Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, các biện pháp chăm sóc và kết quả điều trị của bệnh nhi hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 từ 1/1/2005-31/12/2007 có 51 bệnh nhân. 84,3 % là sơ sinh, đa số do bất thường giải phẫu đường tiêu hoá.
Trang 1CHĂM SÓC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU PHẪU THUẬT CẮT RUỘT NON Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1& 2 TỪ 1/1/2005-31/12/2007
Nguyễn Thị Thu Hậu*, Phạm Thị Ngọc Tuyết*, Trần Thị Thanh Tâm**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, các biện pháp chăm sóc và kết quả điều trị của bệnh nhi
HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca
Kết quả: tại bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 từ 1/1/2005-31/12/2007 có 51 bệnh nhân 84,3 % là sơ sinh, đa số do
bất thường giải phẫu đường tiêu hoá Tỉ lệ mất hồi tràng cao (88,4%), hậu môn tạm chủ yếu ở hỗng tràng Nuôi tĩnh mạch chưa đầy đủ, sử dụng catheter trung ương ít và phải rút bỏ sớm do nhiễm trùng Thời gian cho ăn đường miệng lại chậm do rối loạn vận động ruột Các can thiệp nội và ngoại khoa hỗ trợ chưa thường xuyên và chưa thống nhất Biến chứng chủ yếu là nhiễm trùng huyết (95,3% sơ sinh và 100% ngoài sơ sinh) do Staphylococus coagulase, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, ứ mật, hạ natri máu, rối loạn vận động ruột
Tử vong 56,9%, do NTH chiếm 72,4%, có 33,3% tử vong trong hồi sức sau phẫu thuật Thời gian nằm viện và thời gian nuôi tĩnh mạch dài hơn ở nhóm mất van hồi manh tràng, đại tràng không nguyên vẹn, ngoài tuổi sơ
sinh, có bất thường giải phẫu đường tiêu hoá, mất hồi tràng, được đặt catheter trung ương, nuôi qua sonde hỗ trợ Tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm mất van hồi manh tràng, đại tràng không nguyên vẹn, ăn đường miệng trở lại muộn hơn, ngoài tuổi sơ sinh, mất hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu hơn, có hạ Na máu
Kết luận: HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non chủ yếu xảy ra ở giai đoạn sơ sinh.Các can thiệp nội ngoại
khoa chưa thống nhất và chưa thường xuyên Biến chứng chủ yếu là nhiễm trùng huyết, ứ mật, hạ natri máu và rối loạn vận động ruột Tỉ lệ tử vong còn cao dù đã có nhiều tiến bộ Cần có phác đồ chăm sóc thống nhất và tích cực hơn trong điều trị HCRN trẻ em để cải thiện tiên lượng bệnh
ABSTRACT
MANAGEMENNT OF SHORT BOWEL SYNDROME IN CHILDREN AFTER SMALL INTESTINE
RESECTION IN HOSPITAL NHI DONG 1& 2 FROM 01/01/2005- 31/12/2007
Nguyen Thi Thu Hau, Pham Thi Ngoc Tuyet, Tran Thi Thanh Tam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 62 – 68
Objectives: to determine the rate of clinical characteristics, supports and inteventional results of short bowel
syndrome after small intestine resection
Methods: Case series study
Results: this study was conducted on 51 cases of pediatric hospital 1 and 2 from 1/1/2005-31/12/ 2007
Neonates were 84.3 %, most of them had abnormal GI anatomy Ileal resection was approximately 88.4%, and stoma was mainly located at jejunum Parenteral nutrition supports seem to be inadequate, the use of central venous catheters was unusual and proportion of early withdrawed was high due to infection The introduction of oral feeding was delayed because of motility disorders Medical and surgical managements have not been applied adequately and consitently Significant complications are sepsis (95.3% in neonates and 100% in the others children) caused by Staphylococus coagulase, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, cholestasis, hyponatremia and motility disorders The mortality rate was 56.9%,in which sepsis was 72.4%, and 33.3% post-operation children was died during intensive care period Children with ileo cecum valve resection, colon resection, out of neonatal period, abnormal GI anatomy, ileum resection, using central venous catheters and enteral nutrition required longer duration of hospitalization and parenteral support Higher mortality was seen in patients with ileocecum valve resection, colon resection, delayed oral feeding, out of neonatal period, ileum resection, long stay
Trang 2in ICU and hyponatremia
Conclusions: Children SBS mainly occurs in neonatal period Medical and surgical managements have not
been applied adequately and consitently Significant complications are sepsis, cholestasis, hyponatremia and motility disorders The mortality rate was high in spite of recent improvements.It’s necessary to get a consensus and more active protocol in clinical care to improve the outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng bởi
tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng xảy
ra sau khi cắt phần lớn ruột non do các sang
thương bẩm sinh hay mắc phải Sự phát triển
của nuôi ăn tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên
thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh rất nhiều
Các kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có
thể phát triển bình thường trong quãng thời gian
dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột non còn
lại và quyết định kết quả thành công của cuộc
phẫu thuật Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ trợ
bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải
thiện chức năng của đoạn ruột còn lại Tuy
nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN
rất phức tạp, tốn kém, chưa thống nhất Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này để bước đầu khảo
sát tình hình chăm sóc điều trị HCRN sau phẫu
thuật ở trẻ em Việt nam
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhi sau phẫu thuật cắt ruột
non tại bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 trong
khoảng thời gian 1/1/2005-31/12/2007 có biểu hiện
HCRN (chọn từ sổ tường trình phẫu thuật)
Tiêu chuẩn nhận vào
Bệnh nhân mổ cắt ruột non có 1 trong 2 tiêu
chuẩn:
1 Dựa vào chiều dài hỗng hồi tràng còn lại
sau phẫu thuật:
* Sơ sinh: Chiều dài đoạn hỗng hồi tràng còn
lại < 25% chiều dài hỗng hồi tràng ước đoán theo
tuổi thai
-Nếu phẫu thuật RN khi< 35 tuần tuổi thai:
chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤ 50cm
- Nếu phẫu thuật RN lúc ≥ 35 tuần tuổi thai:
chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤72 cm
* Nếu ngoài giai đoạn sơ sinh:
-Từ 1 tuổi trở xuống: chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤ 75 cm
-Trên 1 tuổi: chiều dài hỗng hồi tràng còn lại
≤ 100 cm
2 Dựa vào chức năng ruột sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật cắt ruột non phải nuôi tĩnh mạch hỗ trợ trên 42 ngày do rối loạn chức năng ruột
Tiêu chuẩn loại ra
- Hồ sơ không đầy đủ dữ liệu
- Có các bệnh lý đi kèm đòi hỏi phải nuôi tĩnh mạch dài ngày như bệnh tim bẩm sinh phức tạp, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, u vùng hầu họng không nuốt được, hội chứng giả tắc ruột mạn…
Thu thập và xử lý số liệu
Các bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian nằm viện hoặc trong vòng 3 tháng kể từ khi nhập viện
Số liệu từ hồ sơ sẽ được thu thập theo phiếu thu thập Các biến số được mã hoá và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0 for Window Mô
tả đặc điểm mẫu nghiên cứu bằng tỉ lệ đối với các biến định tính Tính trung bình và độ lệch chuẩn với các biến định lượng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 51 trường hợp thoả tiêu chuẩn nhận
bệnh
Các đặc điểm về lâm sàng
- Có 28 bệnh nhân của bệnh viện Nhi đồng 1 (54,9%) và 23 bệnh nhân của bệnh viện Nhi đồng
2 (45,1%)
- Nam chiếm 56,9% (29/51 trường hợp), nữ 43,1% (22/51)
Trang 3- Tuổi trung vị: 3 ngày tuổi, nhỏ nhất:1 ngày,
lớn nhất: 13 tuổi Đa số dưới 1 tuần tuổi 37/51 ca
(72,5%)
- Sơ sinh: 43/51 trường hợp (84,3%), với 30/43
bệnh nhân sinh đủ tháng (69,7%) và 13/43 non
tháng; tuổi thai từ 35 đến dưới 37 tuần là 5/43
(11,6%), dưới 35 tuần là 8/43 (18,6%), không có
trường hợp nào tuổi thai dưới 27 tuần
- Nguyên nhân gây HCRN: teo ruột non
21/51 bệnh nhân (41,2%), viêm hoại tử ruột non
6/51 (11,8%), xoay ruột bất toàn 8/51 (15,7%), tắc
ruột do dính 6/51(11,8%), hở thành bụng 4/51
(7,8%), bệnh Hirschsprung 4/51 (7,8%), nguyên
nhân khác 2/51 (3,9%)
- Chỉ có 47/51 bệnh nhân được ghi nhận
chiều dài hỗng hồi tràng còn lại sau phẫu thuật
trong tường trình phẫu thuật, trung bình 45,19 ±
20,13 cm, ngắn nhất là 5cm và dài nhất là 80 cm
- Có 7 BN mất hỗng tràng, 22 BN mất hồi
tràng và 16 BN mất cả hỗng và hồi tràng (chỉ
43/51 bệnh nhân được ghi nhận đoạn ruột nào bị
cắt bỏ trong tường trình phẫu thuật)
- Tỉ lệ hậu môn tạm: 19/51, chiếm 37,2%
HMT hỗng tràng: 15/51 (29,4%), hồi tràng: 4/51
(7,8%)
- Có 30/51(58,8%) bệnh nhân còn van hồi
manh tràng, 32/51(62,7%) bệnh nhân còn bảo tồn
đại tràng
Các đặc điểm về chăm sóc và điều trị
Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời
gian điều trị và số khoa điều trị
- Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật
trung bình của nhóm bệnh nhân được xuất viện
là 12,57 ± 10,28 ngày và nhóm bệnh nhân tử
vong hay bệnh nặng xin về là 22,2 ± 25,39 ngày
- Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân
được xuất viện là 67,33 ± 69,63 ngày (10-304
ngày), của nhóm tử vong hoặc bệnh nặng xin về
là 35,66 ± 29,49 ngày
- Không tính khoa cấp cứu, trung bình một
bệnh nhân HCRN phải điều trị tại 2,08 ± 0,74
khoa, ít nhất là 1 khoa và nhiều nhất là 4 khoa
Chăm sóc dinh dưỡng
Nuôi tĩnh mạch
Bảng1: Số ngày nuôi tĩnh mạch
Hình
th ứ c
Nhóm BN S ố BN Trung bình Ng ắ n
nh ấ t
Dài
nh ấ t
T t c ả n=51 41,37 ± 46,3 1 281
Xu ấ t vi ệ n n=21 55,86 ± 64,87 6 281
Có nuôi
TM
T ử vong n=29 31,28 ± 23,58 1 82
TM hoàn toàn
Xu ấ t vi ệ n n=21 11,14 ±9,66 4 47
T t c ả n=23 20,13 ± 23,82 3 122
Đủ nhu
c ầ u Xuất viện n=10 30,90± 33,34 4 22
T t c ả n=40 25,70 ± 22,14 2 101
≥ nhu
c ầ u c ơ
b n Xuất viện n=19 26 ± 26,73 2 101
<nhu
c ầ u c ơ
b n
Xu ấ t vi ệ n n=21 12,14 ± 25,77 1 180
- Số ngày nuôi tĩnh mạch: 41,37 ± 46,3 ngày, nuôi đủ nhu cầu: 20,13 ± 23,82 ngày, trên nhu cầu cơ bản: 25,70 ± 22,14 ngày
- Các chất và năng lượng qua đường tĩnh mạch: Số lượng dịch truyền tối đa trong hồi sức
và ngoài hồi sức, lượng tối đa các chất dinh dưỡng cung cấp ở các nhóm bệnh nhân không
sự khác biệt nhiều Tuy nhiên, năng lượng có thể cung cấp tối đa theo đường tĩnh mạch cho nhóm xuất viện là 94,43 ± 22,5 kcal/kg/ngày, cao hơn nhóm tử vong hoặc xin về là 82,33 ± 32,37 kcal/kg/ngày
- Chỉ có 26/51 bệnh nhân được đặt catheter trung ương, nhóm xuất viện được đặt trung bình 1,92 ± 1,38 lần, cao hơn nhóm bệnh nặng xin về hoặc tử vong là 1,14 ± 0,36 lần Số bệnh nhân còn lại chỉ nuôi tĩnh mạch qua catheter ngoại biên Số ngày dùng catheter trung ương ở nhóm xuất viện là 28,64 ±30,43 ngày, cao hơn nhóm tử vong
và bệnh nặng xin về (18,57 ± 11,04 ngày)
Nuôi đường tiêu hoá
- Ăn đường tiêu hoá: Có 43 bệnh nhân có thể
ăn đường miệng trong thời gian nằm viện, ngày
có thể bắt đầu sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất
là 51 ngày sau phẫu thuật, ở nhóm được xuất viện sớm hơn so với nhóm tử vong hoặc bệnh nặng xin về (8,9 ngày so với 19,9 ngày) Sự khác
Trang 4biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,01< 0,05
Những BN không ăn đường miệng được là do
tử vong trước đó
- Nuôi ăn hỗ trợ qua sonde: 29/43 bệnh nhân
được nuôi qua sonde, chiếm 65,1%, 15/43 không
nuôi hỗ trợ qua sonde, chiếm 34,9%
Biểu đồ 1: Các hình thức nuôi qua sonde
-Loại thức ăn sử dụng chủ yếu: Sữa mẹ: 8/43
bệnh nhân(18,6 %), sữa non tháng: 7/43 (16,3 %),
sữa công thức hay thức ăn thông thường: 13/43
(30,2 %), sữa thuỷ phân: 15/43 (34,9%)
Biểu đồ 2: Loại thức ăn sử dụng chủ yếu
Các biện pháp nội khoa hỗ trợ
- Thuốc giảm tiết: Anti H2: 26/51(51%), PI:
5 (9,8%) Thuốc ức chế NĐR: 3/51 (5,9%)
Cholestyramin: 6/51 (11,8%) Probiotic: 8/51
(15,7%) Dung dịch bù Natri: 13 (25,5%)
Ursodeoxycholic: 3 (5,9%) Vit B12 tiêm bắp:
5/51 (9,8%)
Các biện pháp ngoại khoa hỗ trợ
Tỉ lệ bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa sau
phẫu thuật đầu tiên: 18/51 trường hợp, chiếm
35,3% Can thiệp ngoại thường nhất là đóng
HMT (11/18 trường hợp)
Kết quả điều trị
Tình trạng dinh dưỡng khi xuất viện
Trong 49 bệnh nhân có ghi nhận cân nặng khi xuất viện, chỉ có 4 ca lên cân đủ (8,2%), 18 ca
bị sụt cân (36,7%) và 27 ca không lên cân hoặc lên không đủ (55,1%)
Các biến chứng thường gặp
Nhiễm trùng huyết ở 41/43 sơ sinh (95,3%)
và 8/8 (100%) ngoài sơ sinh Tác nhân gây bệnh
đa số là Staphylococus coagulase, Candida albicans,
Klebsiella pneumoniae
Ứ mật
Gặp trong 23/46 BN (50%) với 73,9% có NTH đi kèm Thử Bil máu, PAL và GGT chưa được thực hiện thường xuyên để phát hiện biến chứng
Hạ natri máu nhẹ gặp trong 26 bệnh nhân,
hạ natri máu nặng gặp trong 13 bệnh nhân
20 bệnh nhân được ghi nhận có chậm vận động ruột
Tử vong
56,9%, do NTH chiếm 72,4% 17/51(33,3%) tử vong trong hồi sức sau phẫu thuật
Bảng 2: Kết quả điều trị HCRN tại 2 BV nhi đồng
N ă m
B ệ nh
vi ệ n
K ế t qu ả
2005 2006 2007
T ổ ng s ố
Xu ấ t vi ệ n 2 (28,6%) 5 (38,5%) 2 (28,6%) 9 (33,3%) Nhi
đồ ng 1 N= 27
T ử / n ặ ng xin v ề
5 (71,4%) 8 (61,5%) 5 (71,4%) 18
(66,7%)
Xu ấ t vi ệ n 0 6 (66,7%) 6 (85,7%) 12
(53,2%)
Nhi
đồ ng 2 N=23 T ử / n ặ ng
xin v ề
7 (100%) 3 (33,3%) 1 (14,3%) 11
(47,8%)
BÀN LUẬN
Sơ sinh chiếm đa số, tương tự với kết quả của các tác giả khác trên thế giới Như vậy, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và tử vong cao do khả năng đề kháng nhiễm trùng của lứa tuổi này chưa hoàn thiện Tuổi thai trung bình của nhóm bệnh nhân sơ sinh của chúng tôi cao hơn
Bảng 3: Nguyên nhân gây HCRN ở trẻ em
r TRN VHTR
N
XRB
T
Gastrochi sis
Hirsprsu
ng
TRD
D
khá
c
Nghiên
c ứ u này
41,2
%
11,8% 15,7
%
7,8% 7,8% 11,8
%
3,9
%
Bolus 3/51
Nh ỏ gi ọ t /1h 10/51
Nh ỏ gi ọ t ch ậ m, liên t ụ c 16/51 Không nuôi qua sonde 15/51
Trang 5r TRN VHTR
N
XRB
T
Gastrochi sis
Hirsprsu
ng
TRD
D
khá
c
Quiros 24,4
%
20,5% 19,2
%
24,4% 3,8% 7,7
% Spencer 17,5
%
45% 17,5
%
% Wales 21% 20% 7,5% 12,5% 19,8% 19,2
% Galea 31,2
5%
21,9% 31,2
5%
15,6%
Goulet 39% 14% 24% 14%
Nguyên nhân tập trung ở các bệnh lý bẩm
sinh đường tiêu hóa (chiếm 76,4% với 39/51
trường hợp) và viêm ruột hoại tử (6/51 trường
hợp, chiếm 11,8%) Điều này cũng tương tự y
văn: HCRN trẻ em đa số xảy ra ở tuổi sơ sinh và
bắt nguồn từ bất thường bẩm sinh đường tiêu
hóa và VHTRN Tuy nhiên trong nghiên cứu
này, tỉ lệ do teo ruột non cao hơn hẳn, trong khi
VHTRN và hở thành bụng thấp hơn nhiều so
với thế giới, có lẽ do tỉ lệ trẻ sinh non thấp hơn
Chúng tôi cũng ghi nhận nguyên nhân do bệnh
Hirschsprung, tắc ruột do dính trong khi ít được
các tác giả khác đề cập tới
Đa số các bệnh nhân nằm viện lâu và qua
nhiều khoa, do đó việc thống nhất phác đồ điều
trị rất cần thiết Thời gian nằm hồi sức và điều trị
của bệnh nhân HCRN dài hơn nhiều so với các
phẫu thuật tiêu hoá thông thường khác, tuy
nhiên, còn rất ngắn so với các nước khác. Tất cả
các bệnh nhân đều được nuôi tĩnh mạch nhưng
mức độ chưa đầy đủ, cả về lượng cung cấp và
thời gian Tác giả Phạm Duy Hiền báo cáo thời
gian truyền dịch sau mổ của nhóm bệnh nhân
mổ teo ruột non là 11,5 ± 15,6 ngày Tác giả
Quiros, sau 25 năm theo dõi bệnh nhân HCRN
nhận thấy chỉ 56% số bệnh nhân có thể cai nuôi
tĩnh mạch sau trung bình 1 năm (0,4 - 148 năm)
Thời gian nuôi tĩnh mạch trong nghiên cứu là
55,86 ± 64,87 ngày, dài hơn thời gian nuôi tĩnh
mạch của bệnh nhân không bị HCRN nhưng
ngắn hơn nhiều so với các nghiên cứu HCRN
trên thế giới Như vậy, ruột bệnh nhân chưa đạt
được sự thích ứng đầy đủ với nuôi ăn đường
miệng đơn thuần và khó có thể tăng trưởng tốt,
bệnh nhân phải tái nhập viện nhiều lần do suy
kiệt, suy dinh dưỡng nặng cũng như mất nước
và điện giải trầm trọng Việc sử dụng catheter trung ương còn hạn chế trong khi tất cả đều có chỉ định Thời gian sử dụng cho 1 lần đặt catheter còn quá ngắn, chứng tỏ việc chăm sóc catheter chưa đúng cách và chưa đảm bảo vô trùng Để có thể sử dụng hiệu quả đường truyền này, cần huấn luyện kỹ thuật chăm sóc cho điều dưỡng cũng như tạo môi trường ít bị lây nhiễm cho bệnh nhân
Nuôi ăn đường tiêu hoá phù hợp sinh lý, đơn giản, ít biến chứng và có tác dụng kích thích
sự hồi phục của ruột sau mổ Tuy nhiên, thời điểm bệnh nhân có thể ăn lại bằng đường tiêu hoá chậm so với các phẫu thuật đường tiêu hoá khác, do ảnh hưởng của rối loạn vận động ruột trong HCRN và nguyên nhân gốc gây phẫu thuật Tỉ lệ nuôi qua sonde và hình thức nuôi qua sonde vẫn chưa tối ưu để tránh tăng tải trọng thẩm thấu tại ruột gây tiêu chảy Các biện pháp điều trị nội và ngoại khoa đều chưa tích cực Việc sử dụng các thuốc hỗ trợ còn ít, chưa tiến hành các thủ thuật giúp kéo dài chiều dài đoạn ruột Tình trạng dinh dưỡng khi xuất viện chưa tốt do việc chăm sóc và điều trị chưa đáp ứng đủ nhu cầu bệnh nhân
Nhiễm trùng huyết và NHT liên quan đến catheter trung ương rất cao so với các nghiên
cứu nước ngoài (chỉ khoảng 1 đợt/ 2 tháng) Tác nhân gây bệnh tương tự các ghi nhận trong HCRN, gần giống các nghiên cứu có đối tượng
là sơ sinh và có sử dụng thiết bị lòng mạch nhiều, khác với những nghiên cứu trên dân số chung với chủ yếu là vi khuẩn gram âm Tỉ lệ giảm Natri máu mức độ nhẹ và nặng đều cao, đặc biệt ở nhóm có HMT và mất hồi tràng, do đó cần chú ý bù dung dịch natri thích hợp cho bệnh nhân Kết quả này cũng phù hợp với việc sử dụng nước uống có Na và thuốc kháng tiết ở bệnh nhân HCRN chưa đầy đủ
Tổn thương gan do nuôi tĩnh mạch khá cao PAL và GGT là dấu hiệu rất nhạy, có thể dùng để phát hiện sớm tổn thương gan do nuôi tĩnh mạch chưa được các bác sĩ chú ý
Trang 6Thời gian xuất hiện ứ mật cũng giống với các
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, thường
vào khoảng 2-10 tuần sau khi bắt đầu nuôi
tĩnh mạch, nhưng có thể sớm hơn vào tuần lễ
1-2 với sơ sinh Tỉ lệ bị biến chứng tắc ruột sau
mổ của HCRN cao hơn các phẫu thuật bụng
khác, ngoài ra chậm vận động ruột cũng là
biến chứng thường gặp Biến chứng này cản
trở việc cho ăn sớm bằng đường miệng, dễ gây
ra quá phát vi khuẩn ruột, làm tăng nguy cơ
tổn thương gan do nuôi tĩnh mạch cũng như
giảm khả năng phục hồi của đường ruột
Tỉ lệ tử vong trong lô nghiên cứu này cao
hơn nhiều so với thế giới Điều này chứng tỏ
việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân bị HCRN
sau phẫu thuật của chúng ta còn chưa tích cực, tỉ
lệ NKBV của chúng ta rất cao, thời gian nuôi
tĩnh mạch, năng lượng, các chất dinh dưỡng
cung cấp cho bệnh nhân đều chưa đủ
Bảng 4: So sánh tỉ lệ tử vong của HCRN sau phẫu
thuật
Tác gi ả N ă m S ố bn T ử
vong
N ơ i ti ế n hành
Galea
1978-1988
73 22% Anh &Scotland Wales
1997-1998
40 37,5% Toronto,Canada Anagnostopoulos 1990 59 20% Hy l ạ p
Quiros-Tejeira
1975-2000
78 27% Texas, M ỹ Andorsky 2001 30 30% M ỹ
Bueno 1999 203 47% M ỹ
Goulet 1991 64 18% Pháp
Nguy ễ n Thuyên
1958-1973
21 80,9% Hà n ộ i, Vi ệ t nam
NC c ủ a chúng tôi
2005-2007
51 56,9% TP HCM,Vi ệ t
nam
Tỉ lệ tử vong của BN khi còn nằm trong hồi
sức sau phẫu thuật liên quan trực tiếp đến độ
nặng của bệnh nền và các bệnh lý kết hợp khác
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ này là 33,3%, tức là
khoảng 1/3 số bệnh nhân không qua khỏi giai
đoạn hồi sức sau phẫu thuật Trong đó, tỉ lệ trẻ
sơ sinh chiếm 86,5% Điều này cũng phù hợp với
tỉ lệ trẻ sơ sinh trong mẫu nghiên cứu lên tới
84,3% Nhiễm trùng huyết và suy gan do nuôi
tĩnh mạch là 2 nguyên nhân chính gây tử vong trong đa số các nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết cao hơn hẳn, chiếm trên 2/3 tổng số bệnh nhân tử vong và bệnh nặng xin về, ngoài ra do suy kiệt do bệnh nhân được nuôi tĩnh mạch chưa đủ và xuất viện sớm Chúng tôi không ghi nhận được nguyên nhân suy gan do nuôi tĩnh mạch Do tỉ lệ NKBV của chúng ta cao hơn, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng tái đi tái lại,
tử vong trước khi ruột kịp thích ứng để có thể cai nuôi ăn tĩnh mạch Do đó, suy gan do nuôi tĩnh mạch có thể chưa kịp biểu hiện, và một phần do chưa được các bác sĩ quan tâm để phát hiện
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 51 trường hợp HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2 từ
1/1/2005-31/12/2007 chúng tôi nhận thấy:
Đặc điểm chung
Đa số trẻ ở tuổi sơ sinh (43/51, chiếm 84,3%)
Nguyên nhân: TRN 21/51 (41,2%), XRBT 8/51 (15,7%), VHTRN 6/51 (11,8%), TRDD 6/51 (11,8%)
Tỉ lệ mất hồi tràng cao 88,4%, tỉ lệ hậu môn tạm
thấp (37,2%), nhưng chủ yếu ở hỗng tràng
Điều trị và chăm sóc
Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật và thời gian điều trị dài so với các phẫu thuật tiêu hoá khác nhưng chưa đủ so với HCRN, bệnh nhân phải xuất viện non Nuôi tĩnh mạch chưa đầy đủ, sử dụng catheter trung ương ít và phải rút bỏ sớm do nhiễm trùng Thời gian ăn đường miệng lại chậm do chậm vận động ruột, ngày bắt đầu 14,30 ± 13,68 ngày Nuôi qua sonde chưa tối ưu (tỉ lệ nhỏ giọt chậm qua sonde thấp) Tình trạng dinh dưỡng khi xuất viện chưa tốt, đa số sụt cân và lên cân không đủ Cần có phác đồ chuẩn và tích cực hơn trong chăm sóc bệnh nhi
HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non
Trang 7Kết quả điều trị
Nhiễm trùng huyết ở 41/43 sơ sinh (95,3%)
và 8/8 (100%) ngoài sơ sinh Tác nhân gây bệnh
đa số là Staphylococus coagulase - Candida albicans,
Klebsiella pneumoniae Ứ mật: gặp trong 23/46 BN
(50%) với 73,9% có NTH đi kèm.Thử Bil máu,
PAL và GGT chưa được thực hiện thường xuyên
để phát hiện biến chứng Hạ natri máu và chậm
vận động ruột còn cao Tử vong 56,9%, do NTH
chiếm 72,4% 17/51 (33,3%) tử vong trong hồi sức
sau phẫu thuật Như vậy, việc phòng ngừa
nhiễm trùng là rất quan trọng bên cạnh các biện
pháp điều trị và hỗ trợ khác Cần chú ý bù dung
dịch Natri uống thay nước
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Buchman A (1997) "The Clinical Management of SBS: Steps to
Avoid PN." Nutr.13(10):pp 907-1104
2. Cohran VC, Kocoshis SA (2007) "Short Bowel" Pediatric
Nutrition Support S S Baker NY, Jones and Bartlett 1: pp
477-492
3. Galea M, Holliday H, et al (1992) "SBS: A Collective Review "
J Pediatr Surg 27(5):pp 592-596
4. Goulet O (2004) "Short Bowel Syndrome" Textbook of
Pediatric Gastroenterology and nutrition S Guandalini London,
Taylor and Francis 1:pp 461-78
5. Goulet O and Samson C (2002) "Syndrome de grêle court"
Alimentation de l'Enfant en Situations Normale et Pathologique O
Goulet Paris Pediatrique 13:pp 283-294
6 Hà Mạnh Tuấn (2006), “Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện
nhi đồng 1”, Luận án tiến sĩ y học
7 Nguyễn Thuyên, Tôn Thất Tùng (1973),”Di chứng cắt ruột
non rộng rãi”, Ngoại khoa, tập1, tr.142-146
8 Phạm Duy Hiền, Nguyễn Duy Việt, Nguyễn Thanh Liêm (2006), “Kết quả điều trị sớm sau mổ 52 trường hợp teo ruột non bẩm sinh bằng nối ruột tận tận sau khi tạo hình nhỏ bớt
đầu trên”, Hội nghị ngoại nhi, tr.126-135
9 Quiros-Tejeira R, Ament M, et al (2004) "Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with SBS:
a 25-year experience." J Pediatr 145: pp 157–163
10 Spencer, A U., A Neaga, et al (2005) "Pediatric Short Bowel
Syndrome: Redefining Predictors of Success." Ann Surg 242:
pp 403-412
11 Touloukian R, Smith G (1983) "Normal intestinal length in
preterm infants." J Pediatr Surg 18: pp 720–723
12 Trương Quang Định (2002),”Tắc ruột sơ sinh: các yếu tố ảnh
hưởng đến biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong,” Hội nghị KHKT bệnh viện Nhi đồng 2, tr.101-106
13 Vanderhoof, J., Young RJ (2007) "Pathophysiololy of SBS in
children."UpToDate 15.3
14. Wales PW, Silva N, et al (2005) "Neonatal SBS: A cohort
study." J Pediatr Surg 40:pp 755-7626
15. Campbell, K and W Balistreri (2006) "The liver and
parenteral nutrition." Hepatology -a textbook of liver diseases
Torronto, Saunder Elsevier 2:pp 1089-1098