Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, NCEP-ATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012). Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một tập hợp một số yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch và chuyển hóa Các yếu .nj8t6dxtố thường xuyên xuất hiện trong HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), béo phì đặc biệt là béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa động mạch, tăng huyết áp (THA) [Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 503 – 507.], [Alberti K.G.M., Eckel R.H., Grundy S.M.,

et al (2009), “Harmonizing the metabolic syndrome” Circulation, 120(16), pp 1640-1645.] Các yếu tố nguy cơ này nếu kết hợp với nhau sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 và một

số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác

Hiện nay có nhiều hiệp hội và các tổ chức đưa ra tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa như: Tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Nhóm nghiên cứu

về kháng insulin Châu Âu (EGIR), Hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa

Kỳ (NCEP ATPIII) phù hợp với điều kiện thực tế của từng vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa thay đổi khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Mỗi tiêu chuẩn tuy có các tiêu chí khác nhau nhưng đều phục vụ mục đích như sàng lọc hoặc điều trị,dự phòng Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo IDF, AACE và NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyển hóa tại cộng đồng Tiêu chuẩn của WHO và EGIR được gắn vào điều trị

vì liên quan đến cơ chế bệnh sinh là kháng insulin Theo ước tính của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, trên thế giới có khoảng 20% - 25% dân số mắc hội chứng chuyển hóa [International Diabetes Federation(2006), The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, pp 1-23.] Nghiên cứu của Ford E.S tại Hoa kỳ, phân tích số liệu của 8814

đối tượng trên 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP ATPPIII ước tính ở người trưởng thành là trên 20% [Ford E.S.,Giles W.H., Dietz W.H (2002), "Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey", JAMA, pp 287- 356.] Theo Parika P.L., Eriksson J.G và cộng sự, tỷ

lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO ở đối tượng tăng glucose máu lúc đói ở nam là 74%, ở nữ là 52,2%, rối loạn dung nạp glucose tương ứng ở nam là 84,8%, ở nữ là 65,4% [Parikka P.I., Eriksson J.G., et al (2004), “Prevanlence of metabolic syndrome and Its Components”, Diabetes Care,27(9),pp 2135 - 2140.]

Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng trung gian giữa bệnh lý

và bình thường Người tiền đái tháo đường có nguy cơ cao chuyển thành đái tháo đường thực sự Hàng năm có 5% đến 10% đối tượng tiền đái tháo đường xuất hiện đái tháo đường mới và cũng một tỷ lệ tương tự glucose máu trở về bình thường [Tabák A G.,Herder C., Rathmann W., Brunner E J., et al (2012), “Prediabetes: a high-risk state for diabetes development”, The Lancet, 379(9833), pp 2279-2290.].

Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa và tiền đái đáo tháo đường chủ yếu là tiết chế dinh dưỡng (TCDD) và rèn luyện thể lực (RLTL), ngoài ra còn có các biện pháp khác như dùng thuốc hoặc phẫu thuật Việt Nam là quốc gia đang phát triển nên cũng có các yếu tố làm gia tăng hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đường Theo nghiên cứu của Tran Q.B, Pham T.P và cộng sự điều tra tại đồng bằng sông Hồng ở 2443 đối tượng ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 16,3% [Tran Q.B., Pham T.P., et al (2014), “Metabolicsyndrome among a middle – sgad population in the River Delta region of Vietnam”, BMC Endocrinology Disorders, pp 14-77.] Nghiên cứu của Le N.T.D.S, Kunii S và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hội chứng

chuyển hóa là 12% [Le N.T.D.S., Kunii D., et al (2005), “The metabolicsyndrome: prevalence and risk factors in theurban population of Ho Chi Minh City”, Diabetes Reseach and clinical practice, (67), pp 243 - 250.]

Trên thế giới có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa và tỷ lệ cũng thay đổi theo từng tiêu chuẩn Tại Việt Nam nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào để xác định hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường, đây vẫn là câu hỏi mang tính thời sự Chính vì vậy, việc khảo sát hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường cần thiết, làm cơ sở áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm giảm sự tiến triển của hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đường sang các giai đoạn tiếp theo

Ninh Bình là tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ bao gồm cả vùng đồng bằng và bán sơn địa, vừa có công nghiệp, nông nghiệp, du lịch, có sự chuyển đổi ngành nghề, do vậy việc nghiên cứu tiến hành tại Ninh Bình sẽ cung cấp số liệu đại diện cộng đồng sống ở vùng đồng bằng trung du Bắc bộ

Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo

các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng” nhằm mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, NCEP-ATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012).

2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂN CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Dịch tễ học tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giới hạn glucose máu lúc đói và giảm dung nạp glucose, cả 2 tình huống này đều tăng glucose máu nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực sự Tuy nhiên, ở giai đoạn TĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 [TrầnHữu Dàng (2011), “Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2),

tr 15 – 21.] Những trường hợp này được phát hiện khi tiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch Trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [Tạ Văn Bình (2007), “Đại cương vềđái tháo đường và tăng Glucose máu”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 11 - 52.] Năm

2009 WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống nhất và đưa

ra khái niệm “Tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể

Có 3 hình thái tiền đái tháo đường đó là:

- Tăng glucose máu lúc đói

- Rối loạn dung nạp glucose

- Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên

Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) báo cáo có khoảng 344 triệu người trên thế giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% ở nhóm tuổi từ 20 đến 79 tuổi, chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập vừa

và thấp Dự báo đến năm 2030 sẽ tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số thế giới [Colagiuri S., (2011), “Epidemiology of Prediabetes”,Med Clin N Am (95), pp 299–307.] Năm 2007 - 2008 tại Trung Quốc, Yang W., Lu J., Weng J và cộng sự đã thực hiện một điều tra quốc gia tại

14 tỉnh thành tham gia với 46.239 người lớn trên 20 tuổi ghi nhận tỷ

lệ TĐTĐ là 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tương đương 148,2 triệu người (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [Yang W., Lu J., WengJ., et al (2010), “Prevalence of diabetes among men and women in China”, N Engl J Med (362), pp 1090 – 101] Ở khu vực Châu Á, Deepa M., Grace M

và cộng sự khảo sát ở 3 thành phố lớn tại Châu á với cõ mẫu 16.288 đối tượng trên 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi: 5365,và Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường tại Chennai là: 17,6%; Delhi: 33,7% và Karachi: 14,6% Tỷ lệ TĐTĐ cao ở nhóm 20 -24 tuổi sau đó giảm và ổn định ở độ tuổi sau 45 tuổi tại thành phố Chennai, Delhi

và sau 55 tuổi ở Karachi Tỷ lệ TĐTĐ tương đương ở cả 2 giới theo các nhóm tuổi và tỷ lệ này ở nữ cao hơn nam ở thành phố Chennai [Deepa M., Grace M., Binukumar B (2015), “High burden of prediabetes anddiabetes in three large cities in South Asia: The center for Cardio-metabolic Risk Reduction in South Asia (CARRS) Study” Diabetes researcher and cilincal practice, pp 6462] Năm 2016 Kumar A., Wong R và cộng sự báo cáo kết quả điều tra ở những người lớn tại Mexico ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ tại cộng đồng là 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán là 18,0%

và tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 21,4% [Kumar A., Wong R., Ottenbacher K J., et al.(2016), “Prediabetes, undiagnosed diabetes, and diabetes among Mexican adults: findings from the Mexican Health and Aging Study”, Annals of epidemiology, 26(3), pp 163-170.].

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và TĐTĐ,

từ năm 2011 đến 2013 Pham N.M và cộng sự điều tra tại cộng đồng

ở phía Bắc Việt Nam với số đối tượng tham gia điều tra là 5602 nam

và 10680 nữ cho thấy tỷ lệ TĐTĐ là 13,5%, bệnh ĐTĐ là 6,0%, với sự gia tăng dân số ước tính đến năm 2035 thì tỷ lệ TĐTĐ 15,7% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [Pham N.M., Eggleston K (2016), “Prevalence anddeterminants of prediabetes among Vietnamese adults”, Diabetes researcher and cilincal practice, pp 6526] Năm 2011 Đỗ Thanh Bình và cộng sự điều tra cắt ngang tại 30 xã tỉnh Quảng Bình với 2119 đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87% (Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [Đỗ Thanh Bình, Nguyễn Thị Tố Nga, Nguyễn Văn Tẩn và cs (2011), "Tình hình bệnh Đái tháo đường, tiền đái tháo đường ở Quảng Bình năm 2011",Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (6), tr 33-38.] Năm 2011 tại tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phương và cộng sự điều tra 2033 đối tượng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ là 21,4% (nam: 20,5% và nữ: 22,3%) [PhạmHồng Phương, Lê Quang Toà và cộng sự (2012), "Thực trạng bệnh Đái tháo đường týp 2, và tiền đái tháo đường tại tỉnh Quảng Ngãi năm 2011", Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (6), tr 48-55.] Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần

và cộng sự báo kết quả nghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ ở người trung niên và cao tuổi tại Thái Nguyên Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được điều tra 2678 đối tượng từ 45 đến 69 tuổi có các YTNC

cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ RLDNG là 6,6%, RLGLĐ là 4,3%, tỷ

lệ RLDNG tăng dần theo tuổi và cao nhất ở nhóm 65 - 69 tuổi là 9,4% [Nguyễn Thị Thanh Thuần, Phạm Ngọc Minh, Tô Văn Học (2014), “Thực trạng đáitháo đường, tiền đái tháo đường ở người trung niên và cao tuổi tại Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành, (929+930), tr 67- 73.].

1.1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Tiền đái tháo đường trước đây người ta gọi tình trạng này là

“Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [Tạ Văn Bình (2007), “Đại cương về đái tháo đường vàtăng Glucose máu”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 11 - 52.] Năm 2009, WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể Có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn để xác định TĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi xin được giới thiệu một số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của WHO năm

2010

Rối loạn glucose máu lúc đói

(sau ăn 8 giờ)

6,1 - 6,9 mmol/l

(110 -25 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose

(glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm

pháp dung nạp glucose đường uống)

7,8 - 11,0 mmol/l

(125 -198 mg/dl)

* Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [Bộ Y Tế (2015), “Bệnh Đái

tháo đường”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết –

Chuyển hóa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 174-182.]

Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ theo WHO năm 2010 là một trong những tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều ưu điểm và nhược điểm, chỉ sử dụng kết quả glucose máu, không nhất thiết phải làm xét nghiệm HbA1c, chỉ số glucose máu để chẩn đoán TĐTĐ ở giới hạn cao hơn các tiêu chuẩn khác nên việc sàng lọc các đối tượng tại cộng đồng sẽ ít hơn dẫn đến chi phí cho thực hiện tại cộng đồng sẽ giảm và phù hợp với các nước nghèo và các nước đang phát triển

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của ADA năm

2010

Rối loạn glucose máu lúc đói

(sau ăn 8 giờ)

5,6 - 6,9 mmol/l

(110 - 125 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose- IGT

(glucose huyết tương sau 2 giờ làm

nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống)

7,8 - 11,0 mmol/l

(125 - 198 mg/dl)

* Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [American

Diabetes Association (2010), “Standards of medical care in Diabetes”, Diabetes care, 33 (l 1), pp S11 -S61.]

Chúng ta thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ của WHO và ADA cũng có những điểm khác biệt, vì vậy khi làm nghiên cứu hay khi sàng lọc trên cùng một quần thể sẽ cho các kết quả khác nhau.

1.1.3 Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường

Tiền đái tháo đường thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ mắc dù không được coi là nguyên nhân nhưng TĐTĐ hay xuất hiện ở các đối tượng dư cân, có cuộc sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực và có chế độ ăn và tập luyện không hợp lý

Dựa vào các yếu tố nguy cơ của TĐTĐ đã được khẳng định, ADA năm 2012 đã nêu ra chỉ định chung để sàng lọc TĐTĐ và ĐTĐ týp 2

+ Sàng lọc cho tất cả các đối tượng ≥ 45 tuổi có hay không có kèm theo YTNC ít nhất 3 năm / lần

+ Sàng lọc cho tất cả các đối tượng < 45 tuổi nếu có một hoặc nhiều trong số các YTNC sau:

- Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột)

- Tiền sử THA hoặc đang điều trị THA

- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.

- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 3,5 kg

* Dư cân: Béo phì là biểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ

thường biểu hiện tăng triglycerid dưới dạng mô mỡ [Đỗ Trung Quân(2005), “Bệnh béo phì”, Bệnh nội tiết thường gặp, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.

381 – 400.], [Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Béo phì”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 649 – 653.] Ở người béo phì, mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ,

mô mỡ) Do kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đường và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện

Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấy khoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì và khoảng 34% số người khác thừa cân [Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012),

“Béo phì”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.

bình thường Có khoảng 70 - 80% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh Nghiên cứu của Hu F.B và cộng sự năm 1980 - 1986 thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gây tình trạng TĐTĐ và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau 6 năm theo dõi [Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J., et al (2001),

“Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women”, New England journal of medicine, 345(11), pp.790-797.].

* Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới

đã cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tương ở người TĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý

Sự phối hợp hoạt động thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2

Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi ích trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơ xương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra việc đi bộ nhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 khoảng 60% gấp 2 lần so với hiệu quả của can thiệp bằng metformin [Riddell M., Fowles J., (2010), “How totreat prediabetes whith exercise - effectively”, Clinical practice guide Diabetes,

pp 10 – 20.] Có nhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp ở đối tượng TĐTĐ nhưng hoạt động đi bộ nhanh là một loại hình phù hợp nhất ở đối tượng thừ cân trung niên và cao tuổi

* Chế độ ăn: Kết quả nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ

tăng cao ở những người có chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh chế Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ và cao tuổi Người già mắc bệnh ĐTĐ có sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hoá carbohydrat Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện chuyển hoá glucose theo chiều hướng tốt Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ), nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

* Stress gắn liền với lối sống hiện đại hóa: Các nghiên cứu khác

nhau trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hoá nhanh Đó cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc nói chung là 2% trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có nền kinh tế rất phát triển tỷ lệ mắc bệnh là 13%

Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những người RLDNG là rất cao Theo Harris M.I và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở

Mỹ cho thấy, tỷ lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở người da trắng và nam giới da đen nhưng giảm ở phụ nữ da đen trên

54 tuổi, có thể do tỷ lệ béo bụng ở phụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở người có RLGLĐ [Harris M.I., (1989), “Impaired GlucoseTolerance In the US Population ”, Diabetes care,12(7), pp 464 – 474.] Theo Saad M.F và cộng sự RLDNG có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [Saad M.F., Knowler W.C.,Pettitt D.J., et al (1988), “The natural history of impaired glucose tolerance in

the Pima Indians”, New England journal of medicine, 319(23), pp 1500-1506.] Điều chỉnh chế độ ăn, sinh hoạt và tăng cường hoạt động thể lực ở những người có RLDNG vẫn là cách dự phòng bệnh ĐTĐ có hiệu quả nhất.

1.1.4 Tiến triển và điều trị tiền đái tháo đường

1.1.4.1 Tiến triển tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ là tình trạng trung gian giữa ĐTĐ týp 2 và biểu hiện glucose máu ở mức bình thường Trong trường hợp không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thực sự Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu ở người TĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời với thương tổn chức năng tế bào β và tăng đề kháng insulin ở ngoại

vi sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Thương tổn tim mạch có thể xẩy ra nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐTĐ Khi kiểm soát glucose máu sớm chức năng tế bào β sẽ được bảo vệ

và góp phần làm giảm biến chứng tim mạch [Trần Hữu Dàng (2011),

“Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2), tr 15 – 21.].

Sơ đồ 1.1 Diễn biến tiền đái tháo đường [Trần Hữu Dàng (2011),

“Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2), tr 15 –

21.]

* Nguồn: Theo tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường 2011[Trần Hữu Dàng (2011), “Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2),

tr 15 – 21.]

Người TĐTĐ là đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ, hàng năm có khoảng 5% đến 10% người TĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ lệ tương đương có glucose máu trở về bình thường [Tabák A G., Herder C., Rathmann W., Brunner E J., et al (2012), “Prediabetes:

a high-risk state for diabetes development”, The Lancet, 379(9833), pp 2290.] Tuy vậy, trong thời gian tồn tại của TĐTĐ thì vẫn có nguy cơ đối với sự xuất hiện các biến cố tim mạch, biến chứng mắt, thận và

2279-hệ thần kinh thậm chí vẫn có thể xuất hiện biến chứng thận dẫn đến tàn phế hoặc tử vong nhất là khi TĐTĐ tồn tại trong khoảng thời gian dài kèm theo các YTNC Nếu TĐTĐ tiến triển tự nhiên thì tình trạng kháng insulin sẽ ngày càng gia tăng, chức năng tiết insulin của tế bào β sẽ giảm và khi chức năng tiết insulin chỉ còn < 50 % sẽ xuất hiện ĐTĐ týp 2 Ngược lại, nếu được áp dụng các biện pháp như tiết chế ăn uống, luyện tập thể dục, sử dụng thuốc sẽ làm giảm được mức độ kháng insulin và nồng độ glucose máu có thể trở về bình thường Tiền ĐTĐ có nguy cơ chuyển sang ĐTĐ týp 2 tăng cao 3-10 lần so với những đối tượng bình thường Nếu phối hợp đồng thời TGMLĐ và RLDNG thì nguy cơ đó sẽ tăng gấp 2 lần so với chỉ có biểu hiện đơn độc 1 trong 2 tình trạng trên

1.1.4.2 Điều trị tiền đái tháo đường

Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ đang gia tăng trên toàn thế giới, đây là tình trạng trung gian giữa người bình thường và người bệnh ĐTĐ Chính vì vậy, việc can thiệp vào nhóm đối tượng này là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ Có nhiều nghiên cứu đã đưa ra biện pháp khác nhau nhằm can thiệp vào nhóm TĐTĐ như thay đổi lối sống, giảm cân hoặc sử dụng thuốc (metformin, arcabose,…) với mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh ĐTĐ

* Thay đổi lối sống: Hoạt động thể lực là yếu tố quan trọng giúp

giảm các YTNC mắc bệnh mạn tính Hoạt động thể lực đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có nhiều bằng chứng rất có ích với các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ Warburton D.R đã chứng minh hoạt động thể lực giúp giảm 6% nguy

cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 giảm rõ rệt ở những người có nguy cơ cao sau can thiệp bằng lối sống [Warburton D.E., Nicol C.W., Bredin S.S.D (2006), “Healthbenefits of physical activity: the evidence”, CMAJ 2006 (174), pp 801 – 810.] Người TĐTĐ nếu không được can thiệp thì 37% sẽ trở thành bệnh ĐTĐ sau 4 năm, việc can thiệp bằng lối sống sẽ giảm 20% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [Tuso P (2014), “Prediabetes and lifestyle modification:Time to prevent a preventable disease”, The permanente Jounal, 18 (3), pp 88 – 93.] Trong Chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ những đối tượng hoạt động thể lực khoảng 30 phút mỗi ngày giảm 5% đến 7% trọng lượng có thể sẽ giảm 58% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [Knowler W.C., Connor E B., Fowler S.E., et al (2002), “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N Engl J Med, (346), pp 393– 403] Giảm cân đã được chứng minh làm chậm tiến triển thành bệnh ĐTĐ đặc biệt ở những đối tượng béo phì [Shehab Eldin W.S., Emara M.,Shoker A (2008), “Prediabetes: a must to recognise disease state”, Clinical practice, 62 (4), pp 642 – 648.] Một nghiên cứu khoảng trên 43581 phụ

nữ tham gia vào nghiên cứu Nurses’ Health Study đã cung cấp các thông tin về vòng eo, vòng hông và cân nặng đưa ra kết luận rằng chỉ

số BMI, vòng bụng, vòng hông là công cụ hữu ích để nhân viên y tế tư vấn cho bệnh nhân nhằm giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin [Carey V.J., Walters E.E., et al (1997), “Body fat

distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women” The Nurses’ Health Study, Am J Epidemiol, (145), pp pp 614–] Một nghiên cứu trên khoảng 100.000 nữ y tá ở độ tuổi 30 đến 55 tuổi cho thấy mối liên quan giữa cân nặng và yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ đã ghi nhận trong 10 năm những phụ nữ giảm 5kg sẽ giảm 50% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, giảm 5 kg – 7,9 kg sẽ giảm khoảng 1,9 lần nguy cơ mắc bệnh, những người giảm 8 kg – 10,9 kg sẽ giảm khoảng 2,7 lần nguy cơ mắc bệnh [Granham A G., Walter C.W, et al (1995), “Weight Gain as a Risk Factorfor Cilical Diabetes Mellitus in Women”, Ann Intern Med, 122, pp 481 – 486.].

* Sử dụng thuốc: Năm 2002, Knowler W.C và cộng sự đã đưa ra

những bằng chứng cho thấy lợi ích của sử dụng thuốc để ngăn ngừa bệnh ĐTĐ từ những người TĐTĐ Nhóm biguanide trong đó metformin được xác định cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ bệnh ĐTĐ mặc dù thấp hơn so với can thiệp thiệp lối sống [Knowler W.C., Connor E.B., Fowler S.E., et al (2002), “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N Engl J Med, (346), pp 393–403] Metformin là thuốc an toàn, có đặc dụng làm giảm BMI, lipid máu và kháng insulin [Salpeter S.R., Buckley N.S., Kahn J.A., et al (2008), “Meta-analysis: metformin treatment in persons at risk for diabetes mellitus”, Am J Med, 121(2), pp 149-57.] Một số nghiên cứu cho thấy metformin có lợi hơn ở nhóm người có BMI cao Thiazolidinenediones (troglitazone, rosiglitazone và pioglitazone) cũng đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ở những người có nguy cơ cao, tuy nhiên các yếu tố bất lợi như nhiễm độc gan, tăng cân, phù và suy tim lại hay gặp [Gerstein H.C., Mohan V., Avezum A., et al (2011), “Longterm effect ofrosiglitazone and/or ramipril on the incidence of diabetes”, Diabetologia Mar,

54(3), pp 487-95.], [Zinman B., Harris S.B., Neuman J., et al (2010), “Lowdose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study”, Lancet 2010 Jul 10, 376 (9735), pp 103-11.].

* Ngoại khoa: Dư cân, béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho

những rối loạn chuyển hóa diễn ra ở bệnh nhân TĐTĐ Ngoài các nguyên nhân liên quan đến ăn uống, luyện tập chưa hợp lý thì còn yếu

tố gen có thể dẫn đến dư cân, béo phì mà các biện pháp được áp dụng phổ biến không thể điều chỉnh được Trong những trường hợp đó có thể phải áp dụng biện pháp can thiệp ngoại khoa Can thiệp ngoại khoa như là một biện pháp điều trị chỉ áp dụng cho đối tượng béo phì có BMI

> 35 kg/m2 mà không điều chỉnh được nếu chỉ áp dụng các biện pháp như dinh dưỡng tiết chế, luyện tập thể lực và sử dụng thuốc Mục tiêu điều trị ngoại khoa béo phì là giảm khả năng hấp thu các chất ở dạ dày trong đó có glucose, lipid Biện pháp điều trị ngoại khoa điều chỉnh cân nặng làm giảm thể tích của dạ dày chứa thức ăn tuy vẫn có cảm giác

no sau ăn nhưng số lượng thức ăn chứa trong dạ dày hạn chế nên việc chuyển hóa, hấp thu cũng sẽ giảm đáng kể Các biện pháp can thiệp dạ dày bao gồm tạo vách đứng, tạo vách đơn giản vả phẫu thuật cầu nối dạ dày trong đó phẫu thuật chỉnh hình dạ dày tạo vách đứng được áp dụng rộng rãi và hiệu quả hơn cả Tuy vậy, dù đối tượng có được áp dụng can thiệp chỉnh hình dạ dày vẫn phải tuân thủ dinh dưỡng tiết chế và hoạt động thể lực mới đảm bảo duy trì kết quả đạt được

Leccesi L và cộng sự năm 2013 công bố kết quả phẫu thuật tạo vách ngăn dạ dày cho 50 trường hợp tuổi 18-60 có 35 ≤ BMI <

55 kg/m2 Sau 1 năm phẫu thuật giảm được 16.9% thể trọng; BMI giảm từ 42.24 ± 3.43 xuống 34.65 ± 4.58 kg/m2; 53.5% có glucose

bình thường trước can thiệp; 4.6% RLGM lúc đói; 27.9% RLDNG; 23% phối hợp cả 2; 11.6% ĐTĐ týp 2 Sau 1 năm có 86% trường hợp glucose máu bình thường; 2.3% RLGM lúc đói; 11.6% RNDNG; không

có trường hợp nào phối hợp cả 2 trạng thái; không có bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [Leccesi L., Panunzi S., et al (2013), “Effects of TransoralGastroplasty on Glucose Homeostasis in Obese Subjects”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp 1901-1910 ] Một nghiên cứu ở Thụy Điển đưa ra kết luận, phẫu thuật giảm cân dường như có hiệu quả hơn so với chăm sóc thông thường giúp giảm tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ở người béo phí [Carlsson L.M.S, Peltonen M., et al (2012), “Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects”, The New England Journal of Medicine, pp 695-704.]

1.2 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1.2.1 Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa

Trong những năm gần đây, thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) được đề cập và quan tâm nhiều hơn, bản chất của HCCH là tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa [Mai ThếTrạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 503 – 507.] Tùy từng Hiệp hội đã đưa

ra những tiêu chuẩn khác nhau để xác định HCCH theo những mục tiêu nghiên cứu của riêng mình như WHO, IDF, NCEP-ATPIII …

HCCH được biết đến rất sớm từ những năm 1920, Morgagni là người đầu tiên mô tả các dấu hiệu của hội chứng này, thuật ngữ “Hội chứng chuyển hóa” quay trở lại vào cuối thế kỷ 20 và phổ biến vào những năm 70 của thế kỷ 20 Các thuật ngữ "Hội chứng chuyển hóa", "Hội chứng kháng insulin", và "Hội chứng X" bây giờ được sử dụng đặc biệt để xác định một nhóm các yếu tố bất thường liên

quan với tăng nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ĐTĐ và bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim mạch và đột qụy).

Ngày nay HCCH đang được sử dụng rộng rãi và được đề cập nhiều trong các hội nghị y học Thế giới về ngăn chặn và phòng ngừa các bệnh mạn tính không lây nhằm giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch gây ra Theo ước tính của IDF, hiện nay trên Thế giới có khoảng 20% – 25 % dân số mắc HCCH, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở nhóm đối tượng này cao gấp 2 đến 3 lần so với người không có HCCH [International Diabetes Federation (2006),The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome] Hiện nay,

có nhiều tổ chức đưa ra các tiêu chí khác nhau, tùy thuộc nhóm đối tượng để xác định HCCH Nghiên cứu của Ervin R.B và cộng sự phân tích dữ liệu từ 3423 người lớn có độ tuổi trên 20 từ năm 2003 – 2006,

sử dụng tiêu chuẩn của NCEP ATPIII cho thấy khoảng 34% người mắc HCCH, nam và nữ ở nhóm 40 đến 59 tuổi mắc HCCH cao gấp 3 lần so với nhóm 20 đến 39 tuổi, ở nhóm trên 60 tuổi tỷ lệ nam cao hơn nữ khoảng 4 lần và cao hơn khoảng 6 lần so với nhóm tuổi trẻ [Ervin R B (2009), “Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States”, National health statistics reports, 13, pp 1-8.] Một nghiên cứu tại Ấn Độ của Prasad D.S., và cộng sự cỡ mẫu 1178 người từ 20 đến 80 tuổi được lựa chọn ngẫu nhiên từ 37 phường, xã tại Orissa - Ấn Độ, tỷ lệ mắc HCCH là 43,2%, ở nam 52,2% cao hơn nữ 34,2% [Prasad D S.,Kabir Z., Dash A.K., et al (2012) “Prevalence and risk factors for metabolic syndrome in Asian Indians: A community study from urban Eastern India”, Journal of Cardiovascular Disease Research, 3(3), pp 204 – 211.] Năm 2005

Gu D., Reynolds K và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu cắt ngang

cỡ mẫu 15540 người có độ tuổi từ 35 đến 74 tuổi trong 2 năm, sử dụng tiêu chuẩn theo NCEP ATPIII, thừa cân được xác định khi BMI ≥

25 kg/m2, cho thấy tỷ lệ HCCH là 9,8% ở nam và 17,8% ở nữ, tỷ lệ thừa cân 26,9% ở nam và 31,1% ở nữ; tỷ lệ HCCH và thừa cân béo phì phía bắc cao hơn phía nam, thành thị cao hơn nông thôn [Gu D.,Reynolds K., Wu, X., et al (2005), “Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China”, The Lancet, 365(9468), pp 1398-1405.].

Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đánh giá và xác định tỷ lệ mắc HCCH Le N.T.D.S và cộng sự nghiên cứu điều tra tại thành phố

Hồ Chí Minh với 611 đối tượng tham gia đã ghi nhận tỷ lệ HCCH thô

là 18,5% và tỷ lệ này sau khi đã chuẩn hóa theo tuổi và giới là: 12,0% [Le N.T.D.S., Kunii D., et al (2005), “The metabolic syndrome:prevalence and risk factors in theurban population of Ho Chi Minh City”, Diabetes Reseach and clinical practice, (67), pp 243 - 250.] Năm 2007, Trần Văn Huy và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu 204 đối tượng tăng huyết áp phát hiện tại cộng đồng và chia làm hai nhóm nhóm

có HCCH và nhóm không có HCCH, tiêu chuẩn HCCH theo NCEP ATPIII điều chỉnh theo người Châu Á Thái Bình Dương ghi nhận tần suất HCCH ở bệnh nhân THA trong cộng đồng tại Nha Trang - Khánh Hòa là 38,2% theo tiêu chuẩn NCEP ATPIII chuẩn và 47,5% theo tiêu chuẩn của NCEP ATPIII điều chình trong đó nữ 67,0%, nam 33,0% [Trần Văn Huy, Huỳnh Viết Khang (2007), “Nghiên cứu tần suất và ảnh hưởngcủa hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp tại Khánh Hòa”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr 34-41.] Năm 2013 Võ Lê Diễm và cộng sự đã công

bố kết quả nghiên cứu tần suất và đặc điểm HCCH trong cộng đồng năm 2010, đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với 1408 đối tượng trên 20 tuổi đang cư trú ở Long An ghi nhận tỷ lệ mắc HCCH theo

IDF, NCEP ATPIII và NCEP ATPIII điều chình lần lượt là 10,4%; 12,4%;

và 17,2% Tỷ lệ mắc HCCH tăng dần theo quá trình tích tuổi, nữ mắc cao hơn nam, các yếu tố thường gặp là tăng triglycerid, giảm HDL-C[Võ Thị Diễm, Lê Thanh Liêm (2013), “Tần Suất và đặc điểm hội chứng chuyểnhóa trong cộng đồng tại tỉnh Long An năm 2010”, Tạp chí Y học thực hành, (1),

tr 13-17.] Năm 2011, Viên Văn Đoan và cộng sự nghiên cứu 132 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị và theo dõi tại khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ HCCH theo WHO 1988 là 87,9% theo ATPIII là 80,3% [Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành, Nguyễn Thị Hồng Vân(2011),“Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường type 2”,Tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường, (2), tr 262 -266.].

1.2.2 Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

*Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999

Để chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hóa, buộc phải có tiêu chí A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B

+ Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): được xem là kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:

- ĐTĐ týp 2; Rối loạn dung nạp glucose máu; Suy giảm dung nạp glucose lúc đói; Glucose máu bình thường nhưng có kháng insulin (đánh giá bằng kỹ thuật kẹp insulin)

+ Các tiêu chí khác (tiêu chí B)

- THA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥90mmHg

- Rối loạn lipid:

Triglycerid (≥1,7mmol/l;150mg/dl) và/hoặc

HDL-Cholesterol (<0.9mmol/l; 35mg/dl đối với nam;

<1mmol/l;39mg/dl đối với nữ)

- Béo bụng (nam: tỉ lệ vòng eo/vòng hông > 0,9; nữ: tỉ lệ vòng eo/vòng hông > 0,85) và hoặc BMI > 27 với người Châu Á

- Microalbumin niệu dương tính: (tỷ lệ bài xuất albumin niệu

≥ 20µg/phút hoặc tỉ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g).Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin là cần thiết Tuy nhiên cũng tương tự như ATP III, đái tháo đường týp 2 không bị loại trừ khỏi chẩn đoán Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng như microalbumin niệu là khó khăn, khó áp dụng [Tạ Văn Bình (2004),

“Hậu quả của béo phì”, Bệnh béo phì, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 35 - 51.], [Tạ Văn Bình (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Những nguyên lý nền tảng bệnhĐái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học 2007, tr 667 – 706.], [Parikh R.M., Mohan V (2012), “Changing definition of metabolic syndrome”,Indian Jounal of Endocrinology and Metabolism (16), pp 7-12.], [World Health Organization (1999), “Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.Report of a WHO consultation, Geneva: World Health Organization 1999, pp 31-33.]

* Tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế ( International

Diabetes Federation - IDF-2005)

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF-2005 khi thỏa mãn các điều kiện sau:

+ Tiêu chí bắt buộc là phải có béo trung tâm (được xác định bằng tăng số đo vòng eo*), số đo này khác nhau theo các chủng tộc.+ Kết hợp với bất kỳ 2 trong 4 tiêu chí sau:

­ Tăng triglycerid máu:

TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc đã điều trị RLLP máu bằng thuốc.

­ Giảm HDL-cholesterol máu:

Nam: <1,03mmol/l(150mg/dl) hoặcNữ: <1,29mmol/l(50mg/dl)

hoặc đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc

­ THA:

Huyết áp tâm thu ≥ 130 hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg

Hoặc đang điều trị THA

­ Tăng glucose máu lúc đói:

Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l (100mg/dl) hoặc

Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ2 trước đó

Nếu BMI >30kg/m2, béo trung tâm có thể được xác định mà không cần đo vòng eo

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF được đưa ra vào năm

2005 Béo trung tâm là một tiêu chí bắt buộc trong tiêu chuẩn này, biểu hiện qua số đo vòng eo Số đo này khác nhau theo các dân tộc và khi đánh giá phải dựa vào tiêu chuẩn sinh lý của chính quần thể của quốc gia đó Tiêu chuẩn của IDF một lần nữa xem béo trung tâm có tương quan rất rõ với kháng insulin, do đó không cần phải xét nghiệm tốn kém để đánh giá kháng insulin [Tạ Văn Bình (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học 2007, tr 667 – 706.], [Alberti K.G.M., Zimmet P., et al (2005), “The metabolic syndrome-a newworldwide definition”, The Lancet, 366 (9491), pp 1059.], [Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R., et al (2005), “Diagnosis and management of the

metabolic syndrome”, Circulation, 112(17), pp 2735-2752.], [Parikh R.M., Mohan V (2012), “Changing definition of metabolic syndrome”, Indian Jounal of Endocrinology and Metabolism (16), pp 7-12.]

* Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu Âu (European

group for the study of insulin resistance - EGIR).

Tiêu chuẩn của EGIR là:

+ Tiêu chí bắt buộc có kháng Insulin và/hoặc tăng insulin máu lúc đói (nồng độ insulin máu ở khoảng tứ phân vị thứ nhất của những người không bị ĐTĐ) (tiêu chí A)

+ Các tiêu chí khác (tiêu chí B)

- Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l (nhưng không bao gồm ĐTĐ)

- Tăng huyết áp khi:

HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg Hoặc đã điều trị thuốc hạ áp

- Rối loạn chuyển hóa lipid khi:

Triglycerid > 2,0mmol/l(178mg/dl) và/hoặc HDL-cholesterol <1,0mmol/l(39mg/dl) Hoặc đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid

- Béo bụng khi: vòng eo ≥ 94cm (đối với nam) và ≥ 80cm (đối với nữ)

Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với

ít nhất hai điểm của tiêu chí B

Công bố định nghĩa của WHO về HCCH vào năm 1999, EGIR đưa

ra một phiên bản sửa đổi chỉ áp dụng cho những người không bị ĐTĐ, tiêu chuẩn của EGIR dễ áp dụng hơn trong nghiên cứu dịch tễ vì không đòi hỏi kỹ thuật kẹp glucose để đánh giá mức độ nhậy cảm của insulin EGIR đã đề nghị sử dụng nồng độ insulin lúc đói để đánh giá kháng

insulin và áp dụng RLĐM lúc đói như là một tiêu chuẩn thay thế cho RLDNG Tiêu chuẩn của EGIR có sự thay đổi về giá trị các chỉ số như THA, RLLP cũng như giá trị của vòng eo, đã sử dụng chu vi vòng eo để đánh giá béo bụng Hơn nữa, nếu một người đã được điều trị THA hoặc RLLP được coi như có các bất thường tương ứng [Tạ Văn Bình (2004), “Hậuquả của béo phì”, Bệnh béo phì, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 35 - 51.], [TạVăn Bình (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học 2007, tr 667 – 706.], [Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R., et al (2005), “Diagnosis andmanagement of the metabolic syndrome”, Circulation, 112(17), pp 2735-2752.], [Parikh R.M., Mohan V (2012), “Changing definition of metabolic syndrome”,Indian Jounal of Endocrinology and Metabolism (16), pp 7-12.]

* Tiêu chuẩn của NCEP-ATP III 2005 (chương trình giáo dục về

Cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ)

Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí sau

+ Tăng vòng bụng:

­ Nam: ≥ 102 cm; Nữ: ≥ 88cm + Tăng triglycerid khi:

­TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc điều trị tăng triglycerid+ Giảm HDL-cholesterol khi:

­Nam :<1,03mmol/l (40mg/dl); Nữ :<1,29mmol/l (50mg/dl)

­Hoặc điều trị giảm HDL-cholesterol+ Huyết áp cao khi:

­Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc

­Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg

­Hoặc điều trị tăng huyết áp

+ Tăng glucose máu lúc đói khi:

­FBG ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)

­Hoặc điều trị tăng glucose máu

Đối với người Châu Á, tiêu chuẩn tăng vòng bụng là: ≥ 90cm đối với nam và ≥ 80 cm đối với nữ

HCCH theo tiêu chuẩn ATP III vào năm 2001, tập trung chủ yếu vào yếu tố nguy cơ tim mạch và không bắt buộc phải có kháng insulin hoặc bất thường glucose máu, mặc dù bất thường về glucose máu vẫn là một trong các tiêu chí để chẩn đoán HCCH Tiêu chuẩn HCCH của ATP III đã được cập nhật lại vào năm 2005 Những điểm cập nhật là:

- Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l (100 mg/dl), theo cập nhật của ADA về định nghĩa suy giảm glucose máu lúc đói (IFG) (giá trị ngưỡng glucose máu lúc đói theo tiêu chuẩn năm 2001

là 6,1 mmol/l)

- Bao gồm cả ĐTĐ trong tiêu chí tăng glucose máu

Điều trị rối loạn lipid và THA cũng được coi là một trong các tiêu chí về THA và rối loạn lipid máu [Tạ Văn Bình (2007), “Hội chứngchuyển hóa”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học 2007, tr 667 – 706.], [Parikh R.M., Mohan V (2012), “Changing definition of metabolic syndrome”, Indian Jounal of Endocrinology and Metabolism (16), pp 7-12.].

* Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học lâm sàng Mỹ (AACE).

HCCH được xác định khi có ít nhất một yếu tố chính và hai yếu tố phụ

[Tạ Văn Bình (2004), “Hậu quả của béo phì”, Bệnh béo phì,

Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 35 - 51.], [Tạ Văn Bình (2007),

“Hội chứng chuyển hóa”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học

phì, ít vận động và có kháng insulin Strees cũng có thể là một yếu tố góp phần gây nên HCCH, nhưng yếu tố quan trọng có lẽ là do di truyền Năm 2001, Poulsen P., Kyvik K.O và cộng sự nghiên cứu 303 cặp song sinh nam và nữ cho thấy yếu tố di truyền có liên quan tới sự tăng glucose máu, BMI, giảm HDL-Cholesterol, THA tâm thu và tỷ lệ eo/ hông, insulin lúc đói, triglycerit, THA tâm trương Nghiên cứu này đã đưa ra khái niệm về đa yếu tố trong HCCH có liên quan tới di truyền và môi trường [Poulsen P., Kyvik K.O., Vaag A., et al (1999), “Heritability of Type II(non-insulin-dependent) diabetes mellitus and abnormal glucose tolerance ± a population-based twin study”, Diabetologia 42, pp 139 - 145] Năm 1998, WHO đưa ra khái niệm thống nhất về HCCH và người ta thấy gen tiết kiệm đảm bảo dự trữ năng lượng trong thời gian nhịn đói và liên quan tới kiểu hình của HCCH, các biến thể phổ biến ở một số kiểu gen ảnh hưởng tới chuyển hóa lipid, glucose cùng với môi trường làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện HCCH Ngoài ra lão hóa, chế độ ăn uống (tiêu thụ nước giải khát đặc biệt là nước ngọt), thói quen ít vận động hoặc hoạt động thể lục thấp, nhiễm khuẩn mạn tính, rối loạn tâm thần và

sử dụng rượu quá mức cũng góp phần làm gia tăng HCCH Đã có nhiều hội nghị đưa ra câu hỏi liệu béo phì và kháng insulin có là nguyên nhân của HCCH hay là hậu quả của rối loạn chuyển hóa chuyên biệt, đây vẫn là câu hỏi chưa có lời giải thích thỏa đáng, cũng như một số yếu tố khác của hệ thống viêm bao gồm: Protein C tăng, như fibrinogen, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF Alpha)

… Một số nhà khoa học lại cho rằng có nhiều nguyên nhân gây ra HCCH trong đó có tăng acid uric do chế độ ăn uống nhiều fructose

Cuối cùng cũng đã có sự thống nhất giữa các nhà khoa học và cho rằng môi trường thực phẩm hiện nay góp phần vào sự hình

thành và phát triển của HCCH Chế độ ăn uống của chúng ta chưa phù hợp Tăng cân có liên quan với HCCH chứ không phải là béo phì toàn bộ, các thành phần cốt lõi lâm sàng của hội chứng là béo nội tạng (tức là chất béo trong các cơ quan không được thiết kế cho việc

dự trữ chất béo) trong khi các bất thường chuyển hóa chính là sự đề kháng insulin Việc cung cấp năng lượng cho các hoạt động của cơ thể được tạo ra từ quá trình oxy hóa các chất thông qua chế độ ăn uống bao gồm carbohydrat, lipid, protein tại ty lạp thể của tế bào và các sản phẩm dư thừa được tạo ra từ quá trình đó có mối liên quan đến rối loạn chức năng của ty lạp thể và đề kháng insulin

1.2.3.1 Kháng insulin

Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là hormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất chính là glucose, vì vậy khi có bất thường

về insulin sẽ gây lên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat

“Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hội chứngchuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 503 – 507.].

Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trên màng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống như receptor cho các yếu tố tăng trưởng Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợp của 2 tiểu đơn vị Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúng được truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyền tin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1 tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1) Insulin có ái lực với receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các

receptor của IGF1, chính vì vậy ở nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1 sẽ không có ý nghĩa [Kellerer M., Lammers R., Häring H.U (1999) “Insulin signal transduction: possible mechanisms for insulin resistance”, Exp Clin Endocrinol Diabetes, (107), pp 97].

Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tín hiệu để thực hiện quá trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loại protein từ IRS1 đến IRS4 được phát hiện trong cấu trúc của receptor insulin Tín hiệu của insulin được đưa vào

tế bào khi quá trình phosphoryl hóa ở receptor được thực hiện [LeeY.H., White M.F., (2004), “Insulin receptor substrate proteins and diabetes”, Arch Pharm Res27, pp 361], [Taniguchi C.M., Emanuelli B., Kahn C.R (2006), “Critical nodes in signalling pathways: insights into insulinaction”, Nat Rev Mol Cell Bio, (l7), pp 85.] Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào tế bào: [Kellerer M., Lammers R., Häring H.U (1999) “Insulin signal transduction: possible mechanisms for insulin resistance”, Exp Clin Endocrinol Diabetes, (107), pp 97.], [Matthaei S., Stumvoll M., Kellerer M., et al (2000), “Pathophysiology andpharmacological treatment ofinsulin resistance”, Endocr, (21), pp 585.], [Taniguchi C.M., Emanuelli B., Kahn C.R (2006), “Critical nodes in signallingpathways: insights into insulinaction”, Nat Rev Mol Cell Bio, (l7), pp 85.].

+ Cách 1: Thông quá các chất truyền tin: AKT/PKB

+ Cách 2: Thông qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP

Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của chất truyền tin, các protein tín hiệu chính Sự giảm này làm xáo trộn quá trình truyền tín hiệu của insulin dẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích Tùy thuộc vào khiếm khuyết tín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn đến sự đề kháng insulin sẽ ở các mức độ khác nhau [Cusi K., Maezono K., Osman A., et al (2000), “Insulinresistance differentially affects the PI 3-kinase–and MAP kinase–mediated signaling in human muscle” The Journal of clinical investigation, 105(3), pp 311-

320.],[Pollak M (2012), “The insulin and insulin-like growth factor receptor family in neoplasia: an update”, NatRev Cancer, (12), pp.159.].

Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên quá trình chuyển glucose vào tế bào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màng plasma trên bề mặt [Häring H.U (1991), “The insulinreceptor: signalling mechanism and contribution to the pathogenesis of insulin resistance”, Diabetologia (34), pp 848], [Kellerer M., Lammers R., Häring H.U (1999) “Insulin signal transduction: possible mechanisms for insulin resistance”, Exp Clin Endocrinol Diabetes, (107), pp 97] Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau ở các loại tế bào khác nhau [Joost H.G., Bell G.I., BestJ.D., et al (2002), “Nomenclature of the GLUT/SLC2A family of sugar/polyol transport facilitators”, Am J Physiol, (282), pp E 974] GLUT-4 là chất vận chuyển glucose thông qua insulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …) GLUT-1 gặp nhiều ở tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu ở đường tiêu hóa Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyết gây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyển glucose GLUT-4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin

Hình 1.1 Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin

* Nguồn: Diabetes in cardiovascular Disease 2013[Hangring H.U.,

Gallwiz B (2013) “Insulin Resistance”, Diabetes in cardiovascular Disease, pp.

10-23.]

1.2.3.2 Yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá

Hội chứng chuyển hóa là tập hợp một số yếu tố nguy cơ gây nên các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, chúng liên quan đến tuổi, giới, chủng tộc, stress, thừa cân béo phì, hoạt động thể lực

* Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc HCCH tăng theo tuổi, tỷ lệ này tăng

nhanh ở lứa tuổi trung niên Nghiên cứu NHANES III, 1988 đến 1994 khi đánh giá 8814 người trưởng thành ở Mỹ cho thấy: tỷ lệ mắc HCCH theo tiêu chuẩn ATP III - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng lên 43,5% ở lứa tuổi 60 đến 69, và 42% ở lứa tuổi trên 70), tỷ lệ chung là 22% [Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H (2002), "Prevalence of the metabolicsyndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey", JAMA, pp 287- 356.].

Béo trung tâm thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, HCCH cũng gặp ở nam nhiều hơn Nhiều tác giả cho rằng béo trung tâm là một yếu tố quan trọng cấu thành HCCH Wilson P.W.F và cộng sự năm

2005 khi nghiên cứu HCCH theo tiêu chuẩn ATP III ở 3323 người có tuổi từ 22 đến 81 không mắc bệnh tim mạch và ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH là 26.8% đối với nam và 16,6% đối với nữ ở [Wilson P.W.F., Agostino R.B., et al (2014), “Metabolic Syndrome

as a Precursor of Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes Mellitus”, Metabolic Syndrome, CVD and Diabetes, pp 3066 - 3072.] Theo thống kê của Chương trình giáo dục về Cholesterol quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc HCCH ở người trên 50 tuổi khoảng 44%, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [Alexander C.M., Landsman P.B., Teutsch S.M., et al (2003),

“NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older”, Diabetes, 52(5) , pp 1210-1214.] Người ta thấy tỷ lệ HCCH tăng theo tuổi ở hầu hết các quẩn thể trên thế giới.

* Chủng tộc: Yếu tố chủng tộc cũng là một yếu tố nguy cơ độc

lập của HCCH, vì thế trong mọi khuyến cáo người ta đều khuyên người thầy thuốc thực hành phải dựa vào các chỉ số nhân trắc và sinh học của dân tộc mình khi chẩn đoán và đánh giá các bệnh về chuyển hóa Đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ HCCH có sự khác nhau giữa các chủng tộc, mầu da Năm 2009 Ervin R.B đã báo cáo nghiên cứu 3423 đối tượng trên 20 tuổi ở Mỹ có sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo NCEP ATPIII cho kết quả tỷ HCCH 34% trong quần thể nghiên cứu, nam giới da trắng Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc HCCH cao gấp 2 lần nam giới da đen, phụ nữ da đen thuộc Mỹ, Mexico và phụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc HCCH cao gấp 1,5 lần người phụ nữ da trắng [Ervin R B (2009),

“Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States”, National health statistics reports, 13, pp 1-8.].

* Stress: Nghiên cứu gần đây cho thấy căng thẳng kéo dài

trong cuộc sống có thể góp phần vào xuất hiện HCCH bằng cách phá

vỡ sự cân bằng nội tiết tố của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA-axis) [Gohill B.C., Rosenblum L.A, Coplan J.D., el al (2001),

"Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function and the metabolic syndrome X of obesity", CNS Spectr, 6 (7), pp 581–589.] Một rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm tăng cortisol gây tăng glucose máu và insulin, cuối cùng thúc đẩy béo phì nội tạng, đề

kháng insulin, rối loạn lipid máu và THA, có tác dụng trực tiếp trên xương, gây ra loãng xương [Tsigos C., Chrousos G.P (2002), "Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress", J Psychosom Res, 53 ( 4), pp 865–71] Rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận có thể giải thích bàng các dấu hiệu dự báo nguy cơ béo phì trung tâm, bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ týp 2 và đột qụy [Rosmond R., Björntorp P (2000), "The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity as a predictor of cardiovascular disease, type 2 diabetes and stroke”, Journal of Internal Medicine 247 (2), pp 188–9.] Căng thẳng tâm lý cũng liên quan đến bệnh tim [Brunner E.J., Hemingway H., Walker B.R., et al (2002),

“Adrenocortical, autonomic, and inflammatory causes of the metabolic syndrome”, Circulation, 106(21), pp 2659-2665.].

* Thừa cân và béo phì: Thừa cân và béo phì đang là một thách

thức lớn đối với công tác phòng chống các bệnh không lây mạn tính trên toàn Thế giới Ở một số nước đang phát triển là gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội, trở thành những vấn đề lâu dài, khó can thiệp của chuyên ngành dinh dưỡng

Năm 2005, Kelly T., Yang W và cộng sự ước tính trên Thế giới hiện có 951 triệu người thừ cân và 396 triệu người béo phì Dự đoán đến năm 2030 trên thế giới có 1,35 tỷ người thừ cân và 573 triệu người béo phì, xu thế sẽ tăng cao hơn nữa nếu không được can thiệp

và dự tính là 2,16 tỷ người thừ cân và 1,12 tỷ người mắc béo phì [Kelly.T, Yang W., Chen C.S, et al (2008), “Global burden of obesity in 2005 andprojection to 2030”, International Journal of Obesity, (32), pp 1431-1437.] Béo phì trung tâm là một đặc điểm quan trọng của HCCH, phản ánh một cách trung thực và có mối quan hệ chặt chẽ giữa chu vi vòng eo và

tình trạng béo phì Ở những bệnh nhân cân nặng bình thường cũng

có thể xuất hiện đề kháng insulin và HCCH

* Lối sống và hoạt động thể lực: Hoạt động thể chất là một yếu tố

dự báo của bệnh tim mạch và tử vong có liên quan Nhiều thành phần của HCCH liên quan đến một lối sống ít vận động, bao gồm tăng các

mô mỡ (chủ yếu là vùng trung tâm); giảm HDL cholesterol; tăng triglyceride, huyết áp, và glucose trong những người dễ bị biến đổi di truyền Đối với những bệnh nhân hoạt động tĩnh tại trên 4 giờ mỗi ngày (xem truyền hình, sử dụng máy tính ) thì tỷ lệ mắc HCCH cao gấp 2 lần người bình thường

* Yếu tố gen: Năm 2001, Poulsen P., Kyvik K.O và cộng sự

nghiên cứu 303 cặp song sinh nam và nữ cho thấy yếu tố di truyền có liên quan tới sự tăng glucose máu, BMI, HDL cholesteron, THA tâm thu

và tỷ lệ eo hông, insulin lúc đói, triglycerit, THA tâm trương Nghiên cứu này đã đưa ra khái niệm về đa yếu tố trong hội chứng chuyển hóa liên quan tới di truyền và môi trường [Poulsen P., Kyvik K.O., Vaag A., et al.(1999), “Heritability of Type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus and abnormal glucose tolerance ± a population-based twin study”, Diabetologia 42,

pp 139 - 145] Năm 1998 WHO đưa ra khái niệm thống nhất về HCCH

và người ta thấy gen tiết kiệm đảm bảo dự trữ năng lượng trong thời gian nhịn đói và liên quan tới kiểu hình của HCCH, các biến thể phổ biến ở một số kiểu gen ảnh hưởng tới chuyển hóa lipid, chuyển hóa đường cùng với mội trường làm gia tăng tỷ lệ mắc HCCH Lão hóa, chế độ ăn uống (tiêu thụ nước giải khát đặc biệt nước ngọt), thói quen ít vận đông hoặc hoạt động thể chất thấp, nhiễm khuẩn mạn tính, rối loạn tâm thần/tâm thần sử dụng thuốc, và sử dụng rượu quá mức

1.2.4 Ảnh hưởng và các biện pháp can thiệp đối với của hội chứng chuyển hóa

HCCH hay gặp ở những bệnh nhân có có bệnh lý tim mạch và các bệnh rối loạn chuyển hóa đặc biệt:

1.2.4.1 Bệnh đái tháo đường týp 2

Tỷ lệ người bệnh mắc HCCH cao gấp 5 lần bệnh ĐTĐ týp 2 Bệnh ĐTĐ týp 2 được coi là hậu quả hay biến chứng của HCCH Ở những người bị RLDNG hoặc TGMLĐ, thì sự hiện diện của HCCH làm tăng gấp 2 lần nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ týp2 Có khả năng TĐTĐ

và HCCH biểu thị các rối loạn tương tự, bao gồm các dấu hiệu sinh học khác nhau Sự hiện diện của HCCH hóa liên quan đến một tỷ lệ cao hơn của bệnh tim mạch so với những bằng chứng được tìm thấy

ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay rối loạn khác mà không có HCCH [Goldberg R.B., Mather K (2012), "Targeting the Consequences of the MetabolicSyndrome in the Diabetes Prevention Program", Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 32 (9), pp 2077–2090.] Sự đề kháng insulin được coi

là một yếu tố nguy cơ phát triển HCCH [Renaldi O., Pramono B., SinoritaH., et al (2009), "Hypoadiponectinemia: a risk factor for metabolic syndrome", A cta Med Indones, 41 (1), pp 20–4.] Một số nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh vai trò của adiponectin được tiết ra từ mô mỡ có liên quan đến

cơ chế bệnh sinh của HCCH, ĐTĐ týp 2 và xơ vữa mạch máu [CastroL.C., Fu Y., Chung B.H., et al (2007), "Adiponectin and the metabolic syndrome: mechanisms mediating risk for metabolic and cardiovascular disease", Current Opinion in Lipidology, 18 (3), pp 263 - 70.] HCCH là yếu tố dự báo mô

hình bệnh ĐTĐ týp 2 hoặc bệnh tim mạch [Stern M.P., Williams K., et al (2004), “Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease?”, Diabetes Care, (27), pp 2676–81.].

1.2.4.2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng kháng insulin – HCCH – bệnh lý tim mạch Nghiên cứu Botnia tiến hành trên 4.483 người, lứa tuổi 35-70 (sống ở Phần Lan

và Thụy Sỹ), được xác định là có HCCH theo tiêu chuẩn của WHO, cho thấy tỷ lệ HCCH ở nũ có glucose máu bình thường là 10%, nam 15%, ở những đối tượng có RLDNG, rối loạn glucose máu lúc đói nữ 42%, nam 64%, ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở nữ 78% nam 84%, nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch tăng cao ở nhóm có HCCH [Isomaa B., Alegren P., Tuomi T., et al (2001),

“Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome” Diabetes Care, (24), pp 683-9.].

Nghiên cứu Kuopio Ischmic Heart Disease Risk Factor Study tiến hành ở 1209 nam giới Phần Lan không mắc bệnh ĐTĐ hoặc bệnh tim mạch tại thời điểm nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình: 11,6 năm Kết quả cho thấy: tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và tất cả các nguyên nhân tăng cao ở nam giới mắc HCCH, ngay cả những người không có bệnh tim mạch và ĐTĐ [Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A.,

et al (2002), “The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men”, Jama, 288(21), pp 2709-2716.] Trong HCCH, đặc biệt là ở người ĐTĐ týp 2 kèm bệnh lý tim mạch, tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin luôn có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học bệnh tim mạch Nghiên cứu tiến cứu Pari ở 6903 nam giới lứa tuổi

từ 43-53 cho thấy tình trạng tăng insulin máu lúc đói có tiên lượng liên quan rất chặt chẽ với nguyên nhân tử vong do bệnh mạch vành Cũng trong nghiên cứu này, người ta còn thấy tăng insulin máu lúc đói còn

là một yếu tố nguy cơ độc lập với các nguyên nhân tử vong khác [Fontbonne A.M., Eschwège E.M (1991), “Insulin and cardiovascular disease:Paris prospective study”, Diabetes care, 14(6), 461-469.].

Ước tính tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân có bệnh mạch vành là 50%, với tỷ lệ 37% ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành sớm (45 tuổi), đặc biệt là ở phụ nữ Sự thay đổi lối sống (ví dụ: Dinh dưỡng, hoạt động thể chất, giảm trọng lượng và một số trường hợp sử dụng thuốc) giúp cải thiện chức năng tim ở những bệnh nhân mắc HCCH Tác giả nhấn mạnh sự can thiệp vào bất kỳ yếu tố nguy cơ nào của HCCH cũng đều mang lại lợi ích cho bệnh nhân

1.2.4.3 Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp là khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg hoặc đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [Bộ Y Tế(2013), “Hướng dẫm chẩn đoán và điều trị bệnh tăng huyết áp”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 224 – 230.] Hội nghị chuyên đề về THA lần thứ XIV (5/ 1992) tại Madrid đã xác định cơ chế làm THA của kháng insulin gồm: insulin làm tăng tái hấp thu Na+ và nước ở ống thận, insulin làm tăng cathecholamin (tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm), insulin làm thay đổi vận chuyển ion qua màng, có thể gây rối loạn tiết oxide nitric bởi tế bào nội mạch máu Huyết áp theo tiêu chuẩn 130 /85 mmHg trong định nghĩa HCCH của NCEP ATP III là thuộc “Tiền THA” của JNC VII 2003 Tuy nhiên, chúng ta biết rằng tiền THA thường có nguy cơ tiến triển thành THA Những người có huyết áp từ 130/80 đến 139 /89mmHg có

nguy cơ tiến triển THA gấp hai lần người huyết áp thấp hơn Mối liên quan giữa huyết áp và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác Đối với người 40 - 70 tuổi khi gia tăng 20mmHg HATT hay 10mmHg HATTr làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch (trong giới hạn HA từ 115 /75 đến 185 /115 mmHg)

1.2.4.4 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipodystrophic nói chung có liên quan với HCCH Cả hai loại rối loạn lipid di truyền (ví dụ: Rối loạn lipid bẩm sinh Berardinelli-Seip, Rối loạn lipid Dunnigan) và mắc phải (ví dụ: Rối loạn lipid liên quan đến HIV trong bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao) hình thức rối loạn lipid có thể làm gia tăng sự nghiêm trọng của đề kháng insulin và rất nhiều thành phần khác của HCCH

RLLP gắn liền với bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành Điều hòa các RLLP máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượng bệnh tim mạch ở người có HCCH và ĐTĐ [Tạ Văn Bình (2007),

“Những vấn đề cơ bản về rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh đái tháo đường”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 108-168.] Gần đây các phân tích đều gợi ý tăng triglycerit máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập Tăng triglycerit máu thường được thấy trong HCCH và có nhiều bệnh căn tiềm tàng gây tăng triglycerit máu như béo phì, ĐTĐ, suy thận, RLLP máu do di truyền và sử dụng estrogen, corticoid hoặc các thuốc chẹn beta đường uống [Nguyễn Khoa Diệu Vân (2016), “Chẩn đoán,tiêu chuẩn chăm sóc và điều trị tăng lipid máu”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 424 – 445.] Nồng độ HDL-C thấp

là một trong những tiêu chí của HCCH và cũng là một yếu tố nguy

cơ mắc bệnh mạch vành độc lập, yếu tố này được xác định như một yếu tố nguy cơ cholesterol không phải LDL-C và nó như một thành phần của thang điểm Framingham Các bệnh căn gây HDL-C thấp chủ yếu là ít vận động, béo phì, kháng insulin, ĐTĐ, tăng triglycerit, hút thuốc lá, chế độ ăn chứa nhiều carbohydrat cao (> 60% lượng calo) và dung một số thuốc như chẹn beta giao cảm, các steroid đồng hóa, progestin Do can thiệp điều trị các đối tượng

có HDL-C thấp kém hiệu quả nên ATPIII xác định LDL-C là mục tiêu điều trị cấp 1 đối với những bệnh nhân có nồng độ LDL-C thấp Nồng độ HDL-C thấp thường xẩy ra trong bệnh cảnh của tăng triglycerit và HCCH Xử trí tình trạng này giúp cải thiện nồng độ HDL-C Tập aerobic, làm giảm cân, bỏ thuốc lá, điều trị thay thế estrogen trong giai đoạn mãn kinh … giúp cải thiện tình trạng HDL-

C thấp từ đó làm giảm tỷ lệ mắc HCCH [Nguyễn Khoa Diệu Vân (2016),

“Chẩn đoán, tiêu chuẩn chăm sóc và điều trị tăng lipid máu”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 424 – 445.].

1.2.4.5 Bệnh tâm thần phân liệt và các bệnh tâm thần khác

Năm 2009, John A.P., Koloth R và cộng sự (2009) nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở những người Úc mắc bệnh tâm thần Nghiên cứu 219 bệnh nhân tuổi 18 đến 65 tuổi với chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc hoặc lưỡng cực trong đó 203 bệnh nhân được thu nhận đầy đủ thông tin cho nghiên cứu Kết quả cho thấy 54% mắc HCCH, ở nhóm rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn lưỡng cực là 67%, tâm thần phân liệt là 51% Có thể nguyên nhân là do lối sống ít vận động thói quen ăn uống hay tác dụng phụ do thuốc chống loạn thần Bên cạnh đó nhận thấy 32% và 51% các cá nhân tâm thần phân liệt đáp ứng các tiêu chí cho HCCH; tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ so