Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Mục tiêu của luận án: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch; tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

Trang 2

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ B QU C PHÒNGỘ Ố

Trang 3

PGS.TS. NGUY N OANH OANHỄ

HÀ N I 2015Ộ

L I CAM ĐOAN Ờ

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. ứ ủ

Các s li u, k t qu nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng ố ệ ế ả ậ ự ư ừ

đ ượ c ai công b trong b t k m t công trình ố ấ ỳ ộ nghiên c u ứ nào khác.

Tác giả

Hu nh Văn Ân ỳ

Trang 4

Tôi xin bày t lòng bi t n chân thành và sâu s c Ban giám đ c H c ỏ ế ơ ắ ố ọ

vi n Quân y, Ban giám đ c B nh vi n Quân y 103, B môn Tim Th n ệ ố ệ ệ ộ ậ

Kh p N i ti t (AM2) B nh vi n Quân y 103, Phòng sau đ i h c H c vi n ớ ộ ế ệ ệ ạ ọ ọ ệ Quân y, đã cho phép và t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình h c ạ ề ệ ậ ợ ọ

t p, nghiên c u và hoàn thành lu n an ậ ứ ậ ́

Tôi chân thành c m n Ban giám đ c B nh vi n Nhân dân Gia Đinh, ả ơ ố ệ ệ ̣ Khoa H i s c tích c c – ch ng đ c, phòng Siêu âm tim Khoa Nôi Tim ồ ứ ự ố ộ ̣

m ch, phòng Siêu âm m ch máu Khoa Ch n đoán hình nh, Khoa Sinh hóa ạ ạ ẩ ả huy t h c và phòng Kê hoach tông h p B nh viên Nhân dân Gia Đinh đa ế ọ ́ ̣ ̉ ợ ệ ̣ ̣ ̃ giup đ tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và th c hi n lu n an.́ ỡ ọ ậ ứ ự ệ ậ ́

Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i PGS.TS. Nguy n Oanh Oanh, ỏ ế ơ ắ ớ ễ PGS.TS. Đoàn Văn Đ , nh ng ng ệ ữ ườ i th y đã h t lòng dìu d t và t n tình ầ ế ắ ậ

ch b o, h ỉ ả ướ ng d n tôi ph ẫ ươ ng pháp nghiên c u và th c hi n lu n an ứ ự ệ ậ ́

Tôi vô cùng bi t n Cha tôi, ông Hu nh Văn Công, đã luôn đ ng viên ế ơ ỳ ộ tôi trong th i gian th c hi n lu n án, cũng nh trong su t cu c đ i tôi. ờ ự ệ ậ ư ố ộ ờ

Tôi cũng xin bày t lòng bi t n t i v tôi, BS. Nguyên Thi Ng c ỏ ế ơ ớ ợ ̃ ̣ ọ Trang, và 2 con Hu nh Văn Qu , Hu nh Ng c Trúc Uyên, luôn bên c nh ỳ ế ỳ ọ ạ tôi, quan tâm, đ ng viên và t o đi u ki n cho tôi hoan thanh luân an ộ ạ ề ệ ̀ ̀ ̣ ́

Trang 5

khó khăn và hoàn thành đ ượ c nhi m v h c t p và nghiên c u ệ ụ ọ ậ ứ

HU NH VĂN ÂN Ỳ

Tp. H Chí Minh, ngay 01 tháng 11 năm 2015 ồ ̀

Trang 6

4 1.1.1. D ch t h c huy t kh i tĩnh m ch sâu ị ễ ọ ế ố ạ

4 1.1.2. Đ i cạ ương huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dế ố ạ ưới

5 1.1.3. Tri u ch ng lâm sàng, di n ti n t nhiên c a huy t kh i tĩnhệ ứ ễ ế ự ủ ế ố

m ch sâu chi dạ ưới

10 1.1.4. Các phương pháp c n lâm sàng ch n đoán huy t kh i tĩnhậ ẩ ế ố

m ch sâu chi dạ ưới

13 1.1.5. Các y u t nguy c gây huy t kh i tĩnh m ch sâuế ố ơ ế ố ạ

1.2. Suy tim

34 1.2.1. D ch t h c suy timị ễ ọ

34 1.2.2. Đ nh nghĩa suy tim ị

35

Trang 7

1.2.4. Ch n đoán suy timẩ

36 1.3. Các nghiên c u v huy t kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân suy timứ ề ế ố ạ ở ệ

41 1.3.3. T l m c b nh và nguy c thuyên t c huy t kh i tĩnh m chỷ ệ ắ ệ ơ ắ ế ố ạ

47 2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ

47 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ

47 2.1.3. Đ a đi m và th i gian nghiên c uị ể ờ ứ

47 2.2. Phương pháp nghiên c u: ứ

48 2.2.1. Các bước nghiên c uứ

48 2.2.2. Phương ti n nghiên c uệ ứ

53 2.2.3. Các tiêu chu n dùng trong nghiên c uẩ ứ

57 2.3. Phương pháp x lý s li uử ố ệ

65 2.4. V n đ đ o đ c trong nghiên c uấ ề ạ ứ ứ

68 3.1.1. Tu i và gi i ổ ớ

69 3.1.2. Th i gian b t đ ng ờ ấ ộ

70

Trang 8

3.1.4. Tình tr ng hút thu cạ ố

73 3.1.5. Tri u ch ng c năng và th c th c a suy timệ ứ ơ ự ể ủ

74 3.1.6. Nguyên nhân suy tim

74 3.1.7. Rung nhĩ

74 3.1.8. Các thông s v huy t h c và sinh hóaố ề ế ọ

75 3.1.9. T n thổ ương van tim trên siêu âm tim

76 3.1.10. M c đ suy timứ ộ

78 3.1.11. Aspirin, thu c kháng ti u c u s d ng b nh nhânố ể ầ ử ụ ở ệ

3.2. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chiặ ể ậ ủ ế ố ạ

dướ ở ệi b nh nhân suy tim m n tínhạ

78 3.2.1. K t qu ddimer và huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dế ả ế ố ạ ưới

m n tínhạ

86 3.3. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ớ ặi v i đ c đi mể lâm sàng, c n lâm sàng và tình tr ng suy tim m n tínhậ ạ ạ

3.3.1. So sánh đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng gi a nhóm khôngặ ể ậ ữ

huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dế ố ạ ưới và nhóm có huy t kh iế ố tĩnh m ch sâu chi dạ ưới

87 3.3.2. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ới v i gi iớ

tính và tu i ổ

89

Trang 9

tr ng b t đ ngạ ấ ộ

91 3.3.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ưới v iớ

BMI và hút thu cố

94 3.3.5. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ới v i các

thông s huy t h c và đông máuố ế ọ

CRP

rung nhĩ

nguyên nhân suy tim

vi c dùng aspirin, thu c kháng ti u c uệ ố ể ầ

98 3.3.10. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ớ i v i

phân su t t ng máu th t trái ấ ố ấ

99 3.3.11. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ớ i v i

m c đ suy tim NYHA III/IVứ ộ

100 3.3.12. Phân tích h i qui đa bi nồ ế

103 4.1.1. So sánh các đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng gi a 2 nhómặ ể ậ ữ

có huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dế ố ạ ưới và không có huy t kh iế ố tĩnh m ch sâu chi dạ ưới

106

Trang 10

đó 58 BN HKTMS đ u có k t qu ddimer dề ế ả ương tính. Tuy nhiên các BN không có HKTMS chi dưới cũng có k t qu dế ảdimer dương tính, dù có HKTMN ho c không có huy t kh i.ặ ế ố

Ghi nh n này phù h p v i y văn là ddimer âm tính có giá tr lo i trậ ợ ớ ị ạ ừ

HKTMS, ddimer dương tính không có giá tr xác đ nh ch nị ị ẩ đoán HKTMS

107 4.1.2. BMI và tình tr ng hút thu c ạ ố

108 4.1.3. Phân su t t ng máu th t tráiấ ố ấ

108 4.1.4. M c đ suy timứ ộ

109 4.1.5. S d ng aspirin, thu c kháng ti u c uử ụ ố ể ầ

110 4.2. T l và tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng c a huy t kh i tĩnhỷ ệ ệ ứ ậ ủ ế ố

m ch sâu chi dạ ướ ở ệi b nh nhân suy tim m n tínhạ

110 4.2.1. Đ c đi m dân s c a nhóm có huy t kh i tĩnh m ch sâu chiặ ể ố ủ ế ố ạ

dưới

113 4.2.2. Tri u ch ng lâm sàng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dệ ứ ủ ế ố ạ ưới

b nh nhân suy tim m n tínhệ ạ

119 4.2.4.1. Tri u ch ng lâm sàng c a nhóm có huy t kh i tĩnh m chệ ứ ủ ế ố ạ

nông chi dưới

120 4.2.4.2. V trí c a huy t kh i tĩnh m ch nông chi dị ủ ế ố ạ ưới

Trang 11

nhân suy tim m n tínhạ

123 4.3.1. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ới v i tu iổ

gian b t đ ngấ ộ

BMI

129 4.3.5. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ới v i hút

thu c ố

130 4.3.6. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ới v i các

thông s huy t h c và đông máuố ế ọ

CRP

rung nhĩ

vi c dùng aspirin, thu c kháng ti u c uệ ố ể ầ

135 4.4. M i liên quan c a huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dố ủ ế ố ạ ướ ới v i tình tr ngạ suy tim m n tínhạ

phân su t t ng máu th t tráiấ ố ấ

nguyên nhân suy tim

142

Trang 12

m c đ suy tim NYHA III và IVứ ộ

144 4.5. Gi i h n c a nghiên c uớ ạ ủ ứ

C U C A Đ TÀI LU N ÁNỨ Ủ Ề Ậ

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

PH L CỤ Ụ

DANH M C CÁC CH , KÝ HI U VI T T T TRONG LU N ÁNỤ Ữ Ệ Ế Ắ Ậ

TT Ph n vi t t tầ ế ắ Ph n vi t đ y đầ ế ầ ủ

6 EF% Ejection fraction (phân su t t ng máu)ấ ố

7 HKTMN Huy t kh i tĩnh m ch nôngế ố ạ

8 HKTMS Huy t kh i tĩnh m ch sâuế ố ạ

9 KTC 95% Kho ng tin c y 95%ả ậ

(phân lo i ch c năng c a Hi p H i Tim New Yorkạ ứ ủ ệ ộ )

13 OR Odds ratio (t su t chênh)ỷ ấ

Trang 13

16 TTHKTM Thuyên t c huy t kh i tĩnh m chắ ế ố ạ

Trang 14

B ng 3.14. S d ng aspirin, thu c kháng ti u c uả ử ụ ố ể ầ

78

B ng 3.15. T l huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dả ỷ ệ ế ố ạ ướ ở ệi b nh nhân suy tim

78

B ng 3.16. Đ c đi m lâm sàng, ddimer c a nhóm b nh nhân có huy tả ặ ể ủ ệ ế

kh i tĩnh m ch sâu chi dố ạ ưới

87

Trang 15

h ng c u, s lồ ầ ố ượng ti u c u) và đánh giá tình tr ng đông máu (PT, PTể ầ ạ

Trang 16

DANH M C BI U Đ Ụ Ể Ồ

Bi u đ 3.1. Phân b đ i tể ồ ố ố ượng nghiên c u theo nhóm tu i và gi iứ ổ ớ

Trang 17

Hình Tên hình TrangHình 1.1. H th ng tĩnh m ch sâu chi dệ ố ạ ưới (chi dưới bên ph i) ả

* Ngu n: theo Nguy n Văn Trí (2012) [11]ồ ễ

6 Hình 1.2. Huy t kh i hình thành trong lòng tĩnh m ch sâu ế ố ạ

* Ngu n: theo Dauzat M. (1997) [50]ồ

8 Hình 1.3. C ng chân trái s ng, nóng, đau b nh nhân có huy t kh iẳ ư ở ệ ế ố tĩnh m ch sâu chi dạ ưới

11

* Ngu n: theo Darwood R.J. (2013) [49]ồ

11 Hình 1.4. Các nh siêu âm c t ngang ch ng minh ép v i các tĩnh m chả ắ ứ ớ ạ bình thường và tĩnh m ch có huy t kh iạ ế ố

19 Hình 1.5. Hình nh khuy t màu c a huy t kh i ả ế ủ ế ố

20

* Ngu n: theo Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109],ồ [139]

24 Hình 1.6. Phân lo i nguy c thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch ạ ơ ắ ế ố ạ

* Ngu n: trích theo Đ ng V n Phồ ặ ạ ước (2010) [6]

26

Hình 2.1. Các t th , v trí kh o sát tĩnh m ch chi dư ế ị ả ạ ưới (chi dưới bên

ph i) th c hi n trong nghiên c u c a chúng tôiả ự ệ ứ ủ

51 Hình 2.2. Các l p siêu âm c t ngang không ép và có ép các tĩnh m chớ ắ ở ạ bình thường và tĩnh m ch có huy t kh i.ạ ế ố

52 Hình 2.3. Phòng siêu âm tim b nh vi n Nhân Dân Gia Đ nh TP. H Chíệ ệ ị ồ Minh

54

Trang 19

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Huy t kh i tĩnh m ch sâu là hi n tế ố ạ ệ ượng huy t kh i làm t c ngh nế ố ắ ẽ

m t ph n hay toàn b tĩnh m ch sâu, là m t v n đ s c kh e nghiêm tr ngộ ầ ộ ạ ộ ấ ề ứ ỏ ọ

do các bi n ch ng c p tính và lâu dài mà b nh lý này mang l i.ế ứ ấ ệ ạ

Huy t kh i tĩnh m ch sâu là v n đ lâm sàng thế ố ạ ấ ề ường g p b nh nhânặ ở ệ

n m vi n. Bi n ch ng c p tính c a huy t kh i tĩnh m ch sâu là thuyên t cằ ệ ế ứ ấ ủ ế ố ạ ắ

ph i có th d n đ n t vong, các bi n ch ng m n tính c a b nh nh h iổ ể ẫ ế ử ế ứ ạ ủ ệ ư ộ

ch ng h u huy t kh i và loét tĩnh m ch m n tính đ u gây thứ ậ ế ố ạ ạ ề ương t t choậ

b nh nhân. ệ

Huy t kh i tĩnh m ch sâuế ố ạ và thuyên t c ph iắ ổ là nh ng d ng bi u hi nữ ạ ể ệ khác nhau nh ng có liên quan c a cùng m t quá trình b nh lý là thuyên t cư ủ ộ ệ ắ huy t kh i tĩnh m chế ố ạ [79]

Đ u tiên, huy t kh i tĩnh m ch sâu ch đầ ế ố ạ ỉ ược bi t đ n và nghiên c uế ế ứ qua t thi t các trử ế ường h p t vong trong b nh vi n. Ti p đ n, huy t kh iợ ử ệ ệ ế ế ế ố tĩnh m ch sâu ch y u đạ ủ ế ược kh o sát b nh nhân n m vi n, mà ch y uả ở ệ ằ ệ ủ ế

là b nh nhân ngo i khoa nh ph u thu t vùng hông, ph u thu t chi dệ ạ ư ẫ ậ ẫ ậ ướ i,các đ i ph u vùng b ng. ạ ẫ ụ

Cũng vì th mà ban đ u, các phế ầ ương pháp ch n đoán, các phác đẩ ồ

đi u tr cũng nh d phòng đ u ch y u áp d ng cho b nh nhân ngo iề ị ư ự ề ủ ế ụ ệ ạ khoa n m vi n. B nh nhân n i khoa ít đằ ệ ệ ộ ược nghiên c u cũng nh chú ýứ ư

đ n nguy c huy t kh i tĩnh m ch sâu. Đi u này là do ngế ơ ế ố ạ ề ười ta nghĩ huy tế

kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa ít h n ngo i khoa. ố ạ ở ệ ộ ơ ạ

Trang 20

Tuy nhiên, nhi u nghiên c u sau đó cho th y t l huy t kh i tĩnhề ứ ấ ỷ ệ ế ố

m ch sâu b nh nhân n i khoa không th p h n so v i b nh nhân ngo iạ ở ệ ộ ấ ơ ớ ệ ạ khoa

Có 5070% các trường h p thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch có tri uợ ắ ế ố ạ ệ

ch ng liên quan t i n m vi n x y ra b nh nhân n i khoaứ ớ ằ ệ ả ở ệ ộ [22] Nhi uề nghiên c u t thi t cho th y 7080% t vong trong b nh vi n do ứ ử ế ấ ử ệ ệ thuyên t cắ

ph iổ không liên quan đ n ph u thu t mà x y ra trên ế ẫ ậ ả b nh nhânệ n i khoaộ [22].

Huy t kh i tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa chi m ph n l n trongế ố ạ ở ệ ộ ế ầ ớ các trường h p t vong trong b nh vi n. Do đó, vi c kh o sát huy t kh iợ ử ệ ệ ệ ả ế ố tĩnh m ch sâu b nh nhân n i khoa ngày càng đạ ở ệ ộ ược chú ý

Tuy huy t kh i tĩnh m ch sâu có th x y ra nhi u n i trong c th ,ế ố ạ ể ả ở ề ơ ơ ể

nh ng v trí đư ị ượ ậc t p trung kh o sát trong các nghiên c u trên th gi i làả ứ ế ớ chi dướ ơi h n các vùng khác nh chi trên vì huy t kh i thư ế ố ương xay ra chì ̉ ở

dươi (90% cac tŕ ́ ương h p). ̀ ợ

Trước đây và ngay c hi n nay, t i Vi t Nam, vi c ch n đoán huy tả ệ ạ ệ ệ ẩ ế

kh i tĩnh m ch sâu và th c hi n các bi n pháp phòng ng a huy t kh i tĩnhố ạ ự ệ ệ ừ ế ố

m ch sâu cho các b nh nhân nh p vi n đi u tr vì m t nguyên nhân n iạ ệ ậ ệ ề ị ộ ộ

ho c ngo i khoa ch a đặ ạ ư ược ti n hành thế ường quy, nh t là các b nh nhânấ ệ

có suy tim m n tính, nh ng ngạ ữ ười có nguy c đ i v i huy t kh i tĩnh m chơ ố ớ ế ố ạ sâu vì có s tr tu n hoàn cũng nh h n ch v n đ ng.ự ứ ệ ầ ư ạ ế ậ ộ

Hi n ch a có nhi u nghiên c u v lãnh v c này t i Vi t Nam, và ch aệ ư ề ứ ề ự ạ ệ ư

có nghiên c u nào th c hi n trên đ i tứ ự ệ ố ượng suy tim m n tính.ạ

Các d u hi u c a b nh không ph i lúc nào cũng rõ và c n phấ ệ ủ ệ ả ầ ươ ng

ti n ch n đoán mà không ph i trung tâm nào cũng có ho c không ph i lúcệ ẩ ả ặ ả nào cũng th c hi n ngay đự ệ ược.

Trang 21

Do đó, mong mu n nghiên c u đ hi u rõ th c tr ng và m c đ nguyố ứ ể ể ự ạ ứ ộ

hi m c a b nh lý này t i Vi t Nam, chúng tôi ti n hành th c hi n đ tài:ể ủ ệ ạ ệ ế ự ệ ề

“Nghiên c u lâm sàng, m t s y u t nguy c huy t kh i tĩnh m chứ ộ ố ế ố ơ ế ố ạ sâu chi dướ ở ệi b nh nhân suy tim m n tính”ạ v i các m c tiêu:ớ ụ

1. Kh o sát đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, t l và đ c đi m ả ặ ể ậ ỷ ệ ặ ể huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ế ố ạ ở ướ ằ i b ng siêu âm Doppler m ch ạ

2. Tìm hi u m t s y u t nguy c và m i liên quan v i đ suy tim, ể ộ ố ế ố ơ ố ớ ộ

đ c đi m huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ặ ể ế ố ạ ướ i.

Trang 22

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN Ổ

1.1. Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dế ố ạ ưới

1.1.1. D ch t h c huy t kh i tĩnh m ch sâu ị ễ ọ ế ố ạ

Trong dân s , t l m c ph i huy t kh i tĩnh m ch sâu (HKTMS) m iố ỷ ệ ắ ả ế ố ạ ỗ năm trên th gi i kho ng 1/1.000 ngế ớ ả ười trưởng thành, tăng nh nam soẹ ở

v i n , tăng theo tu i và đ t 56/1.000 m i năm tu i 80 [99]. Hi m g p ớ ữ ổ ạ ỗ ở ổ ế ặ ở

tu i <16, có th do h đông máu ch a trổ ể ệ ư ưởng thành, đ kháng v i huy tề ớ ế

kh i [98]. Vài nghiên c u g i ý r ng ít nh t 23% dân s có HKTMS m tố ứ ợ ằ ấ ố ộ lúc nào đó trong cu c đ i [138].ộ ờ

T l này cũng thay đ i nh ng nhóm ch ng t c khác nhau; t lỷ ệ ổ ở ữ ủ ộ ỷ ệ

th p h n M , châu Á, các đ o Thái Bình Dấ ơ ở ỹ ả ương và người M g c Tâyỹ ố Ban Nha so v i ch ng t c da tr ng; t l ngớ ủ ộ ắ ỷ ệ ở ười M g c Phi cao h nỹ ố ơ kho ng 25% [99].ả

Thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch (TTHKTM) đắ ế ố ạ ược cho là hi m x y raế ả

b nh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có s gia tăng t l m c HKTMS Á

châu. Các nghiên c u s kh i cho th y t l m c là kho ng 3/10.000 BNứ ơ ở ấ ỷ ệ ắ ả

nh p vi n t i Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, t l này tăngậ ệ ạ ỷ ệ lên 8 và 15,8/10.000 BN nh p vi n t i Hong Kong vào năm 1992 và nămậ ệ ạ

2000 [93]

Nghiên c u d ch t h c trên dân s Hàn Qu c cho th y t l m cứ ị ễ ọ ố ố ấ ỷ ệ ắ TTHKTM ngở ười châu Á th p h n ngấ ơ ười phương Tây, tuy nhiên t n su tầ ấ này gia tăng đáng k hàng năm ngể ở ười Hàn Qu c [82]. Tố ương t , t lự ỷ ệ HKTMS ngở ười Trung Qu c cũng th p h n ngố ấ ơ ở ười Caucase [87]

Trang 23

Tuy nhiên, nghiên c u t i Nh t B n (2009) ghi nh n t l HKTMSứ ạ ậ ả ậ ỷ ệ cao BN suy tim n ng, qua đó xác nh n BN châu Á có suy tim huy tở ặ ậ ứ ế

n ng có HKTMS tặ ương t BN phự ương Tây [108]

T khi HKTMS đừ ược bi t đ n, nhi u nghiên c u lâm sàng đã th cế ế ề ứ ự

hi n trên BN ngo i khoa nên hi u bi t tệ ạ ể ế ường t n và hình thành ch đ dậ ế ộ ự phòng hi u qu cho các đ i tệ ả ố ượng này. BN n i khoa ít độ ược chú ý đ n h n.ế ơ

Có đ n 72% BN n i khoa c p tính không đế ộ ấ ược phòng ng a TTHKTM soừ

v i ch 33% BN ngo i khoa không đớ ỉ ạ ược phòng ng a [22]. ừ

HKTMS thường g p h n đ i tặ ơ ở ố ượng n m vi n; n u không phòngằ ệ ế

ng a, HKTMS x y ra 25% BN n m vi n [49].ừ ả ở ằ ệ

1.1.2. Đ i c ạ ươ ng huy t kh i tĩnh m ch sâu chi d ế ố ạ ướ i

1.1.2.1. Gi i ph u h c h th ng tĩnh m ch chi d ả ẫ ọ ệ ố ạ ướ i

H th ng tĩnh m ch (TM) chi dệ ố ạ ưới bao g m m ng lồ ạ ưới TM nông,

m ng lạ ưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông n m ngay bên dằ ưới da. TM sâu n m sâu bên trong các l p c chân. Máu ch y t TM nông vào TMằ ớ ơ ở ả ừ sâu qua các TM xuyên nh Các TM nông và TM xuyên có h th ng vanỏ ệ ố

m t chi u giúp cho máu ch y theo m t chi u v tim.ộ ề ả ộ ề ề

M ng l ạ ướ i tĩnh m ch nông ạ v n chuy n kho ng 10% lậ ể ả ượng máu TM chi dướ ở ềi tr v tim. M ng lạ ưới TM này bao g m TM hi n l n, TM hi n béồ ể ớ ể

và các nhánh ph ụ

M ng l ạ ướ i tĩnh m ch sâu ạ v n chuy n 90% lậ ể ượng máu TM chi dướ i

tr v tim. TM sâu chi dở ề ưới đi cùng v i đ ng m ch (ĐM) cùng tên bao g mớ ộ ạ ồ

TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác

Tĩnh m ch xuyên ạ g n k t các TM nông và các TM sâu. ắ ế Gi a 2 nhómữ

TM nông và sâu và gi a 2 ữ TM c a nhóm nông có r t nhi u nhánh n i v iủ ấ ề ố ớ

Trang 24

nhau g i là ọ TM xuyên (TM n i, ố TM thông). Các nhánh n i này đóng vai tròố

r t quan tr ng trong tu n hoàn tĩnh m ch.ấ ọ ầ ạ

Máu di chuy n trong lòng ể TM theo chi u t nông vào sâu và t dề ừ ừ ướ ilên trên đ ể tr v tim ở ề nh h th ng van ờ ệ ố TM m ra khi máu đi v trung tâm,ở ề đóng l i không cho máu ch y ngạ ả ược và nh l c hút do ho t đ ng c a cờ ự ạ ộ ủ ơ hoành, s c hút c a tim, áp l c âm vùng trung th t cùng l c đ y do ho tứ ủ ự ấ ự ẩ ạ

đ ng c a h th ng c ộ ủ ệ ố ơ

Hình 1.1. H th ng tĩnh m ch sâu chi dệ ố ạ ưới (chi dưới bên ph i) ả

* Ngu n: theo ồ Nguy n Văn Trí ễ (2012) [11]

Trang 25

1.1.2.2. C ch hình thành huy t kh i tĩnh m ch sâu ơ ế ế ố ạ

Huy t kh i thế ố ường b t đ u hình thành trong các xoang sau lá van doắ ầ dòng máu xoáy cu n đây làm đ ng máu tộ ở ứ ọ ương đ i [138]. S hình thànhố ự huy t kh i thế ố ường do nhi u y u t ph i h p, trong đó ba y u t b nhề ế ố ố ợ ế ố ệ nguyên căn b n đả ược Virchow R. mô t là tình tr ng máu tăng đông, t nả ạ ổ

thương thành m ch máu và tr dòng máuạ ứ ệ [102], [138].

Dòng máu TM ch y ch m k t h p v i tình tr ng tăng đông ho c ch nả ậ ế ợ ớ ạ ặ ấ

thương t i ch thúc đ y thành l p huy t kh i ch y u g m fibrin và h ngạ ỗ ẩ ậ ế ố ủ ế ồ ồ huy t c u. M t cách đi n hình, ế ầ ộ ể c c máu đ ụ ỏ g p trong huy t kh i tĩnhặ ế ố

m ch khác v i ạ ớ c c máu tr ng ụ ắ ch y u g m ti u c u và fibrin g p trongủ ế ồ ể ầ ặ huy t kh i đ ng m ch [25], ế ố ộ ạ [138].

Mammen L. công nh n b t đ ng là s ki n hàng đ u, vì làm gi mậ ấ ộ ự ệ ầ ả dòng máu do gi m co c Tình tr ng “ng ng tr ” này d n đ n máu trongả ơ ạ ư ệ ẫ ế ứ các khoang trong c , đ c bi t b p chân, kích ho t quá trình tăng đông doơ ặ ệ ở ắ ạ

c c b các y u t đông máu đã ho t hóa và các ch t ho t hóa quá trình

đông máu và đ ng th i tiêu th các ch t c ch quá trình đông máu [99]. ồ ờ ụ ấ ứ ế

Hình 1.2. Huy t kh i hình thành trong lòng tĩnh m ch sâu ế ố ạ

Trang 26

* Ngu n: theo ồ Dauzat M. (1997) [50]

Khi m t huy t kh i nh hình thành TM, nó s gây ra ph n ng viêmộ ế ố ỏ ở ẽ ả ứ

và kích thích t o thêm các huy t kh i m i. ạ ế ố ớ

Nguy c hình thành HKTMS tăng khi l u lơ ư ượng máu gi m, ho c trả ặ ứ ệ

tu n hoàn tĩnh m ch chi dầ ở ạ ưới. Đi u này thề ường x y ra khi BN không thả ể

c đ ng đử ộ ược trong m t th i gian dài. Máu càng đ ng trong TM, huy tộ ờ ứ ọ ế

kh i càng d hình thành. ố ễ

Nguy c d n đ n HKTMS gia tăng trong các trơ ẫ ế ường h p sau:ợ

 Ít v n đ ng: ậ ộ M i lý do nh b nh t t, ch n thọ ư ệ ậ ấ ương, thói quen nghề nghi p, thói quen sinh ho t, hành trình dài trên máy bay, tàu h a và xeệ ạ ỏ

h i mà c th không ho c ít v n đ ng, đ u có th tăng nguy cơ ơ ể ặ ậ ộ ề ể ơ HKTMS. Vì khi c th ít v n đ ng, máu trong TM s ch y ch m, làmơ ể ậ ộ ẽ ả ậ tăng nguy c đông máu. ơ

 Tĩnh m ch b t n th ạ ị ổ ươ ng: B nh viêm m ch, hóa tr li u, đ ng d p doệ ạ ị ệ ụ ậ

ch n thấ ương gây t n thổ ương TM làm tăng nguy c b HKTMS. Ngở ơ ị ượ c

l i, chính HKTMS l i có th làm t n thạ ạ ể ổ ương thành TM và làm tăng nguy cơ

b thêm m t HKTMS khác trong m ch máu.ị ộ ạ

 Dùng thu c đi u tr là hormone sinh d c n : ố ề ị ụ ữ Các thu c có ch aố ứ estrogen khi dùng đ đi u tr m t s b nh nh ung th , ch ng ti n mãnể ề ị ộ ố ệ ư ư ứ ề kinh có tác d ng ph làm cho máu d đông h n, làm tăng nguy c bụ ụ ễ ơ ơ ị HKTMS.

 Di truy n và m c ph i m t s b nh: ề ắ ả ộ ố ệ BN b ung th , nhi m trùngị ư ễ huy t, suy tim, thai k , dùng thu c ng a thai đế ỳ ố ừ ường u ng, béo phì, trên 65ố

tu i, các r i lo n đông máu có tính ch t di truy n làm cho máu d đông,ổ ố ạ ấ ề ễ

do đó tăng nguy c b HKTMS.ơ ị

Trang 27

1.1.2.3. Các v trí th ị ườ ng g p c a huy t kh i tĩnh m ch sâu ặ ủ ế ố ạ

HKTMS thường x y ra vùng ch u, đùi và c ng chân nh ng cũng cóả ở ậ ẳ ư

th g p tay, ng c ho c các v trí khác [ể ặ ở ự ặ ị 49].

Virchow R. nghĩ HKTMS thường x y ra bên trái, có l là do s đè épả ẽ ự

TM ch u chung bên trái b i ĐM ch u chung bên ph i [37], ậ ở ậ ả [101].

Sau đó, May R. và Thurner J. quan tâm đ n s tăng n p g p bên trongế ự ế ấ

TM ch u chung bên trái có liên quan đ n s đè ép tái di n b i ĐM ch uậ ế ự ễ ở ậ chung bên ph i [37], d n đ n h i ch ng MayThurner ả ẫ ế ộ ứ [101].

79,5% các HKTMS t khoeo tr lên là bên trái [97].ừ ở ở

M c dù HKTMS bên trái đặ ược cho là n i tr i vì lý do nêu trên, t lổ ộ ỷ ệ HKTMS bên trái trên bên ph i gi m d n t trên xu ng dả ả ầ ừ ố ướ ọi d c theo hệ

th ng ố TM chi dướ Ởi. các TM vùng c ng chân, không có s khác bi t có ýẳ ự ệ nghĩa v t n su t HKTMS 2 bên chân. So v i HKTMS bên trái, thuyênề ầ ấ ở ớ

t c ph i (TTP) thắ ổ ường x y ra BN có HKTMS bên ph i h n. BN cóả ở ả ơ HKTMS bên ph i cũng có t l TTP n ng cao h n (p=0,03) và nguy cả ỷ ệ ặ ơ ơ thuyên t c cao h n (13,32 ± 1,63 so v i 6,05 ± 1,06; p=0,001) [37].ắ ơ ớ

HKTMS chi dưới có th đo n xa, khi ch nh hể ở ạ ỉ ả ưởng các TM vùng

b p chân (ắ TM sâu vùng c ng chân), hay đo n g n, khi nh hẳ ở ạ ầ ả ưởng các

TM vùng trên g i (t ố ừ TM khoeo tr lên) [98], [109].ở

HKTMS thường kh i đ u c ng chân [91], [98], [109]. Tuy nhiên,ở ầ ở ẳ

ph n l n BN HKTMS có tri u ch ng đ u là huy t kh i đo n g n [98],ầ ớ ệ ứ ề ế ố ạ ầ [109]. Ch 2030% BN có tri u ch ng là huy t kh i đo n xa. Phân bi tỉ ệ ứ ế ố ạ ệ huy t kh i đo n g n và đo n xa đ n đ c r t quan tr ng, do h u h t cácế ố ạ ầ ạ ơ ộ ấ ọ ầ ế

bi n ch ng thuyên t c huy t kh i x y ra đ u liên quan đ n HKTMS đo nế ứ ắ ế ố ả ề ế ạ

g n. HKTMS đo n xa đ n đ c thầ ạ ơ ộ ường không gây tri u ch ng và hi m khiệ ứ ế gây TTP [91].

Trang 28

1.1.3. Tri u ch ng lâm sàng, di n ti n t nhiên c a huy t kh i tĩnh ệ ứ ễ ế ự ủ ế ố

m ch sâu chi d ạ ướ i

1.1.3.1. Tri u ch ng lâm sàng huy t kh i tĩnh m ch sâu ệ ứ ế ố ạ

Nh n bi t đậ ế ược tri u ch ng c a HKTMS không ph i lúc nào cũng dệ ứ ủ ả ễ dàng. HKTMS chi dưới thường có di n ti n âm th m, ch có 2040% BN cóễ ế ầ ỉ

xu t hi n tri u ch ng.ấ ệ ệ ứ

HKTMS chi dưới thường gây tri u ch ng s ng, đ và đau chân bệ ứ ư ỏ ở ị

nh h ng [77],

ả ưở [88]. B nh thệ ường x y ra m t chân, song cũng có th bả ở ộ ể ị

c hai chân, c m giác đau tăng khi co g p chân. Tri u ch ng tùy thu c v tríả ả ậ ệ ứ ộ ị

và kích thước c a huy t kh i, bao g m s ng, đau t c, đau chân n ng h nủ ế ố ồ ư ứ ặ ơ lúc đi đ ng, c m giác nóng, da đ i màu xanh ho c đ Tuy nhiên, h u h tứ ả ổ ặ ỏ ầ ế HKTMS không có tri u ch ng, các tri u ch ng và d u hi u lâm sàngệ ứ ệ ứ ấ ệ

thường không đ c tr ng đ ch n đoán ặ ư ể ẩ [79]. Phù m t bên chân là d u hi uộ ấ ệ quan tr ng ch đi m huy t kh i 70% BN [49].ọ ỉ ể ế ố ở

Các bi u hi n t i ch c p tính và lâu dài c a HKTMS: ể ệ ạ ỗ ấ ủ

Đau, s ng, đư ỏ

H i ch ng h u huy t kh i (Postthrombotic syndrome)ộ ứ ậ ế ố

Loét ho i tạ ử

Trang 29

Hình 1.3. C ng chân trái s ng, nóng, đau b nh nhân có huy t kh i tĩnh m chẳ ư ở ệ ế ố ạ

sâu chi d i ướ

* Ngu n: theo ồ Darwood R.J. (2013) [49]

Tuy nhiên cũng có trường h p không có tri u ch ng gì chân đang bợ ệ ứ ở ị HKTMS, b nh ch đệ ỉ ược phát hi n khi đã gây bi n ch ng ệ ế ứ TTP. Khi b t cị ắ ngh n m ch ph i, xu t hi n các tri u ch ng: khó th , đau ng c và ng t.ẽ ạ ổ ấ ệ ệ ứ ở ự ấ Đây là bi n ch ng nguy hi m c n đế ứ ể ầ ược ch n đoán và đi u tr k p th i. TTPẩ ề ị ị ờ

l n có th d n đ n t vong trong th i gian r t ng n.ớ ể ẫ ế ử ờ ấ ắ

1.1.3.2. Di n ti n t nhiên và bi n ch ng c a huy t kh i tĩnh m ch sâu ễ ế ự ế ứ ủ ế ố ạ

Trang 30

Huy t kh i m iế ố ớ hình thành đo n g nở ạ ầ gây tăng áp l c ự TM đ a đ nư ế sung huy t, tăng nh y c m chi làm s ng toàn b chi do t c ngh n dòngế ạ ả ở ư ộ ắ ẽ

ch y m t cách đ t ng t. ả ộ ộ ộ

Khi huy t kh i đã đế ố ượ ổc t ch c hóa, dính ch t vào thành ứ ặ TM và co

nh l i, ỏ ạ kh i máu đông có th b tách r i và "trôi" ố ể ị ờ theo dòng máu vào TM

ch , vào tim r i lên ĐM ph i gây nên ủ ồ ổ TTP. Kho ng 50% huy t kh i ả ế ố ở

đo n g n c a chi dạ ầ ủ ướ ếi n u không được đi u tr s đ a đ n TTP.ề ị ẽ ư ế

HKTMS hình thành đo n xa c a chi thì ít có bi n ch ng nguy hi mở ạ ủ ế ứ ể

h n so v i đo n g n. H u h t huy t kh i đo n này thơ ớ ạ ầ ầ ế ế ố ở ạ ường ít có tri uệ

ch ng, nh ng chúng có th phát tri n v phía trên gây nên bi n ch ngứ ư ể ể ề ế ứ nghiêm tr ng. Đa s HKTMS đ n thu n vùng c ng chân s ly gi i tọ ố ơ ầ ẳ ẽ ả ự nhiên; tuy nhiên, 20% các huy t kh i lan đ n các TM đo n g n, thế ố ế ạ ầ ườ ngtrong vòng 1 tu n [87]. HKTMS vùng c ng chân không lan r ng hi m khiầ ẳ ộ ế gây TTP, trong khi HKTMS đo n g n thạ ầ ường d n đ n TTP [98].ẫ ế

Bi n ch ng c p tính nguy hi m nh t c a HKTMS chi dế ứ ấ ể ấ ủ ưới là TTP,

n u huy t kh i l n làm t c các nhánh ĐM ph i l n gây TTP di n r ng thìế ế ố ớ ắ ổ ớ ệ ộ nguy c t vong r t cao. Kho ng 90% huy t kh i gây l p m ch ph i cóơ ử ấ ả ế ố ấ ạ ổ ngu n g c t HKTMS chi dồ ố ừ ưới. Đ i v i nh ng trố ớ ữ ường h p t c các nhánhợ ắ

nh thỏ ường ít có tri u ch ng lâm sàng nh ng h u qu lâu dài gây tăng ápệ ứ ư ậ ả

ĐM ph i.ổ

T c ngh n TM chi dắ ẽ ưới kéo dài do huy t kh i d n đ n suy van TM vàế ố ẫ ế làm tăng áp l c TM m n tính, gây nên h i ch ng h u huy t kh i và cũng làự ạ ộ ứ ậ ế ố nguyên nhân c a huy t kh i tái phát.ủ ế ố

H n phân n a BN có HKTMS đo n g n s ti n tri n đ n h i ch ngơ ữ ạ ầ ẽ ế ể ế ộ ứ

h u huy t kh i dù đậ ế ố ược đi u tr kháng đông t i u [33]. ề ị ố ư

Trang 31

Dù h i ch ng h u huy t kh i g p trong 2979% BN, ch 723% cóộ ứ ậ ế ố ặ ỉ

bi u hi n lâm sàng n ng và ch 46% ti n tri n thành loét. T l m cể ệ ặ ỉ ế ể ỷ ệ ắ

ph i c a loét sau HKTMS hàng năm là 12%, và t n su t loét đả ủ ầ ấ ược đi uề

tr kh i ngị ỏ ở ười trưởng thành phương Tây kho ng 1%. Có s liên quanả ự tuy n tính gi a áp l c TM khi v n đ ng đế ữ ự ậ ộ ược đo TM l ng bàn chân vàở ư

t l loét. Tăng áp l c TM khi v n đ ng có th do t c TM t n l u ho cỷ ệ ự ậ ộ ể ắ ồ ư ặ

do h i l u vì t n thồ ư ổ ương van, và c hai đ u có tác đ ng trong h i ch ngả ề ộ ộ ứ

h u huy t kh i. Phù chân, tăng s c t da ho c loét thậ ế ố ắ ố ặ ường do ph i h pố ợ

c a h i l u và t c ngh n h n là do đ n l [102].ủ ồ ư ắ ẽ ơ ơ ẻ

Trong di n ti n c a HKTMS đo n xa, không đi u tr s lan r ngễ ế ủ ạ ề ị ẽ ộ

đ n đo n g n. Quá trình lan r ng thế ạ ầ ộ ường di n ra trong vòng 7 ngày k tễ ể ừ khi kh i phát.ở

1.1.4. Các ph ươ ng pháp c n lâm sàng ch n đoán ậ ẩ huy t kh i tĩnh m ch ế ố ạ sâu chi d ướ i

Ph n l n BN có các tri u ch ng tầ ớ ệ ứ ương t HKTMS trên th c t khôngự ự ế

Các phương pháp này có th xâm nh p ho c không xâm nh p. Tuyể ậ ặ ậ nhiên v i k thu t ngày càng phát tri n, các phớ ỹ ậ ể ương pháp không xâm nh pậ ngày càng có u th vì d th c hi n và không gây t n h i tr c ti p choư ế ễ ự ệ ổ ạ ự ế

ngườ ệi b nh

1.1.4.1. Ph ươ ng pháp xâm nh p ậ

Trang 32

Ch p tĩnh m ch c n quang ụ ạ ả (Constrat Venography)

Ch p TM ụ c n quang đ nghiên c u các ả ể ứ TM v m t gi i ph u và đôiề ặ ả ẫ khi phát hi n đệ ược các huy t kh i. C n tiêm ch t c n quang vào ế ố ầ ấ ả TM trướ ckhi ch p Xquang.ụ Ch p TM trong m t th i gian dài đã t ng là k thu tụ ộ ờ ừ ỹ ậ duy nh t đáng tin c y đ kh ng đ nh ho c lo i tr các trấ ậ ể ẳ ị ặ ạ ừ ường h p nghi ngợ ờ trên lâm sàng c a HKTMS [118]. H n n a, ch p TM ủ ơ ữ ụ c n quang ả được dùng làm “tiêu chu n vàng” đ đánh giá các phẩ ể ương pháp ch n đoán không xâmẩ

nh p đ i v i HKTMS [118]. ậ ố ớ

Siêu âm ép m ch máu (compressive ạ realtime Bmode ultrasonography)

đã làm gi m s c n thi t ph i ch p ả ự ầ ế ả ụ TM, ch y u các BN ngo i trú cóủ ế ở ạ

bi u hi n lâm sàng nghi ng HKTMS. Tuy nhiên, ch p ể ệ ờ ụ TM v n là k thu tẫ ỹ ậ duy nh t ch c ch n đ lo i tr HKTMS các BN không có tri u ch ngấ ắ ắ ể ạ ừ ở ệ ứ [118]

Đây là phương pháp tiêu chu n đ ch n đoán nh ng k thu t khó th cẩ ể ẩ ư ỹ ậ ự

hi n, b t ti n cho BN, có th có ph n ng d ng, và có th gây HKTMSệ ấ ệ ể ả ứ ị ứ ể

ho c làm huy t kh i đã có lan r ng thêm [120]. ặ ế ố ộ

1.1.4.2. Các ph ươ ng pháp không xâm nh p ậ

Quét tìm fibrinogen phóng x chân ạ ở (Radiofibrinogen Leg Scanning)

Còn được g i là th nghi m thu hút fibrinogen (fibrinogen uptake test:ọ ử ệ FUT), có đ nh y và đ đ c hi u kém [68]. Là phộ ạ ộ ặ ệ ương pháp đ ng v phóngồ ị

x , ít đạ ượ ử ục s d ng, dùng đ phát hi n HKTMS đo n xa chi dể ệ ạ ưới

Ghi bi n thiên th tích tr kháng ( ế ể ở Impedance Plethysmography)

An toàn và hi u qu đ phát hi n HKTMS. Tuy nhiên, ghi bi n thiênệ ả ể ệ ế

th tích tr kháng không có kh năng xác đ nh huy t kh i nh đo n xa cóể ở ả ị ế ố ỏ ở ạ

th lan r ng t i đo n g n. Kh i đ u, đ lo i tr HKTMS, c n ph i th cể ộ ớ ạ ầ ở ầ ể ạ ừ ầ ả ự

Trang 33

hi n 5 l n ghi liên ti p m i có th cho ra 1 k t qu bình thệ ầ ế ớ ể ế ả ường. Sau nhi uề

c i ti n, thăm dò này đã gi m đả ế ả ượ ố ầc s l n đo còn 2 l n. ầ

Trước khi siêu âm Doppler TM được ch p nh n và s d ng r ng rãi,ấ ậ ử ụ ộ ghi bi n thiên th tích tr kháng đế ể ở ượ ử ục s d ng nh là thăm dò không xâmư

nh p ban đ u đ i v i các BN nghi ng HKTMS chi dậ ầ ố ớ ờ ướ ấi c p tính. So sánh ghi bi n thiên th tích tr kháng v i ch p ế ể ở ớ ụ TM và không tính đ n tri uế ệ

ch ng lâm sàng, đ nh y c a thăm dò này đ i v i HKTMS đo n g n vàoứ ộ ạ ủ ố ớ ạ ầ kho ng 65% [143]. ả

Ghi bi n thiên th tích tr kháng có th không phát hi n HKTMS đo nế ể ở ể ệ ạ

g n không gây t c ho c HKTMS đo n g n gây t c mà có h th ng ầ ắ ặ ạ ầ ắ ệ ố TM song song nh các ư TM đùi ho c khoeo, và không th phát hi n HKTMS ặ ể ệ ở vùng c ng chân [143]. ẳ

Ch p tĩnh m ch c t l p đi n toán xo n c ụ ạ ắ ớ ệ ắ ố (Spiral CT Venography:

Spiral computed tomographic Venography)

H i c u so sánhồ ứ ch p ụ TM c t l p đi n toánắ ớ ệ xo n cắ ố và ch p ụ TM thông thường, cho th y có s tấ ự ương quan tuy t v i gi a ch p ệ ờ ữ ụ TM c t l pắ ớ

đi n toánệ và ch p ụ TM thông thường trong phát hi n HKTMS. Đ nh y c aệ ộ ạ ủ

ch p ụ TM c t l p đi n toánắ ớ ệ là 100%, đ đ c hi u 96%, giá tr tiên đoánộ ặ ệ ị

dương 91% và giá tr tiên đoán âm 100% ị [32]

So v i siêu âm, ch p ớ ụ TM c t l p đi n toán có đ chính xác 93% trongắ ớ ệ ộ

nh n di n HKTMS chi dậ ệ ưới. Tuy nhiên, giá tr tiên đoán dị ương ch là 67%ỉ

đ i v iố ớ ch p ụ TM c t l p đi n toán g i ý r ng siêu âm nên đắ ớ ệ ợ ằ ược dùng để xác đ nh có HKTMS trị ước khi s d ng kháng đông [ử ụ 57]

Ch p tĩnh m ch c ng h ụ ạ ộ ưở ng t ừ (Magnetic Resonnance Imaging

Venography: MRI Venography)

Trang 34

Ch p TM ụ c n quang ả là tiêu chu n vàng đ ch n đoán HKTMS; tuyẩ ể ẩ nhiên, đây là k thu t xâm nh p và ph i s d ng ch t c n quang nên có thỹ ậ ậ ả ử ụ ấ ả ể nguy hi m Trong khi, siêu âm duplex tuy chính xác trong ch n đoánể ẩ HKTMS chi dưới, nh ng kém chính xác trong đánh giá các TM vùng ch uư ậ [41].

So v i ớ ch p TM ụ c n quang, ch p ả ụ TM c ng hộ ưởng t có đ nh yừ ộ ạ 100%, đ đ c hi u 96%,ộ ặ ệ giá tr tiên đoán dị ương 90% và giá tr tiên đoán âmị 100%. Đ i v i ố ớ siêu âm duplex, đ nh y 100%, đ đ c hi u 96%,ộ ạ ộ ặ ệ giá tr tiênị đoán dương 94% và giá tr tiên đoán âm 100%ị T đó, Carpenter J.P. k từ ế

lu n ậ ch p ụ TM c ng hộ ưởng t là k thu t ch p ừ ỹ ậ ụ TM không xâm nh p phátậ

hi n chính xác HKTMS ệ [41]

T t c HKTMS nh n di n b i ấ ả ậ ệ ở ch p TM ụ c n quang đ u đả ề ược ch pụ

TM c ng hộ ưởng t và siêu âm duplex phát hi n ừ ệ [41]. Do đó, ch p ụ TM c ngộ

hưởng t có th dùng đ ch n đoán HKTMS nh ng BN mà siêu âmừ ể ể ẩ ở ữ không th th c hi n để ự ệ ược [107], [120].

1.1.4.3. Vai trò c a siêu âm Doppler tĩnh m ch ủ ạ trong ch n đoán huy t kh i ẩ ế ố tĩnh m ch sâu chi d ạ ướ i

Năm 1986, k thu t siêu âm ép m ch máu đỹ ậ ạ ược Raghavendra B.N. mô

t l n đ u trong ch n đoán HKTMS. Năm 1987, k thu t này đả ầ ầ ẩ ỹ ậ ược Cronan J.J. ng d ng M , và Appleman P.T. ng d ng Hà Lan. ứ ụ ở ỹ ứ ụ ở

Có nhi u lo i siêu âm ề ạ tĩnh m chạ : siêu âm ép m ch máu (ch s d ngạ ỉ ử ụ hình nh bmode), siêu âm duplex (hình nh bmode và phân tích d ng sóngả ả ạ Doppler) và hình nh Doppler màu đ n thu n [143].ả ơ ầ

M c tiêu c b n c a siêu âm duplex TM là xác đ nh có ho c không cóụ ơ ả ủ ị ặ huy t kh i. K đ n là m c đ lan r ng c a huy t kh i (ch y u là gi iế ố ế ế ứ ộ ộ ủ ế ố ủ ế ớ

Trang 35

h n trên c a huy t kh i) và đ c tính c a huy t kh i (m i ho c t ch cạ ủ ế ố ặ ủ ế ố ớ ặ ổ ứ hóa, trôi n i ho c dính ch t, và t c m t ph n ho c hoàn toàn) [50], [66].ổ ặ ặ ắ ộ ầ ặSiêu âm duplex s d ng k t h p hai phử ụ ế ợ ương th c: bmode (đi u bi nứ ề ế

đ sáng) và k thu t Doppler màu. Đây là phộ ỹ ậ ương pháp được s d ng đử ụ ể

dò tìm s hi n di n c a kh i echo trong lòng m ch máu (kh i chi m chự ệ ệ ủ ố ạ ố ế ỗ

c a huy t kh i) và dùng đ đánh giá đ c tính c a dòng máu (bao g m có sủ ế ố ể ặ ủ ồ ự

d ch chuy n c a dòng máu, hị ể ủ ướng ch y và s thay đ i theo hô h p).ả ự ổ ấ

Dù các lo i siêu âm ạ TM này th nh tho ng có th s d ng thay th choỉ ả ể ử ụ ế nhau, đ nh y và đ đ c hi u c a chúng đ phát hi n HKTMS c p tính thìộ ạ ộ ặ ệ ủ ể ệ ấ thay đ i. Các ổ TM chi dưới khác nhau t t nh t đố ấ ược đánh giá b i nh ng kở ữ ỹ thu t khác nhau. Siêu âm ép m ch máu th c hi n đ c thù trên các ậ ạ ự ệ ặ TM sâu

đo n g n, đ c bi t là các ạ ầ ặ ệ TM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo, trong khi k t h p siêu âm duplex và hình nh Doppler màu thì thế ợ ả ường được sử

d ng kh o sát các ụ ả TM ch u và c ng chân [143].ậ ẳ

So sánh ch p ụ TM v i siêu âm bmode dùng tiêu chu n ép ớ ẩ TM cho th yấ

đ nh y 100% và đ đ c hi u 99%. Đ nh y đ i v i huy t kh i tĩnh m chộ ạ ộ ặ ệ ộ ạ ố ớ ế ố ạ

c ng chân ch 36% [95].ẳ ỉ

nh ng BN HKTMS có tri u ch ng, khi ép không làm x p hoàn toàn

TM nghĩa là lòng TM không b t c hoàn toàn b i huy t kh i là m t d uị ắ ở ế ố ộ ấ

hi u rõ r t (v i đ nh y và đ đ c hi u trên 95%) ệ ệ ớ ộ ạ ộ ặ ệ ở TM đo n g n.ạ ầ

Siêu âm ch n đoán chính xác HKTMS đo n g n, nh ng không t t vàẩ ạ ầ ư ố không đ đ lo i tr HKTMS đo n xa ho c không có tri u ch ng [110].ủ ể ạ ừ ạ ặ ệ ứ Xét nghi m này ít nh y đ dò tìm HKTMS c ng chân [ệ ạ ể ở ẳ 34], [85].

L i ích c a siêu âm Doppler màu là có th ti n hành m t cách r ng rãiợ ủ ể ế ộ ộ

và không xâm l n. Siêu âm Doppler màu tấ ương đương siêu âm có đè ép

Trang 36

nhi u l n ho c k t h p đi m lâm sàng, xét nghi m ddimer và siêu âm cóề ầ ặ ế ợ ể ệ

đè ép

M t h n ch là vi c đ c k t qu tùy thu c vào kinh nghi m c aặ ạ ế ệ ọ ế ả ộ ệ ủ

người th c hi n và có th khó th c hi n nh ng BN béo phì, BN b phùự ệ ể ự ệ ở ữ ị hay s ng n chân nhi u, chi dư ề ề ưới đang được băng, bó b t hay đang dùngộ các d ng c b t đ ng chi. H n n a, siêu âm Doppler không ph i lúc nàoụ ụ ấ ộ ơ ữ ả cũng luôn luôn chính xác đ có th phân bi t huy t kh i cũ ho c huy tể ể ệ ế ố ặ ế

kh i m i.ố ớ

Siêu âm Doppler màu ngày càng được ch p nh n nh là phấ ậ ư ương ti nệ

ch n đoán hình nh không xâm nh p, chính xác trong các trẩ ả ậ ường h p nghiợ

ng HKTMS [50], [66]. Nhi u nghiên c u trên th gi i đã ghi nh n đờ ề ứ ế ớ ậ ộ

nh y 95% và đ đ c hi u 98% [66], [130].ạ ộ ặ ệ

So sánh siêu âm và ch p tĩnh m ch nh ng BN nghi ng HKTMS, ghiụ ạ ở ữ ờ

nh n đ nh y c a siêu âm đ i v i HKTMS đo n g n và đo n xa l n lậ ộ ạ ủ ố ớ ạ ầ ạ ầ ượ t

là 94,2% và 63,5%, đ đ c hi u 93,8% ộ ặ ệ [71].

Trang 37

Hình 1.4. Các nh siêu âm c t ngang ch ng minh ép v i các tĩnh m ch bìnhả ắ ứ ớ ạ

thường và tĩnh m ch có huy t kh iạ ế ố(A) Ép TM khoeo bình thường th y lòng TM x p hoàn toàn. (B) Ép TMấ ẹ khoeo có huy t kh i bán ph n không gây t c th y lòng TM x p m t ph n. ế ố ầ ắ ấ ẹ ộ ầ

A = ĐM khoeo, V = TM khoeo.

Ép TM bình thường gây x p hoàn toàn, trong khi có huy t kh i tĩnhẹ ế ố

m ch c n tr l c ép ho c lòng m ch không x p (Hình 1.4). Đè không x pạ ả ở ự ặ ạ ẹ ẹ

kh u kính TM là tiêu chu n duy nh t cho th y có huy t kh i tĩnh m chẩ ẩ ấ ấ ế ố ạ [34]

Siêu âm Doppler màu đượ ử ục s d ng thường qui đ nh n ra các m chể ậ ạ máu, nh t là các đo n sâu. Màu l p đ y toàn b lòng TM bình thấ ạ ở ấ ầ ộ ường,

nh ng dòng ch y màu b thu nh ho c không có trong TM b huy t kh iư ả ị ỏ ặ ị ế ố

Trang 38

(Hình 1.5). Đôi khi các TM có dòng ch y ch m, bóp b p chân làm tăng t cả ậ ắ ố dòng ch y giúp nhìn rõ dòng ch y màu trong lòng m ch. ả ả ạ

Hình 1.5. Hình nh khuy t màu c a huy t kh i ả ế ủ ế ố(A) Các TM bình thường có dòng ch y màu l p đ y lòng m ch. FV =ả ấ ầ ạ

TM đùi. (B) Huy t kh i bán ph n TM gây không có màu m t đo n TMế ố ầ ở ộ ạ (các mũi tên). (C) Huy t kh i t c TM gây m t dòng ch y màu TM khoeo.ế ố ắ ấ ả ở

L u ý không có sóng TM ph Doppler. (D) Thì hô h p bình thư ở ổ ấ ường bi uể

hi n TM ch u ph i. L u ý không có s tr l i đệ ở ậ ả ư ự ở ạ ường c b n trong khiơ ả hít vào (mũi tên)

Các nguyên t c khi kh o sát HKTMS chi d ắ ả ướ i b ng siêu âm Doppler: ằ

[10]

1. K t h p m t c t ngang và m t c t d c.ế ợ ặ ắ ặ ắ ọ

M t c t ngang giúp đ xác đ nh v trí và s lặ ắ ể ị ị ố ượng TM

Trang 39

M t c t d c giúp không b sót huy t kh i, nh t là khi huy t kh iặ ắ ọ ỏ ế ố ấ ế ố

ch a gây t c hoàn toàn.ư ắ

2. M t c t ngang luôn k t h p v i nghi m pháp ép đ u dò giúp xácặ ắ ế ợ ớ ệ ầ

đ nh TM không x p hay x p m t ph n do huy t kh i.ị ẹ ẹ ộ ầ ế ố

3. M t c t d c luôn k t h p vào nghi m pháp tăng t c, v i Dopplerặ ắ ọ ế ợ ệ ố ớ màu, Doppler năng lượng đ phát hi n hình nh khuy t màu khi có huy tể ệ ả ế ế

kh i.ố

4. Đi u ch nh các thông s k thu t thích h p đ có hình nh t i u.ề ỉ ố ỹ ậ ợ ể ả ố ư

5. K t h p đ ch n đoán huy t kh i v i 3 y u t ế ợ ể ẩ ế ố ớ ế ố

Kh i c n âm (echo): đ ý đ n tính di đ ng thố ả ể ế ộ ường g p khi huy tặ ế

kh i m i và ch a gây t c hoàn toàn.ố ớ ư ắ

Hình nh khuy t màu khi s d ng Doppler màu hay Doppler năng l ng.ả ế ử ụ ượ

Khi c n kh o sát ph Doppler t i v trí có huy t kh i nh ng cònầ ả ổ ạ ị ế ố ư dòng ch y đ phát hi n d ng ph Doppler b t thả ể ệ ạ ổ ấ ường, không còn thay đ iổ theo nh p th , không thay đ i khi làm nghi m pháp tăng t c.ị ở ổ ệ ố

Huy t kh i không n đ nh ho c “trôi n i”: ế ố ổ ị ặ ổ Hình d ng c a huy tạ ủ ế

kh i trôi n i trên siêu âm Doppler màu và bmode khá n tố ổ ấ ượng: huy t kh iế ố

tương đ i dài đố ược bao quanh b i máu chuy n đ ng, ngăn cách huy t kh iở ể ộ ế ố

và thành TM [50]

Tu i c a huy t kh i ổ ủ ế ố

Huy t kh i m i thành l p thì đ ng nh t và gi m âm, có th đè nénế ố ớ ậ ồ ấ ả ể

được m t chút (và th nh tho ng có m t ph n di đ ng), kèm giãn l n độ ỉ ả ộ ầ ộ ớ ườ ngkính TM (kho ng g p hai đả ấ ường kính c a TM đ i bên) [50].ủ ố

Ngượ ạc l i, huy t kh i cũ, “t ch c hóa” đế ố ổ ứ ược mô t là không đ ngả ồ

nh t và tăng c n âm, không th đè nén đấ ả ể ược và dính ch c vào thành TMắ [50]

Trang 40

Nhi u tác gi th y r ng kh i c n âm không giúp phân bi t HKTMSề ả ấ ằ ố ả ệ

c p ho c m n, nh ng tăng đấ ặ ạ ư ường kính TM là d u hi u c a huy t kh iấ ệ ủ ế ố

c p. Khi huy t kh i <10 ngày tu i, đấ ế ố ổ ường kính TM ít nh t g p đôi đấ ấ ườ ngkính ĐM đi kèm [50]

1.1.4.4. Ddimer trong ch n đoán huy t kh i tĩnh m ch sâu ẩ ế ố ạ

Ddimer là s n ph m thoái bi n c a fibrin đả ẩ ế ủ ượ ạc t o ra trong đáp ngứ tiêu s i huy t t c th i v i vi c thành l p huy t kh i, do đó ddimer huy tợ ế ứ ờ ớ ệ ậ ế ố ế

tương tăng khi có huy t kh i m i thành l p [49], [77]. ế ố ớ ậ

Có 4 phương pháp căn b n đ đ nh lả ể ị ượng ddimer: (a) k t dính h tế ạ (latex agglutination), (b) mi n d ch hu nh quang men (microplate ELISA:ễ ị ỳ enzymelinked immunosorbent assay), (c) mi n d ch l c (immunofiltrationễ ị ọ (ELISA màng)), và (d) k t dính máu toàn ph n (wholeblood agglutinationế ầ test) [36].

Đ nh lị ượng ddimer b ng phằ ương pháp k t dính h t có giá tr tiên đoánế ạ ị

âm (8896%) và tiên đoán dương (6381%) tương t phự ương pháp ELISA (92% và 71%, theo th t ) [93]. Phứ ự ương pháp ELISA có đ nh y 94%, độ ạ ộ

đ c hi u 45%, phặ ệ ương pháp k t dính h t là 89% và 55%, phế ạ ương pháp k tế dính máu toàn ph n là 87% và 68% [77].ầ

Xét nghi m ddimer có đ nh y cao nh ng đ đ c hi u th p, ddimerệ ộ ạ ư ộ ặ ệ ấ

có th tăng trong nhi m trùng, thai k , b nh lý ác tính và BN v a ch nể ễ ỳ ệ ừ ấ

thương ho c ph u thu t [49], ặ ẫ ậ [77], [109]. Do v y, xét nghi m ddimer ph nậ ệ ầ

l n ch có giá tr lo i tr m t ch n đoán b nh lý thuyên t c do huy t kh iớ ỉ ị ạ ừ ộ ẩ ệ ắ ế ố [48], [85], [109], [140].

Xét nghi m ddimer bình thệ ường có giá tr tiên đoán âm là 97%; ị ở nhóm BN có nguy c HKTMS th p thì giá tr tiên đoán âm tính c a n ng đơ ấ ị ủ ồ ộ ddimer bình thường là 99,4% [48]

Định dạng
Số trang	198
Dung lượng	1,78 MB