Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên

Mục đích cơ bản của luận án này là xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa - Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 - 2017. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên. Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg.

TR ƯỜ NG Đ I H C Y ­ D Ạ Ọ ƯỢ C 

THÁI NGUYÊN ­ 2019

TR ƯỜ NG Đ I H C Y ­ D Ạ Ọ ƯỢ C 

THÁI NGUYÊN ­ 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các sứ ủ ố 

li u, k t qu  nghiên c u đệ ế ả ứ ược trình bày trong lu n án là trung th c và ch aậ ự ư  

t ng đừ ược ai công b  trong b t k  công trình nào khác.ố ấ ỳ

Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019

Tác gi  lu n ánả ậ

Nông Th  Tuy n ị ế

L I C M  NỜ Ả Ơ

Đ  có đ ể ượ c k t qu  nh  ngày hôm nay, tôi xin trân tr ng c m  n ế ả ư ọ ả ơ  

Đ ng  y, Ban Giám hi u, Phòng Đào t o, các Phòng, Khoa, B  môn và đ c ả ủ ệ ạ ộ ặ  

Đ i h c Thái Nguyên, đã trang b  cho tôi ki n th c, t o m i đi u ki n giúp  

đ  tôi trong su t quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành Lu n án ỡ ố ọ ậ ứ ậ

V i lòng kính tr ng và bi t  n sâu s c, tôi xin đ ớ ọ ế ơ ắ ượ c bày t  lòng bi t ỏ ế  

n chân thành t i PGS.TS D ng H ng Thái và PGS.TS Tr n Vi t Tú,

nh ng ng ữ ườ i th y đã dành ầ  nhi u th i gian h ề ờ ướ ng d n, t n tình ch  b o và ẫ ậ ỉ ả  

đ nh h ị ướ ng cho tôi trong su t quá trình nghiên c u đ  hoàn thành Lu n án ố ứ ể ậ Tôi xin chân thành c m  n Đ ng  y, Ban Giám hi u, các Phòng ban ả ơ ả ủ ệ  

B  môn và cán b  gi ng viên Tr ộ ộ ả ườ ng Cao đ ng Y t  Thái Nguyên đã t o ẳ ế ạ  

đi u ki n thu n l i giúp đ  tôi trong quá trình th c hi n nghiên c u Lu n ề ệ ậ ợ ỡ ự ệ ứ ậ  

Tôi xin chân thành c m  n gia đình, đ ng nghi p, nh ng ng ả ơ ồ ệ ữ ườ ạ   i b n thân thi t đã luôn giúp đ , đ ng viên, khích l , chia s  khó khăn trong th i ế ỡ ộ ệ ẻ ờ   gian tôi h c t p đ  hoàn thành khóa h c.  ọ ậ ể ọ

Xin trân tr ng c m  n! ọ ả ơ

Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019

Tác gi  lu n ánả ậ

Nông Th  Tuy n ị ế

HBeAb : Hepatitis B e antibody: kháng th  kháng e c a virus viêm gan Bể ủ

HBeAg : Hepatitis B e antigen: kháng nguyên e c a virus viêm gan Bủ

HBIG : Globulin mi n d ch kháng virus viêm gan Bễ ị

HBsAb : Hepatitis B surface antibody (Kháng th  kháng b  m t c a ể ề ặ ủ  

OR      : Odds Ratio (T  su t chênh) ỷ ấ

PCR         : Polymerase Chain Reaction (Ph n  ng chu i polymerase, ph n ả ứ ỗ ả  

ng khu ch đ i gen).

PVST : Xét nghi m huy t thanh sau tiêm ch ngệ ế ủ

RBC : H ng c uồ ầ

TCYTTG (WHO): T  ch c Y t  th  gi iổ ứ ế ế ớ

TTKSPNBT: Trung tâm ki m soát phòng ng a b nh t tể ừ ệ ậ

ULN      : Upper limit of normal (Trên gi i h n bình thớ ạ ường)

VGB : Viêm gan B

VGVR : Viêm gan vi rút

WBC : B ch c uạ ầ

B ng 3.1 ả  Tu i c a s n ph  tham gia nghiên c uổ ủ ả ụ ứ

B ng 3.2 ả  Đ c đi m mang thai l n nàyặ ể ầ

B ng 3.3.  ả Phương pháp sinh c a s n ph ủ ả ụ

B ng 3.4.  ả Cân n ng c a tr  s  sinhặ ủ ẻ ơ

B ng 3.5 ả  T  l  HBsAg(+)   ph  n  mang thai đ n sinh t i b nh vi n ỷ ệ ở ụ ữ ế ạ ệ ệ

Đa khoa Đ nh Hóaị

B ng 3.6.  ả Th i gian phát hi n nhi m HBV c a đ i tờ ệ ễ ủ ố ượng nghiên c uứ

B ng 3.7.  ả K t qu  xét nghi m HBeAg   ph  n  mang thai nhi m HBVế ả ệ ở ụ ữ ễ

B ng 3.8.  ả K t qu  đo t i lế ả ả ượng HBV DNA   ph  n  mang thai nhi m ở ụ ữ ễ

B ng 3.18.  ả K t qu  xét nghi m HBsAg   tr  6 thángế ả ệ ở ẻ

B ng 3.19 ả  Phân lo i n ng đ  anti HBs v i xét nghi m HBsAg   tr  6 ạ ồ ộ ớ ệ ở ẻ

6 tháng tu iổ

B ng 3.28.  ả Liên quan gi a t i lữ ả ượng HBV DNA c a m  v i k t qu  tiêmủ ẹ ớ ế ả  

ch ng   tr  6 tháng tu iủ ở ẻ ổ

B ng 3.29 ả  Liên quan gi a HBeAg   ph  n  mang thai nhi m HBV v i ữ ở ụ ữ ễ ớ

đáp  ng mi n d ch c a tr  sau tiêm ch ngứ ễ ị ủ ẻ ủ

B ng 3.30.  ả Liên quan gi a th i gian phát hi n nhi m HBV c a m  v i ữ ờ ệ ễ ủ ẹ ớ

k t qu  tiêm ch ng   tr  6 tháng tu iế ả ủ ở ẻ ổ

B ng 3.31 ả  Liên quan gi a th i gian tiêm v c xin Gene HBvax v i k t quữ ờ ắ ớ ế ả tiêm ch ng   tr  6 tháng tu iủ ở ẻ ổ

B ng 3.32 ả  Liên quan gi a gi i tính c a tr  v i k t qu  tiêm ch ng   trữ ớ ủ ẻ ớ ế ả ủ ở ẻ 

B ng 3.35 ả  Liên quan gi a dân t c   ph  n  mang thai nhi m HBV v i ữ ộ ở ụ ữ ễ ớ

đáp  ng mi n d ch c a tr  sau tiêm ch ngứ ễ ị ủ ẻ ủ

Bi u đ  3.1 ể ồ  Ngh  nghi p c a nhóm đ i tề ệ ủ ố ượng nghiên c uứ

Bi u đ  3.2 ể ồ  Dân t c c a nhóm đ i tộ ủ ố ượng nghiên c uứ

Bi u đ  3.3.  ể ồ H c v n c a nhóm đ i tọ ấ ủ ố ượng nghiên c uứ

Bi u đ   3.4.  ể ồ Gi i tính c a tr  s  sinhớ ủ ẻ ơ

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

Viêm gan vi rút là m t nhóm b nh truy n nhi m r t ph  bi n vàộ ệ ề ễ ấ ổ ế  nguy hi m. Nhi m vi rút viêm gan đ c bi t là nhi m vi rút viêm gan Bể ễ ặ ệ ễ  (HBV) là m t v n đ  mang tính ch t toàn c u. ộ ấ ề ấ ầ Theo th ng kê c a T  ch cố ủ ổ ứ  

Y t  th  gi i (WHO), trên th  gi i có kho ng 240 tri u ngế ế ớ ế ớ ả ệ ười nhi m HBVễ  

m n tính và ạ ước tính có kho ng 650 000 ngả ườ ửi t  vong m i năm do viêmỗ  gan vi rút B m n tính, ch  y u là t  các bi n ch ng lâu dài nh  x  gan vàạ ủ ế ừ ế ứ ư ơ  ung th  bi u mô t  bào gan ư ể ế (HCC). T  20 đ n 30% nh ng ngừ ế ữ ườ ị ệ  i b  b nhviêm gan B m n tính s  phát tri n nh ng bi n ch ng này [52], [115], [116].ạ ẽ ể ữ ế ứ

Vi rút viêm gan B có ba đường lây truy n chính: lây qua đề ường máu, 

đường tình d c và m  truy n cho con. Trong đó lây nhi m HBV t  mụ ẹ ề ễ ừ ẹ sang con g p nhi u nh t   nh ng ngặ ề ấ ở ữ ười có t i lả ượng HBV DNA cao ho cặ  HBeAg dương tính.   nh ng nỞ ữ ước có t  l  HBsAg cao (> 8%) trỷ ệ ước khi 

th c hi n chự ệ ương trình tiêm ch ng m  r ng, h u h t nhi m HBV là h uủ ở ộ ầ ế ễ ậ  

qu  c a truy n lây t  m  sang con ho c lây truy n trong h  gia đình doả ủ ề ừ ẹ ặ ề ộ  

ti p xúc g n gũi v i ngế ầ ớ ười nhi m HBV [51]. S  lây truy n chu sinh cũngễ ự ề  

x y ra   các nả ở ước không có t  l  l u hành HBV cao, tr  em nhi m HBVỷ ệ ư ẻ ễ  

ch  y u t  các bà m  không đủ ế ừ ẹ ược thăm khám và xét nghi m thích h pệ ợ  trong th i k  mang thai ho c phòng ng a HBV khi sinh [61].ờ ỳ ặ ừ

 Vi t Nam, b t đ u t  năm 1997 m i đ a v c xin phòng viêm gan

vi rút B do Vi t Nam s n xu t t  huy t tệ ả ấ ừ ế ương chính th c vào chứ ương trình tiêm ch ng m  r ng cho tr  em dủ ở ộ ẻ ưới 1 tu i   m t s  t nh. S  tr  đổ ở ộ ố ỉ ố ẻ ượ  ctiêm ch ng v c xin phòng viêm gan vi rút B tính đ n cu i năm 2001 kho ngủ ắ ế ố ả  370.000 cháu, chi m 25% t ng s  tr  em dế ổ ố ẻ ưới 1 tu i trong c  nổ ả ước [3]. 

Vi c tiêm phòng mũi v c xin viêm gan vi rút B s  sinh trong chệ ắ ơ ương trình 

tiêm ch ng m  r ng đang đủ ở ộ ược hướng d n trong 24 gi  đ u sau sinh choẫ ờ ầ  

t t c  các đ i tấ ả ố ượng theo khuy n cáo c a TCYTTG [114]. ế ủ  

Tuy nhiên v n có nh ng trẫ ữ ường h p tiêm v c xin đ y đ  mà v n lâyợ ắ ầ ủ ẫ  nhi m HBV t  m  sang con. Đánh giá đáp  ng mi n d ch còn ph  thu cễ ừ ẹ ứ ễ ị ụ ộ  vào nhi u y u t , nh ng v c xin phòng viêm gan vi rút B v n là bi n phápề ế ố ư ắ ẫ ệ  quan tr ng nh t phòng lây nhi m HBV t  m  sang con [19]. ọ ấ ễ ừ ẹ T i Vi t Namạ ệ  các nghiên c u v  tác d ng c a v c xin Gene HBvax và v c xin Quinvaxemứ ề ụ ủ ắ ắ  

 tr  d i 1 tu i còn ít, trong đó tác d ng c a hai lo i v c xin này đ i v i

tr  sau sinh   nh ng ngẻ ở ữ ười m  mang HBsAg(+) cũng c n đẹ ầ ược nghiên c uứ  thêm vì hai v c xin này hi n nay đang đắ ệ ượ ử ục s  d ng r ng rãi trong chộ ươ  ngtrình tiêm ch ng m  r ng. ủ ở ộ

Đ nh Hóa là m t huy n mi n núi c a t nh Thái Nguyên. Ngị ộ ệ ề ủ ỉ ười dân ở đây ch  y u là ngủ ế ười dân t c thi u s , đ i s ng còn g p nhi u khó khăn,ộ ể ố ờ ố ặ ề  

ch a có nhi u ki n th c v  phòng ch ng b nh, trong đó có b nh viêm ganư ề ế ứ ề ố ệ ệ  

B lây truy n t  m  sang con. Đ ng th i hi n nay trong công tác phòngề ừ ẹ ồ ờ ệ  

ch ng lây nhi m HBV t  m  sang con ch  s  d ng hai lo i v c xin trênố ễ ừ ẹ ỉ ử ụ ạ ắ  trong CTTCMR mà không ph i h p thêm các bi n pháp khác. Vì v y, chúngố ợ ệ ậ  tôi th c hi n đ  tài: “ự ệ ề Nghiên c u t  l  mang HBsAg   ng ứ ỷ ệ ở ườ i m  mang ẹ   thai lây nhi m sang con và đáp  ng mi n d ch   tr  sau tiêm v c xin ễ ứ ễ ị ở ẻ ắ   viêm gan B t i huy n Đ nh Hóa – Thái Nguyên” ạ ệ ị  v i các m c ớ ụ tiêu:

1. Xác đ nh t  l  HBsAg (+)   ph  n  mang thai t i huy n Đ nh Hóaị ỷ ệ ở ụ ữ ạ ệ ị  

đ ng kính kho ng 42 nm,ườ ả  chúng được g i tên là các h t Dane. V  sau cácọ ạ ề  tác gi  nghiên c u v  vi rút viêm gan B (HBV) đã xác đ nh h t Dane làả ứ ề ị ạ  

nh ng h t vi rút hoàn ch nh [21].ữ ạ ỉ

1.1.1. Hình th  và c u trúc c a vi rút viêm gan B ể ấ ủ

* Hình th  và c u trúc c a vi rút viêm gan B ể ấ ủ

Hình 1.1. HBV c t đôi [20] ắ

HBV thu c h  Hepadnaviridae, là vi rút hộ ọ ướng gan có c u trúc ADNấ  

được c u t o b i 3.200 đôi acid nucleotid, tr ng lấ ạ ở ọ ượng phân t  2 x 10ử 6 dalton. Dưới kính hi n vi đi n t  ngể ệ ử ười ta tìm th y 3 ki u c u trúc c aấ ể ấ ủ  HBV:

+ C u trúc hình c u có đấ ầ ường kính kho ng 42 nm. ả

+ C u trúc hình  ng hay hình tr , đ ng kính 22nm, chi u dài t  40 – 400ấ ố ụ ườ ề ừ  

nm, các c u trúc này có th  do các c u trúc hình c u ch ng ch t lên nhau t o thành. ấ ể ấ ầ ồ ấ ạ

Hai c u trúc trên chính là ph n kháng nguyên b  m t c a HBV đấ ầ ề ặ ủ ượ  c

s n xu t t i bào tả ấ ạ ương c a t  bào gan trong quá trình nhân lên c a vi rút,ủ ế ủ  cho nên cũng mang đ c tính nh  HBsAg. N ng đ  c a HBsAg trong huy tặ ư ồ ộ ủ ế  thanh kho ng 10 – 100 µg/ml (g p 100 – 1000 l n so v i lả ấ ầ ớ ượng virion). Trong khi đó n ng đ  c a HBeAg thồ ộ ủ ường > 10 µg/ml. 

+ C u trúc hình c u, là ti u th  Dance hay h t vi rút hoàn ch nh có hìnhấ ầ ể ể ạ ỉ  

c u l n đ ng kính 42 nm, bao g m 3 l p: ầ ớ ườ ồ ớ L p v  b c bên ngoài (bao ngoài)ớ ỏ ọ  

là KN b  m t c a HBV (HBsAg). V  capsid là 1 nucleocapsid đề ặ ủ ỏ ược c uấ  

t o t  KN lõi (HBcAg). L p trong cùng có ch a c u trúc ADN chu i đôi vàạ ừ ớ ứ ấ ỗ  các men nh  ADN polymerase, protein kinase [3]. ư

S  nhân lên c a HBV thự ủ ường x y ra   gan; tuy nhiên nó có th  x yả ở ể ả  

ra   lymphocytes, lá lách, th n, và tuy n t y [46].ở ậ ế ụ

1.1.2. H  gen c a vi rút viêm gan B ệ ủ

Các ki u gen HBV khác nhau d n đ n s  không đ ng nh t trong cácể ẫ ế ự ồ ấ  

bi u hi n lâm sàng và đáp  ng đi u tr    b nh nhân viêm gan B m n tính ể ệ ứ ề ị ở ệ ạ ở các vùng khác nhau trên th  gi i [49]. Cho đ n nay, đã xác đ nh 10 ki u genế ớ ế ị ể  HBV (A­J) và m t s  phâ`n typ khác nhau, độ ố ược xác đ nh b ng s  phân kị ằ ự ỳ trong toàn b  trình t  b  gen c a HBV và s  phân b  đ a lý riêng bi t.ộ ự ộ ủ ự ố ị ệ  Genotype A được tìm th y nh  là m t y u t  nguy c  đ c l p cho s  ti nấ ư ộ ế ố ơ ộ ậ ự ế  tri n c a nhi m trùng mãn tính và s  t n t i lâu dài sau khi b  nhi m HBVể ủ ễ ự ồ ạ ị ễ  [73]. Nhi m trùng c p tính v i các ki u gen A và D d n đ n t  l  mãn tínhễ ấ ớ ể ẫ ế ỉ ệ  cao h n so v i các ki u gen B và C. B nh nhân có ki u gen C và D có t  lơ ớ ể ệ ể ỷ ệ chuy n đ i huy t tể ổ ế ương HBeAg th p h n so v i genotype A và B [63].ấ ơ ớ

Trên toàn c u,   các đ a phầ ở ị ương khác nhau có các ki u gen khácể  nhau. Trong m t s  trộ ố ường h p, các ki u gen phân bi t theo phân b  đ a lýợ ể ệ ố ị  [66]. Ki u gen A để ược tìm th y   Châu Phi, Châu Âu và Châu M  trong khiấ ở ỹ  

ki u gen B và C chi m  u th    Đông Nam Á. Ki u gen D là phân b    t tể ế ư ế ở ể ố ở ấ  

c  các châu l c và đả ụ ược g i là ki u gen qu c t  Ki u E là gi i h n   Tâyọ ể ố ế ể ớ ạ ở  Phi, phân ph i các khu v c khác trên th  gi i sau di c  t  Châu Phi đ n.ố ự ế ớ ư ừ ế  Trung M  và Nam M  là khu v c n i có ngu n g c ki u gen F và H. Ki uỹ ỹ ự ơ ồ ố ể ể  gen G, ban đ u đầ ược mô t    Georgia, Hoa K , sau đó ki u gen G đã đả ở ỳ ể ượ  ctìm th y   Vấ ở ương qu c Anh, Đ c và Ý. Ti u nhóm A1 chi m  u th  ố ứ ể ế ư ế ở 

châu Phi và   các khu v c bên ngoài châu Phi, n i có đở ự ơ ược di c  hàng lo tư ạ  

t  châu Phi [68]. Ti u nhóm A2, n m trong nhóm gen A đừ ể ằ ược tìm th y ấ ở các nước ngoài Châu Phi. Ti u nhóm B1 chi m  u th    Nh t B n, B2 ể ế ư ế ở ậ ả ở Đông Nam Á, B5 (trước đây là B6) được tìm th y   Alaska. Nh  v y trongấ ở ư ậ  hai khu v c trên th  gi i n i HBV x y ra   m c đ  cao, các ki u gen khácự ế ớ ơ ả ở ứ ộ ể  nhau chi m  u th : ti u nhóm A1, ki u gen D ế ư ế ể ể và E l u hành   châu Phi c nư ở ậ  Sahara và ki u gen B và C   Đông Nam Á [20], [67].ể ở

Dưới kính hi n vi đi n t , HBV DNA hình vòng, m ch kép khôngể ệ ử ạ  hoàn ch nh có chi u dài kho ng 3200 nucleotit (3,2kd), g m có 2 chu iỉ ề ả ồ ỗ  AND: chu i dài n m ngoài, c c tính âm t o nên 1 vòng tròn liên t c, chi uỗ ằ ự ạ ụ ề  dài c  đ nh là 3,2 kd và mã hóa cho các cho các thông tin di truy n c a viố ị ề ủ  rút. Chu i ng n n m trong có c c ỗ ắ ằ ự tính dương v i chi u dài thay đ i [67].ớ ề ổ

­ B  gen đ y đ  xu t hi n qua trung gian sao chép ngộ ầ ủ ấ ệ ược ARN. Ban 

đ u hi n tầ ệ ượng sao chép ngượ ở ầ ậc   đ u t n cùng 5’ c a chu i âm có liênủ ỗ  quan đ ng hóa tr  v i ph n hydroxyl còn l i c a tyrosin   v  trí N c aồ ị ớ ầ ạ ủ ở ị ủ  polymerase vi rút. C u trúc c a vi rút đấ ủ ược liên k t b i c p baz  c a chu iế ở ặ ơ ủ ỗ  ADN âm và dương,   m i chu i dở ỗ ỗ ương c u n i không liên t c gi a đ uầ ố ụ ữ ầ  

t n cùng 5’ và 3’ c a chu i âm [62].ậ ủ ỗ

­ Ở ầ ậ đ u t n cùng 5’c a chu i dủ ỗ ương n i v i chi u dài 18 nucleotit,ố ớ ề  

được g n chóp theo cùng 1 cách nh  ARN thông tin (mARN), v i m i m iắ ư ớ ỗ ồ  

tương  ng v i s  t ng h p s i ADN th  2 [4], [62].ứ ớ ự ổ ợ ợ ứ

­ Đ u t n cùng 3’c a chu i ADN dầ ậ ủ ỗ ương thay đ i, nó ch a 1 lổ ứ ỗ 

h ng  ổ m ch đ n t  600 ­ 2000 nucleotit   c u trúc c  b n c a vi rút hoànạ ơ ừ ở ấ ơ ả ủ  

ch nh và gi i phóng vi rút. Th  t  c a các nucleotit đ c đánh s  t  1, t ngỉ ả ứ ự ủ ượ ố ừ ươ  

ng v i v  trí EcoRI. Chi u dài c a b  gen thay đ i tùy theo các phân týp khác

nhau [4], [62]

Hình 1.2. C u trúc và b  gen c a vi rút viêm gan B và ti u th ấ ộ ủ ể ể  

Dane hay virion hoàn ch nh [20], [56] ỉ

Hình 1.2.a. Subgenomic trên hình v  là 2 vòng, vòng trong 2,4 và ẽ   2,1kb, genomic ARN vòng ngoài cùng 3,5kb. Subgenomic và genomic là do   AND c a vi rút khi vào nhân c a t  bào gan b  nhi m t o ra cccADN làm ủ ủ ế ị ễ ạ   khuôn m u đ  t o ra hai s i ARN truy n tin nh  ARN polymerase II c a t ẫ ể ạ ợ ề ờ ủ ế   bào b  nhi m ị ễ

Hình 1.2.b. Màng ngoài có màng HBsAg g m 3 lo i là l n, trung bình ồ ạ ớ  

và lo i nh  (L,M,S) lipid. Nucleocapsid đ  g i m t t p h p có protein core, ạ ỏ ể ọ ộ ậ ợ  

có protein polymerase, 2 vòng genome AND(+) và (­).

1.2. Lây truy n vi rút viêm gan Bề

HBV lây truy n khi các t n thề ổ ương trên b  m t da và niêm m c ti pề ặ ạ ế  xúc v i d ch ti t c a c  th  ho c máu b  nhi m vi rút. HBV có t i lớ ị ế ủ ơ ể ặ ị ễ ả ượ  ngcao nh t trong máu và d ch ti t t  v t thấ ị ế ừ ế ương. T i lả ượng vi rút th p h nấ ơ  trong tinh d ch, d ch ti t âm đ o và có r t ít trong nị ị ế ạ ấ ước b t. HBV không lâyọ  truy n qua không khí, th c ăn và nề ứ ước u ng [48].ố

Các phương th c lây truy n chính c a HBV nh  sau: ứ ề ủ ư

1.2.1. Lây truy n qua đ ề ườ ng máu

Trước th p niên 60 c a th  k  XX, khi ch a có các xét nghi m sàngậ ủ ế ỷ ư ệ  

l c HBV   ngọ ở ười cho máu chuyên nghi p, thì nguy c  lây nhi m HBV c aệ ơ ễ ủ  

người nh n là > 30%, cũng d  nh n th y r ng nh ng ngậ ễ ậ ấ ằ ữ ười m c b nh ph iắ ệ ả  truy n máu thề ường xuyên (ví d  m c Hemophilia) đ n 60% có HBsAg(+).ụ ắ ế  

T  năm 1970 áp d ng sàng l c huy t thanh c a HBV làm gi m đáng k  từ ụ ọ ế ủ ả ể ỷ 

l  nhi m HBV sau truy n máu [4].ệ ễ ề

Nh ng ngữ ười tiêm chích ma túy, b nh nhân l c máu là nh ng đ iệ ọ ữ ố  

tượng có nguy c  nhi m HBV r t cao, ti p theo là nh ng ngơ ễ ấ ế ữ ười săm tr ,ổ  

nh ng ngữ ười thường xuyên ti p xúc v i máu nh  nha sĩ, nhân viên y t ,ế ớ ư ế  nguy c  lây nhi m HBV cao. Ngoài ra s  đ i tơ ễ ố ố ượng khác nh  c nh sát, línhư ả  

c u h a, công ứ ỏ nhân gi t là, nhân viên phòng thí nghi m cũng có nguy c  lâyặ ệ ơ  nhi m HBV [60].ễ

Nguy c  truy n nhi m viêm gan B đ i v i ng i lao đ ng, nh t là nhânơ ề ễ ố ớ ườ ộ ấ  viên y t , tùy thu c vào nhi u bi n s : t n su t c a ng i mang HBV trongế ộ ề ế ố ầ ấ ủ ườ  

c ng đ ng, s  l n tai n n kim tiêm ho c các ph i nhi m máu khác. Trongộ ồ ố ầ ạ ặ ơ ễ  

nh ng nhân viên chăm sóc s c kh e, nguy c  lây nhi m sau m t ph i nhi mữ ứ ỏ ơ ễ ộ ơ ễ  

đ i v i máu ho c d ch nhi m   các đ i t ng nhi m vi rút và m c đ  mi nố ớ ặ ị ễ ở ố ượ ễ ứ ộ ễ  

d ch c a các nhân viên đó liên quan t i nguy c  nhi m vi rút viêm gan B nghị ủ ớ ơ ễ ề nghi p [3].ệ

Trong nh ng năm g n đây, vi c s  d ng r ng rãi các lo i b m tiêmữ ầ ệ ử ụ ộ ạ ơ  

và kim tiêm dùng 1 l n r i b , kim châm c u dùng riêng cho b nh nhân, đãầ ồ ỏ ứ ệ  góp ph n h n ch  lây truy n VRVGB qua đầ ạ ế ề ường máu [23]

1.2.1. Lây truy n t  m  sang con ề ừ ẹ

Lây truy n t  m  sang con là m t đề ừ ẹ ộ ường lây quan tr ng c a HBVọ ủ  

đ c bi t là các nặ ệ ước có t  l  l u hành b nh cao nh  nỷ ệ ư ệ ư ước ta, 90% lây nhi m qua con đễ ường này s  tr  thành viêm gan m n tính và là ngu n lâyẽ ở ạ ồ  quan tr ng trong c ng đ ng sau này. Vi c truy n vi rút viêm gan B (HBV)ọ ộ ồ ệ ề  theo chi u d c đề ọ ược xem là con đường lây truy n chính c a b nh viêm ganề ủ ệ  

B   nh ng n i mà có t  l  m c cao. Nhi m HBV bao g m lây nhi m trongở ữ ơ ỷ ệ ắ ễ ồ ễ  

t  cung, lây nhi m   đử ễ ở ường âm đ o khi sinh. Vi c truy n t  m  sang trạ ệ ề ừ ẹ ẻ 

s  sinh b ng hai phơ ằ ương th c trên có th  ngăn ng a b ng cách s  d ngứ ể ừ ằ ử ụ  

v c xin HBV ho c immunoglobulin ch ng l i HBV ngay sau khi sinh. M cắ ặ ố ạ ặ  

dù s  d ng các bi n pháp này, v n có t i 5­10% có khi lên t i 30%. Tr  sử ụ ệ ẫ ớ ớ ẻ ơ sinh v n nhi m HBV t  m  ch  y u là do lây nhi m trong t  cung [58],ẫ ễ ừ ẹ ủ ế ễ ử  [89]. C  ch  nhi m HBV trong t  cung ch a rõ ràng, có m t s  gi  thuy tơ ế ễ ử ư ộ ố ả ế  cho r ng truy n t i thai qua huy t thanh t  m  đ n bào thai, truy n qua tằ ề ớ ế ừ ẹ ế ề ế bào c a các t  bào đ n nhân máu ngo i vi, còn đủ ế ơ ạ ược g i là s  lây truy nọ ự ề  chu sinh, trong đó tinh trùng, t  bào noãn đã b  nhi m HBV [123]. ế ị ễ

Nghiên c u c a Yu. M. và c ng s  đi u tra v  m i tứ ủ ộ ự ề ề ố ương quan gi aữ  kháng nguyên b  m t viêm gan B (HBsAg) trong bu ng tr ng và nhau thaiề ặ ồ ứ  

c a ngủ ườ ới v i lây truy n d c c a vi rút viêm gan B (HBV). K t qu  choề ọ ủ ế ả  

th y: HBsAg dấ ương tính   15 trong 33 m u mô nhau thai (45%) mô nhauở ẫ  thai, trong đó 4 m u tìm th y HBsAg trong n i mô mao m ch (26%) và   sẫ ấ ộ ạ ở ố này có 3 tr  tìm th y HBsAg dẻ ấ ương tính (75%) khi còn n m trong t  cung.ằ ử  Trong s  33 mô bu ng tr ng, có 7 m u dố ồ ứ ẫ ương tính v i HBsAg (21%), trongớ  

đó 2 trường h p dợ ương tính v i HBsAg ớ ở nang bu ng tr ng ồ ứ (28%) và sau sinh c  2 tr  đ u b  nhi m HBV (100%) [123].ả ẻ ề ị ễ

Lây truy n HBV t  m  sang con quan tr ng nh t là lây truy n trongề ừ ẹ ọ ấ ề  khi đ  và ngay sau khi đ  [20]. Do v y có th  ngăn ch n hi u qu  b ng cácẻ ẻ ậ ể ặ ệ ả ằ  

bi n pháp mi n d ch nh  tiêm phòng HBIG và v c xin VGB sau khi sinh.ệ ễ ị ư ắ  Tuy nhiên cũng ph i l u ý r ng có kho ng 2­5% s  tr  b  nhi m HBV làả ư ằ ả ố ẻ ị ễ  lây truy n x y ra ngay trong t  cung. Đây có th  là nguyên nhân c a nh ngề ả ử ể ủ ữ  

trường h p nhi m HBV, m c dù đợ ễ ặ ược tiêm phòng b ng HBIG và v c xinằ ắ  VGB ngay sau khi đ  [117]. Trên nghiên c u th c nghi m, HBV có th  xâmẻ ứ ự ệ ể  

nh p và sao chép   t  bào gan thai nhi lúc 6 tu n tu i. C  ch  lây truy nậ ở ế ầ ổ ơ ế ề  

c a HBV t  m  sang con trong t  cung đủ ừ ẹ ử ược cho là vi rút xâm nh p quaậ  bánh rau x y ra   nh ng tháng cu i c a thai k  Nghiên c u c a Zhang. S.ả ở ữ ố ủ ỳ ứ ủ  

L cho th y con đấ ường chính c a lây truy n HBV t  m  sang con qua bánhủ ề ừ ẹ  rau [128]. Nghiên c u g n đây c a Ye. F. cho th y HBV DNA và các d uứ ầ ủ ấ ấ  

n c a HBV khác nh  HBsAg, HBcAg có th  phát hi n th y   nang noãn

ph  n  nhi m HBV m n tính   t t c  các giai đo n. Nghiên c u c a Hu.ụ ữ ễ ạ ở ấ ả ạ ứ ủ  

X. L và c ng s  trên 250 t  bào noãn c a các bà m  mang HBsAg và 578ộ ự ế ủ ẹ  bào thai c a các c p v  ch ng có ít nh t 1 ngủ ặ ợ ồ ấ ười mang HBsAg cho th y,ấ  HBV DNA phát hi n th y   9,6% (24/250) các nang noãn, 14,9% (10/67)ệ ấ ở  bào thai. T  l  HBV DNA(+) trong bào thai   3 nhóm: v  ho c ch ng, cỷ ệ ở ợ ặ ồ ả 

v  và ch ng mang HBsAg là tợ ồ ương đương nhau: 13,1% (57/436), 21,3% (16/75) và 14,9% (10/67) [56]. S  t n t i c a HBV DNA trên các nang noãnự ồ ạ ủ  

và bào thai có liên quan đ n t i lế ả ượng vi rút   m  Wang. S và c ng sở ẹ ộ ự dùng phương pháp gi i trình t  gen S 451 và gen C 2022 đã ch ng minhả ự ứ  

được lây truy n d c có th  x y ra t  b  sang con [37]. Nh  v y lây truy nề ọ ể ả ừ ố ư ậ ề  

d c c a HBV t  b  ho c m  sang con có th  qua t  bào tr ng và tinhọ ủ ừ ố ặ ẹ ể ế ứ  trùng, vi rút có th  xâm nh p vào bào thai   giai đo n r t s m c a thai k ể ậ ở ạ ấ ớ ủ ỳ  Đây có th  là nguyên nhân c a các th t b i sau tiêm phòng. Trong m tể ủ ấ ạ ộ  nghiên c u khác c a Zhu. Y. Y cho th y   198 tr  có m  mang HBsAg có 6ứ ủ ấ ở ẻ ẹ  

tr  nhi m HBV lúc 12 tháng tu i (dù đẻ ễ ổ ược tiêm phòng HBIG và v c xinắ  

VGB) đ u có m  mang HBeAg và t i lề ẹ ả ượng HBV DNA >108  copies/ml. Trong 6 tr  nhi m HBV, có 1 trẻ ễ ường h p xác nh n tr  b  lây truy n trongợ ậ ẻ ị ề  

t  cung. Trong khi đó,   m t nhóm nghiên c u khác   252 tr  có m  nhi mử ở ộ ứ ở ẻ ẹ ễ  HBV, có 6 tr  HBsAg dẻ ương tính thì các bà m  đ u phát hi n th y HBVẹ ề ệ ấ  DNA trong d ch  i ho c máu cu ng r n và đ u có t i lị ố ặ ố ố ề ả ượng vi rút   m cở ứ  

th p < 10ấ 4  copies/ml. Do v y trong nghiên c u c a Zhu. Y. Y lây truy nậ ứ ủ ề  trong t  cung không  nh hử ả ưởng đ n tình tr ng có HBV sau tiêm phòng.ế ạ  Tình tr ng mang HBeAg và t i lạ ả ượng HBV DNA cao c a m  là y u tủ ẹ ế ố nguy c  th t b i sau tiêm phòng [129].ơ ấ ạ

­ Lây truy n trong t  cung khi mang thai: Lây truy n trong t  cung ítề ử ề ử  

g p, ch  x y ra t  5 ­15% [50] s  lây truy n t  m  sang con. Kháng nguyênặ ỉ ả ừ ố ề ừ ẹ  

b  m t HBV không th  đi qua nhau thai và do đó, d a vào các y u t  nhề ặ ể ự ế ố ư 

t n thổ ương nhau thai, nhau thai nhi m trùng, lây truy n b i các t  bào đ nễ ề ở ế ơ  nhân máu ngo i vi m i lây truy n HBV trong t  cung [79]. Ngạ ớ ề ử ười ta đã 

ch ng minh đứ ược HBV có th  truy n   3 tháng cu i c a thai k  ể ề ở ố ủ ỳ Lý do là 

do thoái hóa t  ch c rau thai   cu i thai k  Nổ ứ ở ố ỳ guy c  lây truy n t  m  sangơ ề ừ ẹ  con ph  thu c vào s  t n t i hay không c a kháng nguyên HBeAg và t iụ ộ ự ồ ạ ủ ả  

lượng vi rút trong máu m  T  l  lây truy n lên đ n 70­90% n u m  cóẹ ỷ ệ ề ế ế ẹ  HBeAg(+), và kho ng 5­20% n u m  HBeAg(­) [50], [70]. M c dù tiêmả ế ẹ ặ  

ch ng th  đ ng và ch  đ ng thích h p, lây truy n viêm gan chu sinh v nủ ụ ộ ủ ộ ợ ề ẫ  

x y ra   5% ­ 10% tr  sinh ra   ngả ở ẻ ở ười m  có t i lẹ ả ượng HBV DNA cao và HBeAg(+)   [86].   nh ng n i có  t  l  nhi m HBV cao, các bà m  cóỞ ữ ơ ỷ ệ ễ ẹ  HBsAg(+) đ ng th i có HBeAg(+), n u tr  sinh ra không tiêm v c xin viêmồ ờ ế ẻ ắ  gan B s  sinh ngay, mà tiêm v c xin li u đ u tiên vào lúc 4­8 tu n tu i, thì cóơ ắ ề ầ ầ ổ  

th  t  l  nhi m vi rút viêm gan B lên đ n 90% [115].ể ỷ ệ ễ ế

C  ch  nhi m vi rút viêm gan B trong t  cung cũng ch a đơ ế ễ ử ư ược xác 

đ nh rõ ràng. Nghiên c u c a Cho. E. J và c ng s  cho th y, máu tĩnh m chị ứ ủ ộ ự ấ ạ  dây r n và mô nhau thai t  171 ph  n  mang thai b  nhi m vi rút viêm gan Bố ừ ụ ữ ị ễ  

đã được xét nghi m HBsAg, HBeAg và HBV DNA. Tác gi  th y r ng n iệ ả ấ ằ ơ  

c  trú, phư ương th c sinh, tu i và s  tu n mang thai c a ph  n  mang thaiứ ổ ố ầ ủ ụ ữ  không tương quan v i nhi m vi rút viêm gan B trong t  cung, trong khi trớ ễ ử ẻ 

s  sinh c a các bà m  có HBsAg(+) và HBeAg(+), ho c nh ng ngơ ủ ẹ ặ ữ ười có t iả  

lượng HBV DNA vi rút viêm gan B cao (≥106  b n sao/ ml) d  b  nhi mả ễ ị ễ  trùng trong t  cung h n (p<0,01). T  l  nhi m vi rút viêm gan B   các l pử ơ ỷ ệ ễ ở ớ  

t  bào rau thai gi m d n t  bên m  sang bên thai nhi, nh ng giá tr  t  lế ả ầ ừ ẹ ư ị ỷ ệ chênh l ch tệ ương quan gi a nhi m vi rút viêm gan B và nhi m trùng trongữ ễ ễ  

t  cung tăng d n. Cách lây nhi m vi rút viêm gan B trong t  cung có th  làử ầ ễ ử ể  

t  máu truy n t  m  sang, m c dù không th  lo i tr  kh  năng rò r  nhauừ ề ừ ẹ ặ ể ạ ừ ả ỉ  thai [42]

­ Lây truy n trong khi chuy n d  đ : ề ể ạ ẻ Do chuy n d  làm tăng áp l cể ạ ự  trong bu ng t  cung, làm t n thồ ử ổ ương vi th  hàng rào máu m  ­ rau thai. ể ẹ Lây truy n trong khi chuy n d  đ  là nguyên nhân r t ph  bi n trong c  chề ể ạ ẻ ấ ổ ế ơ ế lây truy n d c t  ngề ọ ừ ười m  sang con. Lee và c ng s  (1988) cho r ng sẹ ộ ự ằ ự truy n HBV trong cu c đ  có th  qua đề ộ ẻ ể ường máu c a ngủ ười m  vào tu nẹ ầ  hoàn c a thai nhi do co kéo bánh rau trong chuy n d  và khi đ  ho c có thủ ể ạ ẻ ặ ể 

do ph i nhi m v i máu c a m , d ch ti t âm đ o khi s  thai ho c có th  doơ ễ ớ ủ ẹ ị ế ạ ổ ặ ể  hít ph i nả ướ ốc  i. Tuy v y đ  có th  nhi m qua đậ ể ể ễ ường này lượng vi rút 

ph i g p 50 l n so v i s  lả ấ ầ ớ ố ượng vi rút c n có đ  lây nhi m qua đầ ể ễ ường tiêm truy n [71]. ề

­ Lây truy n qua s a m  có th  có 2 lý do sau:ề ữ ẹ ể

+ Tr  mút ph i máu nhi m HBV vì vú m  b  t n thẻ ả ễ ẹ ị ổ ương ch y máuả

+ S  có m t c a vi rút trong s a m  mà tr  bú ph i.ự ặ ủ ữ ẹ ẻ ả

Nghiên c u c a Lin và c ng s  t i Đài Loan (năm 1993) cho th yứ ủ ộ ự ạ ấ  

m i liên quan có ý nghĩa gi a n ng đ  HBsAg và HBeAg trong máu và s aố ữ ồ ộ ữ  

m  Tuy v y trong r t nhi u công trình nghiên c u, các nhà khoa h c khôngẹ ậ ấ ề ứ ọ  

ch ng minh đứ ược s  khác bi t v  t  l  lây nhi m HBV gi a 2 nhóm búự ệ ề ỷ ệ ễ ữ  

s a m  và ăn ữ ẹ nhân t o cùng sinh ra t  nh ng ngạ ừ ữ ười m  mang HBsAg. Có thẹ ể 

do b n thân nh ng đ a tr  này b  nhi m ngay t  trong t  cung ho c nhi mả ữ ứ ẻ ị ễ ừ ử ặ ễ  ngay sau khi qua âm đ o lúc s  thai. Vì v y dù tr  có ăn s a m  hay ăn nhânạ ổ ậ ẻ ữ ẹ  

t o thì v n không có s  khác bi t trong vi c phát hi n HBsAg trong máu c aạ ẫ ự ệ ệ ệ ủ  chúng v  sau [113]. ề

S  lây truy n HBV m  ­ con là m t đ c đi m d ch t  quan tr ng c aự ề ẹ ộ ặ ể ị ễ ọ ủ  vùng l u hành cao trong đó có Vi t Nam. S  lây truy n này có th  x y raư ệ ự ề ể ả  trong th i k  bào thai, trong khi sinh và c  sau sinh. Vì v y c nh tiêmờ ỳ ả ậ ạ  

ch ng m  r ng cho tr  em còn ph i chú tr ng v n đ  tiêm ch ng cho phủ ở ộ ẻ ả ọ ấ ề ủ ụ 

n  trong đ  tu i sinh đ  [23].ữ ộ ổ ẻ

Lei Zhang và c ng s  đã th c hi n m t nghiên c u trong th i gian tộ ự ự ệ ộ ứ ờ ừ tháng 1 năm 2008 đ n tháng 12 năm 2012, t i các b nh vi n thu c hai t nhế ạ ệ ệ ộ ỉ  

H  B c và S n Tây, Trung Qu c, nghiên c u trên 428 c p m  con, và 385ồ ắ ơ ố ứ ặ ẹ  

tr  s  sinh đẻ ơ ược theo dõi, nghiên c u ti n c u này mô t  s  lây truy nứ ế ứ ả ự ề  HBV t  m  và tr  s  sinh trong m t nhóm nguy c  cao c a các c p m ­conừ ẹ ẻ ơ ộ ơ ủ ặ ẹ   Trung Qu c và phân tích các giai đo n truy n b nh, có th  d a trên các

maker viêm gan B trong huy t thanh c a các m u m ­con phù h p. Vi cế ủ ẫ ẹ ợ ệ  truy n HBV   ngề ở ười m  và tr  s  sinh v n x y ra sau khi ch ng ng a thẹ ẻ ơ ẫ ả ủ ừ ụ 

đ ng. Nghiên c u này cung c p b ng ch ng cho th y hàng rào nhau thai cóộ ứ ấ ằ ứ ấ  

th  ngăn c n m t ph n các d u hi u HBV c a m  đi qua thai nhi; r ng bàoể ả ộ ầ ấ ệ ủ ẹ ằ  thai có maker HBV c a m  không kh ng đ nh ch c ch n s  nhi m HBVủ ẹ ẳ ị ắ ắ ự ễ  

th c s ; nh ng thay đ i trong t i lự ự ữ ổ ả ượng vi rút t  khi sinh qua giai đo n theoừ ạ  dõi có th  để ược đ  c p đ n đ  ch n đoán th i k  nhi m trùng; nhi mề ậ ế ể ẩ ờ ỳ ễ ễ  trùng t  cung có th  x y ra ít thử ể ả ường xuyên h n so v i suy đoán trơ ớ ước đây. 

M c dù ngay c  ngày nay, v i nh ng xét nghi m có giá tr  ch n đoán,ặ ả ớ ữ ệ ị ẩ  

phương th c chính xác c a truy n m  ­ con, t  cung, lúc sinh ho c trongứ ủ ề ẹ ử ặ  giai đo n s  sinh, không th  phân bi t đạ ơ ể ệ ược chính xác, nh ng đi u ch cư ề ắ  

ch n là các maker viêm gan B dắ ương tính trong huy t thanh c a tĩnh m chế ủ ạ  đùi có HBV trong máu ho c máu cu ng r n không ph i là b ng ch ngặ ố ố ả ằ ứ  nhi m trùng trong t  cung   tr  s  sinh [127].ễ ử ở ẻ ơ

Trước khi có v c xin viêm gan B thu c CTTCMR, có 10 – 30% trắ ộ ẻ sinh ra t  m  có HBsAg(+) nh ng HBeAg(­), và có t i 90% tr  sinh ra từ ẹ ư ớ ẻ ừ 

m  có HBsAg(+) và HBeAg(+) nguy c  có th  lây nhi m HBV t  m  sangẹ ơ ể ễ ừ ẹ  con [27], [57]. Y u t  nguy c  quan tr ng nh t cho vi c lây truy n viêmế ố ơ ọ ấ ệ ề  gan B trong thai k  là t i lỳ ả ượng HBV DNA c a ngủ ười m  Nó cũng đãẹ  

được ch ng minh r ng, s  th t b i trong phòng lây truy n t  m  sang conứ ằ ự ấ ạ ề ừ ẹ  

 tr  s  sinh sau tiêm ch ng th ng x y ra   nh ng bà m  có ng ng vi

rút HBV DNA t  ≥ 10ừ 6 đ n ế > 108 b n sao/ml. Vi c nhi m HBV   ng i mả ệ ễ ở ườ ẹ 

đ c bi t là trong ba tháng cu i c a thai k  có nguy c  lây truy n HBV cao nh tặ ệ ố ủ ỳ ơ ề ấ  [46], [82]. Nguy c  lây nhi m HBV   ngơ ễ ở ười m    mang thai và th i kẹ ở ờ ỳ mang thai ph  thu c vào HBeAg c a ngụ ộ ủ ười m  dẹ ương tính hay âm tính. Khi người m  đ ng th i c  HBsAg(+) và HBeAg(+) thì nguy c  lây t  mẹ ồ ờ ả ơ ừ ẹ sang con là r t l n. C  ch  chính xác lây truy n HBV v n còn ch a rõ ràng,ấ ớ ơ ế ề ẫ ư  

nh ng quan đi m là lây truy n có th  x y ra trong t  cung. T i lư ể ề ể ả ử ả ượng HBV DNA c a vi rút viêm gan B và HBsAg đã đủ ược phát hi n trong d ch màngệ ị  

i, t  bào nhau thai và d ch ti t âm đ o   ph  n  HBsAg(+) trong th i gian

mang thai và trong dây r n c a tr  s  sinh. Đ i v i các bà m  có HBeAg(+)ố ủ ẻ ơ ố ớ ẹ  

có liên quan đ n t i lế ả ượng HBV DNA cao, các nghiên c u đã ch ng minhứ ứ  

được m i liên quan gi a m  có HBeAg (+) v i kh  năng lây nhi m HBVố ữ ẹ ớ ả ễ  cho con vì HBeAg là c u trúc protein duy nh t có th  vấ ấ ể ượt qua được sự 

tu n hoàn nhau thai [46].ầ

Phương th c sinh (đứ ường âm đ o ho c m  l y thai) dạ ặ ổ ấ ường như không làm tăng ho c gi m nguy c  nhi m HBV chu sinh [120]. Nhi uặ ả ơ ễ ề  nghiên c u cho th y không có s  khác bi t trong lây truy n HBV t  mứ ấ ự ệ ề ừ ẹ sang con gi a các ữ tr  sinh đ  b ng m  l y thai ho c sinh đẻ ẻ ằ ổ ấ ặ ường âm đ oạ  sau khi tiêm ch ng đ y đ  [46].ủ ầ ủ

M c dù HBV đã đặ ược tìm th y trong s a m    ph  n  mang HBVấ ữ ẹ ở ụ ữ  [44], nh ng lây truy n c a HBV qua s a không ph i là m t ngu n lâyư ề ủ ữ ả ộ ồ  nhi m đáng k , nh  các báo cáo trễ ể ư ước đây trong m t s  nghiên c u dộ ố ứ ự phòng lây nhi m HBV s  sinh [46]. ễ ơ Ting Wang và c ng s  nghiên c u t iộ ự ứ ạ  

B nh vi n Nhi Tr nh Châu thu c trệ ệ ị ộ ường Đ i h c Tr nh Châu và B nh vi nạ ọ ị ệ ệ  Nhân dân t nh Hà Nam Trung Qu c cho th y, cho con bú không ph i là y uỉ ố ấ ả ế  

t  nguy c  lây truy n HBV t  m  sang con. Tuy nhiên, s a m  dố ơ ề ừ ẹ ữ ẹ ương tính 

v i HBV DNA là ngu n chính cho s  lây truy n d c t  m  sang con n uớ ồ ự ề ọ ừ ẹ ế  

tr  s  sinh không đẻ ơ ược b o v  b ng bi n pháp d  phòng t t nh t [110].ả ệ ằ ệ ự ố ấ

Ngoài các phương th c lây truy n HBV t  m  sang con nh  trên. Tứ ề ừ ẹ ư ừ 

nh ng năm 1980, các nghiên c u cho th y HBV DNA t n t i trong t t cữ ứ ấ ồ ạ ấ ả các th  h  t  bào sinh tinh và tinh trùng   nh ng ngế ệ ế ở ữ ười đàn ông b  nhi mị ễ  HBV. Các nghiên c u cho th y tr  s  sinh nhi m vi rút viêm gan B có chaứ ấ ẻ ơ ễ  HBsAg(+) và m  HBsAg(­) thì gi i trình t  HBV DNA cho k t qu  đ ngẹ ả ự ế ả ồ  

nh t gi a ch ng vi rút c a cha và con là 98% ­100%. M t s  nhà nghiênấ ữ ủ ủ ộ ố  

c u đã phát hi n th y HBsAg trong d ch nang tr ng c a ph  n  nhi mứ ệ ấ ị ứ ủ ụ ữ ễ  HBV b ng phằ ương pháp mi n d ch hóa. Trong khi đó, m t s  khác l i phátễ ị ộ ố ạ  

hi n ra HBV DNA trong bu ng tr ng t  m t ph  n  ch t vì viêm ganệ ồ ứ ừ ộ ụ ữ ế  

n ng. HBV DNA ch  y u   huy t tặ ủ ế ở ế ương c a t  bào tr ng và t  bào k ủ ế ứ ế ẽ  

Nh  v y, các t  bào tr ng c a con ngư ậ ế ứ ủ ười có th  b  nhi m HBV, kh  năngể ị ễ ả  lây truy n HBV qua các noãn bào có th  t n t i [128].ề ể ồ ạ

1.2.3. Lây truy n qua đ ề ườ ng tình d c ụ

Người ta đã tìm th y s  có m t c a HBsAg trong tinh d ch, d ch ti tấ ự ặ ủ ị ị ế  

âm đ o, máu hành kinh. HBV xâm nh p vào c  th  qua nh ng v t xạ ậ ơ ể ữ ế ướ ấ  c r t

nh  do giao h p. Lây b nh có th  x y ra trong quan h  tình d c đ ng gi iỏ ợ ệ ể ả ệ ụ ồ ớ  

ho c khác gi i [23]. Lây truy n qua đặ ớ ề ư ng ờ tình d c ụ chi m t  l  cao trongế ỷ ệ  

nh ng trữ ường h p nhi m HBV m i   tr  v  thành niên và ngợ ễ ớ ở ẻ ị ười trưở  ngthành t i các nạ ước có t  l  l u hành c a HBV thỷ ệ ư ủ ấp [117]

1.2.4. Lây truy n có y u t  gia đình ề ế ố

Qua nghiên c u c a Hà Th  Minh Thi và c ng s  cho th y 47,8%ứ ủ ị ộ ự ấ  

nh ng ngữ ười có HBsAg(+) thì trong gia đình có ít nh t m t ngấ ộ ười mang HBV. Đi u này cho th y s  ti p xúc thân m t và sinh ho t chung c a cácề ấ ự ế ậ ạ ủ  thành viên trong gia đình là y u t  t o đi u ki n lây truy n HBV [23]. ế ố ạ ề ệ ề

M t nghiên c u c a ộ ứ ủ Yusuke Shimakawa năm 2014 t i Gambia, th y cóạ ấ  

m i liên quan gi a th  t  sinh trong các anh ch  em ru t trong gia đình,ố ữ ứ ự ị ộ  trong đó nh ng đ a tr  sinh sau có nguy c  nhi m HBV cao h n. Đi u nàyữ ứ ẻ ơ ễ ơ ề  cho th y, ngoài nguy c  lây truy n t  m  sang con còn lây qua ti p xúcấ ơ ề ừ ẹ ế  

gi a các anh ch  em ru t trong gia đình [97].ữ ị ộ

1.3. Tri u ch ng c a b nh viêm gan Bệ ứ ủ ệ

1.3.1. Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ

Viêm gan vi rút B m n tính là b nh viêm gan gây ra b i tình tr ngạ ệ ở ạ  nhi m vi rút viêm gan B dai d ng, dài t i thi u 6 tháng có kèm theo b nh lýễ ẳ ố ể ệ  

viêm và ho i t  m n tính   gan. Viêm gan vi rút B m n chia thành 2 th  làạ ử ạ ở ạ ể  HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. T  l  x  gan hàng năm đỷ ệ ơ ượ ướ  c  ctính là 2­6%   đ i  v i  HBeAg  dố ớ ương tính và 8­10%   đ i  v i  b nh nhânố ớ ệ  HBeAg âm tính. Viêm gan vi rút B m n n u không đạ ế ược đi u tr  d  ti nề ị ễ ế  tri n thành x  gan hay HCC [92].ể ơ

Các tri u ch ng c a viêm gan t  lâu đã đệ ứ ủ ừ ược nghiên c u và tr  thànhứ ở  

lý thuy t kinh đi n trong y văn. Bi u hi n lâm sàng và xét nghi m c a cácế ể ể ệ ệ ủ  

lo i viêm gan v  c  b n là nh  nhau. Các tác gi  đ u th y, v i th  viêmạ ề ơ ả ư ả ề ấ ớ ể  gan lành tính,   giai đo n ti n hoàng đ n, b nh nhân thở ạ ề ả ệ ường có các tri uệ  

ch ng ngoài gan nh  m t m i rã r i, có h i ch ng gi  cúm: nh c đ u, s tứ ư ệ ỏ ờ ộ ứ ả ứ ầ ố  

nh , đau c , đau kh p, kèm theo r i lo n tiêu hóa: chán ăn, đau vùngẹ ơ ớ ố ạ  

thượng v  ho c h  sị ặ ạ ườn ph i [3], [19]. ả

Lâm sàng có th  chia ti n tri n c a b nh làm 3 th i k : Th i k  ti nể ế ể ủ ệ ờ ỳ ờ ỳ ề  hoàng đ n, th i k  hoàng đ n và th i k  l i s c [21]:ả ờ ỳ ả ờ ỳ ạ ứ

­ Th i k  ti n hoàng đ n (4­8 ngày): H i ch ng gi  cúm: s t nhờ ỳ ề ả ộ ứ ả ố ẹ (380C), đau c , đau kh p. H i ch ng tiêu hóa: chán ăn là d u hi u đ cơ ớ ộ ứ ấ ệ ặ  

tr ng ư nh t; bu n nôn; táo bón hay  a ch y; m t m i v  th  l c và tinh th n.ấ ồ ỉ ả ệ ỏ ề ể ự ầ  

Ph i nghĩ t i viêm gan do vi rút khi có d u hi u chán ăn và nhi m khu n nhả ớ ấ ệ ễ ẩ ẹ 

và làm xét nghi m enzyme transaminaza là có th  ch n đoán đệ ể ẩ ược, vì enzyme transaminaza máu b t đ u tăng sau 5 ngày k  t  khi có d u hi u đ u tiênắ ầ ể ừ ấ ệ ầ  (trong 50% các trường h p), và tăng lên (đ n 70%) tr c khi vàng da 3 ngàyợ ế ướ  [21]. 

­ Th i k  hoàng đ n: kéo dài t  2 đ n 8 tu n, d u hi u xu t hi nờ ỳ ả ừ ế ầ ấ ệ ấ ệ  

đ u tiên là nầ ước ti u vàng, phân h i b c m u. Các d u hi u toàn thân ể ơ ạ ầ ấ ệ ở 

th i k  ti n hoàng đ n gi m d n, b nh nhân h t s t, đ  đau c , đ  đauờ ỳ ề ả ả ầ ệ ế ố ỡ ơ ỡ  

kh p, nh ng v n t n t i d u hi u chán ăn và thay vào đó là tri u ch ng ớ ư ẫ ồ ạ ấ ệ ệ ứ ứ 

m t: da và c ng m c m t vàng đ m d n, nậ ủ ạ ắ ậ ầ ước ti u ít và vàng s m, 50%ể ẫ  

trường h p có ng a, phân b c màu. B nh nhân thợ ứ ạ ệ ường đau t c h  sứ ạ ườ  n

ph i khám th y gan to m m và  n đau (g p   50% ­ 80% các trả ấ ề ấ ặ ở ường h p).ợ  Theo Ph m Song, 20% b nh nhân có lách to và khi đó tiên lạ ệ ượng s  x uẽ ấ  

h n [8], [21].ơ

­ Ti n tri n đ n th i k  l i s c: D u hi u vàng da theo quy lu t sế ể ế ờ ỳ ạ ứ ấ ệ ậ ẽ 

h t trong 2­3 tu n l  k  t  khi xu t hi n nh ng cũng có th  ng n h n,ế ầ ễ ể ừ ấ ệ ư ể ắ ơ  nghĩa là sau 10 ngày nh ng cũng có th  dài h n sau 6 tu n. N u xu t hi nư ể ơ ầ ế ấ ệ  trên 8 tu n l  thì có th  là viêm gan vi rút th  vàng da kéo dài. D u hi uầ ễ ể ể ấ ệ  

th c th  và toàn thân báo hi u s  ti n tri n bình thự ể ệ ự ế ể ường là b nh nhân đáiệ  nhi u, ăn th y ngon mi ng ề ấ ệ và c m giác m t m i gi m đi rõ r t, gan d n trả ệ ỏ ả ệ ầ ở 

v  kích th c bình thề ướ ường [21]

­ Th i k  l i s c: Th i k  l i s c trong trờ ỳ ạ ứ ờ ỳ ạ ứ ường h p ti n tri n bìnhợ ế ể  

thường b t đ u t  cu i tu n l  th  t  c a d u hi u vàng da [21]. ắ ầ ừ ố ầ ễ ứ ư ủ ấ ệ

1.3.2. Tri u ch ng c n lâm sàng ệ ứ ậ

* Enzyme AST/ALT tăng cao liên t c ho c t ng đ t trong viêm gan Bụ ặ ừ ợ  

m n tính [22]. ạ

* Nh ng xét nghi m ch c năng gan khác cũng thay đ i khi có t nữ ệ ứ ổ ổ  

thương gan: tăng bilirubin, gi m albumin, gi m t  l  prothrombin.ả ả ỷ ệ

* Công th c máu nh  thi u máu, gi m b ch c u, gi m ti u c u. Siêuứ ư ế ả ạ ầ ả ể ầ  

âm có th  th y hình  nh x  gan, sinh thi t gan th y có t n thể ấ ả ơ ế ấ ổ ương trên mô 

b nh h c. Dù sinh thi t gan là phệ ọ ế ương ti n giúp ch n đoán ch c ch n vàệ ẩ ắ ắ  

h u hi u, nh ng không ph i có th  áp d ng d  dàng, r ng rãi cho t t cữ ệ ư ả ể ụ ễ ộ ấ ả các b nh nhân, nh t là trong đi u ki n nệ ấ ề ệ ước ta hi n nay. Vì v y, vi cệ ậ ệ  nghiên c u các d u hi u lâm sàng và c n lâm sàng có giá tr  g i ý phân bi tứ ấ ệ ậ ị ợ ệ  hai th  b nh này là c n thi t. Nh ng quan tr ng h n là d a vào m c để ệ ầ ế ư ọ ơ ự ứ ộ 

nhân lên c a HBV. Trong giai đo n nhân lên m nh c a HBV (HBeAg+,ủ ạ ạ ủ  HBV DNA+, HBcAg+) trong t  bào gan thì m c đ  n ng h n. Ngế ứ ộ ặ ơ ượ ạ  c l itrong giai đo n không nhân lên c a HBV (HBeAg­, anti HBe+, HBcAg­)ạ ủ  trong t  bào gan thì HBV m n nh  ho c ch  là mang HBV không tri uế ạ ẹ ặ ỉ ệ  

ch ng. Soi th c qu n d  dày có th  có giãn tĩnh m ch th c qu n, phình vứ ự ả ạ ể ạ ự ả ị [3], [8]

* Các d u  n c a vi rút viêm gan B.ấ ấ ủ

+ Kháng nguyên b  m t c a HBV (HBsAg) ề ặ ủ

HBsAg thu c ph n v  c a HBV bao gi  cũng s n xu t s  lộ ầ ỏ ủ ờ ả ấ ố ượng r tấ  nhi u so v i các lo i kháng nguyên khác và có  u đi m tuy t đ i là dùngề ớ ạ ư ể ệ ố  kháng nguyên này làm v c xin kháng HBV r t hi u qu  phòng nhi m viêmắ ấ ệ ả ễ  gan vi rút B. Thông thường phát hi n HBsAg cùng b nh c nh lâm sàng c pệ ệ ả ấ  tính xem nh  là ch n đoán HBV c p tính. HBsAg xu t hi n s m nh ngư ẩ ấ ấ ệ ớ ư  

v n có m t th i gian đã nhi m HBV nh ng ch a xu t hi n HBsAg g i làẫ ộ ờ ễ ư ư ấ ệ ọ  

th i gian c a s  [20]. Do đó, phân tích đ nh lờ ử ổ ị ượng HBsAg là m t d u hi uộ ấ ệ  

có tính ch t tiên lấ ượng, nó có th  g i ý v  kh  năng  n đ nh ho c ti n tri nể ợ ề ả ổ ị ặ ế ể  

c a b nh viêm gan B m n tính đủ ệ ạ ược kh ng đ nh khi HBsAg(+) kéo dài trênẳ ị  

6 tháng và anti HBs(­) [92]

Trong viêm gan vi rút B c p, HBsAg đ t n ng đ  cao nh t   th i kấ ạ ồ ộ ấ ở ờ ỳ vàng da rõ trên lâm sàng, r i sau đó gi m d n n ng đ , có th  dồ ả ầ ồ ộ ể ương tính kéo dài 1 đ n 3 tháng và tr  v  âm tính khi enzyme gan đã tr  v  bìnhế ở ề ở ề  

thường, nh ng có kho ng 5­10% HBsAg bi n m t r t s m trư ả ế ấ ấ ớ ước khi có tri u ch ng lâm sàng và có kho ng 28% trệ ứ ả ường h p gi  âm tính khi tri uợ ả ệ  

ch ng lâm sàng đứ ược c i thi n. Do đó khi b nh nhân vào vi n vì viêm ganả ệ ệ ệ  

c p mà marker HBsAg (­) v n không th  lo i tr  viêm gan B c p mà c nấ ẫ ể ạ ừ ấ ầ  làm thêm marker anti HBc type IgM hay tìm HBV DNA. Trong viêm gan 

m n, HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng. Thăm dò HBsAg b ng k  ạ ằ ỹ thu tậ  ELISA hay RIA có th  phát hi n đ c HBsAg   n ng đ  0,1­0,5ng/ml [3],ể ệ ượ ở ồ ộ  [19].

M c dù xét nghi m HBsAg hi n nay ngày càng hoàn thi n đ  sàngặ ệ ệ ệ ể  

l c máu truy n, viêm gan B liên quan đ n truy n máu đôi khi v n còn đọ ề ế ề ẫ ượ  cbáo cáo   M  và các n i khác. Đi u này cho th y m t s  b nh nhân nhi mở ỹ ơ ề ấ ộ ố ệ ễ  HBV nh ng có n ng đ  HBsAg huy t thanh dư ồ ộ ế ưới m c phát hi n ho c cóứ ệ ặ  các bi n d  không th  phát hi n đế ị ể ệ ược b ng các ch t ph n  ng dùng trongằ ấ ả ứ  xét nghi m. K t qu  xét nghi m cũng có th  âm tính n u các đ t bi n làmệ ế ả ệ ể ế ộ ế  

ch m t c đ  sao chép vi rút, qua đó làm gi m HBsAg đ n m c không phátậ ố ộ ả ế ứ  

hi n đệ ược trong huy t thanh [3].ế

+ Kháng nguyên HBc (HBcAg)

Đây là kháng nguyên ch  y u c a nucleocapsit trong vi rút viêm gan B.ủ ế ủ  HBcAg hi m khi xu t hi n trong huy t thanh mà ch  y u xu t hi n trongế ấ ệ ế ủ ế ấ ệ  nhân t  bào gan. S  có m t c a HBcAg v i hàm lế ự ặ ủ ớ ượng cao ch ng t  có ho tứ ỏ ạ  

đ ng sao chép c a HBV trong viêm gan c p. Vi c sinh t ng h p protein lõiộ ủ ấ ệ ổ ợ  dài 185 acid amin b t đ u v i m t côdon AUG có hi u su t cao   đ u 5’ c aắ ầ ớ ộ ệ ấ ở ầ ủ  ARN thông tin [15]

m t tiên lặ ượng: 

+ HBeAg (­) là d u báo hi u kh  năng bi n m t HBsAg sau này, tuyấ ệ ả ế ấ  nhiên   trong   nh ng   trữ ường   h p   đ c   bi t   có   s   xu t   hi n   bi n   ch ngợ ặ ệ ự ấ ệ ế ủ  precore/promoter, HBeAg (­) nh ng HBV DNA (+).ư

+ N u HBeAg t n t i kéo dài trên 8 tu n khi b t đ u có tri u ch ngế ồ ạ ầ ắ ầ ệ ứ  lâm sàng s  là ch  đi m s m kh  năng di n bi n sang giai đo n m n tính. ẽ ỉ ể ớ ả ễ ế ạ ạ

+ T  l  ngỷ ệ ười mang HBsAg m n không tri u ch ng, HBeAg (+) thayạ ệ ứ  

đ i  ổ theo vùng d ch l u hành t  10­40%, trong viêm gan B m n th ng cóị ư ừ ạ ườ  HBeAg (+). 

+ Người ta cũng nh n th y r ng trong viêm gan c p có HBeAg (+)ậ ấ ằ ấ  thì b nh thệ ường di n bi n kéo dài và n ng h n. ễ ế ặ ơ

  Xét   nghi m   HBeAg   b ng   k   thu t   ELISA   hay   RIA   ho c   b ngệ ằ ỹ ậ ặ ằ  

phương pháp test nhanh [3], [19]

+ Kháng th  HBs (Anti HBs)  ể

 Đây là d u  n t n t i trong huy t thanh m t th i gian dài. Trong đaấ ấ ồ ạ ế ộ ờ  

s  các trố ường h p, anti HBs b t đ u xu t hi n khi HBsAg đã bi n m t, cóợ ắ ầ ấ ệ ế ấ  

th  thay đ i t  1 đ n 10 tu n có khi đ n 6 tháng sau khi HBsAg bi n m t,ể ổ ừ ế ầ ế ế ấ  hay kho ng 3 tháng sau khi b nh kh i phát. Ph n l n b nh nhân s  có mi nả ệ ở ầ ớ ệ ẽ ễ  

d ch b o v  lâu dài v i HBV. Tuy nhiên   m t vài b nh nhân anti HBs chị ả ệ ớ ở ộ ệ ỉ 

th y đấ ược thoáng qua hay không xu t hi n sau nhi m HBV. Trong kho ngấ ệ ễ ả  

th i gian gi a lúc HBsAg bi n m t cho đ n khi anti HBs xu t hi n g i làờ ữ ế ấ ế ấ ệ ọ  kho ng tr ng huy t thanh. C  2 marker trên đ u dả ố ế ả ề ương tính trong viêm gan 

vi rút có th  bùng phát hay có s  hi n di n đ ng th i nhi u phân type khácể ự ệ ệ ồ ờ ề  nhau. Vi c phát hi n anti HBs d a vào k  thu t ELISA hay RIA [19] ho cệ ệ ự ỹ ậ ặ  

b ng phằ ương pháp đi n hóa phát quang.ệ

Thông thường thì HBsAg và anti HBs là hai d u  n huy t thanh lo iấ ấ ế ạ  trừ

l n nhau, t c là khi marker này dẫ ứ ương tính thì marker kia âm tính và ngượ  c

l i. Tuy nhiên trong m t s  trạ ộ ố ường h p có th  cùng t n t i c  hai ho cợ ể ồ ạ ả ặ  không có m t c  hai. Trong giai đo n c a s  c  hai d u  n ch a xu t hi n.ặ ả ạ ử ổ ả ấ ấ ư ấ ệ  Khi đã có tri u ch ng lâm sàng, có HBsAg c  th  t o ra kháng th  anti HBsệ ứ ơ ể ạ ể  

nh ng ch a đ  m nh đ  trung hòa HBsAg; hay HBsAg âm tính do tác đ ngư ư ủ ạ ể ộ  

c a đ t bi n trên vùng S và c  th  không t o ra đủ ộ ế ơ ể ạ ược anti HBs [1]

Ngoài ra, anti HBs có th  để ược phát hi n trong vài tháng sau khi dùngệ  globulin mi n d ch viêm gan B (HBIG). Đa s  nh ng ngễ ị ố ữ ười bình ph cụ  không t  nhiên s  có k t qu  dự ẽ ế ả ương tính v i c  anti HBs và anti HBc, trongớ ả  khi nh ng ngữ ười đáp  ng v i v c xin viêm gan B ch  có anti HBs [78].ứ ớ ắ ỉ

 nh ng ng i mang HBV m n sao chép th p th ng có HBeAg (­)

và anti HBe (+) trong huy t thanh. Anti HBe là kháng th  trung hòa HBeAg.ế ể

Khi anti HBe chuy n t  âm tính sang dể ừ ương tính cũng là lúc HBeAg chuy n t  dể ừ ương tính sang âm tính, hi n tệ ượng này ph n ánh vi rút viêmả  gan B đã gi m hay ch m d t s  nhân đôi. S  chuy n đ i huy t thanh antiả ấ ứ ự ự ể ổ ế  HBe có th  x y ra m t cách t  nhiên 10­15% m i năm hay để ả ộ ự ỗ ược thúc đ yẩ  nhanh chóng nh  nh ng thu c kháng vi rút (Lamivudin, Interferon). Nh ngờ ữ ố ữ  

người anti HBe (+) có th  còn HBsAg (+) c  khi không còn phát hi n HBVể ả ệ  DNA trong huy t thanh. Thăm dò anti HBe b ng k  thu t ELISA hay RIAế ằ ỹ ậ  [3], [19]

M t nghiên c u t i Trung Qu c cho th y gi m nguy c  lây truy nộ ứ ạ ố ấ ả ơ ề  HBV t  m  sang con   các bà m  có anti HBe có th  do các c  ch  sau đây:ừ ẹ ở ẹ ể ơ ế  (1) kháng th  anti HBe chuy n liên k t v i nhau ít hình thành HBeAg vàể ể ế ớ  làm gi m tác d ng  c ch  mi n d ch c a nó, (2) kháng th  kháng HBe cóả ụ ứ ế ễ ị ủ ể  

th  ph n  ng chéo v i kháng nguyên HBV bi u hi n trên t  bào gan bể ả ứ ớ ể ệ ế ị 

nhi m và t o thành m t ph c h p mi n d ch đ  t o thu n l i cho vi c lo iễ ạ ộ ứ ợ ễ ị ể ạ ậ ợ ệ ạ  

b  t  bào b  nhi m b i các t  bào mi n d ch thông qua các ch c năng nhỏ ế ị ễ ở ế ễ ị ứ ư kháng th  đ c tính trung gian t  bào đ c l p; (3) các kháng th  để ộ ế ộ ậ ể ượ ạc t o ra trong các kháng nguyên b  m t HBsAg khác đ  ngăn ch n s  lây nhi mề ặ ể ặ ự ễ  

c a chúng ngay c  trong các tình hu ng mà các anti HBs huy t thanh khôngủ ả ố ế  phát hi n đệ ược [75]

 Khi nhi m vi rút t  nhiên, kháng th  đ i v i kháng nguyên lõi HBVễ ự ể ố ớ  (anti HBc) đượ ảc s n xu t. Anti HBc đấ ược phát hi n trong nhi m vi rút c pệ ễ ấ  cùng v i HBsAg và ti p t c t n t i sau khi b nh thuyên gi m.   nh ngớ ế ụ ồ ạ ệ ả Ở ữ  

người có mi n d ch t  nhiên, anti HBc thễ ị ự ường hi n di n cùng anti HBs.ệ ệ  

Nh ng ngữ ười đã tiêm ch ng, ch a t ng nhi m HBV s  ch  có anti HBs (+).ủ ư ừ ễ ẽ ỉ  

N u đã tiêm ch ng nh ng anti HBc (+) cho th y có tình tr ng nhi m vi rútế ủ ư ấ ạ ễ  

đ t phá  ộ Con c a ng i m  có HBV (+) có th  có kháng th  m t cách thủ ườ ẹ ể ể ộ ụ 

đ ng [3], [19].ộ

Anti HBc có th  là d u hi u duy nh t c a s  nhi m HBV trong giaiể ấ ệ ấ ủ ự ễ  

đo n c a s  c a b nh viêm gan B c p tính; nh ng ngạ ử ổ ủ ệ ấ ữ ười này xét nghi mệ  

dương tính v i globulin mi n d ch kháng HBc [103].ớ ễ ị

+ HBV DNA

 S  hi n di n c a HBeAg trong huy t thanh thự ệ ệ ủ ế ường đi kèm v i HBVớ  DNA, m t ch  th  khác c a tình tr ng sao chép và tính lây nhi m HBV. Sộ ỉ ị ủ ạ ễ ự sao chép này được đánh giá t t nh t b ng phố ấ ằ ương pháp đ nh tính hay đ nhị ị  

lượng. Trong viêm gan B c p, HBV DNA bi n m t trấ ế ấ ước khi HBeAg (­) và cũng thường xuyên bi n m t trế ấ ước hay cùng lúc v i HBeAg. HBV DNA cóớ  giá tr  tiên lị ượng gi ng nh  HBeAg [3].ố ư

B  gen vi rút HBV có th  độ ể ược phát hi n và đ nh lệ ị ượng trong huy tế  thanh. HBV DNA tương quan v i m c đ  l u hành c a vi rút. HBV DNAớ ứ ộ ư ủ  

được đo b ng IU/mL ho c b n sao/mL. 1 IUm/ml ~ 5,3 b n sao/ml, vì v yằ ặ ả ả ậ  các giá tr  đị ược cho là b n sao/ml có th  đả ể ược chuy n thành IU/ml. M t t iể ộ ả  

lượng vi rút không phát hi n đệ ược là m t t i lộ ả ượng HBV DNA dưới m cứ  

đ  nh y c a xét nghi m. Đ i v i ộ ạ ủ ệ ố ớ chu i polymerase nh y c m ki m tra ph nỗ ạ ả ể ả  

ng, th ng   n ng đ  d i 15 IU/ ml [115]

ứ ườ ở ồ ộ ướ

1.4. Viêm gan vi rút B, thai nghén và tr  s  sinhẻ ơ

1.4.1.  nh h Ả ưở ng c a thai nghén đ i v i viêm gan vi rút  ủ ố ớ

Viêm gan B c p tính   ph  n  mang thai có đ c đi m: tri u ch ngấ ở ụ ữ ặ ể ệ ứ  lâm sàng   th i k  vàng da r t rõ và nh t là vàng da ki u   m t v i bi uở ờ ỳ ấ ấ ể ứ ậ ớ ể  

hi n ng a và tình tr ng thai nghén không làm tăng thêm kh  năng m c b nhệ ứ ạ ả ắ ệ  này. Đa s , b nh s  kh i sau 6 tu n không đ  l i di ch ng; riêng   cácố ệ ẽ ỏ ầ ể ạ ứ ở  

nước ch m phát tri n, thậ ể ường xuyên g p th  viêm gan n ng làm ch t mặ ể ặ ế ẹ trong 1/4 đ n 1/2 trế ường h p [18].ợ

Viêm gan vi rút   ph  n  mang thai   Châu Á và Châu Phi thở ụ ữ ở ườ  ng

có nét đ c tr ng là hay gây th  teo gan c p hay t i c p so v i các đ iặ ư ể ấ ố ấ ớ ố  

tượng khác, t  l  teo gan c p có th  x y ra   20% các trỷ ệ ấ ể ả ở ường h p thaiợ  nghén m c viêm gan B c p [21].ắ ấ

Đ i v i viêm gan B x y ra trên ph  n  có thai, th  t i c p và bánố ớ ả ụ ữ ể ố ấ  

c p thì b nh c nh nh  m t nhi m trùng huy t có vàng da do vi khu n gramấ ệ ả ư ộ ễ ế ẩ  (­) và ph i dùng xét nghi m sinh hóa, phát hi n kháng nguyên HBV đ  kh ngả ệ ệ ể ẳ  

đ nh [20]. ị

1.4.2.  nh h Ả ưở ng c a viêm gan vi rút đ i v i thai nghén ủ ố ớ

nh h ng c a b nh viêm gan B c p tính đ n thai nhi    s n ph

mang thai nhi m HBV cũng đã đễ ược ghi nh n nh  x y thai, đ  non, thaiậ ư ả ẻ  

ch t l u, viêm gan c p   tr  s  sinh, x  gan nh ng ch a có tài li u nào đế ư ấ ở ẻ ơ ơ ư ư ệ ề 

c p đ n m  mang thai nhi m HBV có th  gây d  t t thai nhi. Khi g p thậ ế ẹ ễ ể ị ậ ặ ể vàng da thông thường do viêm gan B ph i chú ý phân bi t v i vàng da táiả ệ ớ  phát trong thai  nghén. Đ c đi m c a bi u hi n này là t c m t đ n thu n,ặ ể ủ ể ệ ắ ậ ơ ầ  

th ng không có d u hi u sinh hóa t n thườ ấ ệ ổ ương t  bào gan và khi sinh đ  xongế ẻ  

là h t vàng da [20]. ế

Đ i v i thai, ngoài nh ng nguy c  trên, t t c  các tác gi  đ u nh nố ớ ữ ơ ấ ả ả ề ấ  

m nh đ n kh  năng lây truy n d c c a HBV t  m  sang con. Có r t nhi uạ ế ả ề ọ ủ ừ ẹ ấ ề  nghiên c u đã đ  c p đ n s  lây truy n d c c a HBV t  m  sang con. Sứ ề ậ ế ự ề ọ ủ ừ ẹ ự lây nhi m này ch  y u x y ra tr c ti p trong cu c đ  do tr  nu t máuễ ủ ế ả ự ế ộ ẻ ẻ ố  

ho c d ch âm đ o c a m  có ch a HBV ho c truy n sang cho tr  qua t nặ ị ạ ủ ẹ ứ ặ ề ẻ ổ  

thương   da, niêm m c [88], [94]. S  lây truy n cũng có th  x y ra trongở ạ ự ề ể ả  

th i k  h u s n thông qua vi c tr  bú m , HBV cũng có th  vờ ỳ ậ ả ệ ẻ ẹ ể ượt hàng rào rau thai đ  sang thai nhi t  trong t  cung nh ng phể ừ ử ư ương th c lây truy n nàyứ ề  

th p. Theo Đinh Th  Bình nguy c  lây truy n d c này là 66,7% và là caoấ ị ơ ề ọ  

h n HBsAg và HBeAg đ u (+)   m  H u qu  là g n 85% s  tr  này trơ ề ở ẹ ậ ả ầ ố ẻ ở thành người mang vi rút m n tính và là ngu n lây quan tr ng trong c ngạ ồ ọ ộ  

đ ng, sau m t th i gian, m t s  tr  s  b  viêm gan m n, x  gan ho c ungồ ộ ờ ộ ố ẻ ẽ ị ạ ơ ặ  

th  gan nguyên phát. Do v y, c n phát hi n và đi u tr  s m các s n ph  bư ậ ầ ệ ề ị ớ ả ụ ị viêm gan khi khám thai 3 tháng cu i, ít nh t là xét nghi m HBsAg trố ấ ệ ướ  ctháng th  8 c a thai k ; n u thai ph  có HBsAg (­), nên tiêm phòng viêmứ ủ ỳ ế ụ  gan cho h , n u HBsAg (+), c n xét nghi m ch c năng gan đ  phát hi nọ ế ầ ệ ứ ể ệ  

th  viêm gan không có tri u ch ng, m i trể ệ ứ ọ ường h p enzyme gan tăng caoợ  khi có thai đ u là b t thề ấ ường. Con c a các s n ph  có HBsAg (+) ph iủ ả ụ ả  

được tiêm đ ng th i 0,5ml huy t thanh có ch a kháng th  mi n d ch ch ngồ ờ ế ứ ể ễ ị ố  viêm gan và v c xin viêm gan B trong vòng 12 gi  đ u sau đ    2 v  trí khácắ ờ ầ ẻ ở ị