Mục đích của luận án nhằm đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da với bóng phủ thuốc paclitaxel trong điều trị tái hẹp trong Stent và tổn thương động mạch vành nhỏ. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại [biểu thị bằng phần trăm hẹp của đường kính lòng mạch (DS) và chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL)] ở những bệnh nhân đã được nong bóng phủ thuốc paclitaxel.
Trang 1TRƯỜNG Đ I H C Y HÀ N IẠ Ọ Ộ
Mã s : 62 72 01 41 ố
TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C Ắ Ậ Ế Ỹ Ọ
Trang 2
CÔNG TRÌNH Đ ƯỢ C HOÀN THÀNH T I Ạ
TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ
Lu n án đã đậ ược b o v trả ệ ước H i đ ng ch m lu n án Ti n s c p ộ ồ ấ ậ ế ỹ ấ
Trường h p t i Trọ ạ ường Đ i h c Y Hà N i.ạ ọ ộ
Trang 3
Th vi n Qu c giaư ệ ố
Th vi n Trư ệ ường Đ i h c Y Hà N iạ ọ ộ
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH KHOA H C Ụ Ọ
ĐÃ CÔNG B LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN Ố Ế Ậ
1. Nguy n Minh Hùngễ , Ph m M nh Hùng, Nguy n Lân Vi tạ ạ ễ ệ (2017). K t qu s m sau s d ng bóng ph thu c paclitaxel choế ả ớ ử ụ ủ ố
b nh nhân tái h p l i trong Stent đ ng m ch vành t i Vi n Timệ ẹ ạ ộ ạ ạ ệ
m ch Vi t Nam.ạ ệ T p chí Y h c Vi t Nam ạ ọ ệ T p 458, 1, 251253.ậ
2. Nguyên Lân Vi t, Pham Manh Hùng, ̃ ệ ̣ ̣ Nguyên Minh Hùng̃ và
c ng s (2015). Kêt qua s m và trung han sau nong bóng phuộ ự ́ ̉ ớ ̣ ̉ thuôc (paclitaxel) trong điêu tri tôn th́ ̀ ̣ ̉ ương mach nho và tái hep̣ ̉ ̣ trong Stent tai Vi n Tim mach – B nh vi n Bach Mai ̣ ệ ̣ ệ ệ ̣ T p chí ạ Tim m ch h c Vi t Nam, ạ ọ ệ 69, 9097.
Trang 4GI I THI U LU N ÁNỚ Ệ Ậ
DANH M C CH VI T T TỤ Ữ Ế Ắ
SVD Bệnh lí mạch vành nhỏ (Small vessel disease) ISR Tái hẹp trong Stent(In-Stent Restenosis) MLD Đk lòng mạch nhỏ nhất (Minimum luminal
Phần trăm đk hẹp lòng mạch(Diameter stenosis)
RVD Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel
Mức độ mất lòng mạch muộn(Late Lumen Loss)
DEB Bóng phủ thuốc(Drug- eluting Balloon) CCS
Mức độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)
DES Stent phủ thuốc(Drug- eluting Stent) TIMI Phân loại dòng chảy ĐMV theo nghiên cứu Thrombolysis In acute
Myocardioal Infarction BMS Stent kim loại thường(Bare Metal Stent) TLR Tái can thiệp tổn thương đích(Target Lesion
Revascularisation) MAC
E Biến cố tim mạch chính(Major Adverse Cardiac Events)
1 Đ t v n đặ ấ ề
B nh lý đ ng m ch vành (ĐMV) ngày càng tr nên ph bi n trênệ ộ ạ ở ổ ế
th gi i và là nguyên nhân gây t vong hàng đ u c các qu c giaế ớ ử ầ ở ả ố phát tri n l n nh ng nể ẫ ữ ước đang phát tri n, trong đó có Vi t Namể ệ M cặ
dù có nhi u ti n b trong ch n đoán và đi u tr , nh ng b nh lý ĐMVề ế ộ ẩ ề ị ư ệ
v n là m t lo i b nh n ng, di n bi n ph c t p, có nhi u bi n ch ngẫ ộ ạ ệ ặ ễ ế ứ ạ ề ế ứ nguy hi m, luôn đe d a tính m ng ngể ọ ạ ườ ệi b nh, vì th t l t vongế ỷ ệ ử
v n còn cao nh M , t l t vong do nh i máu c tim kho ngẫ ư ở ỹ ỷ ệ ử ồ ơ ả 30%, trong đó m t n a b t vong ngay trong gi đ u tiên . ộ ử ị ử ờ ầ
Trang 5V i vớ i c áp d ng k thu t can thi p đ ng m ch vành qua da trongệ ụ ỹ ậ ệ ộ ạ
đi u tr các b nh lí ĐMVề ị ệ đã cho u th h n h n v hi u qu s m cũngư ế ơ ẳ ề ệ ả ớ
nh lâu dài so v i các ph ng pháp đi u tr kinh đi n và đã đ c áp d ngư ớ ươ ề ị ể ượ ụ
r ng rãi trên th gi i. Đ t Stent trong đ ng m ch vành đã có u th v tộ ế ớ ặ ộ ạ ư ế ượ
tr i so v i nong b ng bóng đ n thu n. Tuy nhiên, hi u qu lâu dài b h nộ ớ ằ ơ ầ ệ ả ị ạ
ch do hi n t ng tái h p trong lòng m ch đ c can thi p tr c đó kế ệ ượ ẹ ạ ượ ệ ướ ể
c v i vi c s d ng r ng rãi Stent ph thu c. Theo các nghiên c u, t lả ớ ệ ử ụ ộ ủ ố ứ ỷ ệ tái h p t 3540% đ i v i nong b ng bóng và t 2025% đ i v i đ t Stentẹ ừ ố ớ ằ ừ ố ớ ặ sau 6 tháng. Đây chính là m t trong nh ng nguyên nhân khi n b nh nhânộ ữ ế ệ tái phát tri u ch ng và ph i nh p vi n đ tái can thi p m ch vành.ệ ứ ả ậ ệ ể ệ ạ
S ra đ i c a bóng ph thu c (DEB) bự ờ ủ ủ ố ước đ u đã giúp kh c ph cầ ắ ụ
được nh ng h n ch c a Stent b c thu c (DES). Các th nghi m lâmữ ạ ế ủ ọ ố ử ệ sàng g n đây đã ch ra vi c gi m m t cách có ý nghĩa t l tái h p trongầ ỉ ệ ả ộ ỉ ệ ẹ
đi u tr tái h p trong Stent (ISR) và các t n thề ị ẹ ổ ương m ch vành có kíchạ
k t qu đáng khích l Tuy nhiên ch a có nghiên c u nào phân tích khế ả ệ ư ứ ả năng c a DEB trong đi u tr b nh lý m ch vành. Do đó, chúng tôi th củ ề ị ệ ạ ự
hi n đ tài này nh m hai m c tiêu sauệ ề ằ ụ :
1. Đánh giá k t qu c a ph ế ả ủ ươ ng pháp can thi p đ ng m ch vành ệ ộ ạ qua da v i bóng ph thu c paclitaxel trong đi u tr tái h p ớ ủ ố ề ị ẹ trong Stent và t n th ổ ươ ng đ ng m ch vành nh ộ ạ ỏ
2. Đánh giá m t s y u t có nh h ộ ố ế ố ả ưở ng đ n m c đ h p l i ế ứ ộ ẹ ạ [bi u th b ng ph n trăm h p c a đ ể ị ằ ầ ẹ ủ ườ ng kính lòng m ch (DS) ạ
và ch s m t lòng m ch mu n (LLL)] nh ng b nh nhân đã ỉ ố ấ ạ ộ ở ữ ệ
đ ượ c nong bóng ph thu c paclitaxel ủ ố
2 Tính th i s c a lu n ánờ ự ủ ậ
Lu n án đậ ược ti n hành trong b i c nh b nh lí ĐMV ngày càngế ố ả ệ
thường g p t i Vi t Nam và trên th gi i, cùng s gia tăng c a cácặ ạ ệ ế ớ ự ủ
b nh lí liên quan nh ti u đệ ư ể ường, tăng huy t áp, r i lo n lipit máu. Cácế ố ạ can thi p đi u tr nh đ t Stent đệ ề ị ư ặ ược áp d ng r ng rãi. Và nh v yụ ộ ư ậ các v n đ nh tái h p l i trong Stent, t n thấ ề ư ẹ ạ ổ ương ph c t p nh m chứ ạ ư ạ dài, m ch nh , nh ng nhóm b nh nhân nguy c cao nh ti u đạ ỏ ở ữ ệ ơ ư ể ườ ng
Trang 6s tăng d n theo th i gian và c n có các bi n pháp can thi p m i nhẽ ầ ờ ầ ệ ệ ớ ư
s d ng bóng nong có ph thu c paclitaxel đ đi u tr Các nghiên c uử ụ ủ ố ể ề ị ứ
v bóng ph thu c paclitaxel Vi t nam ch a có nhi u. Do đó, đ tàiề ủ ố ở ệ ư ề ề này là c n thi t trong b i c nh hi n nay Vi t Nam. ầ ế ố ả ệ ở ệ
3 Nh ng đóng góp khoa h c trong lu n ánữ ọ ậ
Đây là nghiên c u đánh giá k t qu c a phứ ế ả ủ ương pháp nong bóng
ph thu c paclitaxel cho đi u tr t n thủ ố ề ị ổ ương m ch nh và tái h p l iạ ỏ ẹ ạ trong Stent cũng nh đánh giá m t s y u t có nh hư ộ ố ế ố ả ưởng đ n m cế ứ
đ h p l i c a lòng m ch vành sau can thi p v i kĩ thu t này t i Vi tộ ẹ ạ ủ ạ ệ ớ ậ ạ ệ Nam
Nghiên c u đã ch ra: thành công v kĩ thu t đ t 100%, thành côngứ ỉ ề ậ ạ
v k t ề ế qu can thi p đ t 96,7%, ch a g p các bi n ch ng n ng (t l tả ệ ạ ư ặ ế ứ ặ ỷ ệ ử vong là 0%), bi n c tim m ch chính (MACEs) ch có là tái can thi p m chế ố ạ ỉ ệ ạ đích chi m 5%, 2 b nh nhân có xu t huy t tiêu hoá nh và có 1 b nh nhânế ệ ấ ế ẹ ệ
có tách thành đ ng m ch vành ki u A. M c độ ạ ể ứ ộ m r ng lòng m ch ngayở ộ ạ sau th thu t là 1,43 ± 0,46 mm (v i 95%CI: 1,311,55; p < 0,05). ủ ậ ớ Ph n trămầ trung bình đường kính lòng m ch đạ ược m r ng sau nong v i bóngở ộ ớ
ph thu c ủ ố 60,3 ± 10,44% (v i 95% CI: 57,61 65; p=0.0001). V i th i gianớ ớ ờ theo dõi trung bình là 22,4 13,41 tháng, t l tái can thi p l i t n th ngỷ ệ ệ ạ ổ ươ đích là 5%. T l tái h p l i trên 50% đ ng kính lòng m ch là 10,8%.ỷ ệ ẹ ạ ườ ạ
Hi n t ng m t lòng m ch mu n (LLL) là 0,38 ±0,7 mm (n u tính riêngệ ượ ấ ạ ộ ế cho các b nh nhân không tái h p thì LLL là ệ ẹ 0,21 0,53mm). M c đ đauứ ộ
ng c liên quan đ n g ng s c c a b nh nhân cũng đự ế ắ ứ ủ ệ ượ ảc c i thi n đángệ
k Sau 6 tháng, m c đ CCS I là 80% (so v i trể ứ ộ ớ ước can thi p ch cóệ ỉ 15% CCS I), m c đ CCS II còn 20% (so v i trứ ộ ớ ước can thi p có 85%ệ CCS II và III)
Nghiên c u đã cho th y ứ ấ chi u dài đo n m ch t n thề ạ ạ ổ ương(mm), r iố
lo n lipit máu và tu i ≥ạ ổ 70 là nh ng y u t nh h ng đ n m c đ h pữ ế ố ả ưở ế ứ ộ ẹ
l i [tính theo ph n trăm đ ng kính lòng m ch vành và m c đ m t lòngạ ầ ườ ạ ứ ộ ấ
m ch mu n (mm)] sau can thi p nong bóng ph thu c paclitaxel. Khi đ aạ ộ ệ ủ ố ư vào phân tích h i quy đa bi n cho th y ch có m t bi n có ý nghĩa th ng kê.ồ ế ấ ỉ ộ ế ố
Đó là chi u dài t n th ng m ch máu (mm) khi c t n th ng dài thêmề ổ ươ ạ ứ ổ ươ
m i milimet s làm tăng trung bình thêm 2,11 % m c đ h p lòng m chỗ ẽ ứ ộ ẹ ạ (v i HSHQ: 2,11; 95% CI: 0,567 t i 3,66;p< 0,05) và làm h p l i trung bìnhớ ớ ẹ ạ 0,062 mm lòng m ch vành (HSHQ: 0,062; 95% CI: 0,015 t i 0,109; p<0,05).ạ ớ
4 B c c c a lu n ánố ụ ủ ậ
Trang 7Lu n án có 115 trang (không bao g m ph l c và tài li u tham kh o),ậ ồ ụ ụ ệ ả
đ t v n đ 3 trang, g m 4 ch ng; ặ ấ ề ồ ươ ch ng 1. T ng quan: 37 trang,ươ ổ
ch ng 2. Đ i t ng và Ph ng pháp nghiên c u:17 trang, ch ng 3. K tươ ố ượ ươ ứ ươ ế
qu nghiên c u: 28 trang, ch ng 4. Bàn lu n: 26 trang, k t lu n: 2 trang,ả ứ ươ ậ ế ậ
c n đau th tơ ắ ng c tái phát, hình nh thi u máu c tim (thay đ i trên đi nự ả ế ơ ổ ệ tâm đ ,nghi m pháp g ng s c d ng tính), ồ ệ ắ ứ ươ b ng ch ng v tình tr ng thi uằ ứ ề ạ ế máu c tim v i các thăm dò ch n đoán [phân su t d tr vành < 0,8; hìnhơ ớ ẩ ấ ự ữ
nh siêu âm n i m ch cho di n tích vùng c t ngang < 4mm
chung < 6mm2)] ho c tái h p ≥ 70% b t k có tri u ch ng hay không.ặ ẹ ấ ể ệ ứ
M t lòng m ch mu n (LLL) là s chênh l ch v kích thấ ạ ộ ự ệ ề ước lòng
m ch t i thi u (MLD) t i th i đi m ngay sau can thi p và t i th iạ ố ể ạ ờ ể ệ ạ ờ
đi m ch p l i, LLL đ i di n cho ph n m ch b thu h p l i sau đ tể ụ ạ ạ ệ ầ ạ ị ẹ ạ ặ Stent th i đi m ch p l i. LLL đở ờ ể ụ ạ ược s d ng v i ý nghĩa tử ụ ớ ương tự
nh ISR. Ph n trăm m c đ h p đư ầ ứ ộ ẹ ược tính nh sau [1 (MLD/ RVD)]ư
v i RVD là đớ ường kính m ch tham chi u.ạ ế
1.1.2. Phân lo iạ : Theo tác gi Mehran, hình thái tái h p trong Stent có 4ả ẹ
lo i: ạ Lo i 1 ạ : tái h p đi m (chi u dài t n th ng<10mm); ẹ ể ề ổ ươ Lo i 2: ạ tái h pẹ lan t a (chi u dài t n th ng >10mm), không lan ra ngoài b stent; ỏ ề ổ ươ ờ Lo i 3: ạ
tái h p lan t a tăng sinh, lan ra ngoài b stent; ẹ ỏ ờ Lo i 4: ạ t n th ng tái h pổ ươ ẹ
“t c hoàn toàn” và dòng ch y TIMI 0 t i v trí t n th ng.ắ ả ạ ị ổ ươ
1.1.3. C ch c a tái h p ĐMV ơ ế ủ ẹ
Co chun c a thành m ch: ủ ạ s co chun thành m ch x y ra trong vòngự ạ ả
30 phút sau khi bóng nong x p đi. ẹ D y lên c a l p áo trong ầ ủ ớ : là ph n ngả ứ
c a thành m ch máu khi b t n th ng do nong đ ng m ch vành b ng bóngủ ạ ị ổ ươ ộ ạ ằ
và các d ng c khácụ ụ Tái c u trúc âm tính đ ng m ch vành ấ ộ ạ S tái c uự ấ trúc là y u t chính gây tái h p sau nong đ ng m ch vành b ngế ố ẹ ộ ạ ằ bóng và c t m ng x v a có đ nh hắ ả ơ ữ ị ướng
1.1.4. Các y u t nguy c c a tái h p ĐMV sau can thi pế ố ơ ủ ẹ ệ
Trang 8Các y u t d báo tái h p liên quan đ n b nh nhân: ế ố ự ẹ ế ệ do r i lo nố ạ
ch c năng n i m c, s n sinh b t thứ ộ ạ ả ấ ường các y u t tăng trế ố ưởng, tăng
kh năng ng ng k t ti u c u và huy t kh i.ả ư ế ể ầ ế ố
Các y u t d báo liên quan đ n t n th ế ố ự ế ổ ươ ng và th thu t can thi p ủ ậ ệ ĐMV: đ ng kính m ch tham chi u, đ ng kính lòng m ch t i thi uườ ạ ế ườ ạ ố ể
trước can thi p, chi u dài t n thệ ề ổ ương và đường kính lòng m ch t iạ ố thi u sau can thi p m c đ m t lòng m ch mu n. M t s y u t khácể ệ ứ ộ ấ ạ ộ ộ ố ế ố
nh : t n thư ổ ương tái h p, t n thẹ ổ ương l ĐMV v i đ ng m ch ch ,ở ỗ ớ ộ ạ ủ
t n thổ ương t i ch chia, t c m n tính và t n thạ ỗ ắ ạ ổ ương m nh ghép tĩnhở ả
tính ái m , không tan trong n c ỡ ướ Palitaxel gây
ph n ng trùng h p (polymer hoá) ng vi th và k t qu là m t n đ nhả ứ ợ ố ể ế ả ấ ổ ị
h vi c u trúc hình ng (microtubules). Chu k t bào d ng giai đo nệ ấ ố ỳ ế ừ ở ạ
gi a Gữ 0G1 và G1G2, Paclitaxel không gây đ c t bào và ch còn tác d ngộ ế ỉ ụ
c ch tăng sinh và c ch di trú
ứ ế ứ ế Paclitaxel có ho t tính khá an toàn khi sạ ử
d ng trên ng i. Nó đã đ c s d ng nh m t thu c trong đi u tr ungụ ườ ượ ử ụ ư ộ ố ề ị
th và b nh lí đ ngư ệ ộ m ch. Paclitaxel là thành ph n chính c a m t vàiạ ầ ủ ộ
lo i DES trạ ước đây.
Ch t c n quang Iopromide có kh năng dính ngay vào thành m chấ ả ả ạ sau ti p xúc vài giây và có th giúp đ a thu c paclitaxel m t cách anế ể ư ố ộ toàn và hi u qu t i thành đ ng m ch, làm tăng kh năng h p thuệ ả ớ ộ ạ ả ấ thu c vào thành m ch, phát huy t i đa tác d ng c ch tăng sinh các tố ạ ố ụ ứ ế ế bào c tr n m ch máu.ơ ơ ạ
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN C U TRONG NỨ ƯỚC VÀ QU C TỐ Ế
V BÓNG PH THU C: Ề Ủ Ố T i Vi t Nam ch a có nhi u nghiên c u đ yạ ệ ư ề ứ ầ
đ và chi ti t nào đánh giá ủ ế t l tái h p và tái can thi p sau đ t Stent vàỉ ệ ẹ ệ ặ nong bóng ph thu củ ố Trên th gi i, các d li u t r t nhi u cácế ớ ữ ệ ừ ấ ề nghiên c u cho k t qu r t đáng khích l , đ c bi t là vi c s d ngứ ế ả ấ ệ ặ ệ ệ ử ụ DEB trong nh ng tình hu ng tái h p trong Stent đã đ t trữ ố ẹ ặ ước đó cũng
nh nhi u d ng t n thư ề ạ ổ ương m ch vành khác nhau. ạ
Trang 9B nh lí m ch nh (SVD) ệ ạ ỏ
Trong nghiên c u BELLO, 182 b nh nhân có t n thứ ệ ổ ương m chạ
nh v i đỏ ớ ường kính < 2,8 mm được ng u nhiên DEB ho c đ t Stentẫ ặ ặ
ph thu c paclitaxủ ố el. K t qu ch p m ch sau 6 tháng cho th y tiêu chíế ả ụ ạ ấ
so sánh m t lòng m ch mu n là th p h n đáng k trong nhóm DEB so v iấ ạ ộ ấ ơ ể ớ DES (0,08 ±0,38 mm so v i 0,29±0,44 mm; p<0,001 cho so sánh khôngớ kém h n, p<0,001 cho so sánh t t h n). Tuy nhiên, % m c đ h p lòngơ ố ơ ứ ộ ẹ
m ch và kích th c lòng m ch th c s đ c m r ng thêm theo th i gianạ ướ ạ ự ự ượ ở ộ ờ thì có v t t h n trong nhóm DES. Chúng ta v n c n thêm các nghiên c uẻ ố ơ ẫ ầ ứ
đ kh ng đ nh hi u qu c a chi n l c DEB cho các t n th ng m chể ẳ ị ệ ả ủ ế ượ ổ ươ ạ
nh ỏ
T n th ổ ươ ng ch phân nhánh. ỗ
Trong các nghiên c u so sánh v i nong b ng bóng thứ ớ ằ ường , DEB
đã cho th y nh ng l i ích h n h n. Tuy nhiên, các th nghi m ng uấ ữ ợ ơ ẳ ử ệ ẫ nhiên l i ch a ch ng minh đạ ư ứ ược chi n lế ược ch dùng DEB so sánh v iỉ ớ BMS ho c DES. Ti p theo nghiên c u s b Utrecht v tính kh thiặ ế ứ ổ ộ ề ả
c a DEB cho t n thủ ổ ương ch phân nhánh, trong m t nghiên c u đaỗ ộ ứ trung tâm, DEB đượ ực l a ch n ng u nhiên cho t n thọ ẫ ổ ương ch phânỗ nhánh, có 117 b nh nhân có t n thệ ổ ương ch phân nhánh đỗ ược chia làm
3 nhóm: nhóm nong v i bóng thớ ường và đ t Stent ph thu c paclitaxel,ặ ủ ố nhóm DEB + BMS và nhóm BMS v i nong bóng thớ ường. Nhóm đượ cnong trước v i DEB không ch ng minh đớ ứ ược s vự ượt tr i h n nhómộ ơ BMS và kém h n nhóm có đ t DES qua tiêu chí m t lòng m ch mu nơ ặ ấ ạ ộ sau 6 tháng. Tuy nhiên, nhóm s d ng DEB cho th y đ an toànử ụ ấ ộ và không có huy t kh i m c dù ch s d ng li u pháp kép ti u c u trong 3ế ố ặ ỉ ử ụ ệ ể ầ tháng. Th nghi m BABILON trial l y ng u nhiên trong 108 b nh nhân cóử ệ ấ ẫ ệ
t n th ng ch phân nhánh đ c s d ng DEB + BMS ho c Stent phổ ươ ỗ ượ ử ụ ặ ủ thu c everolimus (EES). Ti n trình đ c ti n hành tu n t nong nhánhố ế ượ ế ầ ự chính/nhánh bên v i DEB, s d ng k thu t provisional TStenting v iớ ử ụ ỹ ậ ớ BMS nong nhánh chính cho nhóm s d ng DEB, và đ t EES cho nhómử ụ ặ DES. Chi n l c DEB + BMS ch ra có LLL nhi u h n và tăng bi n cế ượ ỉ ề ơ ế ố MACE so v i nhóm EES. C hai nhóm cho k t qu nh nhau đ i v i canớ ả ế ả ư ố ớ thi p nhánh bên.ệ
Tái h p trong Stent ẹ
Tái h p trong Stent th ẹ ườ ng (BMS Bare metal stents)
Th nghi m PACCOCATHISR là th nghi m đ u tiên trênử ệ ử ệ ầ
người đã kh ng đ nh k t qu h n h n c a chi n lẳ ị ế ả ơ ẳ ủ ế ượ ử ục s d ng DEB so
v i nong b ng bóng thớ ằ ường trong t n thổ ương tái h p trong BMS. Cóẹ
Trang 1052 b nh nhân tái h p trong BMS đệ ẹ ược ng u nhiên ch n nong v i DEBẫ ọ ớ
ho c bóng thặ ường. Chi n lế ược đi u tr v i DEB cho th y gi m đángề ị ớ ấ ả
k LLL qua k t qu ch p m ch sau 6 tháng so sánh v i bóng thể ế ả ụ ạ ớ ườ ng(0,03 ± 0,48 mm so v i 0,74 ± 0,86 mm; P = 0,002). Sau giai đo nớ ạ nghiên c u th nghi m, các k t qu sau 2 năm và 5 năm theo dõi ti pứ ử ệ ế ả ế theo đã ch ng minh hi u qu v n duy trì n đ nh theo th i gian. Sauứ ệ ả ẫ ổ ị ờ nghiên c u PACCOCATHISR, chi n lứ ế ược DEB đã được kh ng đ nhẳ ị
có k t qu tế ả ương t DES, và đự ược cân nh c nh l a ch n đ u tiên choắ ư ự ọ ầ các t n thổ ường tái h p trong BMS Trong th nghi m ng u nhiênẹ ử ệ ẫ PEPCADII so sánh DEB th h hai v i DES cho đi u tr tái h p trongế ệ ớ ề ị ẹ BMS. K t qu LLL sau 6 tháng th p h n trong nhóm DEB so v i DESế ả ấ ơ ớ (0,17 ± 0,42 mm so v i 0,38 ± 0,61 mm; P < 0,03). Tuy nhiên, đớ ườ ngkính lòng m ch t i thi u là nh nhau gi a hai nhóm (2,03 ± 0,56 mm soạ ố ể ư ữ
v i 1,96 ± 0,82 mm; P = 0,60. K t qu này g i ý r ng m c đ m r ngớ ế ả ợ ằ ứ ộ ở ộ lòng m ch s m ngay sau can thi p thì nhi u h n trong nhóm Stent và vìạ ớ ệ ề ơ
v y m c đ LLL s nhi u h n trong nhóm Stent so v i nong b ngậ ứ ộ ẽ ề ơ ớ ằ bóng.
Tái h p trong Stent ph thu c ẹ ủ ố
Nghiên c u PEPCADDES 110 b nh nhân ch ng minh k t quứ ở ệ ứ ế ả
vượt tr i h n h n bóng thộ ơ ẳ ường trong đi u tr tái h p trong Stent phề ị ẹ ủ thu c, nghiên c u ISARDESIRE 3 đánh giá hi u qu c a DEB so sánhố ứ ệ ả ủ
v i các th h DES ti p theo. Th nghi m g m 402 b nh nhân tái h pớ ế ệ ế ử ệ ồ ệ ẹ trong Stent ph thu c d n xu t limus đủ ố ẫ ấ ược ng u nhiên ch n nong v iẫ ọ ớ DEB, đ t DES (Taxus®Liberté®), ho c nong bóng. Tiêu chí đánh giá làặ ặ
% đường kính h p sau 68 tháng, DEB cho k t qu không kém h nẹ ế ả ơ
vi c đ t l i DES (P = 0,007). Cho c DES và DEB đ u có k t qu t tệ ặ ạ ả ề ế ả ố
h n so v i nong b ng bóng thơ ớ ằ ường. K t qu tế ả ương t cũng đự ược báo cáo trong m t th nghi m trên 220 b nh nhân Trung Qu c, cho th yộ ử ệ ệ ở ố ấ không có s khác bi t v hình nh ch p m ch ho c bi u hi n lâmự ệ ề ả ụ ạ ặ ể ệ sàng gi a nhóm s d ng DEB và DES trong đi u tr tái h p trong DES.ữ ử ụ ề ị ẹ Các th h DES m i đế ệ ớ ược so sánh v i DEB cho đi u tr tái h pớ ề ị ẹ trong DES. Trong th nghi m c a Almalla và c ng s có 86 b nhử ệ ủ ộ ự ệ nhân tái h p trong DES v i 40 b nh nhân đẹ ớ ệ ược đ t l i v i EES và 46ặ ạ ớ
b nh nhân nong v i DEB K t qu cho th y nhóm Stent phệ ớ ế ả ấ ủ everolimus (EES) có t l bi n c MACEs sau 1 năm cao h n (27,5%ỷ ệ ế ố ơ
so v i 8,6% v i p= 0,046) và t l TLR cao h n (22,5% so v i 4,3%ớ ớ ỷ ệ ơ ớ
v i p=0,029) và có 2,5% b nh nhân có huy t kh i Stentớ ệ ế ố sau 1 năm. Tỷ
l bi n c MACEs th p h n đáng k nhóm DEB (v i p=0,045).ệ ế ố ấ ơ ể ở ớ
CHƯƠNG 2: Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ
Trang 112.1. Đ I TỐ ƯỢNG NGHIÊN C U: Ứ Các b nh nhânệ được ch n đoánẩ xác đ nh là tái h p l i trong Stent ho c t n thị ẹ ạ ặ ổ ương nhánh nh đỏ ượ c
n m đi u tr n i trú t i Vi n Tim M ch B nh vi n B ch Mai vàằ ề ị ộ ạ ệ ạ ệ ệ ạ
được ch đ nh xét can thi p đ ng m ch vành. ỉ ị ệ ộ ạ
2.1.1. Tiêu chu n l a ch n BNẩ ự ọ
B nh nhân đ c ch n đoán xác đ nh trên phim ch p m ch vànhệ ượ ẩ ị ụ ạ chu n phù h p 1 trong 2 tiêu chí sau: (1). Tái h p l i trong Stent (theo phânẩ ợ ẹ ạ
lo i c a Mehran) nhóm Ic, II, v i m c đ h p c a đ ng kính lòng m chạ ủ ớ ứ ộ ẹ ủ ườ ạ
≥ 70% ; (2).T n th ng m ch nh ho c nhánh bên v i đ ng kính ≤ 2,5ổ ươ ạ ỏ ặ ớ ườ
mm và m c đ h p c a đ ng kính lòng m ch ≥ 70% .ứ ộ ẹ ủ ườ ạ
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr BNẩ ạ ừ
B nh nhân không th duy trì thu c ch ng ng ng t p ti u c u b tệ ể ố ố ư ậ ể ầ ắ
bu c 6 tháng sau can thi p, c n đau th t ng c ki u Prinzmetal, s c tim,ộ ệ ơ ắ ự ể ố
t n thổ ương t c ngh n m n tính, t n thắ ẽ ạ ổ ương b calci hoá n ng, t nị ặ ổ
thương xo n v n nhi u, không phù h p cho nong v i bóng, m nh ghépắ ặ ề ợ ớ ả
c a đ ng m ch vú trong, b nh lí thân chung m ch vành v i m c đủ ộ ạ ệ ạ ớ ứ ộ
h p > 50%, ti n s đ t qu trong vòng 6 tháng trẹ ề ử ộ ỵ ước, có thai, tình
tr ng b nh lí N i khoa n ng (suy gan, suy th n n ng, ung th giaiạ ệ ộ ặ ậ ặ ư
đo n cu i, nguy c ch y máu, ti u c u < 50.000 t bào/mm ).ạ ố ơ ả ể ầ ế
1 a 2
) 1 (
d
p p
2.2.4. Các bước ti n hànhế
2.2.4.1. Chu n b b nh nhân : ẩ ị ệ
T t c các BN trong nghiên c u đ u đấ ả ứ ề ược h i ti n s , b nh s ,ỏ ề ử ệ ử khám lâm sàng và làm các thăm dò c n lâm sàng và ch p m ch vànhậ ụ ạ can thi p.ệ
Xét nghi m c b n: Công th c máu, đông máu c b n, ure,ệ ơ ả ứ ơ ả creatinine, glucose, acid uric, men gan, đi n gi i đ , cholesterol toànệ ả ồ
ph n, triglyceride, LDLcholesterol, HDLcholesterol, đ nh lầ ị ượng CRP
Trang 12hs, đi n tâm đ , siêu âm tim…ệ ồ
2.2.4.2. Can thi p nong bóng ph thu c paclitaxel: ệ ủ ố
Ch p m ch vành xác đ nh t n thụ ạ ị ổ ương 2 góc tr c giao. Nongở ự
trước v i bóng thớ ường ho c bóng áp l c cao v i t l đk bóng: đkặ ự ớ ỉ ệ
m ch tham chi u ho c stent cũ là 0,8:1 . Ch n bóng ph thu c v i đkạ ế ặ ọ ủ ố ớ bóng: đk m ch tham chi u ho c stent cũ là 1,1:1 và dài h n v trí t nạ ế ặ ơ ị ổ
thương m i đ u ít nh t 2mm. Ch p ki m tra. Tháo d ng c ỗ ầ ấ ụ ể ụ ụ
2.2.5. Qui trình theo dõi:
Các BN tái khám các th i đi m sau 1,3,6, sau m i 6 tháng và ch pở ờ ể ỗ ụ
m ch vành ki m tra t sau 6 tháng. ạ ể ừ
2.2.6.Các ch tiêu nghiên c u:ỉ ứ
Đ c đi m lâm sàng: ặ ể
Mô t đ c đi m v gi i, tu i, các y u t nguy c tim m chả ặ ể ề ớ ổ ế ố ơ ạ trong ti n s Tri u ch ng c năng: đ c đi m suy tim, m c đ CCS,ề ử ệ ứ ơ ặ ể ứ ộ tính ch t c n đau th t ng c. Tri u ch ng th c th : chi u cao (cm), cânấ ơ ắ ự ệ ứ ự ể ề
n ng (kg), ch s BMI, huy t áp, nh p tim, ặ ỉ ố ế ị
Đ c đi m c n lâm sàng: ặ ể ậ
Các ch s sinh hóa: lipit máu (Cholesterol, triglyceride, LDLC,ỉ ố HDLC)ch c năng th n (Ure, creatinin), ch s đứ ậ ỉ ố ường máu lúc đói, HbA1C, ch s viêm (CRPhs), ch s men tim (CK, CKMB, troponin T).ỉ ố ỉ ố Các ch s huy t h c, đông máu c b n: công th c máu (h ng c u,ỉ ố ế ọ ơ ả ứ ồ ầ
ti u c u), fibrinogen.ể ầ
Hình nh đi n tâm đ : tính ch t nh p (xoang hay không xoang),ả ệ ồ ấ ị
Hr i lo n nh p (có/ không), t n s , tính ch t đo n ST và sóng T.ố ạ ị ầ ố ấ ạ
Hình nh siêu âm tim: kích thả ước bu ng tim, th tích bu ng tim,ồ ể ồ
ch c năng tâm thu th t trái, áp l c đ ng m ch ph i, m c đ h hai láứ ấ ự ộ ạ ổ ứ ộ ở
Trang 13 Tái can thi p l i t n thệ ạ ổ ương đích (TLR) b ng can thi p m chằ ệ ạ qua da ho c m b c c u ch vành do hi n tặ ổ ắ ầ ủ ệ ượng tái h p l i v tríẹ ạ ở ị
t n thổ ương cũ, th i đi m ch p m ch ki m tra t sau 6 tháng theo dõiở ờ ể ụ ạ ể ừ
ho c b t c th i đi m nàoặ ấ ứ ờ ể mà b nh nhân có bi u hi n tri u ch ng c aệ ể ệ ệ ứ ủ
kh i v trí t n thỏ ị ổ ương an toàn
Các bi n c tim m ch chính (MACEs) trong th i gian theo dõiế ố ạ ờ sau can thi p bao g m t vong, nh i máu c tim (có Q và không Q),ệ ồ ử ồ ơ
ph i can thi p l i ho c m b c c u t i v trí t n thả ệ ạ ặ ổ ắ ầ ạ ị ổ ương
Các ch tiêu nghiên c u cho m c tiêu 2 : ỉ ứ ụ
Đánh giá các y u t nh hế ố ả ưởng đ n m c đ h p l i (theo % h pế ứ ộ ẹ ạ ẹ
c a đủ ường kính lòng m ch và LLL) qua phân tích đ n bi n và đa bi nạ ơ ế ế
v i s d ng mô hình h i quy tuy n tính nh : tu i ≥ 70, gi i tính, ti nớ ử ụ ồ ế ư ổ ớ ề
s b nh r i lo n lipit, THA, hút thu c lá, ti u đử ệ ố ạ ố ể ường, b nh lí m chệ ạ vành đã bi t trế ước đó, ti n s can thi p đ t Stent trề ử ệ ặ ước đây, ch sỉ ố viêm CRPhs, ch s đỉ ố ường máu trước can thi p, chi u dài đo n m chệ ề ạ ạ
t n thổ ương (mm), kích thước m ch, v trí đo n m ch t n thạ ị ạ ạ ổ ương.2.3. X LÝ S LI UỬ Ố Ệ
S li u đố ệ ược thu th p theo b nh án m u và x lý b ng phậ ệ ẫ ử ằ ương pháp th ng kê y h c s d ng ph n m m SPSS. ố ọ ử ụ ầ ề
CHƯƠNG 3: K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ
Chúng tôi đã ti n hành nghiên c u trên 60 b nh nhân (BN) b táiế ứ ệ ị
h p trong Stent m ch vành (ISR) ho c có t n thẹ ạ ặ ổ ương m ch nhạ ỏ (SVD)n m đi u tr n i trú t i Vi n Tim M ch Vi t Nam B nh vi nằ ề ị ộ ạ ệ ạ ệ ệ ệ
B ch Mai. ạ
3.1. Đ C ĐI M LÂM SÀNG Ặ Ể
3.1.1. Đ c đi m chung v tu i, gi i và y u t nguy c Tim m ch: ặ ể ề ổ ớ ế ố ơ ạ
T ng s có 60 BN, v i 51 nam (85%) và 09 n (15%), t s nam/ nổ ố ớ ữ ỉ ố ữ
là 5,7/1. Tu i trung bình chung là 64,1 ổ 9,09. Các y u t nguy c c aế ố ơ ủ
b nh m ch vành nh RLLP, THA và ĐTĐ th ng g p h n nhóm ISR.ệ ạ ư ườ ặ ơ ở 3.1.2. Đ c đi m v tính ch t đau ng c theo CCS:ặ ể ề ấ ự
M c đ CCS 2 g p 47 BN (27 BN b ISR và 20 BN SVD) m cứ ộ ặ ở ị ứ
đ CCS 3 g p 4 b nh nhân. ộ ặ ở ệ
Trang 143.2. Đ C ĐI M C N LÂM SÀNGẶ Ể Ậ
3.2.1. Đ c đi m v xét nghi m máu: ặ ể ề ệ
B ng 3.3. Đ c đi m k t qu xét nghi m máu nhóm nghiên c uả ặ ể ế ả ệ ứ
K t qu xét nghi mế ả ệ đường máu nhóm tái h p trong stent (ISR)ở ẹ
có xu hướng tăng h n nhóm SVD, đi u này cũng có th phù h p doơ ề ể ợ nhóm tu i c a nhóm ISR cao h n và t l đái tháo đổ ủ ơ ỉ ệ ường trong nhóm ISR cũng cao h n (B ng 3.3). ơ ả
3.2.2. K t qu t n thế ả ổ ương m ch vành ạ
3.2.2.1. K t qu v m t hình nh ch p ĐMV ch n l c ế ả ề ặ ả ụ ọ ọ
Chúng tôi đã ti n hành ch p ĐMV ch n l c cho 60 b nh nhânế ụ ọ ọ ệ
c a nghiên c uủ ứ
Bi u đ 3.ể ồ 3. Phân b các t n thố ổ ương ĐMV
Nh n xétậ : n u xét chung cho c nhóm nghiên c u thì v trí g pế ả ứ ị ặ
t n th ng nhi u nh t là đ ng m ch liên th t tr c chi m 50%, ti p theoổ ươ ề ấ ộ ạ ấ ướ ế ế