phẫu thuật cắt
toàn bộ nang nhưng điều này không phải lúc
nào cũng đạt được vì nhiều vị trí khác nhau và
mối liên quan của NRĐ với các tổ chức xung
quanh(2,4). Các kỹ thuật khác nhau trong điều trị
NRĐ đã được báo cáo trong y văn bao gồm cắt
nang có cắt hoặc không cắt ruột liền kề, mở lỗ
thông thành nang vào lòng ruột liền kề, cắt nang
một phần và bóc niêm mạc nang còn lại, nối ruột
với nang chủ yếu được thực hiện bằng mổ
mở(4,5,9). Trong một nghiên cứu đa trung tâm về
PTNS điều trị đường tiêu hóa đôi(2), kỹ thuật phổ
biến nhất là bóc cắt nang ‐ 48%, cắt ruột 28% và
mở chỏm nang – 24%, với PTNSTB được sử dụng nhiều hơn PTNSHT. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả PTNSTB và PTNSHT được sử dụng và lựa chọn giữa 2 kỹ thuật này phụ thuộc vào chủ quan của phẫu thuật viên. Kết quả của chúng tôi cho thấy vị trí của NRĐ có thể có vai trò trong lựa chọn kỹ thuật, khi tất cả các nang manh tràng đôi được điều trị bằng PTNSHT trong khi NRĐ của hổng tràng, đại tràng ngang
và tá tràng được điều trị bởi PTNSTB. Tất nhiên
là PTNSHT có thể ứng dụng cho các trường hợp NRĐ di động hoặc có thể giải phóng làm di động đủ để đưa ra ngoài qua rốn (cùng với quai ruột sát kề).
Cắt toàn bộ NRĐ được thực hiện ở 58,6% trong loạt bệnh nhân của chúng tôi và tỷ lệ cắt ruột chỉ 23%, thấp hơn so với một nghiên cứu đã công bố(2). Mở chỏm nang là kỹ thuật được chúng tôi sử dụng trên gần một nửa số bệnh nhân, trong trường hợp NRĐ dích không rõ ranh giới với ruột lành liền kề. Kết quả của chúng tôi cho thấy mở chỏm nang có thể cho hiệu quả như cắt toàn bộ nang nhưng có ưu điểm hơn là không phải cắt ruột. Trong khi có tác giả thông báo tỷ lệ tổ chức NRĐ còn lại sau cắt có thể siêu âm thấy là 18% ở các bệnh nhân cắt nang một phần(2), trong loạt bệnh nhân của chúng tôi không có trường hợp nào như vậy. Chúng tôi khuyến cáo cắt toàn bộ NRĐ khi có thể cắt được không cần cắt ruột. Trong các trường hợp còn lại có thể cân nhắc mở chỏm nang là một sự lựa chọn thích hợp.
Tỷ lệ chuyển mổ mở được báo cáo là tới 32% trong một nghiên cứu đa trung tâm(3).Trong loạt bệnh nhân của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Theo kinh nghiệm của chúng tôi cắt toàn bộ nang hay mở chỏm nang
có thể thực hiện được bởi cả PTNSTB hoặc PTNSHT. PTNSHT thực hiện dễ dàng hơn khi các thao tác phẫu thuật được tiến hành ngoài ổ bụng giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Khi cần cắt ruột, PTNSHT sẽ là sự lựa chọn hàng đầu. Tất cả các trường hợp cắt ruột của chúng
Trang 5tôi đều thực hiện bằng PTNSHT. Với mở rộng
tối thiểu vết mổ rốn, kết quả thẩm mỹ sau mổ là
rất tốt. Chúng tôi nhận thấy ở đa số các trường
hợp NRĐ, PTNSHT có thể thực hiện được với 1
trocar duy nhất. Kinh nghiệm tương tự cũng
được báo cáo bởi một số tác giả khác(1,8). Theo
kinh nghiệm của chúng tôi, camera 10mm có
kèm kênh 5mm cho dụng cụ là một phương tiện
rất hữu ích để thực hiện kỹ thuật này.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy PTNS là an
toàn trong điều trị NRĐ ở trẻ em. Trong khi
nhiều nhóm trung tâm báo cáo biến chứng
thường gặp nhất trong mổ là mở ống tiêu hóa
không mong muốn (gần 9%)(2), trong loạt bệnh
nhân của chúng tôi không có biến chứng trong
mổ nào. Tắc ruột là biến chứng khác thường gặp
sau mổ(2), nhưng chúng tôi cũng không có bệnh
nhân nào bị tắc ruột trong thời gian theo dõi.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi có tính khả thi, an toàn,
hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị
NRĐ ở trẻ em. Cả 2 phương pháp PTNSTB và
PTNSHT có thể ứng dụng trong các trường hợp
chọn lọc, tuy nhiên PTNSHT có ưu thế hơn
trong trường hợp phải cắt ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al‐Zaiem MM (2011). Assisted laparoscopic excision of huge
abdominal cysts in newborns and infants using the umbilical
laparoscopic port incision. J Pediatr Surg,46(7): pp 1459‐1463.
2 Guérin F, PodevinG, Petit T (2012). Outcome of alimentary tract duplications operated on by minimally invasive surgery:
a retrospective multicenter study by the GECI (Groupe dʹEtude en Coeliochirurgie Infantile). Surg Endosc,26(10): pp 2848‐2855.
3 Hartin CW, Lau ST, Escobar MA, Glick PL (2008). Laparoscopic excision of a newborn rectal duplication cyst. J Pediatr Surg,43(8): pp 1572‐1574.
4 Iyer CP, Mahour GH (1995). Duplications of the alimentary tract in infants and children. J Pediatr Surg,30(9): pp 1267‐
1270.
5 Laje P, Flake AW, Adzick NS (2010). Prenatal diagnosis and postnatal resection of intraabdominal enteric duplications. J Pediatr Surg,45(7): pp 1554‐1558.
6 Lee KH, Tam YH, Yeung CK (2000). Laparoscopy in the management of intestinal duplication in childhood. Aust N Z
J Surg,70(7): pp 542‐544.
7 Lima M, Molinaro F, Ruggeri G, Gargano T, Randi B (2012). Role of mini‐invasive surgery in the treatment of enteric duplications in paediatric age: A survey of 15 years. Pediatr Med Chir,34(5): pp 217‐222.
8 Martino A, Zamparelli M, Cobellis G, Mastroianni L, Amici G(2001). One‐trocar surgery: A less invasive videosurgical approach in childhood. J Pediatr Surg, 36(5): pp 811‐814.
9 Schalamon J, Schleef J, Höllwarth ME (2000). Experience with gastro‐intestinal duplications in childhood. Langenbecks Arch Surg,385(6): pp 402‐405.
10 Schleef J, Schalamon J (2000). The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of intestinal duplication in childhood. A report of two cases. Surg Endosc,14(9): pp 865.
Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013