Mục tiêu của luận án là đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch. Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-
TRẦN MINH BẢO LUÂN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH
Ngành: Ngoại Lồng Ngực
Mã số: 62720124
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP Hồ Chí Minh – Năm 2018
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM
Có thể tìm hiểu Luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Trước đây, phẫu thuật điều trị ung thư phổi được thực hiện bằng phẫu thuật mở ngực kinh điển, vết mổ dài hơn 15cm và banh các xương sườn để vào lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch Với vết mổ dài và thao tác banh xương sườn nên bệnh nhân rất đau sau phẫu thuật, thậm chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù đã được phẫu thuật trước đó nhiều tháng Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của hệ thống thấu kính, camera nội soi, các dụng cụ phẫu thuật nội soi, thiết bị cắt và khâu phổi tự động đã tạo ra
kỹ nguyên mới trong phẫu thuật
Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này Tuy nhiên, khả năng nạo hạch triệt căn bằng phẫu thuật nội soi là vấn
đề được nhiều tác giả bàn cãi Một số tác giả cho rằng qua nội soi lồng ngực phẫu trường được phóng to và quan sát tốt hơn, chính điều này giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi và các vị trí hạch trung thất, qua đó kết luận rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực nạo vét hạch triệt để hơn so với phẫu thuật mở ngực kinh điển Bên cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo hạch như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới hạn hay chỉ lấy mẫu hạch… Nhưng đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy phổi và nạo hạch triệt căn đối với ung thư phổi nguyên phát giai đoạn
I và IIA, cũng có một số tác giả báo cáo thực hiện cho cả giai đoạn IIIA (T2a,N2)
Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược TP HCM,
BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức … Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chủ yếu là cắt thùy phổi, còn vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa được
đề cập nhiều Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước báo cáo về khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực
Vì vậy, đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi
và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đề tài bức thiết, xuất phát từ nhu cầu thực tiển trong thực hành lâm sàng của nước ta hiện nay Câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi
Trang 4lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập đến (giai đoạn I, II và IIIA-T2a,N2), thì khả năng nạo hạch như thế nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và hiệu quả của việc nạo hạch (kết quả dài hạn) như thế nào?
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: “đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch”
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch
Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân ung thư phổi không
tế bào nhỏ được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi kèm nạo hạch tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học
Y Dược TPHCM từ 01/2012 đến 12/2016
Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn
Nghiên cứu cho thấy khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong vấn đề nạo vét triệt căn các nhóm hạch khi tiến hành cắt thùy phổi điều trị ung thư
Nghiên cứu cũng cho thấy giá trị của cắt lớp vi tính ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo vét các nhóm hạch qua nội soi lồng ngực trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Phân tích kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, góp phần xác định hiệu quả của cắt thùy phổi và nạo hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Bố cục luận án
Luận án có 130 trang Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả 32 trang, bàn luận 36 trang Có 54 bảng, 11 biểu đồ, 28 hình,
162 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 137 tiếng Anh)
Trang 5là đường giới hạ
AY LẤY MẪU H
đầu của PTNS cPTNS cắt thùy puyển sang mổ mdụng cụ PTNS, nphổi kèm nạo hạ
u của Kim H K
h PTNS nạo hạch ong lúc phẫu thu
g các chữ số từ
N1” được biểu àng phổi tạng
ch rốn phổi N1trung thất
T NSLN
iều phẫu thuật
ện có hạch N2
ộ của kỹ thuật tác giả đã tiến phát hiện hạch nhân UTP giai
ả khi phát hiện
% bệnh nhân có gực của UICC
Trang 6hạch N1 di căn, 8,9% bệnh nhân có hạch N2 di căn, thời gian sống thêm 3 năm của nhóm N1 và N2 là 59% và 33%, tương tự mổ mở Vì vậy, tác giả đề nghị không chuyển mổ mở mà tiếp tục PTNS nạo hạch ngay cả khi phát hiện có hạch trung thất trong lúc phẫu thuật Phẫu thuật lấy hạch có thể là nạo hạch nguyên khối hay là chỉ phẫu thuật lấy những nhóm hạch bất thường Trong phác đồ điều trị của Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) định nghĩa:
- Phẫu thuật nạo hạch: tất cả các hạch trong các vùng phải được nạo nguyên một khối cùng mạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh
để bảo đảm lấy sạch tất cả tế bào ung thư tiềm tàng từ hệ bạch huyết
- Phẫu thuật lấy hạch: lấy hạch đơn thuần, không lấy mô xung quanh, các hạch được xác định nhờ CLVT trước phẫu thuật hay được phát hiện trong phẫu thuật
Cả hai phẫu thuật lấy hạch hay nạo hạch đều giúp xác định chính xác giai đoạn ung thư sau phẫu thuật hơn so với việc phân giai đoạn trước phẫu thuật, đồng thời cũng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị
hỗ trợ về sau Nghiên cứu của Goldstraw cho thấy 24% bệnh nhân được phát hiện có hạch trung thất di căn (N2) ở những bệnh nhân được phân loại N1 trước phẫu thuật Một số nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân được hóa trị sau lấy hạch có thời gian sống kéo dài hơn so bệnh nhân không được lấy hạch
Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm của ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group), trên 1023 bệnh nhân, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng, tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch và phẫu thuật lấy hạch nhưng tiên lượng sống của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch tốt hơn dù không có ý nghĩa thống kê Dù không chứng minh được sự cải thiện thời gian sống còn, phẫu thuật nạo hạch cũng giúp cho làm giảm bớt sai lầm phân chia giai đoạn ung thư sau mổ do
bỏ sót hạch di căn khi lấy hạch
1.3.CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP
Hiện nay, đa số các tác giả khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nên được thực hiện trong các trường hợp sau:
-Ung thư phổi giai đoạn I, IIA (T1-2a,N1) và IIIA (T1-2a,N2)
-Kích thước u nhỏ hơn 5cm (4-6cm) nằm ở ngoại biên, không xâm lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thùy, cơ hoành và màng tim
Trang 7- Kích thước u # 5cm hoặc có thể lớn hơn (< 7cm).
- Xâm lấn các cấu trúc xung quanh: thành ngực, trung thất, cơ hoành
- Có hạch N1 hoặc N2 (trên CLVT hoặc kích thước hạch > 12mm)
- Khối u phổi thể trung tâm (u lan đến lỗ PQ thùy thấy trên NSPQ)
1.2.KẾT QUẢ PT NSLN CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH
Cắt thùy phổi bằng PTNSLN đã được nhiều công trình nghiên cứu đơn trung tâm cũng như đa trung tâm báo cáo nhằm chứng minh tính an toàn và hiệu quả trong điều trị UTP giai đoạn sớm; cũng như lợi điểm của phẫu thuật nội soi như: vết mổ nhỏ thẫm mỹ cao, ít đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi cũng được nhiều tác giả báo cáo cho thấy tương đương với phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn Tác giả Jesus Loscertales báo cáo 260 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, chuyển mổ hở 9,2% (24 trường hợp) trong đó 12 trường hợp chảy máu, 11 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,1 ngày Tác giả Kirby cho thấy biến chứng thường gặp nhất là xì khí kéo dài trên 4 ngày Tử vong chu phẫu là 2% Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 77,7% Tác giả Akinori Iwasaki thực hiện phẫu thuật 100 trường hợp cắt thùy phổi qua NSLN, không biến chứng hay tử vong chu phẫu, có 3 trường hợp chuyển mổ hở trong đó: 1 trường hợp chảy máu không kiểm soát được qua nội soi,
2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là: 80,9% đối với UTP giai đoạn I; 70,3% đối với giai đoạn II Danielbáo cáo 110 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,8%; tử vong chu phẫu là 3,6%, không tai biến trong mổ Gần đây, báo cáo tác giả Mc Kenna với 1100 trường hợpcho thấy tỷ lệ tử vong được hạ thấp hơn nữa chỉ còn 0,8%
Vấn đề còn lại được nhiều tác giả nhắc đến đó là tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi về mặt ung thư học Đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật
Trang 8viên có kỹ năng thì việc cắt thùy phổi nên bao gồm cả nạo hạch như phẫu thuật mở tiêu chuẩn Tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả của việc nạo hạch trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước đây cũng khẳng định điều này Tác giả Shiraishi cũng cho rằng về mặt kỹ thuật, PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch tương đương như phẫu thuật mở tiêu chuẩn Tác giả Sugi và cộng sự cũng cho thấy không có
sự khác nhau về tỷ lệ sống còn khi so sánh với phẫu thuật mở trước đây: 90% so với 93% sau 3 năm và 90% so với 85% sau 5 năm Các biến chứng sau phẫu thuật cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở ngực kinh điển ngoại trừ báo cáo của Kirby có một vài trường hợp xì khí hơn 4 ngày Và kết quả được báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi của nhiều tác giả khác được chúng tôi tổng kết như sau:
Bảng 1.1: kết quả cắt thùy phổi và nạo hạch bằng PT NSLN
Nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu
Tử vong (%)
Tử vong tích lũy (%)
Sống còn 3 năm (%)
Sống còn
5 năm (%)
tương đương với mở ngực kinh điển Qua những báo cáo trên, nhìn
chung kết quả cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực trong điều trị UTP rất đáng khích lệ Hiện nay, tại một số trung tâm trong những năm gần đây PTNS cắt thùy phổi được lựa chọn áp dụng cho hơn 80% bệnh nhân Tuy nhiên, vẫn còn bàn cãi rất nhiều quanh chủ đề này và
đa phần các tác giả đều cho rằng cần một nghiên cứu lớn hơn được thiết kế chặt chẻ hơn với thời gian kéo dài hơn để so sánh vấn đề nạo
hạch giữa phẫu thuật nội soi và mở ngực tiêu chuẩn
Trang 9- Định giai đoạn trước phẫu thuật chủ yếu dựa vào CLVT ngực
có cản quang và theo phân loại IUCC hay AJCC (2009)
- Tiêu chuẩn áp dụng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch:Ung thư phổi giai đoạn I, IIA(T1-2a,N1) và IIIA(T1-2a,N2)
Tiêu chuẩn loại trừ:
- UTP tế bào nhỏ và UTP thứ phát
- UTP KTBN giai đoạn IIIA (T2b, T3, T4), IIIB hoặc IV
2.2.Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: NC can thiệp không đối chứng, tiến cứu Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y dược TPHCM từ 01/01/2012 đến 31/12/2016
Cở mẫu thuận tiện: nhằm thuận tiện cho nghiên cứu được hoàn
thành trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với cở mẫu thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian trên
2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu:
CLVT ngực cản quang: tất cả bệnh nhân được chụp CLVT
ngực có tiêm thuốc cản quang với tiêu chuẩn độ dày lát cắt 0,625mm, chụp cả hai cửa sổ phổi và trung thất, được thực hiện tại BV với máy
CT scanner hiệu SOMATOM Definition AS - Siemens
Kỹ thuật phẫu thuật: PT NSLN hoàn toàn được thực hiện với
vết mổ nhỏ thao tác 4 -6cm và 2 lỗ trocar, không dùng dụng cụ banh
ngực và phẫu thuật viên nhìn hoàn toàn qua màn hình để thao tác Các nhóm hạch được nạo vét khi cắt từng thùy phổi:
Theo hướng dẫn NCCN (2015), chúng tôi tiến hành nạo vét hạch
hệ thống khi cắt từng thùy phổi chứa khối u như sau:
- Thùy trên phổi trái sẽ nạo các nhóm hạch 10L, 7L, 5L, 6L, 4L
- Thùy trên phải và thùy giữa sẽ nạo các nhóm hạch 10R, 7R, 2R, 4R
Trang 10- Thùy dưới phổi phải và trái sẽ nạo các nhóm hạch:
Bên phải: 10R, 8R, 9R, 7R và 2R, 4R
Bên trái: 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L và 4L
Theo dõi và điều trị sau khi phẫu thuật:
Phác đồ điều trị theo hướng dẫn của NCCN (2012 có cập nhật 2015) + Giai đoạn IA và IB: tái khám định kỳ theo hẹn
+ Giai đoạn IIA: hóa trị hỗ trợ, phác đồ có Platin, 4 - 6 chu kỳ
+ Giai đoạn IIIA: kết hợp xạ trị +hóa trị phác đồ có Platin, 4-6 chu kỳ Chế độ theo dõi: BN được hẹn tái khám 1 tuần sau xuất viện, 1 tháng,
3 tháng, 6 tháng và mỗi 6 tháng đến kết thúc nghiên cứu
2.5.Đánh giá kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch
- Kết quả chung phẫu thuật:tốt, trung bình, xấu, tử vong chu phẫu
Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực tiên đoán khả năng nạo hạch:
Hạch rốn phổi và trung thất: vị trí hạch, kích thước, số lượng
hạch được lấy ra cho từng vị trí nhóm hạch Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT khi có đủ 3 đặc điểm sau: kích thước hạch ≥ 1cm, mất ranh giới giữa hạch và tổ chức xung quanh, hoại tữ trung tâm hạch
Phẫu thuật nạo hạch:
+ Lấy hết hạch: toàn bộ hạch tại một vị trí được xác định lấy hết trên đại thể trong mổ và trên CLVT kiểm tra 1 tháng sau mổ
+ Không lấy hết: còn 1 phần hạch không thể lấy được trên đại thể
Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch
- Sống còn và tử vong: tái phát, di căn xa, tử vong do mọi nguyên nhân, thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh
Trang 11ơng pháp phẫu thuậ
ội soi hoàn toàn
L, 1 trường hợp 7R
nh mạch đơn khi nạ ường hợp mổ nội so
i lồng ngực
20.
27.5%
% 16.5%
CỨU
, chúng tôi có 10
LN cắt thùy phổi
h 59,18 ± 10,08 (iới tính theo độ tu
Giới Nam
(0,9%) (29,4%) (23,8%) (54,1%)
thùy phổi chứa kh
0R
hùy trên (P)hùy giữahùy dưới (P)hùy trên (T)hùy dưới (T)
Trang 123.2.2.Thời gian phẫu thuật: trung bình 128,8 ± 31,3 (70 – 220)
Lượng máu mất: trung bình 165,1 ± 95,6 (50 – 600)
Thời gian DLMP: trung bình 3,1 ± 1,8 (2 – 14)
Thời gian nằm viện: trung bình 5,9 ± 1,9 (4 – 18)
3.2.3.Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 3.3: biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật
3.2.4.Giai đoạn ung thư phổi trước và sau mổ
Bảng 3.4: độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn UTP
Giai đoạn trên CLVT IA IB IIA IIIA Giai đoạn sau mổ Độ chính xác (%)
3.2.5.Kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực
PT NSLN cho thấy kết quả tốt chiếm đa số 91,7%, chỉ 5 trường
hợp (4,6%) kết quả trung bình và 4 trường hợp (3,7%) cho kết quả
xấu Trong đó, 3 trường hợp chuyển PTNS có hỗ trợ do không thể
tiếp cận hạch (4L, 7R, 10R) và 1 trường hợp mở ngực vì chảy máu
lượng lớn do rách TM đơn trong lúc nạo hạch nhóm 2R, 4R
3.2.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ SỚM PT NSLN
Tai biến trong mổ và các nhóm hạch được PT nạo vét
Có 2 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ (1 rách TM đơn, 1 rách phế
quản gốc đối bên); không có sự liên quan về vị trí hạch, kích thước
hạch và hạch nghi ngờ di căn trên CLVT Tuy nhiên, hạch > 1cm
trong mổ khả năng tai biến xảy ra nhiều hơn (p < 0,05)
Chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở và các nhóm hạch:
Có 3 trường hợp chuyển PT nội soi có hỗ trợ và 1 trường hợp mở
ngực không liên quan đến vị trí các nhóm hạch, chủ yếu liên quan
đến kích thước, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và kích thước hạch
trong mổ (p < 0,05)
Trang 13Bảng 3.5: các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
Yếu tố Số biến chứng (%) OR (KTC 95%) Giá trị p*
Thời gian phẫu thuật (phút) 1,017 (0,988 - 1,047) 0,259 Lượng máu mất (mL) 1,003 (0,995 - 1,012) 0,46 Tai biến trong mổ
*Hồi qui logistic đơn biến
3.3.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ CLVT TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH
Trong 109 trường hợp UTP, có 419 vị trí hạch được khảo sát:
- CLVT cho thấy có 225 vị trí có hạch và 194 vị trí không có hạch
- Khi phẫu thuật có 309 vị trí có hạch và 110 vị trí không có hạch
Bảng 3.6: khả năng PTNSLN nạo hạch trong mổ và trên CLVT
CLVT PT không thấy hạch Lấy hết Không PT có hạch lấy hết Tổng số
Có hạch 0 195 (86,7) 30 (13,3) 225 Tổng số 110 (26,3%) 279 (66,3) 30 (7,2) 419