Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng phối hợp kỹ thuật ARFI với APRI ở các bệnh nhân viêm gan mạn

Luận án được thực hiện với 2 mục tiêu sau: Khảo sát vận tốc sóng biến dạng đo bằng kỹ thuật ARFI và APRI ở bệnh nhân viêm gan mạn và mối tương quan với giai đoạn xơ hóa gan theo phân loại giải phẫu bệnh Metavir; xác định giá trị ngưỡng, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác của APRI, kỹ thuật ARFI và sự phối hợp 2 phương pháp này trong chẩn đoán xơ hóa gan ở các bệnh nhân viêm gan mạn.

ĐẠI HỌC HU   Ế

TRƯỜNG Đ I H C YẠ Ọ  

DƯỢC 

   TR N TH  KHÁNH TẦ Ị ƯỜNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN

XƠ HÓA GAN BẰNG PHỐI HỢP

KỸ THUẬT ARFI VỚI APRI

Ở CÁC BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN

Chuyên ngành : NỘI TIÊU HÓA

       Mã số : 62.72.01.43

TÓM TẮT  LUẬN ÁN TI N Ế   SĨ Y HỌC

HU ­2015Ế

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

T n su t viêm gan m n trên th  gi i ngày càng tăng khôngầ ấ ạ ế ớ  

ch    Châu Âu  mà c    Châu Á do t n su t b nh gan nhi m mỉ ở ả ở ầ ấ ệ ễ ỡ không do rượu (NAFLD) ngày càng gia tăng. X  hóa gan là h u quơ ậ ả 

c a t n thủ ổ ương gan m n tính, bi u hi n b i s  tích t  c  ch t gianạ ể ệ ở ự ụ ơ ấ  bào do s  m t cân b ng gi a s n xu t, l ng đ ng và phá h y. Xự ấ ằ ữ ả ấ ắ ọ ủ ơ hóa gan s  di n ti n đ n x  gan và ung th  gan. Đánh giá m c đẽ ễ ế ế ơ ư ứ ộ 

x  hóa gan r t c n thi t trong ch  đ nh đi u tr , theo dõi và tơ ấ ầ ế ỉ ị ề ị iên 

lượng viêm gan m n, góp ph n quan tr ng nh m gi m t  l  ti nạ ầ ọ ằ ả ỷ ệ ế  tri n đ n x  gan và ung th  gan.ể ế ơ ư

Sinh thi t gan v n đế ẫ ược xem là tiêu chu n vàng đ  đánh giáẩ ể  

x  hóa gan, tuy nhiên, sinh thi t gan là phơ ế ương pháp xâm nh p, cóậ  

th  có bi n ch ng và m t s  h n ch  Do đó, các phể ế ứ ộ ố ạ ế ương pháp đánh giá x  hóa gan không xâm nh p trên th  gi i ngày càng phátơ ậ ế ớ  tri n nh m h n ch  sinh thi t gan. Các phể ằ ạ ế ế ương pháp này bao g mồ  các ch  đi m sinh h c và các phỉ ể ọ ương pháp ch n đoán hình  nh.ẩ ả  Trong các ch  đi m sinh h c, ch  s  t  s  AST trên ti u c u (Theỉ ể ọ ỉ ố ỷ ố ể ầ  Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index: APRI) là ch  đi mỉ ể  

đ n gi n, có s n, giá thành th p nh ng ơ ả ẵ ấ ư chính xác.Trong các phươ  ngpháp   đo   đ   đàn   h i,   k   thu t   ARFIộ ồ ỹ ậ   (Acoustic   Radiation   Force Impulse Imaging) là m t k  thu t m i, đánh giá đ  c ngộ ỹ ậ ớ ộ ứ  gan m tộ  cách nhanh chóng và có giá tr  tị ương đương v i k  thu t đo đ  đànớ ỹ ậ ộ  

h i thoáng qua (transient elastography: TE)ồ   APRI, k  thu t  ỹ ậ đo độ đàn h i thoángồ  qua và k  thu t ARFIỹ ậ  có l  là nh ng phẽ ữ ương pháp không xâm nh p, nhanh chóng, đ n gi n, giúp đánh giá x  hóa ganậ ơ ả ơ  phù h p v i nợ ớ ước ta hi n nay.ệ

Các nghiên c u v  k  thu t ARFI và APRI trên th  gi i kháứ ề ỹ ậ ế ớ  nhi u, tuy nhiên ch a có nghiên c u nào ph i h p 2 phề ư ứ ố ợ ương pháp này trong đánh giá x  hóa gan. T i Vi t Nam, có vài nghiên c u vơ ạ ệ ứ ề 

2 phương pháp này có đ i chi u v i sinh thi t gan v i c  m u kháố ế ớ ế ớ ỡ ẫ  

nh , nh ng ch a có m t nghiên c u nào v  ph i h p 2 phỏ ư ư ộ ứ ề ố ợ ươ  ngpháp này, vì v y chúng tôi tu n hành nghiên c u đ  tài “ậ ế ứ ề Nghiên c uứ  giá tr  ch n đoán x  hóa gan b ng ph i h p k  thu t ARFI v iị ẩ ơ ằ ố ợ ỹ ậ ớ  APRI   các b nh nhân viêm gan m nở ệ ạ ”, v i 2 m c tiêu sau:ớ ụ

1 Kh o sát v n t c sóng bi n d ng đo b ng k  thu t ARFI vàả ậ ố ế ạ ằ ỹ ậ  APRI   b nh nhân viêm gan m n và m i tở ệ ạ ố ương quan v i giaiớ  

đo n x  hóa gan theo phân lo i gi i ph u b nh Metavir.ạ ơ ạ ả ẫ ệ

2 Xác đ nh giá tr  ngị ị ưỡng, đ  nh y, đ  đ c hi u, giá tr  d  đoánộ ạ ộ ặ ệ ị ự  

dương, giá tr  d  đoán âm và đ  chính xác c a APRI, k  thu tị ự ộ ủ ỹ ậ  ARFI và s  ph i h p 2 phự ố ợ ương pháp này trong ch n đoán xẩ ơ hóa gan   các b nh nhân viêm gan m n. ở ệ ạ

­ Ý nghĩa khoa h c và th c ti n c a nghiên c uọ ự ễ ủ ứ

+ Ý nghĩa khoa h cọ

          Nghiên c u này giúp xác đ nh giá tr  ngứ ị ị ưỡng, đ  nh y, độ ạ ộ chuyên, giá tr  d  đoán dị ự ương (PPV), giá tr  d  đoán âm (NPV) vàị ự  

đ   chính  xác  c a   k   thu t   ARFI,   APRI   và   s   ph i   h p   c a   2ộ ủ ỹ ậ ự ố ợ ủ  

phương pháp này trong ch n đoán các m c đ  x  hoá gan   cácẩ ứ ộ ơ ở  

b nh nhân viêm gan m n.ệ ạ

         Nghiên c u còn làm rõ m i tuong quan gi a v n t c song bi nứ ố ữ ậ ố ế  

d ng đo b ng k  thu t ARFI và APRI v i giai đo n x  hoá gan ạ ằ ỹ ậ ớ ạ ơ ở 

b nh nhân viêm gan m n và bệ ạ ước đ u cung c p giá tr  ngầ ấ ị ưỡng c aủ  

v n t c song bi n d ng cho các giai đo n x  hoá gan c a ngậ ố ế ạ ạ ơ ủ ườ  i

Vi t Nam có đ i chi u v i gi i ph u b nh.ệ ố ế ớ ả ẫ ệ

+ Ý nghĩa th c ti nự ễ

         K t h p ARFI v i APRI giúp xác đ nh xác đ nh b nh nhân cóế ợ ớ ị ị ệ  hay không có x  hoá đáng k  hay n ng t t h n trong th c hành lâmơ ể ặ ố ơ ự  sang

Viêm gan m n đang là v n đ  s c kho  chính t i nhi uạ ấ ề ứ ẻ ạ ề  

qu c gia vì t n su t ngày càng tăng và nguy c  di n ti n đ n x  ganố ầ ấ ơ ễ ế ế ơ  

và ung th  gan n u không đi u tr  Nguyên nhân thư ế ề ị ường g p nh tặ ấ  

c a viêm gan m n là virus viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV),ủ ạ  

b nh gan rệ ượu và viêm gan nhi m m  không do rễ ỡ ượu (non alcoholic steatohepatitis: NASH)

1.1. X  HÓA GANƠ

X  hóa là h u qu  c a t n thơ ậ ả ủ ổ ương m n tính   gan. X  hoá ganạ ở ơ  

ti n tri n là đ c tính c a viêm gan m n, d n đ n x  gan và cácế ể ặ ủ ạ ẫ ế ơ  

bi n ch ng. Vì v y, đánh giá x  hoá r t quan tr ng trong đi u trế ứ ậ ơ ấ ọ ề ị 

b nh nhân viêm gan m n. Giai đo n x  hoá gan không nh ng có ýệ ạ ạ ơ ữ  nghĩa tiên lượng, giúp xác đ nh th i đi m t i  u đ  đi u tr , sàngị ờ ể ố ư ể ề ị  

l c và t m soát các bi n ch ng (ung th  gan, dãn tĩnh m ch th cọ ầ ế ứ ư ạ ự  

qu n)   b nh nhân x  hoá n ng và x  gan, mà còn giúp d  đoán vàả ở ệ ơ ặ ơ ự  theo dõi đáp  ng đi u tr    ứ ề ị Có nhi u h  th ng phân lo i gi i ph uề ệ ố ạ ả ẫ  

b nh   (GPB)   đệ ược   s   d ng   nh  ử ụ ư Metavir,   Knodell   IV,   Ishak, Scheuer… Thang đi m Metavir để ược s  d ng nhi u nh t g m 5ử ụ ề ấ ồ  giai đo n XHG: F0 (không x  hoá), F1 (x  hoá kho ng c a khôngạ ơ ơ ả ử  

t o vách), F2 (x  hoá kho ng c a v i vài vách), F3 (x  hoá kho ngạ ơ ả ử ớ ơ ả  

c a v i nhi u vách nh ng không x  gan), F4 (x  gan)…ử ớ ề ư ơ ơ  D a vàoự  các giai đo n, XHG đạ ược chia làm 3 m c đ  là x  hóa nh  (F0, F1);ứ ộ ơ ẹ  

x  hóa đáng k  (≥ F2); x  hóa n ng (≥ F3) và ơ ể ơ ặ x  gan (ơ XG) (F4). 1.2   CÁC   PHƯƠNG   PHÁP   ĐÁNH   GIÁ   X   HÓA   GAN   SƠ Ử 

D NG TRONG NGHIÊN C UỤ Ứ

1.2.1. APRI 

Công th c tính ch  s  APRI nh  sau: ứ ỉ ố ư

[( AST / ULN AST ) x 100] / ti u c uể ầ  (109/ L)

ULN (upper limit of normal): gi i h n bình thớ ạ ường trên

Nghiên c u phân tích t ng h pứ ổ ợ  (2011) cho th yấ  APRI có đ  chínhộ  xác v a ph i. M c dù,  APRI  có đ  chính xác th pừ ả ặ ộ ấ   h n so v iơ ớ  Fibrotest,  Fibrometer, Fibroscore đ i v iố ớ   x  hóa đáng kơ ể  và XG, 

nh ng APRI là  ư m t công cộ ụ  ph  bi n, và h u íchổ ế ữ    các nở ước có 

h n ch  v  chăm sóc s c khoạ ế ề ứ ẻ. Hi n ch a có nghiên c u nào trongệ ư ứ  

nước v  giá tr  c a ch  s  APRI có đ i chi u v i sinh thi t ganề ị ủ ỉ ố ố ế ớ ế  

được xem là tiêu chu n vàng trong đánh giá x  hoá gan (XHG). ẩ ơ1.2.2. K  thu t ỹ ậ ARFI 

ARFI là k  thu t siêu âm đàn h i m i, đỹ ậ ồ ớ ược tích h p vào máyợ  siêu âm (SA) dòng Acuson S2000TM và có m t đ u tiên vào 2008.ặ ầ  

T i Vi t Nam, k  thu t này có t i ạ ệ ỹ ậ ạ b nh vi n (BV)ệ ệ  Nh t Tân vàoậ  

2010, Trung tâm Y khoa Medic   TP. HCM, và   Hu  vào 2011 vàở ở ế  

BV Đ i h c Y Dạ ọ ược TP. HCM vào 2012. 

1.2.2.1.  Nguyên lý ho t đ ng  ạ ộ

Được tích h p vào h  th ng SA, ARFI đợ ệ ố ược th c hi n cùng lúcự ệ  

v i SA thớ ường quy. Vùng kh o sát đả ược ch n b ng hình  nh SA Bọ ằ ả  mode. K  thu t ARFI ho t đ ng theo nguyên lý ghi hình b ng xungỹ ậ ạ ộ ằ  

l c x  âm, kich thich c  hoc mô băng xung đ y trong th i gian ng nự ạ ́ ́ ơ ̣ ̀ ẩ ờ ắ  kho ng 0,3 giây trong ả vùng kh o sát (region of interest:  ả ROI)   v iớ  

m t t n s  truy n 2,67 MHz. Khi xung qua ROI gây ra s  d chộ ầ ố ề ự ị  chuy n mô, mô d i ch  và tr  l i v  trí cũ nên song biên dang thăngể ờ ỗ ở ạ ị ́ ́ ̣ ̉  goc xung đ y. S  d ch chuy n c a mô đ́ ẩ ự ị ể ủ ược đo b ng chùm ằ siêu âm (SA) quy ước theo dõi. SWV càng nhanh thì mô kh o sát càng c ng. ả ứ

1.2.2.2. Giá tr  trong đánh giá XHG ị

Nghiên c u phân tích t ng h p c a  ứ ổ ợ ủ Nierhoff J (2013) cho th yấ  AUROC là 0,84 đ i v iố ớ  ≥ F2; 0,89 cho ≥ F3 và XG là 0,91. Nghiên 

c u phân tích t ng h p c a Bota (2013) cho k t qu : đ  nh y, đứ ổ ợ ủ ế ả ộ ạ ộ 

đ c hi u và AUROC c a ặ ệ ủ k  thu t ỹ ậ ARFI và TE đ i v i ố ớ ≥ F2 và XG 

tương t  nhau.ự  Trong nước ch  có nghiên c u c a Nguy n Phỉ ứ ủ ễ ướ  c

B o Quân (2012) trên 241 ngả ười kh e m nh và 160  ỏ ạ b nh nhânệ   bị 

b nh gan m n, ệ ạ trong đó ch  sinh thi t gan 23 BN. K t qu  cho th yỉ ế ế ả ấ  SWV tăng   nhóm b nh gan m n và có tở ệ ạ ương quan gi a SWV vàữ  giai đo n XHG v i Rạ ớ 2=0,5

­ Th c hi n đự ệ ược trên BN có báng b ng, kho ng gian sụ ả ườn h pẹ  

và   BMI   cao   mà  k   thu t   đo   đ   đàn   h i   thoáng   (Transientỹ ậ ộ ồ  Elastography: TE) qua không th c hi n đự ệ ược. 

­ Vùng kh o sát có th  th y đả ể ấ ược do đó tránh được các m chạ  máu và ch n đọ ược đ  sâu đ  đo.ộ ể

­ Ph n m m ARFI đầ ề ược cài đ t vào máy SA thông thặ ường, do đó 

v a kh o sát hình  nh c a gan v a đánh giá đ  c ng c a ganừ ả ả ủ ừ ộ ứ ủ  cùng lúc

pháp l n lầ ượt là 0,709, 0,837, 0,834 đ i v i ≥F2, l n lố ớ ầ ượt là 0,816, 0,906, 0,944 đ i v i ≥F3 và 0,820, 0,930, 0,944 v i F4ố ớ ớ  Nghiên c uứ  

c a Crisan D (2012) cho th y ph i h p APRI hay FIB­4 v i TE tăngủ ấ ố ợ ớ  

đ  đ c hi u lên 100% và PPV lên 100%  đ i v i ≥ F2ộ ặ ệ ố ớ  Theo nghiên 

c u c a Sporea I (2011), ph i h p TE v i ARFI làm tăng đ  đ cứ ủ ố ợ ớ ộ ặ  

hi u v i PPV là 96,8% và NPV là 94,4% đ i v i ≥ F2. ệ ớ ố ớ

Hi n chúng tôi ch a tìm th y có nghiên c u nào trên th  gi iệ ư ấ ứ ế ớ  

ph i h p k  thu t ARFI v i ch  s  APRI trong đánh giá XHGố ợ ỹ ậ ớ ỉ ố

Chương 2: Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ

2.1. Đ I TỐ ƯỢNG NGHIÊN C UỨ

Đ i tố ượng nghiên c u là các b nh nhân t  18 tu i tr  lên b  viêmứ ệ ừ ổ ở ị  gan m n do HBV, HCV, rạ ượu và viêm gan nhi m m  không do rễ ỡ ượ  u(NASH) đ n khám t i ế ạ BV Nhân Dân 115 TP.HCM 

Th i gian l y m u: t  1/12/2012 đ n 15/1/2015. ờ ấ ẫ ừ ế

2.1.1. Tiêu chu n ch n b nhẩ ọ ệ

BN được ch n đoán VGM d a vào GPB do các nguyên nhân sau:ẩ ự  HBV, HCV, rượu và NASH.

­ Ch n đoán  ẩ viêm gan m n:  ạ thâm nhi m t  bào viêm m n nhễ ế ạ ư 

b ch c u đ n nhân v i ch  y u là lympho bào   kho ng c aạ ầ ơ ớ ủ ế ở ả ử  trên k t qu  GPB.ế ả

­ Ch n đoán nguyên nhânẩ

+ NASH khi th a các tiêu chu n: (1) GPB: nhi m m  (> 5%),ỏ ẩ ễ ỡ  thâm nhi m t  bào viêm, t  bào gan thoái hóa nễ ế ế ước (ballooning), có hay không có XHG, (2) U ng rố ượu hay u ng < 20g/ngày, (3) Lo iố ạ  

tr  gan nhi m m  do nguyên nhân khác; ừ ễ ỡ

+   Rượu:   th a   các   tiêu   chu n   sau:   (1)   U ng   rỏ ẩ ố ượu   nhi u:ề  

>30g/ngày, (2) GGT và AST tăng v i GGT > AST > ALT, (3) GPB:ớ  nhi m m , t  bào gan thoái hóa nễ ỡ ế ước, thâm nhi m t  bào viêm, cóễ ế  hay không có XHG

+ HBV: HBsAg (+) >6 tháng và HBV DNA >2.000 IU/ml. + HCV: anti HCV (+) và HCV RNA (+)

2.1.2.  Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ

2.2.2. Tính c  m uỡ ẫ

Công th c tính c  m u cho lo i nghiên c u v  đ  đ c hi uứ ỡ ẫ ạ ứ ề ộ ặ ệ  

c a m t nghi m pháp ch n đoán nh  sau:ủ ộ ệ ẩ ư

FP: dương gi , TN: âm th tả ậ  N u a = 0,1; Zế  a = 1,65, pdis = t  l  c aỷ ệ ủ  VGM trong c ng đ ng. Theo trung tâm ki m soát và d  phòng b nhộ ồ ể ự ệ  

t t Hoa K  (CDC) (2012): pdis c a ngậ ỳ ủ ười Châu Á ≥18 tu i là 1,6%.ổ  

Đ  đ c hi u c a ph i h p  ộ ặ ệ ủ ố ợ k  thu t  ỹ ậ ARFI và APRI đ i v i ≥F2,ố ớ  

≥F3 hy v ng kho ng 90%. Sai s  c a đ  đ c hi u dao đ ng 5% ọ ả ố ủ ộ ặ ệ ộ 

tu n trầ ước sinh thi tế

Sinh thi t đế ược th c hi n   thu  ph i c a gan v i k  thu tự ệ ở ỳ ả ủ ớ ỹ ậ  sinh thi t qua da dế ướ ưới h ng d n tr c ti p SA. Chúng tôi s  d ngẫ ự ế ử ụ  

súng sinh thi t Bard Magnum c a M  v i k  thu t TruCutế ủ ỹ ớ ỹ ậ ,  kim sinh thi t t  đ ng14G. H u h t sinh thi t gan đế ự ộ ầ ế ế ược th c hi n cùngự ệ  phân thu  v i vùng kh o sát c a ARFI. M u mô gan đỳ ớ ả ủ ẫ ược nhu mộ  hematoxylin­eosin, PAS và Mansion trichrome. Phân tích GPB do 2 

BS có kinh nghi mệ  Tiêu chu n m u sinh thi t đ t chu n: kho ngẩ ẫ ế ạ ẩ ả  

c a ≥ 6ử  và chi u dài t  1cm tr  lênề ừ ở  Kho ng th i gian gi a th cả ờ ữ ự  

hi n k  thu t ARFI và sinh thi t gan t i đa là 2 tu n. Hai nhà GPBệ ỹ ậ ế ố ầ  

và người làm k  thu t ARFI không bi t các thông tin v  lâm sàngỹ ậ ế ề  

và c n lâm sàng c a b nh nhân.ậ ủ ệ

Hình 2.4: Súng sinh thi t Bard Magnumế

T t c  b nh nhân đấ ả ệ ược đo đ  đàn h i c a gan b ng k  thu tộ ồ ủ ằ ỹ ậ  ARFI t i Trung tâm Y khoa Medic TP.HCM v i máy SA Siemensạ ớ  ACUSON S2000 có cài đ t tính năng ARFI. Đo đ  đàn h i   thuặ ộ ồ ở ỳ 

ph i,phân thu  VII­VIII,   1­2 cm dả ỳ ưới bao gan. M i b nh nhânỗ ệ  

được đo 10 l n, tính giá tr  trung bình, đ n v  là kilipascals (kPa).ầ ị ơ ị

Sinh thi t gan và xét nghi m máu th c hi n t i BV Nhânế ệ ự ệ ạ  Dân 115, k  thu t ARFI th c hi n t i trung tâm Y khoa Medic thànhỹ ậ ự ệ ạ  

ph  HCM.ố2.2.4. Phân tích th ng kêố

X  lý th ng kê b ng ph n m m STATA 12.0. Đánh giá m iử ố ằ ầ ề ố  

tương quan gi a các giai đo n XHG và SWV/APRI b ng h  sữ ạ ằ ệ ố 

tương quan Spearman. Đường cong ROC đượ ử ục s  d ng đ  xác đ nhể ị  giá tr  ch n đoán x  hoá đáng k  (≥F2), x  hoá n ng (≥F3) và xị ẩ ơ ể ơ ặ ơ gan (F4). Giá tr  ngị ưỡng t i  u đố ư ược ch n đ  cho t ng đ  nh y vàọ ể ổ ộ ạ  

đ  chuyên l n nh t. Giá tr  p<0.05 độ ớ ấ ị ược xem là có ý nghĩa th ng kê.ố2.2.5. Đ o đ c trong nghiên c uạ ứ ứ

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua H iộ  đồng Khoa học  và H i đ ngộ ồ   Đ o đ c  ạ ứ c a  ủ B nh  ệ vi nệ   Nhân Dân 115  phê duyệt

Bệnh  nhân và/hoặc gia  đình được  giải  thích  đầy  đủ 

và đ nồ g  ý  tham  gia  nghiên  cứu,  cam  kết  hợp  tác  trong  quá trình nghiên  cứu.  Bệnh  nhân  có  quyền  rút  ra  khỏi  nghiên  cứu trong bất kỳ trư nờ g hợp nào

Chương 3. K T QU Ế Ả

Trong th i gian t  12/2012 đ n 1/2015, chúng tôi có 119 trờ ừ ế ườ  ng

h p h i đ  tiêu chu n ch n b nh và lo i tr  đợ ộ ủ ẩ ọ ệ ạ ừ ược đ a vào nghiênư  

3.1.3. Sinh thi t ganế

­ S  kho ng c a: ố ả ử TB±ĐLC: 7,11 ± 2,05 (6­16)

­ Giai đo n XHG ạ

B ng 3.7: ả Giai đo n XHG theo MetavirạGiai đo n x  hóaạ ơ n T  l  %ỷ ệ

3.2. KH O SÁT V N T C SÓNG BI N D NG ĐO B NG KẢ Ậ Ố Ế Ạ Ằ Ỹ 

THU T   ARFI,   APRI   VÀ   M I   TẬ Ố ƯƠNG   QUAN   V I   GIAIỚ  

ĐO N X  HÓA GAN THEO H  TH NG METAVIRẠ Ơ Ệ Ố

H  s  tệ ố ương quan Spearman rho gi a ữ SWV v i ớ giai đo n XHGạ  

là 0,69, p<0,0001: có tương quan thu n, gi a SWV v i XHG.ậ ữ ớ

B ng 3.12: Tả ương quan gi aữ  m t s  đ c đi m v i ộ ố ặ ể ớ SWV

Đ c đi mặ ể

SWVSpearman rho hay r p

         Tu i, AST, đ  ho t đ ng tổ ộ ạ ộ ương quan thu n; ti u c u, BMIậ ể ầ  

tương quan ngh ch v i SWV. ị ớ

3.3. GIÁ TR  ỊNG ƯỠNG, Đ  NH Y, Đ  Đ C HI U, CÁC GIÁỘ Ạ Ộ Ặ Ệ  

TR  D  ĐOÁN VÀ Đ  CHÍNH XÁC Ị Ự Ộ C A APRI, K  THU TỦ Ỹ Ậ  ARFI VÀ S  PH I H P 2 PHỰ Ố Ợ ƯƠNG PHÁP 

APRI có AUROC khá t t trong ch n đoán ≥ Fố ẩ 2

3.3.1.2.Đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV, NPV  ộ ạ ộ ặ ệ

B ng 3.18: Đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV, NPV c a ch  s  APRIả ộ ạ ộ ặ ệ ủ ỉ ố

NPV(%)

APRI có đ  đ c hi u cao đ i v i ộ ặ ệ ố ớ ≥ F2, có đ  đ c hi u r tộ ặ ệ ấ  

cao và NPV cao đ i v i ố ớ ≥ F3. V i giá tr  b ng 0,5 đ i v i ớ ị ằ ố ớ ≥ F2 và 

1,0 đ i v i ố ớ ≥ F3, APRI có đ  nh y và NPV không khác bi t so v i 2ộ ạ ệ ớ  

giá tr  ngị ưỡng t i  u, nh ng AUROC, đ  đ c hi u và PPV th pố ư ư ộ ặ ệ ấ  

ARFI có đ  chính xác t t trong ch n đoán x  hóa đáng k ,ộ ố ẩ ơ ể  

r t t t trong ch n đoán x  hóa n ng và XG.ấ ố ẩ ơ ặ

3.3.2.2.  Giá tr  ng ị ưỡ ng, đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV và NPV  ộ ạ ộ ặ ệ

B ng 3.21: Đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV, NPV c a ARFIả ộ ạ ộ ặ ệ ủ

K  thu t ARFI có đ  nh y cao, đ  đ c hi u cao trong c  3ỹ ậ ộ ạ ộ ặ ệ ả  

m c đ  XHG. NPV cao trong x  hóa đáng k  và r t cao trong xứ ộ ơ ể ấ ơ 

NPV(%)

X  hóa ơ đáng k  ể (≥ F2) 45,3 100,0 100,0 69,5

X  hóa ơ n ngặ  (≥ F3) 40,0 98,9 92,3 83,0

 B ng 3.23: Đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV, NPV c a ph i h p 2ả ộ ạ ộ ặ ệ ủ ố ợ  

phương pháp

Đ  đ c hi u và PPV đ u r t cao (≥ 90%) đ i v i x  hóaộ ặ ệ ề ấ ố ớ ơ  đáng k  và n ng. NPV cao đ i v i x  hóa n ngể ặ ố ớ ơ ặ

3.3.3.3. APRI, ARFI và ph i h p 2 ph ố ợ ươ ng pháp 

Ph i h p 2 phố ợ ương pháp không làm tăng AUROC so v i cácớ  

phương pháp đ n đ c trong ch n đoán x  hoá đáng k  và n ng.ơ ộ ẩ ơ ể ặ

­ Đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV và NPV ộ ạ ộ ặ ệ

B ng 3.2ả 5: Đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV và NPV c a APRI, ộ ạ ộ ặ ệ ủ

k  thu t ARFI và ph i h p 2 phỹ ậ ố ợ ương pháp

Ph i h p 2 phố ợ ương pháp làm tăng đ  đ c hi u và PPV soộ ặ ệ  

v i k  thu t ARFI và APRI trong ch n đoán x  hóa đáng k  và xớ ỹ ậ ẩ ơ ể ơ hóa n ng. ặ

Chương 4. BÀN LU N Ậ

4.1. Đ C ĐI M CHUNG Ặ Ể C A B NH NHÂN Ủ Ệ

4.1.2. Gi i tínhớ

Trong nghiên c u này nam chi m t  l  cao h n n  tứ ế ỷ ệ ơ ữ ương tự 

nh  m t s  nghiên c u nư ộ ố ứ ước ngoài Cassinito C (2014) và Chung JH (2013)  và nghiên  c u trong nứ ước nh   c a Ngô  Th  Thanh Quýtư ủ ị  (2010) và Lâm Hoàng Cát Tiên (2015). 

4.1.3. Sinh thi t ganế

­ S  kho ng c a  ố ả ử

S  kho ng c a TB trong nghiên c u là 7,11, v i s  kho ng c aố ả ử ứ ớ ố ả ử  

ít nh t là 6, nhi u nh t là 16, đ  tiêu chu n đ  phân tích GPB. ấ ề ấ ủ ẩ ểChúng tôi th c hi n sinh thi t 127 BN, có 8 BN có kho ng c aự ệ ế ả ử  

< 6 và chi u dài m u mô <ề ẫ  1cm được lo i ra kh i nghiên c u. T  lạ ỏ ứ ỷ ệ sinh thi t thành công là 93,7% tế ương t  Lê Th  Thanh Quýt (95,9%),ự ị  Lâm Hoàng Cát Tiên (92,3%). Tuy nhiên, theo nghiên c u các tác giứ ả này, m u mô không đ t chu n ch  khi s  kho ng c a < 3. ẫ ạ ẩ ỉ ố ả ử

­ Giai đo n XHG  ạ

Đi m khác bi t chính gi a nghiên c u c a chúng tôi v i m tể ệ ữ ứ ủ ớ ộ  

s  nghiên c u khác ố ứ nh  ư Cassinito C (2014) và Chung JH (2013) là tỷ 

lệ XG   (F4)  trong   nghiên   c u   c a   chúng   tôi   th p   h n.  ứ ủ ấ ơ  NAFLD/NASH m i phát tri n   Châu Á trong 2 th p niên g n đây,ớ ể ở ậ ầ  

do đó t  l  BN XG do NASH r t ít, chính vì th  chúng tôi ch  có 1ỷ ệ ấ ế ỉ  

BN NASH b  XG. ị Đa s  ố BN c a chúng tôi b  NASH ủ ị (47,1%) trong khi đa s  BN trong các nghiên c u k  trên đa s  là do HBV, HCV,ố ứ ể ố  

do đó  nh hả ưởng đ n t  l  ế ỷ ệ XG trong nghiên c u c a chúng tôiứ ủ

­ Bi n ch ng ế ứ

Đau là bi n ch ng duy nh t, chi m t  l  24,1ế ứ ấ ế ỷ ệ %,  tương tự nghiên c u c a Lâm Hoàng Cát Tiên và Ngô Th  Thanh Quýt.ứ ủ ị

4.1.4. Nguyên nhân

T  l  NASH trong nghiên c u chúng tôi cao h n v i các nghiênỷ ệ ứ ơ ớ  

c u  ứ khác   Cassinito   C   (2014),   Chung   JH   (2013),   and   Crespo   G (2012) . Viêm gan do vi­rút chi m t  l  cao nh t trong h u h t cácế ỷ ệ ấ ầ ế  nghiên c u, trong khi NASH chi m t  l  cao nh t trong nghiên c uứ ế ỷ ệ ấ ứ  

c a chúng tôi. Chúng tôi ch  ch n nh ng BN có ch  đ nh sinh thi tủ ỉ ọ ữ ỉ ị ế  gan vào nghiên c u, do v y s  BN VGM do vi­rút trong nghiên c uứ ậ ố ứ  này ch  33,6%. ỉ

4.2. KH O SÁT V N T C SÓNG BI N D NG ĐO B NG KẢ Ậ Ố Ế Ạ Ằ Ỹ 

THU T   ARFI,   APRI   VÀ   M I   TẬ Ố ƯƠNG   QUAN   V I   GIAIỚ  

ĐO N X  HÓA GANẠ Ơ  THEO H  TH NG METAVIRỆ Ố

Trong nghiên c u c a chúng tôi, 100% BN đo thành công ARFIứ ủ  

tương t  nh  đa s  các nghiên c u trên th  gi i: ự ư ố ứ ế ớ Ebinuma H, Crespo 

G, Cassinotto C  Trong khi đó, t  l  th c hi n Fibroscan th t b iỷ ệ ự ệ ấ ạ  trong nghiên c u c a Crespo G là 11%, c a Ebinuma H là ứ ủ ủ 3,1% và 

c a Cassinotto C là 2,6%ủ  V i t  l  thành công g n nh  tuy t đ i,ớ ỷ ệ ầ ư ệ ố  

k  thu t ghi hình ARFI cho th y có kh  năng  ng d ng cao trongỹ ậ ấ ả ứ ụ  

th c hành lâm sàng.ự

M c dù, giai đo n XHG là y u t  quan tr ng nh t quy t đ nhặ ạ ế ố ọ ấ ế ị  SWV, m t s  y u t  khác có th   nh hộ ố ế ố ể ả ưởng đ n SWV. K t quế ế ả 

c a chúng tôi tủ ương t  Rifai K, ự Lupsor M và Takahashi H: đ  ho tộ ạ  

đ ng có tộ ương quan thu n v i SWV. Đi u này cho th y đ  ho tậ ớ ề ấ ộ ạ  

đ ng có  nh hộ ả ưởng đ n đ  c ng c a gan đo b ng k  thu t ARFIế ộ ứ ủ ằ ỹ ậ  cũng nh  TE,. Ngoài ra, theo nghiên c u c a Takahashi H: n ng đư ứ ủ ồ ộ AST và ALT cũng tương quan thu n v i SWV, trong khi k t quậ ớ ế ả 

c a chúng tôi ch  tìm th y tủ ỉ ấ ương quan gi a AST v i SWV.ữ ớ

M t s  ý ki n cho r ng m  tích t  trong gan có th  làm choộ ố ế ằ ỡ ụ ể  gan m m h n do đó  nh hề ơ ả ưởng đ n SWV. Tuy nhiên, nghiên c uế ứ  

c a chúng tôi cũng nh  Rifai K, ủ ư Lupsor M cho th y m c đ  nhi mấ ứ ộ ễ  

m  không tỡ ương quan v i SWV. Vì v y, ARFI có v  cho k t quớ ậ ẻ ế ả chính xác h n Fibroscan    BN có gan nhi m m  ơ ở ễ ỡ

H u h t các nghiên c u k  trênầ ế ứ ể  đ u cho th y SWV có tề ấ ươ  ngquan ngh ch v i ti u c u và  ị ớ ể ầ tương quan thu n ch t ch  v i giaiậ ặ ẽ ớ  

đo n XHGạ  tương t  nh  nghiên c u c a chúng tôiự ư ứ ủ  Nh  v y, ư ậ SWV tăng tương  ng v i m c đ  tăng c a giai đo n XHG, do đó k  thu tứ ớ ứ ộ ủ ạ ỹ ậ  ARFI đánh giá XHG trong VGM là m t phộ ương ti n đáng tin c y. ệ ậ4.2.2. APRI

Theo tác gi  Yilmaz Y khi nghiên c u h i c u trên 3 nhóm:ả ứ ồ ứ  VGM do HBV, do HCV và NAFLD cho k t qu  nh  sau TB c aế ả ư ủ  APRI cho c  3 nhóm l n lả ầ ượt là 0,46; 0,49 và 0,43, th p h n TB c aấ ơ ủ  APRI trong nghiên c u c a chúng tôi (0,59). Ngoài ra, chúng tôi tìmứ ủ  

th y có tấ ương quan thu n gi a ch  s  APRI v i SWV (r = 0,41)ậ ữ ỉ ố ớ  

tương t  nghiên c u c a Lê Trung Thi (r = 0,589) và tự ứ ủ ương quan thu n c a ch  s  APRI v i giai đo n XHG (Spearman rho = 0,35)ậ ủ ỉ ố ớ ạ  

tương t  nghiên c u c a Li SM (2014) (Spearman rho = 0,478).ự ứ ủ  

4.3.GIÁ TR  ỊNG ƯỠNG, Đ  NH Y, Đ  Đ C HI U, CÁC GIÁ Ộ Ạ Ộ Ặ Ệ

TR  D  ĐOÁN VÀ Đ  CHÍNH XÁC Ị Ự Ộ C A APRI, K  THU T Ủ Ỹ Ậ

ARFI VÀ S  PH I H P 2 PHỰ Ố Ợ ƯƠNG PHÁP 

4.3.1. APRI

4.3.1.1.  Đ  chính xác ộ

Các nghiên c u phân tích t ng h p c a Lin ZHứ ổ ợ ủ , Chou R cũng 

nh  các ư nghiên c u trong 2014 nh  Cassinotto C, Li SM, Yamada Rứ ư , 

…cho th y APRI có đ  chính xác khá t t trong x  hóa đáng k , kháấ ộ ố ơ ể  

t t cho đ n t t trong x  hóa n ng và XG. ố ế ố ơ ặ Khi so sánh v i nghiênớ  

c u c a ứ ủ Cassinotto C (2014), có dân s  nghiên c u gi ng chúng tôiố ứ ố  (các BN b  VGM do nhi u nguyên nhân), AUROC trong đánh giá xị ề ơ hóa đáng k  và n ng khá t t, tể ặ ố ương t  nghiên c u c a chúng tôi.ự ứ ủ

4.3.1.2. Giá tr  đi m c t, đ ị ể ắ ộ  nh y, đ  đ c hi u, PPV và NPV  ạ ộ ặ ệ

B ng 3.18 cho giá tr  đi m c t t i  u là 0.569 đ i v i x  hoáả ị ể ắ ố ư ố ớ ơ  đáng k  và 1.163 đ i v i x  hoá n ng. T i các đi m c t này, để ố ớ ơ ặ ạ ể ắ ộ chuyên đ u cao ( 83,3% đ i v i x  hoá đáng k  và 96,6% đ i v iề ố ớ ơ ể ố ớ  

x  hoá n ng). NPV cũng cao (82,7%) đ i v i x  hoá n ng tơ ặ ố ớ ơ ặ ương tự nghiên c u c a Lieber CS (2006), Wang H (2013) và Xu Xy (2014).ứ ủ  

Đ i v i x  hoá n ng, đ  chuyên c a APRI trong nghiên c u c aố ớ ơ ặ ộ ủ ứ ủ  chúng tôi cao h n các nghiên c u k  trên. ơ ứ ể Các nghiên c u khácứ  nhau đ u có giá tr  ngề ị ưỡng khác nhau đ i v i các m c đ  XHG,ố ớ ứ ộ  

nh ng h u h t g n v i 0,5 đ i v i x  hóa đáng k  và 1,0 đ i v iư ầ ế ầ ớ ố ớ ơ ể ố ớ  

x  hóa n ng. Khi chúng tôi s  d ng giá tr  ngơ ặ ử ụ ị ưỡng 0,5 cho x  hóaơ  đáng k  và 1,0 cho x  hóa n ng: AUROC, đ  nh y, đ  đ c hi u,ể ơ ặ ộ ạ ộ ặ ệ  PPV và NPV thay đ i không nhi u. Nh  v y đ  ti n s  d ng trongổ ề ư ậ ể ệ ử ụ  

th c hành lâm sàng, chúng ta nên s  d ng giá tr  ngự ử ụ ị ưỡng c a APRIủ  trong đánh giá x  hóa đáng k  là 0,5 và n ng là 1,0 phù h p v i k tơ ể ặ ợ ớ ế  

qu  nghiên c u c a nhi u tác gi  trên th  gi i.ả ứ ủ ề ả ế ớ

4.3.2. K  thu t ỹ ậ ARFI 

4.3.2.1. Đ  chính xác ộ

Các nghiên c u phân tích t ng h p v  giá tr  c a k  thu t ARFIứ ổ ợ ề ị ủ ỹ ậ  

nh  Friedrich­Rush M (2012), Nierhoff (2013)ư   và các nghiên c uứ  trong 2 năm nay nh  Goertz RS (2013), Cassinotto C (2014)ư , cho k tế  

qu  khá tả ương t  nhau. ự AUROC đ i v i x  hóa đáng k  và x  hóaố ớ ơ ể ơ  

n ng c a 2 nghiên c u phân tích t ng h pặ ủ ứ ổ ợ , không khác bi t nhi uệ ề  0,84 và 0,89 (Nierhoff J)  là 0,87 và 0,91 (Friedrich­Rust M).Trong nghiên c u c a chúng tôi, AUROC trong ch n đoán x  hóa đáng kứ ủ ẩ ơ ể 

là 0,86 tương t  v i các nghiên c u k  trên nh ng cao h n (0,93)ự ớ ứ ể ư ơ  

đ i v i x  hóa n ng. ố ớ ơ ặ

M t phộ ương pháp ch n đoán đẩ ược xem là khá t t khi AUROCố  

≥ 0,7, t t n u AUROC t  0,8 đ n < 0,9 và r t t t khi AUROC ≥ 0,9.ố ế ừ ế ấ ố  

Vì v y, k t qu  nghiên c u cho th y ARFI có đ  chính xác t t đ iậ ế ả ứ ấ ộ ố ố  

v i x  hóa đáng k  và n ng   BN b  VGM do nhi u nguyên nhân.ớ ơ ể ặ ở ị ề4.3.2.2. Giá trĩ đi m c t, đ  nh y, đ  đ c hi u, PPV và NPV ể ắ ộ ạ ộ ặ ệ

Đ  nh y, đ  đ c hi u và NPV c a ARFI trong nghiên c u c aộ ạ ộ ặ ệ ủ ứ ủ  chúng tôi đ u > 85%, cao h n so v i các tác gi  khác Friedrich­Rushề ơ ớ ả  

M (2012),  Yap WW (2013) and Cassinotto C (2014), đ c bi t có đặ ệ ộ 

đ c hi u và NPV đ i v i x  hóa n ng r t cao. Do đó, k  thu t nàyặ ệ ố ớ ơ ặ ấ ỹ ậ  

có giá tr  cao giúp ch n đoán lo i tr  x  hóa đáng k  và đ c bi t làị ẩ ạ ừ ơ ể ặ ệ  

x  hóa n ng. ơ ặ

Hi n có 3 c  s  y t    nệ ơ ở ế ở ước ta được trang b  k  thu t ARFI,ị ỹ ậ  

nh ng s  d ng giá tr  ngư ử ụ ị ưỡng c a SWV cho các m c đ  XHGủ ứ ộ  không  gi ng nhau (b ng 4.9)ố ả

B ng 4.9: Giá tr  ngả ị ưỡng c a SWV cho các m c đ  x  hóaủ ứ ộ ơ

Trung tâm Y khoa Medic Huế và BV Đ i h c Y Dạ ọ ược TP.HCM 

s  d ng giá tr  ngử ụ ị ưỡng được hãng Siemens đ  ngh  t  k t qu  c aề ị ừ ế ả ủ  nhi u   nghiên   c u   trề ứ ước   năm   2011   Trung   tâm   Y   khoa   Medic TP.HCM s  d ng giá tr  ngử ụ ị ưỡng suy ra t  công th c h i quy tuy nừ ứ ồ ế  tính k t qu  đo gi a ARFI và TE, khi nghiên c u trên 544 BN cóế ả ữ ứ  

b nh gan m n, không đ i chi u v i sinh thi t ganệ ạ ố ế ớ ế  

Cho đ n nay ch  có 2 nghiên c u phân tích t ng h p: ế ỉ ứ ổ ợ Friedrich­Rust  M (2012) bao g m 349 nghiên c u cho đ n 10/2010, nh ng chồ ứ ế ư ỉ 

có 8 nghiên c u đ t tiêu chu n đứ ạ ẩ ược đ a vào nghiên c u v i t ngư ứ ớ ổ  

s  518 BN; Nierhoff  J (2013) ố bao g m 36 nghiên c u v i 3.951 BNồ ứ ớ  

được ch n ra t  637 nghiên c u t  2007 đ n 2/2012ọ ừ ứ ừ ế  Khi so sánh 

v i 2 nghiên c u này, giá tr  ngớ ứ ị ưỡng cho ≥F2 và ≥F3 trong nghiên 

c u c a chúng tôi đ u th p h n và cũng th p h n so v i nghiên c uứ ủ ề ấ ơ ấ ơ ớ ứ  

g n đây c a Cassinotto C (2014) trên 349 BN. Tuy nhiên, gầ ủ iá trị 

ngưỡ  c a ≥F1, ≥F2 và ≥F3 c a chúng tôi g n tng ủ ủ ầ ương tự v i c aớ ủ  Trung tâm Y khoa Medic TP.HCM. Tuy nhiên, h n ch  c a nghiênạ ế ủ  

c u trung tâm này là không d a vào tiêu chu n vàng GPB. Đ i v iứ ự ẩ ố ớ  F4, giá tr  tham chi u c a chúng tôi cao h n so v i c a Trung tâm Yị ế ủ ơ ớ ủ  khoa Medic TP.HCM và Cassinotto C (2014), nh ng th p h n so v iư ấ ơ ớ  

2 nghiên c u phân tích t ng h p. Do s  lứ ổ ợ ố ượng F4 c a chúng tôi chủ ỉ 

11 BN, vì v y giá tr  ngậ ị ưỡng c a F4 trong nghiên c u này ch  có giáủ ứ ỉ  

tr  tham kh o. Nh  v y, ph i chăng giá tr  ngị ả ư ậ ả ị ưỡng SWV c a cácủ  

m c đ  XHG đ i v i ngứ ộ ố ớ ười Vi t Nam th p h n so v i ngệ ấ ơ ớ ườ ướ  i n cngoài nh  k t qu  c a 2 nghiên c u phân tích t ng h p. Cho đ nư ế ả ủ ứ ổ ợ ế  nay, chúng ta v n ch a có đ ng thu n v  các giá tr  ngẫ ư ồ ậ ề ị ưỡng c aủ  SWV cho các m c đ  XHG nh  đ i v i k  thu t TE.ứ ộ ư ố ớ ỹ ậ

4.3.3 Ph i  h p k  thu t ARFI và APRIố ợ ỹ ậ

M i phỗ ương pháp đánh giá XHG không xâm nh p đ u có m tậ ề ộ  

s  h n ch  nh t đ nh. Do đó nh m c i thi n giá tr  ch n đoán, m tố ạ ế ấ ị ằ ả ệ ị ẩ ộ  

s  nghiên c u trên th  gi i đã ph i h p 2 phố ứ ế ớ ố ợ ương pháp không xâm 

nh p đ  đánh giá XHG. K t qu  c a m t s  nghiên c u cho th yậ ể ế ả ủ ộ ố ứ ấ  khi ph i h p 2 phố ợ ương pháp có th  tăng m t vài giá tr  nh ng cũngể ộ ị ư  

có th  gi m m t vài  giá tr   so v i khi ch a ph i h p. Khi ph i h pể ả ộ ị ớ ư ố ợ ố ợ  

k  thu t TE v i ARFI trong nghiên c u c a Sporea I (2011) làm tăngỹ ậ ớ ứ ủ  

đ  đ c hi u, PPV nh ng làm gi m đ  chính xác và đ  nh y  hayộ ặ ệ ư ả ộ ộ ạ  nghiên c u c a Crespo G (2012) l i cho th y tăngứ ủ ạ ấ   PPV, NPV khi 

ph i h p ELF  ố ợ (The Enhanced Liver Fibrosis) v i k  thu t TE hayớ ỹ ậ  ARFI đ i v i x  hóa đáng k  và XG. ố ớ ơ ể

Có 2 lo i xét nghi m dùng đ  t m soát b nh (screening test) vàạ ệ ể ầ ệ  xác đ nh b nh (confirmatory test). Xét nghi m dùng đ  t m soátị ệ ệ ể ầ  

b nh c n đ  nh y cao t c là ch p nh n dệ ầ ộ ạ ứ ấ ậ ương gi , đ  không bả ể ỏ sót b nh. Trong khi xét nghi m dùng đ  xác đ nh b nh c n đ  đ cệ ệ ể ị ệ ầ ộ ặ  

hi u cao, t c là t  l  âm th t cao đ  gi m t i đa dệ ứ ỷ ệ ậ ể ả ố ương gi  Đả ộ 

nh y và đ  đ c hi u thạ ộ ặ ệ ường t  l  ngh ch v i nhau, xét nghi m cóỷ ệ ị ớ ệ  

đ  nh y càng cao thì đ  đ c hi u càng th p và ngộ ạ ộ ặ ệ ấ ượ ạc l i. Giá trị AUROC giúp chúng ta so sánh đ  chính xác gi a các xét nghi m vàộ ữ ệ  khi AUROC ≥ 0,7, xét nghi m đệ ược phép s  d ng trên lâm sàng,ử ụ  AUROC ph  thu c nhi u vào đ  nh y và đ  đ c hi u. Tuy nhiên,ụ ộ ề ộ ạ ộ ặ ệ  các bác sĩ l i c n các giá tr  d  đoán h n trong th c hành lâm sàng.ạ ầ ị ự ơ ự  

M t BN khi có k t qu  xét nghi m dộ ế ả ệ ương tính, chúng ta c n bi tầ ế  

kh  năng BN này b  b nh là bao nhiêu ph n trăm (PPV) và n u k tả ị ệ ầ ế ế  

qu  là âm tính thì kh  năng BN này không b  b nh là bao nhiêu ph nả ả ị ệ ầ  trăm (NPV)

Ph i h p 2 phố ợ ương pháp trong nghiên c u c a chúng tôi nh mứ ủ ằ  tăng kh  năng xác đ nh m c đ  XHG (tăng đ  đ c hi u) và giúp choả ị ứ ộ ộ ặ ệ  các bác sĩ d  đoán chính xác h n m c đ  XHG (tăng các giá tr  dự ơ ứ ộ ị ự đoán: PPV và/ ho c NPV) c a BN VGM đ  quy t đ nh đi u tr ,ặ ủ ể ế ị ề ị  đánh giá tiên lượng và theo dõi đi u tr  K t qu  c a chúng tôi choề ị ế ả ủ  

th y ph i h p APRI và ARFI làm tăng đ  đ c hi u và PPV so v iấ ố ợ ộ ặ ệ ớ  ARFI và APRI; AUROC, đ  nh y và NPV không khác bi t so v iộ ạ ệ ớ  APRI nh ng gi m so v i ARFI. Đ  đ c hi u r t cao khi ph i h p 2ư ả ớ ộ ặ ệ ấ ố ợ  

phương  pháp trong  ch n  đoán  x   hóa đáng k   (100%)  và  n ngẩ ơ ể ặ  (98,9%), tăng h n so v i ARFI (89,3% đ i v i x  hóa đáng k  vàơ ớ ố ớ ơ ể  86,5% đ i v i x  hóa n ng) và APRI (83,3% đ i v i x  hóa đángố ớ ơ ặ ố ớ ơ  

k  và 96,9% đ i v i x  hóa n ng), do v y gi m đ  nh y khi ph iể ố ớ ơ ặ ậ ả ộ ạ ố  

h p là h p lý. Ngoài ra, ph i h p 2 phợ ợ ố ợ ương pháp còn làm tăng PPV (100% đ i v i x  hóa đáng k  và 92,3% đ i v i x  hóa n ng) soố ớ ơ ể ố ớ ơ ặ  

v i ARFI (85,7% đ i v i x  hóa đáng k  và 70,7% đ i v i x  hóaớ ố ớ ơ ể ố ớ ơ  

n ng) và v i APRI (71,1% đ i v i x  hóa đáng k  và 80% đ i v iặ ớ ố ớ ơ ể ố ớ  

x  hóa n ng) trong ch n đoán x  hóa đáng k  và n ng. V i k t quơ ặ ẩ ơ ể ặ ớ ế ả tăng đ  đ c hi u và PPV, ph i h p 2 phộ ặ ệ ố ợ ương pháp giúp xác đ nh vàị  

d  đoán m c đ  x  hóa đáng k  và n ng t t h n so v i k  thu tự ứ ộ ơ ể ặ ố ơ ớ ỹ ậ  ghi hình ARFI hay ch  s  APRI đ n đ c trên BN b  VGM. Tuyỉ ố ơ ộ ị  nhiên,   ph i  h p  2 phố ợ ương  pháp ngoài  gi m  đ  nh y còn gi mả ộ ạ ả  AUROC cho c  2 m c đ  XHG so v i k  thu t ARFI. Đ i v i xả ứ ộ ớ ỹ ậ ố ớ ơ hóa đáng k , ph i h p 2 phể ố ợ ương pháp có AUROC (0,73) khá t t,ố  tăng h n so v i AUROC c a APRI (0,7), nh ng th p h n so v iơ ớ ủ ư ấ ơ ớ  ARFI (0,86). Đ i v i x  hóa n ng, AUROC c a ph i h p 2 phố ớ ơ ặ ủ ố ợ ươ  ng

pháp tương t  AUROC c a APRI (0,7), nh ng th p h n so v iự ủ ư ấ ơ ớ  ARFI (0,93). V i AUROC ≥ 0,7, ph i h p 2 phớ ố ợ ương pháp v n có giáẫ  

tr  áp d ng trong th c hành lâm sàng.ị ụ ự

K t qu  c a chúng tôi cũng tế ả ủ ương t  nghiên c u c a Crisan Dự ứ ủ  (2012): khi ph i h p TE v i APRI làm tăng đ  đ c hi u và PPV lênố ợ ớ ộ ặ ệ  100% đ i v i x  hóa đáng k  Khi ph i h p ARFI v i TE trongố ớ ơ ể ố ợ ớ  nghiên c u c a Sporea I và cs (2012) cũng cho k t qu  tứ ủ ế ả ương t :ự  tăng PPV (90,9% lên 93,3%) và đ  đ c hi u (71,1% lên 93,3%) đ iộ ặ ệ ố  

v i x  hóa đáng k ; tăng PPV (68% lên 84,9%) và tăng đ  đ c hi uớ ơ ể ộ ặ ệ  (83,3% lên 94,4%) đ i v i XG; nh ng gi m đ  chính xác (0,827ố ớ ư ả ộ  

xu ng 0,68), gi m đ  nh y (86,1% xu ng 60,5%) và NPV (60,3%ố ả ộ ạ ố  

xu ng 41,1%) đ i v i x  hóa đáng k  Nghiên c u khác c a Crespoố ố ớ ơ ể ứ ủ  

G và cs (2012) khi ph i h p ARFI v i ELF cũng làm   tăng PPV,ố ợ ớ  NPV đ i v i x  hóa đáng k  ố ớ ơ ể

K T LU N Ế Ậ

Qua nghiên c u m c đ  x  hóa gan   119 b nh nhân b  viêmứ ứ ộ ơ ở ệ ị  gan m n b ng k  thu t ARFI, APRI và s  ph i h p 2 phạ ằ ỹ ậ ự ố ợ ương pháp 

có đ i chi u v i sinh thi t gan, chúng tôi có các k t lu n sau đây:ố ế ớ ế ế ậ

1.     Kh o sát v n t c sóng bi n d ng đo b ng k  thu t ARFI,ả ậ ố ế ạ ằ ỹ ậ  APRI và m i tố ương quan v i giai đo n x  hóa gan theo Metavirớ ạ ơ

­ V n t c trung bình sóng bi n d ng là 1,41±0,54 (0,8­3,43 m/s);ậ ố ế ạ  APRI trung bình là 0,59±0,51 (0,11­3,23). 

­ Trung bình  n t c sóng bi n d ng tậ ố ế ạ ương  ng v i giai đo n xứ ớ ạ ơ hóa gan theo Metavir   F0, F1, F2, F3, F4 l n lở ầ ượt là 1,1±0,09; 1,15±0,24; 1,38±0,42; 1,74±0,47 và 2,29±0,50. APRI tương  ngứ  

v i giai đo n x  hóa gan theo Metavir   F0, F1, F2, F3, F4 l nớ ạ ơ ở ầ  

lượt là 0,37±0,11; 0,43±0,28; 0,61±0,40; 0,78±0,77 và 1,19±0,74. Trung bình c a v n t c sóng bi n d ng và APRI gi a các giaiủ ậ ố ế ạ ữ  

đo n x  hóa gan khác bi t có ý nghĩa (p<0,001).ạ ơ ệ

­ V n t c sóng bi n d ng có tậ ố ế ạ ương quan thu n v i giai đo n xậ ớ ạ ơ hóa gan theo Metavir (p<0,0001) 

­ APRI có m i tố ương quan thu n v i v n t c sóng bi n d ng vàậ ớ ậ ố ế ạ  

v i giai đo n x  hóa gan theo Metavir (p <0,0001).   ớ ạ ơ

2.   Giá tr  ngị ưỡng, độ nh y, đ  đ c hi u, các giá tr  d  đoánạ ộ ặ ệ ị ự  

và đ  chính xác c a APRI, k  thu t ARFI và s  ph i h p 2ộ ủ ỹ ậ ự ố ợ  

phương pháp này trong ch n đoán x  hóa ganẩ ơ

2.1. APRI

­ APRI có đ  chính xác khá t t trong ch n đoán x  hóa đáng kộ ố ẩ ơ ể 

và n ng v i AUROC đ u 0,7.ặ ớ ề

­ Đ i v i x   hóa đáng k : v i giá tr  ngố ớ ơ ể ớ ị ưỡng 0,569, APRI có độ 

nh y 50,9%, đ  đ c hi u 88,3%, PPV 71,1% và NPV 67,9%; đ iạ ộ ặ ệ ố  

v i x   hóa  n ng v i giá tr  ngớ ơ ặ ớ ị ưỡng 1,163, APRI có đ  nh yộ ạ  40%, đ  đ c hi u 96,6%, PPV 80% và NPV 82,7%. APRI có độ ặ ệ ộ 

đ c hi u cao trong c  2 m c đ  x  hóa, đ c bi t PPV và NPVặ ệ ả ứ ộ ơ ặ ệ  cao đ i v i x  hóa n ng, do đó giúp lo i tr  và xác đ nh x  hóaố ớ ơ ặ ạ ừ ị ơ  

n ng.ặ

2.2.  K  thu t ARFIỹ ậ

­ K  thu t ARFI có đ  chính xác t t đ i v i x  hóa đáng k  v iỹ ậ ộ ố ố ớ ơ ể ớ  AUROC là 0,86 và r t t t đ i v i x  hóa n ng v i AUROC làấ ố ố ớ ơ ặ ớ  0,93

­ Đ i v i x  hóa đáng k : giá tr  ngố ớ ơ ể ị ưỡng c a SWV là 1,29 m/s, cóủ  

đ  nh y 79,3%, đ  đ c hi u 89,4%, PPV 85,7% và NPV 84,3%;ộ ạ ộ ặ ệ  

đ i v i  x   hóa  n ng: giá tr  ngố ớ ơ ặ ị ưỡng c a SWV là 1,36 m/s cóủ  

đ  nh y 96,67 %, đ  đ c hi u 86,52%, PPV 70,7% và NPVộ ạ ộ ặ ệ  98,7%. K  thu t này có đ  đ c hi u và NPV cao trong c  2 m cỹ ậ ộ ặ ệ ả ứ  

đ  x  hóa gan, do đó giúp xác đ nh và lo i tr  t t x  hóa đángộ ơ ị ạ ừ ố ơ  

k  và r t t t đ i v i x  hóa n ng.ể ấ ố ố ớ ơ ặ

­ Giá tr  ngị ưỡng c a SWV là: 1,18m/s cho ≥ F1, 1,29 m/s cho ≥ F2,ủ  1,38 m/s cho ≥ F3 và giá tr  tham kh o cho F4 là 1,77 m/s.ị ả

2.3.   Ph i h p k  thu t ARFI v i APRIố ợ ỹ ậ ớ

­ Ph i h p 2 phố ợ ương pháp làm tăng đ  đ c hi u lên 100% đ i v iộ ặ ệ ố ớ  

x  hóa đáng k  và 98,9% đ i v i x  hóa n ng; tăng PPV lênơ ể ố ớ ơ ặ  100% đ i v i x  hóa đáng k  và 92,3% đ i v i x  hóa n ng soố ớ ơ ể ố ớ ơ ặ  

v i k  thu t ARFI và APRI. Do đó, ph i h p 2 phớ ỹ ậ ố ợ ương pháp giúp xác đ nh và d  đoán x  hóa đáng k  và n ng t t h n so v iị ự ơ ể ặ ố ơ ớ  

k  thu t ARFI hay APRI. ỹ ậ

KI N NGH Ế Ị

 Qua k t qu  nghiên c u đã nêu   trên, chúng tôi có ki n ngh  sau:ế ả ứ ở ế ị

­ B nh nhân b  viêm gan m n nên đệ ị ạ ược đánh giá m c đ  x  hóaứ ộ ơ  gan m t cách thộ ường qui b ng k  thu t ARFI, APRI và ph iằ ỹ ậ ố  

h p 2 phợ ương pháp này đ  có th  xác đ nh có hay không có xể ể ị ơ hóa gan đáng k  và n ng, t  đó có quy t đ nh đi u tr  k p th iể ặ ừ ế ị ề ị ị ờ  

­ Chúng  tôi mong mu n có nh ng nghiên c u có qui mô l n h nố ữ ứ ớ ơ  

nh m xác đ nh chính xác các giá tr  tham chi u c a k  thu tằ ị ị ế ủ ỹ ậ  ARFI và đánh giá chính xác h n vai trò c a s  ph i h p kơ ủ ự ố ợ ỹ thu t ARFI v i APRI trong ch n đoán các m c đ  x  hóa ganậ ớ ẩ ứ ộ ơ  

đ i v i viêm gan m n   ngố ớ ạ ở ười Vi t Nam.ệ