Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu định lượng steroid niệu bằng GC/MS trong chẩn đoán rối loạn sinh tổng hợp steroid bẩm sinh ở trẻ em

Mục tiêu của luận án là thẩm định kỹ thuật định lượng steroid niệu bằng GC/MS và thiết lập khoảng tham chiếu steroid niệu ở trẻ em ≤ 11 tuổi. Ứng dụng kỹ thuật định lượng steroid niệu bằng GC/MS trong chẩn đoán một số bệnh lý rối loạn sinh tổng hợp hormon steroid bẩm sinh.

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

Đ c, Ban Giám đ c B nh vi n Nhi Trung ứ ố ệ ệ ương, Ban Giám hi u Trệ ườ  ng

Đ i h c Y Hà N i đã t o m i đi u ki n thu n l i đ  em hoàn thành khóaạ ọ ộ ạ ọ ề ệ ậ ợ ể  

h c nghiên c u sinh và b o v  lu n án ti n s  ọ ứ ả ệ ậ ế ỹ

Em xin bày t  lòng bi t  n sâu s c t i TS. Tr n Th  Chi Mai, PGS.TSỏ ế ơ ắ ớ ầ ị  

Tr n Minh Đi n, nh ng ngầ ể ữ ười th y đã t n tình hầ ậ ướng d n, ch nh s a lu nẫ ỉ ử ậ  

án, giúp đ  và đ ng viên em trong su t quá trình h c t p, nghiên c u, hoànỡ ộ ố ọ ậ ứ  thành lu n án.ậ

Xin trân tr ng c m  n các th y cô B  môn Hóa Sinh­Trọ ả ơ ầ ộ ường Đ iạ  

h c Y Hà N i, đã họ ộ ướng d n, gi ng d y và đóng góp nhi u ý ki n quý báuẫ ả ạ ề ế  

đ  em hoàn thành lu n án. Xin c m  n Phòng Qu n lý Đào t o Sau Đ iể ậ ả ơ ả ạ ạ  

h c, các phòng ban trong nhà trọ ường đã t o đi u ki n và giúp đ  em hoànạ ề ệ ỡ  thành quá trình h c t p t i trọ ậ ạ ường

Xin g i l i c m  n t i các đ ng nghi p t i khoa Xét nghi m Huy tử ờ ả ơ ớ ồ ệ ạ ệ ế  

h c – B nh vi n H u Ngh  Vi t Đ c, các anh –ch  khoa Hóa sinh và khoaọ ệ ệ ữ ị ệ ứ ị  

N i ti t – Chuy n hóa – Di truy n B nh vi n Nhi trung ộ ế ể ề ệ ệ ương đã h  tr  tôiỗ ợ  

r t nhi u trong công vi c, l y m u và th c hi n k  thu t đ  tôi hoàn thànhấ ề ệ ấ ẫ ự ệ ỹ ậ ể  

lu n án.ậ

Xin c m  n gia đình, b n bè đã đ ng viên, giúp đ , chia s  trongả ơ ạ ộ ỡ ẻ  

cu c s ng và trong công vi c, giúp tôi hoàn thành khóa h c.ộ ố ệ ọ

Xin c m  n t t c  ngả ơ ấ ả ườ ệi b nh, các bé kh e m nh đã cung c p m uỏ ạ ấ ẫ  

b nh ph m đ  th c hi n đ  tài nghiên c u này.ệ ẩ ể ự ệ ề ứ

Xin trân tr ng c m  n!ọ ả ơ

Ngày 17 tháng 7 năm 2019

Tôi là Tr n Th  Ng c Anh, nghiên c u sinh khóa 34, Trầ ị ọ ứ ường Đ i h cạ ọ  

Hà N i, chuyên ngành Hóa sinh y h c, xin cam đoan:ộ ọ

1. Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ự ướ  i s  h ng

d n c a Ti n sĩ Tr n Th  Chi Mai và Phó giáo s ­ Ti n sĩ Tr n Minhẫ ủ ế ầ ị ư ế ầ  

Đi n, Phó Giám đ c B nh vi n Nhi Trung ể ố ệ ệ ương

2. Công trình này không trùng l p v i b t k  nghiên c u nào khác đãặ ớ ấ ỳ ứ  

được công b  t i Vi t Nam. Nghiên c u đ nh lố ạ ệ ứ ị ượng steroid ni uệ  

b ng k  thu t s c ký khí – kh i ph  có giá tr  trong ch n đoán b nhằ ỹ ậ ắ ố ổ ị ẩ ệ  

lý r i lo n sinh t ng h p hormon steroid b m sinh   tr  em,  đố ạ ổ ợ ẩ ở ẻ ượ  c

th c hi n l n đ u t i Vi t Nam.ự ệ ầ ầ ạ ệ

3. Các s  li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trungố ệ ứ  

th c và khách quan, đã đự ược xác nh n, ch p thu n c a c  s  nghiênậ ấ ậ ủ ơ ở  

c u. ứ

Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m trị ệ ước pháp lu t v  nh ng cam k t ậ ề ữ ế này

Ch  vi t t tữ ế ắ Ti ng Anhế Ti ng Vi tế ệ

hCG Human chorionic gonadotropin

IFCC International Federation of 

Clinical Chemistry and  Laboratory Medecine

Hi p h i Hóa sinh lâm sàng và ệ ộ   Phòng xét nghi m y h c Qu c  ệ ọ ố tế

QC Quality control N i ki m ch t l ộ ể ấ ượ ng

RLPTGT Disorders of sex development R i lo n phát tri n gi i tính ố ạ ể ớ

SD Standard deviation Đ  l ch chu n ộ ệ ẩ

SIM Selected ion monitoring Ion theo dõi ch n l c ọ ọ

SHBG Sex hormone binding globulin Globulin g n hormon sinh d c ắ ụ StAR Steroid acute response protein Protein đáp  ng c p v i  ứ ấ ớ

steroid THA Tetrahydroaldosterone

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

PH  L CỤ Ụ

Hình 1.1. C u t o h  th ng s c ký khí kh i phấ ạ ệ ố ắ ố ổ 4

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

R i lo n sinh t ng h p hormon steroid b m sinh là b nh lý tuy n vố ạ ổ ợ ẩ ệ ế ỏ 

thượng th n, gi m t ng h p m t ho c nhi u hormon v  thậ ả ổ ợ ộ ặ ề ỏ ượng th n doậ  thi u m t ph n ho c hoàn toàn ho t tính c a enzym xúc tác ph n  ng t ngế ộ ầ ặ ạ ủ ả ứ ổ  

h p hormon steroid. Trong nhóm này, mợ ộ ố ệt s  b nh thường g p là tặ hi uế  enzym 21–hydroxylase (21­OH), thi u 11ế β­hydroxylase (11β­OH), thi u ế 3β–hydroxysteroid dehydrogenase type II (3β­HSD II), thi u ế 5α­reductase type 2. 

Gi m ho c m t ho t tínhả ặ ấ ạ  các enzym khác nh  17 ­hydroxylaseư α /17,20­lyase, 17β–hydroxysteroid  dehydrogenase  type   3   (17β­HSD   type   3),   11 ­βhydroxysteroid dehydrogenase, corticosterone methyl oxidase II (CMO II) và aromatase gây r i lo n t ng h p hormon steroid b m sinh r t hi m g p [1],ố ạ ổ ợ ẩ ấ ế ặ[2]. 

R i lo n t ng h p hormon steroid b m sinh gây tăng s n th ng th nố ạ ổ ợ ẩ ả ượ ậ  

b m sinh (TSTTBS), r i lo n n c – đi n gi i (RLĐG), r i lo n phát tri nẩ ố ạ ướ ệ ả ố ạ ể  

gi i tính (RLPTGT) mà h u qu  có th  d n đ n t  vong do suy tuy n thớ ậ ả ể ẫ ế ử ế ượ  ng

th n. Ch n đoán s mậ ẩ ớ  các b nh lý r i lo n t ng h p hormon steroid và đi u trệ ố ạ ổ ợ ề ị 

k p th i ị ờ b ng hormon thay th  s  đem l i hi u qu  cao, h n ch  bi n ch ngằ ế ẽ ạ ệ ả ạ ế ế ứ  

và gi m t  l  t  vong do suy tuy n thả ỷ ệ ử ế ượng th n ậ [3]. Sàng l c TSTTBS tr cọ ướ  đây đ c th c hi n d a trên đ nh l ng hormon steroid và ti n ch t trong máuượ ự ệ ự ị ượ ề ấ  

b ng k  thu t mi n d ch cho tr  s  sinh [4],[5]. Ngày này, k  thu t s c kýằ ỹ ậ ễ ị ẻ ơ ỹ ậ ắ  

l ng ­ kh i ph  (liquid chromatography tandem mass spectrometry: LC/MS­ỏ ố ổMS) r t h u ích trong sàng l c TSTTBS và  u vi t h n k  thu t mi n d chấ ữ ọ ư ệ ơ ỹ ậ ễ ị  [6]. Ch n đoán TSTTBS d a trên k  thu t đ nh l ng steroid ni u b ng s cẩ ự ỹ ậ ị ượ ệ ằ ắ  

ký khí – kh i ph  (gas chromatography­mass spectrometry:  ố ổ GC/MS)  [7],[8]; 

kh ng đ nh ch n đoán b ng phân tích đ t bi n gen t ng  ng [9],[10]. Trongẳ ị ẩ ằ ộ ế ươ ứ  

đó, đ nh l ngị ượ  các steroid ni u b ng GC/MS là tiêu chu n quan tr ng giúpệ ằ ẩ ọ  

ch n đoán nhi u b nh lý khác nhau gây r i lo n sinh t ng h p steroid b mẩ ề ệ ố ạ ổ ợ ẩ  

sinh tuy n v  th ng th n t  h n 35 năm qua [7],[ế ỏ ượ ậ ừ ơ 8]. Các bi n đ i ế ổ n ng đồ ộ các steroid ni u ệ trong các b nh TSTTBS và r i lo n phát tri n gi i tính cóệ ố ạ ể ớ  

m u hình đ c tr ngẫ ặ ư  v  s c ký đ  và t  l  ch n đoán cho t ng b nh [11],[12]. ề ắ ồ ỷ ệ ẩ ừ ệ

T i Vi t Nam, t  1999 đ n 2016 có 842ạ ệ ừ ế  b nh nhệ ân được ch n đoán vàẩ  

đi u tr  TSTTBS ề ị t i B nh vi n Nhi Trung ạ ệ ệ ươ  [13]. Hi n t i, B nh vi nng ệ ạ ệ ệ  Nhi trung ương đang s  d ng các xét nghi m đ nh lử ụ ệ ị ượng m t s  hormonộ ố  

b ng các k  thu t mi n d ch. K  thu t mi n d ch đã giúp ích trong nhi uằ ỹ ậ ễ ị ỹ ậ ễ ị ề  

trường h p, tuy nhiên nhi u trợ ề ường h p ph c t p b  b  sót.ợ ứ ạ ị ỏ  H n 200ơ  

trường h p đợ ược phân tích gen CYP21A2, CYP11B1 giúp ch n đoán xácẩ  

đ nh thi u 21­OH ho c thi u 11 ­OH [14],[15]. M t s  trị ế ặ ế β ộ ố ường h p thi uợ ế  

3 ­HSD II, 5 ­reductase type 2β α  được ch n đoán nh  g i m u phân tích ẩ ờ ử ẫ ở 

nước ngoài nên c n nhi u th i gian và kinh phí [16],[17]. B nh vi n Nhiầ ề ờ ệ ệ  Trung ương là trung tâm chăm sóc s c kh e tr  em hàng đ u   Vi t Namứ ỏ ẻ ầ ở ệ  

Vi c áp d ng k  thu t phân tích steroid ni u b ng GC­MS phù h p v iệ ụ ỹ ậ ệ ằ ợ ớ  

đi u ki n Vi t Nam, giúp nâng cao ch t lề ệ ệ ấ ượng ch n đoán và theo dõi đi uẩ ề  

tr  b nh cho tr  em là nhu c u c n thi t. Th m đ nh phị ệ ẻ ầ ầ ế ẩ ị ương pháp c n ti nầ ế  hành trước khi đ a k  thu t xét nghi m m i vào s  d ng nh m đánh giáư ỹ ậ ệ ớ ử ụ ằ  

hi u năng c a phệ ủ ương pháp. Trên c  s  k  thu t đã đơ ở ỹ ậ ược chu n hóa, th mẩ ẩ  

đ nh c n thi t l p kho ng tham chi u giúp di n gi i k t qu  xét nghi m.ị ầ ế ậ ả ế ễ ả ế ả ệ  Đây cũng là m t đòi h i b t bu c cho các phòng xét nghi m độ ỏ ắ ộ ệ ược công 

nh n ISO 15189  ậ Do v y, đ  tài  ậ ề “Nghiên c u đ nh l ứ ị ượ ng steroid ni u ệ  

b ng GC/MS trong ch n đoán r i lo n sinh t ng h p steroid b m sinh  ằ ẩ ố ạ ổ ợ ẩ ở  

tr  em” ẻ  ti n hành v i hai ế ớ m c tiêu:ụ

M c tiêu 1:  ụ Th m đ nh k  thu t  ẩ ị ỹ ậ đ nh l ị ượ ng steroid  ni u  ệ b ng GC/MS ằ  và  thi t l p  ế ậ kho ng  ả tham chi u  ế steroid ni u   tr   ệ ở ẻ em ≤ 11 tu i ổ

M c tiêu 2 ụ :  ng d ng k  thu t đ nh l Ứ ụ ỹ ậ ị ượ ng steroid ni u ệ  b ng GC/MS ằ  trong 

ch n đoán  ẩ m t s   ộ ố b nh  ệ lý r i lo n sinh t ng h p hormon steroid  ố ạ ổ ợ b m sinh ẩ

T NG QUANỔ

1.1. K  thu t s c kýỹ ậ ắ  khí ­ kh i phố ổ

1.1.1. Nguyên lý chung c a k  thu t s c kýủ ỹ ậ ắ

S c ký là m t phắ ộ ương pháp tách và phân tích các ch t trong m t h nấ ộ ỗ  

h p d a vào s  phân b  khác nhau c a các ch t gi a pha đ ng và pha tĩnh.ợ ự ự ố ủ ấ ữ ộ

­ Pha tĩnh (stationary phase) hay pha c  đ nh, là ph n ch t li u hay dung d chố ị ầ ấ ệ ị  

đ c gi  c  đ nh trong quá trình s c ký. Pha tĩnh có tác d ng gi  các ch tượ ữ ố ị ắ ụ ữ ấ  

l i.ạ

­ Pha đ ng (mobile phase): là ph n khí hay dung d ch đi qua pha tĩnh, phaộ ầ ị  

di đ ng có tác d ng kéo các ch t đi.ộ ụ ấ

Hai pha này luôn ti p xúc v i nhau nh ng không tr n l n vào nhau.ế ớ ư ộ ẫ  Các ch t có ái l c càng cao v i pha tĩnh s  di chuy n càng ch m trong quáấ ự ớ ẽ ể ậ  trình s c ký và ngắ ượ ạc l i. Các phân t  có tr ng lử ọ ượng l n, kích thớ ướ ớ  c l n

s  di chuy n ch m h n trong c t và xu t hi n sau các phân t  nh , tr ngẽ ể ậ ơ ộ ấ ệ ử ỏ ọ  

lượng phân t  th p.ử ấ

1.1.2. S c ký khí – kh i phắ ố ổ

 S c ký khí kh i ph  là phắ ố ổ ương pháp phân tích k t h p gi a s c kýế ợ ữ ắ  khí (GC) và kh i ph  (MS) đ  xác đ nh các thành ph n ho t ch t khác nhauố ổ ể ị ầ ạ ấ  trong m u th  Các m u s c ký khí   d ng h i ho c d ng khí. ẫ ử ẫ ắ ở ạ ơ ặ ạ

 Nguyên lý: S c ký khí giúp phân tách các thành ph n khác nhauắ ầ  trong m u thành các ch t nh  ái l c c a m i ch t trong h n h p m u có sẫ ấ ờ ự ủ ỗ ấ ỗ ợ ẫ ự 

tương tác khác nhau v i pha tĩnh. Các phân t  có tr ng lớ ử ọ ượng nh  h n sỏ ơ ẽ 

xu t hi n trấ ệ ước, các phân t  có tr ng lử ọ ượng l n h n s  xu t hi n sau trênớ ơ ẽ ấ ệ  

s c ký đ  Ph n kh i ph  có nhi m v  xác đ nh đ nh tính và đ nh lắ ồ ầ ố ổ ệ ụ ị ị ị ượng các 

ch t.   b  ph n kh i ph  các phân t  m  đấ Ở ộ ậ ố ổ ử ẹ ược ch n l c trọ ọ ước khi b  ionị  hóa và b  b n phá thành các m nh ion. Các ion ch n l c đ c tr ng cho m iị ắ ả ọ ọ ặ ư ỗ  

ch t đấ ược chuy n đ n b  ph n l c. D a trên kh i lể ế ộ ậ ọ ự ố ượng, b  l c l a ch nộ ọ ự ọ  

ch  cho phép các h t có kh i lỉ ạ ố ượng n m trong m t gi i h n nh t đ nh điằ ộ ớ ạ ấ ị  qua. Thi t b  c m bi n có nhi m v  đ m s  lế ị ả ế ệ ụ ế ố ượng các h t có cùng kh iạ ố  

lượng. Thông tin này sau đó được chuy n đ n máy tính đ  tính toán các tínể ế ể  

hi u do b  c m bi n cung c p và đ a ra k t qu  kh i ph  ệ ộ ả ế ấ ư ế ả ố ổ

GC/MS được coi là tiêu chu n vàng đ  xác đ nh các ho t ch t b i đẩ ể ị ạ ấ ở ộ 

nh y và đ  đ c hi u cao, m i ch t đạ ộ ặ ệ ỗ ấ ược đ c tr ng b i th i gian l u và cácặ ư ở ờ ư  

m nh ion đ c hi u cho c u trúc phân t  c a ho t ch t đó. GC/MS đả ặ ệ ấ ử ủ ạ ấ ượ  c

ng d ng trong phát hi n thu c, các s n ph m chuy n hóa trong n c ti u,

các ch t có trong m u th  ch a bi t. GC/MS là m t phấ ẫ ử ư ế ộ ương pháp có độ 

nh y cao đạ ượ ử ục s  d ng đ  đ nh tính và đ nh lể ị ị ượng các ch t   th  khí (hayấ ở ể  

được hóa h i). Ngơ ưỡng phát hi n c a phệ ủ ương pháp là picrogram [18]

1.1.2.1. C u t o c a h  th ng GC/MS ấ ạ ủ ệ ố

Hình 1.1. C u t o h  th ng s c ký khí – kh i ph  [19] ấ ạ ệ ố ắ ố ổ

1. Ngu n c p khíồ ấ 2. B  đi u khi n khí nénộ ề ể

3. B m tiêm m uơ ẫ 4. Lò c tộ

5. C tộ 6. K t n i s c ký v i kh i phế ố ắ ớ ố ổ

7. Ngu n ionồ 8. B  ph n phân tích kh i lộ ậ ố ượng

9. Đ u dòầ 10. H  th ng chân khôngệ ố

11. B ng đi u khi n đi n tả ề ể ệ ử

 C a tiêm m u: g m m t b m tiêm m u t  đ ng (3), dung môi ch aử ẫ ồ ộ ơ ẫ ự ộ ứ  

h n h p các ch t s  đỗ ợ ấ ẽ ược tiêm t  đ ng vào h  th ng t i c a này. M u sauự ộ ệ ố ạ ử ẫ  

đó được h  th ng c p khí, đi u khi n khí nén (1 và 2) d n qua h  th ngệ ố ấ ề ể ẫ ệ ố  

s c ký khí, thắ ường s  d ng các lo i khí tr  nh  heli, hydro. Nhi t đ    c aử ụ ạ ơ ư ệ ộ ở ử  tiêm m u đẫ ược nâng lên cao đ  m u t  d ng l ng tr  thành d ng khí.ể ẫ ừ ạ ỏ ở ạ

 V  ngoài: v  ngoài c a h  th ng GC chính là m t lò nung đ c bi tỏ ỏ ủ ệ ố ộ ặ ệ  (4). Nhi t đ  c a lò này dao đ ng t  40ệ ộ ủ ộ ừ oC cho đ n 320ế oC

 C t: bên trong h  th ng GC chính là m t cu n  ng nh  hình tr  v iộ ệ ố ộ ộ ố ỏ ụ ớ  

m t trong đặ ược tráng b ng m t lo i polymer đ c bi t (5). Các ch t trongằ ộ ạ ặ ệ ấ  

h n h p đỗ ợ ược phân tách b ng cách ch y d c theo c t này. Sau đó, khi phânằ ạ ọ ộ  tách h n h p thành các thành ph n khác nhau d a theo ái l c khác nhau v iỗ ợ ầ ự ự ớ  pha tĩnh, các ch t chuy n qua b  ph n k t n i sang b  ph n kh i ph ấ ể ộ ậ ế ố ộ ậ ố ổ

 Ngu n ion: ngu n ion (7) cung c p ion đ  ion hóa các s n ph mồ ồ ấ ể ả ẩ  trong h n h p sau khi phân tách. Ion m  chuy n đ n b  ph n phân tíchỗ ợ ẹ ể ế ộ ậ  

kh i lố ượng (8), b n phá t o thành các m nh ion đ c tr ng cho c u trúcắ ạ ả ặ ư ấ  phân t  c a ch t phân tích. Các m nh ion đử ủ ấ ả ược ch n l c, phát hi n b ngọ ọ ệ ằ  

đ u dò kh i ph  r t đ c hi u (9).ầ ố ổ ấ ặ ệ

 H  th ng chân không: duy trì áp l c chân không trong b  ph n kh iệ ố ự ộ ậ ố  

ph  (10).ổ

 B ng đi u khi n đi n t : s  d ng đ  đi u khi n h  th ng (11).ả ề ể ệ ử ử ụ ể ề ể ệ ố

1.1.2.2. K  thu t đ nh l ỹ ậ ị ượ ng steroid ni u b ng GC/MS  ệ ằ

Nguyên lý k  thu t ỹ ậ   theo Honour JW [18],[20]: th y phân steroid liênủ  

h p b ng enzym glucuronidase/sulphatase sau đó tách chi t các steroid t  doợ ằ ế ự  

và   t o   d n   xu t   steroid   l n   lạ ẫ ấ ầ ượt   v i   methoxyamin   vàớ  

trimethylsilylimidazole (TMSI). Tinh s ch steroid trạ ước khi b m m u vàoơ ẫ  

h  th ng s c ký khí­ kh i ph  Trong máy, steroid đệ ố ắ ố ổ ược làm bay h i ơ ở nhi t đ  cao. Sau khi phân tách các steroid b i b  ph n s c ký khí, steroidệ ộ ở ộ ậ ắ  

được v n chuy n đ n b  ph n kh i ph  Ion hóa các steroid và b n pháậ ể ế ộ ậ ố ổ ắ  

t o các m nh ion đ c tr ng cho c u trúc t ng steroid và phát hi n b ngạ ả ặ ư ấ ừ ệ ằ  

đ u dò kh i ph  ầ ố ổ

Quy trình k  thu t ỹ ậ

Th y phân steroid ni u liên h p v i acid glucuronic và acid sulphuricủ ệ ợ ớ  

b ng enzym glucuronidase và arylsulphatase   nhi t đ  37ằ ở ệ ộ 0C qua đêm ho cặ   55

ở 0C trong 3 gi  Ho t hóa c t Bond Elut b ng methanol và r a l i b ngờ ạ ộ ằ ử ạ ằ  

nước c t. Cho m u lên c t, các steroid t  do đấ ẫ ộ ự ược tách chi t, tinh s chế ạ  

b ng c t Bond Elut C18, ch  steroid đằ ộ ỉ ược gi  l i t i màng l c c a c t.ữ ạ ạ ọ ủ ộ  Steroid t  do đự ượ ửc r a gi i b ng methanol và làm khô b ng cách cho bayả ằ ằ  

h i   đ   lo i   b   methanol   kh i   steroid   T o   d n   xu t   gi a   steroid   v iơ ể ạ ỏ ỏ ạ ẫ ấ ữ ớ  methoxyamine và TMSI đ  b o v  các nhóm ch c –OH không b  phân h yể ả ệ ứ ị ủ  

b i nhi t đ  cao trong khi làm hóa h i steroid và th c hi n s c ký khí.ở ệ ộ ơ ự ệ ắ  Steroid sau khi t o d n xu t và tách chi t đạ ẫ ấ ế ược b m tr c ti p vào máy s cơ ự ế ắ  

ký khí kh i ph  và đố ổ ược v n chuy n trong c t s c ký nh  khí tr  nh  heli.ậ ể ộ ắ ờ ơ ư  Sau khi phân tách các thành ph n steroid khác nhau nh  tầ ờ ương tác v i phaớ  

r n, các steroid đắ ược v n chuy n đ n b  ph n kh i ph  T i đây dậ ể ế ộ ậ ố ổ ạ ưới tác 

d ng c a dòng đi n các steroid ni u đụ ủ ệ ệ ược ion hóa, được b n phá t o thànhắ ạ  các m nh ion đ c tr ng cho c u trúc phân t  c a các steroid. Trong phả ặ ư ấ ử ủ ươ  ngpháp SIM (selected ion monitoring), ch  ion ch n l c m i đ n b  c m bi nỉ ọ ọ ớ ế ộ ả ế  

đ  phát hi n. M i steroid ni u đ c tr ng b ng m t đ nh (peak) trên s c kýể ệ ỗ ệ ặ ư ằ ộ ỉ ắ  

đ , th i gian xu t hi n đ nh t  khi m u đi qua c t đồ ờ ấ ệ ỉ ừ ẫ ộ ược g i là th i gianọ ờ  

l u. M nh ion đư ả ược b n phá t  phân t  m  đ c tr ng giúp nh n di nắ ừ ử ẹ ặ ư ậ ệ  

steroid trên s c ký đ  [18]. ắ ồ

Chu n n i (internal standard) đẩ ộ ược cho vào các m u v i m t l ng nhẫ ớ ộ ượ ư nhau đ  hi u ch nh s  m t mát trong quá trình phân tích. M u chu n đ cể ệ ỉ ự ấ ẫ ẩ ượ  phân tích cùng v i m u b nh đ  xây d ng đ ng chu n giúp tính n ng đớ ẫ ệ ể ự ườ ẩ ồ ộ steroid trong m u th  Xác đ nh th i gian l u, ion đ c hi u tẫ ử ị ờ ư ặ ệ ương  ng c a cácứ ủ  steroid trong m u th  d a vào phân tích các steroid tinh khi t trong m i mẫ ử ự ế ỗ ẻ phân tích

kh  năng đ nh lả ị ượng m u có n ng đ  th p do kh  năng cô đ c, tinh s ch.ẫ ồ ộ ấ ả ặ ạ  

Đ  đ c hi u cao nh  phân tích c u trúc phân t  c a các steroid [11]. ộ ặ ệ ờ ấ ử ủ

Nh ượ c đi m ể  k  thu t: th i gian xét nghi m lâu h n so v i LC/MS­MSỹ ậ ờ ệ ơ ớ  

do th i gian th y phân và t o d n xu t kéo dài. Toàn b  quá trình chu n bờ ủ ạ ẫ ấ ộ ẩ ị 

m u th c hi n th  công, c n ngẫ ự ệ ủ ầ ười th c hi n có kinh nghi m. S  lự ệ ệ ố ượ  ng

m u đẫ ược th c hi n nh  do không th  t  đ ng hóa quá trình chu n b  m u.ự ệ ỏ ể ự ộ ẩ ị ẫ  

K  thu t khó ph  bi n r ng rãi và k t qu  có th  không t t   m u c a trỹ ậ ổ ế ộ ế ả ể ố ở ẫ ủ ẻ 

s  sinh do n ng đ  các steroid r t th p trong nơ ồ ộ ấ ấ ước ti u. ể

H n   ch   sai   s ạ ế ố:   T i   u   hóa   đi u   ki n   ph n   ng   c a   enzymố ư ề ệ ả ứ ủ  glucuronidase b ng pH thích h p c a d ng d ch đ m.  n đ nh steroid t  doằ ợ ủ ụ ị ệ Ổ ị ự  sau khi th y phân b ng vitamin C. Trủ ằ ước khi t o d n xu t c n làm khôạ ẫ ấ ầ  hoàn toàn methanol đ  tránh s   c ch  khi t o d n xu t, th i gian và nhi tể ự ứ ế ạ ẫ ấ ờ ệ  

đ  t o d n xu t c n  n đ nh, l a ch n ion đ c hi u cho m i steroid ni uộ ạ ẫ ấ ầ ổ ị ự ọ ặ ệ ỗ ệ  

[21]. V i các m u nớ ẫ ước ti u loãng c a tr  s  sinh có th  cô đ c b ng cáchể ủ ẻ ơ ể ặ ằ  tách chi t qua c t m t th  tích nế ộ ộ ể ước ti u l n h n trể ớ ơ ước khi th y phân [22].ủ

M i steroid ni u có th  là s n ph m chuy n hóa c a m t ho c nhi uỗ ệ ể ả ẩ ể ủ ộ ặ ề  hormon steroid khác nhau. Ngượ ạc l i, m t hormon có th  chuy n hóa t o raộ ể ể ạ  nhi u s n ph m steroid ni u. Danh m c ch  vi t t t, tên đ y đ  và ngu nề ả ẩ ệ ụ ữ ế ắ ầ ủ ồ  

g c m t s  steroid ni u đố ộ ố ệ ược mô t  chi ti t trong b ng 1.1 [11].ả ế ả

DHEA Dehydroepiandrosterone Dehydroepiandrosterone

11 ­OH­An β 11 ­Hydroxy­androsterone β 11 ­OH­androstenedione, cortisol β

11 ­OH­Et β 11 ­Hydroxy­etiocholanolone β Cortisol

11­OXO­Et 11­Oxo­etiocholanolone Cortisol

16 ­DHEA α 16 ­OH­DHEA α Dehydroepiandrosterone, 

Dehydroepiandrosterone­sulfate

PD Pregnanediol Progesterone, 11­

deoxycorticosterone 5PD Pregnenediol Pregnenolone

Pregnadienol Pregnadienol Pregnenolone (pregnenediol) 17OHPN 17­OH­pregnanolone 17­OH­progesterone

5 THB α 5 ­Tetrahydrocorticosterone α Corticosterone

THALDO Tetrahydroaldosterone Aldosterone

THE Tetrahydrocortisone Cortisol, cortisone

1.2. Th m đ nh phẩ ị ương pháp và thi t l p kho ng tham chi uế ậ ả ế

1.2.1. Th m đ nh phẩ ị ương pháp 

Th m đ nh phẩ ị ương pháp là vi cệ  cung c p ấ nh ng ữ b ng ch ng kháchằ ứ  quan cho th y m t phấ ộ ương pháp d  ki n s  d ng ho c đang s  d ng cóự ế ử ụ ặ ử ụ  

th  đáp  ng để ứ ược các yêu c u đ t raầ ặ  Th m đ nh phẩ ị ương pháp (method validation) c n th c hi n v i các phầ ự ệ ớ ương pháp ch a đư ược nhà s n xu tả ấ  

th m đ nh, các phẩ ị ương pháp có s  thay đ i so v i ban đ u. Trong khi đóự ổ ớ ầ  xác nh n phậ ương pháp (method verification) là xác nh n l i các giá tr  c aậ ạ ị ủ  nhà s n xu t công b  v  k t qu  th m đ nh phả ấ ố ề ế ả ẩ ị ương pháp. Hi n nayệ , nhi uề  thu t ng  khác nhau đậ ữ ược s  d ng nh  đánh giá phử ụ ư ương pháp, đ nh trị ị 

phương   pháp,   xác   nh n   giá   tr   s   d ng   c a   phậ ị ử ụ ủ ương   pháp,   phê   duy tệ  

phương pháp. Các thu t ng  này đ u là cách g i khác nhau c a th m đ nhậ ữ ề ọ ủ ẩ ị  

k  thu t c a phỹ ậ ủ ương pháp đáp  ng v i tiêu chu n ch t lứ ớ ẩ ấ ượng, các sai số 

g p ph i là ch p nh n đặ ả ấ ậ ược, c n th m đ nh phầ ẩ ị ương pháp v i các th cớ ự  nghi m thích h p.ệ ợ

Đ i v i các phố ớ ương pháp phân tích hóa sinh, các thông s  c n th mố ầ ẩ  

đ nh bao g m: đ  đ c hi u phân tích (Analitical Specifility), đ  nh y phânị ồ ộ ặ ệ ộ ạ  tích (Analytical sensitivity), kho ng tuy n tính và đả ế ường chu n (Linearityẩ  range and Calibration curve), đ  l ch/đ  đúng (Bias/truenesss) hay đ  chínhộ ệ ộ ộ  

xác/ xác th c (Accuracy), đ  l p hay đ  t p trung (Precision). Sau khi cácự ộ ặ ộ ậ  thông   s   th m   đ nh   đố ẩ ị ược   đ m   b o   c n   thi t   l p   kho ng   tham   chi uả ả ầ ế ậ ả ế  (Reference intervals). Vi c l a ch n các thông s  th m đ nh tùy thu c vàoệ ự ọ ố ẩ ị ộ  

k  thu t áp d ng trong phòng xét nghi m, yêu c u c a phỹ ậ ụ ệ ầ ủ ương pháp, đi uề  

ki n và ngu n l c c a phòng xét nghi m  ệ ồ ự ủ ệ

Đ  nh y phân tích (Analytical Sensitivity) ộ ạ

Hướng d n c a CLSI khuy n cáo s  d ng 3 thông s  sau:ẫ ủ ế ử ụ ố

Gi i h n tr ngớ ạ ắ  (limit of blank: LOB) là k t qu  đo l ng cao nh t cóế ả ườ ấ  

th  quan sát để ượ ủc c a m u tr ng; thẫ ắ ường ước tính b ng giá tr  trung bình +ằ ị  1,65SD c a m u tr ng.ủ ẫ ắ

Gi i h n phát hi n (limit of detection ­ LOD) là n ng đ  th p nh t c aớ ạ ệ ồ ộ ấ ấ ủ  

ch t phân tích có th  phát hi n đấ ể ệ ược b ng phằ ương pháp đ nh lị ượng   đi uở ề  

ki n xác đ nh. ệ ị

Gi i h n đ nh lớ ạ ị ượng (limit of quantification: LOQ) là n ng đ  th pồ ộ ấ  

nh t c a ch t phân tích có th  đ nh lấ ủ ấ ể ị ượng được mà k t qu  có đ  l p vàế ả ộ ặ  

m i. ớ

Có   hai   lo i   đ   l p   c n   đánh   giá:   đ   l p   ng n   h n   (short­termạ ộ ặ ầ ộ ặ ắ ạ  precision) còn g i là đ  l p trong m t l n ch y (within­run precision); đọ ộ ặ ộ ầ ạ ộ 

tái l p (long­term  precision) là  đ  l p gi a các l n ch y (between­dayặ ộ ặ ữ ầ ạ  precision, day­to­day precision). Đ  xác đ nh đ  l p có th  s  d ng m uể ị ộ ặ ể ử ụ ẫ  chu n, m u n i ki m ho c m u b nh ph m, m u tr n có ch t n n gi ngẩ ẫ ộ ể ặ ẫ ệ ẩ ẫ ộ ấ ề ố  

nh  m u b nh đ  đánh giá. S  l n ch y l p l i t i thi u là 20 l n trongư ẫ ệ ể ố ầ ạ ặ ạ ố ể ầ  

m t ngày v i đ  l p l i và trong > 20 ngày v i đ  tái l p. Tính SD và CVộ ớ ộ ặ ạ ớ ộ ặ  

t  các k t qu  ch y l p l i thu đừ ế ả ạ ặ ạ ược, so sánh k t qu  CV v i tiêu chu nế ả ớ ẩ  cho phép

Đ  xác th c hay đ  chính xác (Accuracy) ộ ự ộ

Đ  xác th c là m c đ  g n đúng gi a k t qu  m t phép đo và giá trộ ự ứ ộ ầ ữ ế ả ộ ị 

th t c a phép đo, tr  s  th c là khái ni m lý tậ ủ ị ố ự ệ ưởng r t khó th c hi n đấ ự ệ ượ  ctrên th c t  mà ch  có giá tr  th c theo quy ự ế ỉ ị ự ước. 

Th c nghi m so sánh phự ệ ương pháp được ti n hành đ  đánh giá đ  xácế ể ộ  

th c (accuracy) hay sai s  h  th ng c a phự ố ệ ố ủ ương pháp. Ti n hành phân tíchế  các m u b nh ph m c a b nh nhân b ng phẫ ệ ẩ ủ ệ ằ ương pháp m i (phớ ương pháp 

c n th m đ nh) và phầ ẩ ị ương pháp tham chi u (reference method), sau đó đánhế  giá sai s  h  th ng d a trên s  khác bi t gi a hai phố ệ ố ự ự ệ ữ ương pháp. Nhi uề  thu t toán th ng kê có th  s  d ng đ  phân tích k t qu  c a th  nghi m soậ ố ể ử ụ ể ế ả ủ ử ệ  sánh   phương   pháp:   đ   th   khác   bi t   (difference   plot),   đ   th   so   sánhồ ị ệ ồ ị  (comparison plot), phân tích h i quy tuy n tính, tính h  s  tồ ế ệ ố ương quan. 

Phương trình tương quan thi t l p đế ậ ượ ừc t  phân tích h i quy tuy n tính là yồ ế  

= ax + b. Trong đó y là k t qu  c a phế ả ủ ương pháp xét nghi m c n th mệ ầ ẩ  

đ nh, x là k t qu  phị ế ả ương pháp tham chi u, a là đ  d c, b là giao đi m c aế ộ ố ể ủ  

đ  th  v i tr c tung. Đ  d c cho bi t sai s  t  l  (proportional error) gi aồ ị ớ ụ ộ ố ế ố ỷ ệ ữ  

phương pháp c n xác nh n v i phầ ậ ớ ương pháp tham chi u, lý tế ưởng a có giá 

tr  b ng 1 (thị ằ ường là 95% CI c a đ  d c a bao hàm giá tr  1). Giao đi mủ ộ ố ị ể  cho bi t sai s  h ng đ nh (constant error) gi a phế ố ằ ị ữ ương pháp c n xác nh nầ ậ  

v i phớ ương pháp tham chi u, lý tế ưởng b có giá tr  b ng 0 (thị ằ ường là 95% 

CI c a giá tr  b bao hàm giá tr  0). ủ ị ị

S  khác bi t gi a phự ệ ữ ương pháp c n th m đ nh v i phầ ẩ ị ớ ương pháp tham chi u c n đế ầ ược phân tích, đánh giá. N u s  khác bi t nh , có th  xem nhế ự ệ ỏ ể ư hai phương pháp có đ  xác th c tộ ự ương đương nhau, hai phương pháp tươ  ng

đ ng và phồ ương pháp m i có th  thay t  cho phớ ể ế ương pháp tham chi u.ế  

N u s  khác bi t l n và không th  ch p nh n đế ự ệ ớ ể ấ ậ ược v  y khoa, c n ph iề ầ ả  đánh giá xem phương pháp nào xác th c h n. Th c nghi m đánh giá đ  thuự ơ ự ệ ộ  

h i   (recovery   experiment)   và   th c   nghi m   đánh   giá   y u   t   nhi uồ ự ệ ế ố ễ  (interference experiment) có th  s  d ng đ  cung c p thêm các thông tinể ử ụ ể ấ  [23]. 

Trên th c t , phòng xét nghi m khó có th  có phự ế ệ ể ương pháp tham chi uế  

đ  so sánh v i phể ớ ương pháp c n th m đ nh. Trong trầ ẩ ị ường h p này, th cợ ự  nghi m đánh giá đ  xác th c có th  đệ ộ ự ể ược ti n hành b ng vi c tham gia vàoế ằ ệ  

chương trình ngo i ki m. So sánh k t qu  thu đạ ể ế ả ược c a phủ ương pháp làm 

t i phòng xét nghi m và k t qu  ngo i ki m g i v  Chạ ệ ế ả ạ ể ử ề ương trình ngo iạ  

ki m steroid ni u r t h u ích và c n thi t trong so sánh, đánh giá k t quể ệ ấ ữ ầ ế ế ả 

gi a các phòng xét nghi m khác nhau cùng tham gia trên th  gi i [24].ữ ệ ế ớ

Th c nghi m xác đ nh đ  thu h i (recovery experiment) ự ệ ị ộ ồ

S  d ng hai m u trong đó m u 1 tử ụ ẫ ẫ hêm ch t chu n, m u 2 thêm cùngấ ẩ ẫ  

th  tích dung d ch pha loãng ch t chu n. Th  tích thêm vào ph i không quáể ị ấ ẩ ể ả  10% đ  không  nh hể ả ưởng đ n ch t n n phân tích và không vế ấ ề ượt ra ngoài 

gi i h n tuy n tính c a các ch t phân tích. Phân tích hai m u trên, m i m uớ ạ ế ủ ấ ẫ ỗ ẫ  

được đo l p l i ≥ 3 l n và tính đ  thu h i.ặ ạ ầ ộ ồ

Công th c tính n ng đ  thu h i và % thu h i nh  sau: ứ ồ ộ ồ ồ ư

N ng đ  chu n thêm vào = N ng đ  chu n x th  tích chu n thêm vàoồ ộ ẩ ồ ộ ẩ ể ẩ  (mL)

N ng đ  thu h i = N ng đ  m u thêm chu n  – N ng đ  m u thêm n cồ ộ ồ ồ ộ ẫ ẩ ồ ộ ẫ ướ  

c tấ

Thu h i (%) = N ng đ  thu h i / N ng đ  chu n thêm vào x 100ồ ồ ộ ồ ồ ộ ẩ

Honour JW th y r ng k t qu  th m đ nh phấ ằ ế ả ẩ ị ương pháp đ nh lị ượ  ngsteroid ni u thệ ường có đ  thu h i đ t kho ng 90%, đ  l p và đ  tái l pộ ồ ạ ả ộ ặ ộ ặ  kho ng < 25%, đ  nh y tùy thu c t ng xét nghi m đ nh lả ộ ạ ộ ừ ệ ị ượng steroid, để phát hi n đệ ượ ỉc đ nh trên s c ký đ  c n kho ng 10ng steroid tiêm vào c t s cắ ồ ầ ả ộ ắ  

ký ho c 200pg steroid đặ ược tiêm vào c t v i s c ký khí – kh i ph  ch n l cộ ớ ắ ố ổ ọ ọ  ion (GC/MS­SIM) [18]

1.2.2. Thi t l p kho ng tham chi uế ậ ả ế

Kho ng tham chi u là kho ng phân b  đ c tr ng c a giá tr    m tả ế ả ố ặ ư ủ ị ở ộ  

qu n th  tham chi u sinh h c. Kho ng tham chi u là đ c tính cu i cùngầ ể ế ọ ả ế ặ ố  

được đánh giá trong quá trình th m đ nh phẩ ị ương pháp vì kho ng thamả  chi u không ph i là y u t  quy t đ nh hi u năng c a phế ả ế ố ế ị ệ ủ ương pháp có 

ch p nh n đấ ậ ược hay không. N u phế ương pháp ch p nh n đấ ậ ược thì đi uề  quan tr ng ti p theo là thi t l p kho ng tham chi u m i cho xét nghi mọ ế ế ậ ả ế ớ ệ  

ho c xác nh n kho ng tham chi u c a nhà s n xu t đ  h  tr  cho vi cặ ậ ả ế ủ ả ấ ể ỗ ợ ệ  

di n gi i k t qu  xét nghi m c a ngễ ả ế ả ệ ủ ườ ệi b nh. 

Hướng d n CLSI EP28A­C3 đ a ra quy trình chi ti t giúp phòng xétẫ ư ế  nghi m có th  thi t l p ho c xác nh n kho ng tham chi u [25]. ệ ể ế ậ ặ ậ ả ế V i m iớ ỗ  

k  thu t xét nghi m m i đỹ ậ ệ ớ ược tri n khai t i phòng xét nghi m, r t c nể ạ ệ ấ ầ  thi t l p kho ng tham chi u (reference interval) vì các thông s  đó có sế ậ ả ế ố ự khác bi t gi a các đ i tệ ữ ố ượng: s  khác bi t theo gi i tính, theo tu i, theoự ệ ớ ổ  

ch ng t c và vùng đ a lý. Vì v y các chuyên gia y t  khuy n cáo, m iủ ộ ị ậ ế ế ỗ  phòng xét nghi m nên t  thi t l p giá tr  tham chi u cho riêng mình v iệ ự ế ậ ị ế ớ  

m i xét nghi m theo các bỗ ệ ước: 

Bước 1: l a ch n qu n th  tham chi u là qu n th  nh ng ngự ọ ầ ể ế ầ ể ữ ười kh eỏ  

m nh ít có nguy c  m c các b nh đạ ơ ắ ệ ược nghiên c u mà t  đó l a ch n raứ ừ ự ọ  

đ i tố ượng tham chi u đ  thi t l p kho ng tham chi u. Qu n th  thamế ể ế ậ ả ế ầ ể  chi u c n đ i di n cho qu n th  l n. Căn c  vào các thông tin và cácế ầ ạ ệ ầ ể ớ ứ  nghiên c u có trứ ước đ  l a ch n qu n th  nghiên c u thích h p.ể ự ọ ầ ể ứ ợ

Bư c 2: l a ch n đ i tớ ự ọ ố ượng tham chi u trong qu n th  nghiên c uế ầ ể ứ  

mà cách đ n gi n nh t là d a vào b  câu h i ph ng v n. Các câu h iơ ả ấ ự ộ ỏ ỏ ấ ỏ  

ph ng v n nh m xác đ nh thông tin cá nhân, các thói quen và y u t  có thỏ ấ ằ ị ế ố ể 

nh h ng đ n xét nghi m c n xây d ng kho ng tham chi u đ  lo i b

nh ng cá nhân có nguy c  cao m c b nh đữ ơ ắ ệ ược nghiên c u. M t s  y u tứ ộ ố ế ố 

c n đầ ược ph ng v n là hút thu c, u ng rỏ ấ ố ố ượu, mang thai, ti n s  gia đình,ề ử  các thu c hi n đang dùng… Thông thố ệ ường có hai cách l y m u đ  thi tấ ẫ ể ế  

l p kho ng tham chi u là l y m u tr c ti p và l y m u gián ti p. M uậ ả ế ấ ẫ ự ế ấ ẫ ế ẫ  

tr c ti p đự ế ượ ấ ừ ố ược l y t  đ i t ng tham chi u đã đế ượ ực l a ch n qua sàngọ  

l c b ng b  câu h i ph ng v n v i ngọ ằ ộ ỏ ỏ ấ ớ ười kh e m nh trong c ng đ ng.ỏ ạ ộ ồ  Cách l y m u gián ti p t  nh ng m u đã thu th p đ  cho m c đích khácấ ẫ ế ừ ữ ẫ ậ ể ụ  trong phòng xét nghi m nh  m u c a ngệ ư ẫ ủ ười cho máu kh e m nh, c aỏ ạ ủ  

ngườ ếi đ n khám s c kh e đ nh k , c a ngứ ỏ ị ỳ ủ ười th c hi n xét nghi m sàngự ệ ệ  

l c c a ngọ ủ ười b nh đ n th c hi n ti u ph u ho c ngệ ế ự ệ ể ẫ ặ ười đ n làm sàngế  

l c gen.ọ  

Bước 3: chu n b  phân tích m u và phân tích m u v i các trang thi t bẩ ị ẫ ẫ ớ ế ị 

đ  phân tích m u c n chu n b  t t nh t,  n đ nh và đã qua đánh giá đ t k tể ẫ ầ ẩ ị ố ấ ổ ị ạ ế  

qu  th m đ nh t t. T i  u hóa các đi u ki n phân tích (nả ẩ ị ố ố ư ề ệ ước, hóa ch t,ấ  nhân l c) đ  k t qu  phân tích m u nh m xây d ng kho ng tham chi uự ể ế ả ẫ ằ ự ả ế  chính xác nh t.ấ

Bước 4: thu th p m u, v n chuy n và b o qu n m u. Tùy thu c lo iậ ẫ ậ ể ả ả ẫ ộ ạ  

m u và thu th p m u đúng th i gian thích h p nh t, v n chuy n và b oẫ ậ ẫ ờ ợ ấ ậ ể ả  

qu n m u phù h p theo hả ẫ ợ ướng d n l y m u và b o qu n m u c a nhà s nẫ ấ ẫ ả ả ẫ ủ ả  

xu t. S  lấ ố ượng m u c n đ  thi t l p kho ng tham chi u ph i đ m b o cóẫ ầ ể ế ậ ả ế ả ả ả  

th  phân bi t phân v  th  2,5 và th  5 cũng nh  phân v  th  95 và 97,5 là ≥ể ệ ị ứ ứ ư ị ứ  

39 m u. Thông thẫ ường v i các xét nghi m thớ ệ ường quy   ngở ười trưở  ngthành kh e m nh, c  m u t i thi u đỏ ạ ỡ ẫ ố ể ược khuy n cáo là 120 m u cho m iế ẫ ỗ  nhóm. Các xét nghi m ph c t p, đ t ti n, đ i tệ ứ ạ ắ ề ố ượng tr  s  sinh khó l yẻ ơ ấ  

m u s  lẫ ố ượng m u có th  th p h n. ẫ ể ấ ơ

Bước 5: phân tích m u theo quy trình chu n đã xây d ng, chú ý cácẫ ẩ ự  

y u t   nh hế ố ả ưởng đ n k t qu  xét nghi m. Các xét nghi m m i, máy phânế ế ả ệ ệ ớ  tích m i c n th m đ nh phớ ầ ẩ ị ương pháp đ t yêu c u ch t lạ ầ ấ ượng trước khi 

th c hi n phân tích m u đ  xây d ng kho ng tham chi u. Th m  đ nhự ệ ẫ ể ự ả ế ẩ ị  

phương pháp b ng các thông s  đ  l p, đ  tái l p, đô thu h i, gi i h n phátằ ố ộ ặ ộ ặ ồ ớ ạ  

hi n, kho ng tuy n tính c n th c hi n theo hệ ả ế ầ ự ệ ướng d n c a CLSI nh mẫ ủ ằ  

đ m b o k t qu  phân tích.ả ả ế ả

Bước 6: lo i b  s  li u phân tán và tính giá tr  kho ng tham chi u.ạ ỏ ố ệ ị ả ế  Các s  li u sau khi phân tích c n xác đ nh s  phân b  c a chúng theo quyố ệ ầ ị ự ố ủ  

lu t chu n (Gauss) hay không. Các s  li u phân tán   hai đ u th p và caoậ ẩ ố ệ ở ầ ấ  sau khi x p x p theo th  t  tăng d n c n xem xét lo i b  Tính giá trắ ế ứ ự ầ ầ ạ ỏ ị kho ng tham chi u tùy thu c s  phân b  c a s  li u, n u phân b  khôngả ế ộ ự ố ủ ố ệ ế ố  theo quy lu t chu n thì kho ng tham chi u đậ ẩ ả ế ượ ấc l y là 95% giá tr  n mị ằ  

gi a t  phân v  2,5 đ n phân v  97,5. N u phân b  s  li u theo quy lu tữ ừ ị ế ị ế ố ố ệ ậ  chu n kho ng tham chi u đẩ ả ế ược tính là giá tr  trung bình ± 2SD. ị

Thi t l p kho ng tham chi u c n nhi u th i gian, công s c, ti n b cế ậ ả ế ầ ề ờ ứ ề ạ  nên không d  th c hi n   t t c  các phòng xét nghi m cho t t c  các xétễ ự ệ ở ấ ả ệ ấ ả  nghi m. Tuy nhiên, thi t l p kho ng tham chi u là b t bu c v i các kệ ế ậ ả ế ắ ộ ớ ỹ thu t l n đ u đậ ầ ầ ược tri n khai và ch a có kho ng tham chi u c a nhà s nể ư ả ế ủ ả  

xu t hay kho ng tham chi u c a phòng xét nghi m khác lân c n. Vì v y, cóấ ả ế ủ ệ ậ ậ  

th  s  d ng cách th  hai là xác nh n kho ng tham chi u c a phòng xétể ử ụ ứ ậ ả ế ủ  

nghi m khác ho c nhà s n xu t cho các phòng xét nghi m nh , ít có đi uệ ặ ả ấ ệ ỏ ề  

ki n thi t l p m i kho ng tham chi u.ệ ế ậ ớ ả ế

Kho ng tham chi u n ng đ  và t  l  các steroid ni u đả ế ồ ộ ỷ ệ ệ ược nhi u tácề  

gi  công b  trên các t p chí th  gi i. Caulfield M và c ng s  thi t l pả ố ạ ế ớ ộ ự ế ậ  kho ng tham chi u cho 59 tr  s  sinh theo đ n v  µg/g creatinine và s  d ngả ế ẻ ơ ơ ị ử ụ  

m u nẫ ước ti u ng u nhiên trong đó có m t s  steroid đ c tr ng cho tr  sể ẫ ộ ố ặ ư ẻ ơ sinh nh  6 ­OH­THA, 16 ­OH­DHEA, 6 ­OH­THS… [7]. Homma K vàư α α α  

c ng s  xây d ng kho ng tham chi u cho 62 tr  s  sinh s  d ng đ n vộ ự ự ả ế ẻ ơ ử ụ ơ ị mg/g creatinine, trong đó có n ng đ  PTL và t  l  PTL/( ­THE +  ­THE) đồ ộ ỷ ệ β α ể 

ch n đoán thi u 21­OH cho tr  s  sinh [12]. Nasser A. Dhayat và c ng sẩ ế ẻ ơ ộ ự nghiên c u thi t l p kho ng tham chi u steroid ni u theo đ n v  µg/mmolứ ế ậ ả ế ệ ơ ị  creatinine cho 43 tr  t  m i sinh đ n 1 tu i   nhi u tu n khác nhau nh mẻ ừ ớ ế ổ ở ề ầ ằ  thi t l p đế ậ ường cong s  bi n đ i các steroid ni u theo th i gian phát tri nự ế ổ ệ ờ ể  

c a tr  [26]. Lucas­Herald AK thi t l p kho ng tham chi u cho các t  lủ ẻ ế ậ ả ế ỷ ệ 

ch n đoán   252 đ i tẩ ở ố ượng t  s  sinh đ n trừ ơ ế ưởng thành [27]. Bên c nh đó,ạ  nhi u bài báo khi công b   ng d ng đ nh lề ố ứ ụ ị ượng steroid ni u b ng GC/MSệ ằ  trong ch n đoán cá b nh lý r i lo n sinh t ng h p hormon steroid đã công bẩ ệ ố ạ ổ ợ ố giá tr  tham chi u làm căn c  ch n đoán. ị ế ứ ẩ

1.3 Sinh t ng h p hormon steroid và b nh r i lo n t ng h p steroid b mổ ợ ệ ố ạ ổ ợ ẩ   sinh

1.3.1 T ng h p hormon steroidổ ợ

Cholesterol   được v n chuy n vào trong ty th  nh  protein StARậ ể ể ờ  

(steroid acute response protein). Trong ty th , cholesterol c t đi m t chu iể ắ ộ ỗ  5C   nh   enzym   desmolase   t o   ra   pregnenolone   là   ch t   trung   gian,ờ ạ ấ  pregnenolone ra kh i ty th  đ n lỏ ể ế ướ ội n i bào đ  t ng h p nên c  ba nhómể ổ ợ ả  hormon steroid. 

Nhóm 1 g m các hormon tham gia chuy n hóa mu i nồ ể ố ước nh  DOC,ư  corticosterone, 18OH­corticosterone, aldosterone (n n màu xanh lá cây). ề

Nhóm   2   g m   các   hormon   tham   gia   chuy n   hóa   glucose   nh   11­ồ ể ưdeoxycortisol, cortisol, cortisone (n n màu cam). ề

Nhóm 3 g m các hormon sinh d c nam nh  testosterone, 5 ­DHTồ ụ ư α  (n n màu xanh đ m). Hormon sinh d c n  nh  oestrone, oestradiol (n nề ậ ụ ữ ư ề  màu h ng).ồ

M t s  ti n ch t đ  t ng h p cho c  ba nhóm hormon đ c bi tộ ố ề ấ ể ổ ợ ả ặ ệ  hormon sinh d c có n n màu xanh nh t và ti n ch t t ng h p cortisol nhụ ề ạ ề ấ ổ ợ ư progesterone, 17­OHP (n n màu vàng). ề

Các gen CYP21A2, CYP11B1, HSD3B2, CYP11B2, CYP17A1… là gen quy đ nh t ng h p các enzym 21­OH, 11ị ổ ợ β-OH, 3β­HSD, 17α­OH… 

Các   s n   ph m   chuy n   hóa   c a  steroid   trong   n c   ti u  nh   THEả ẩ ể ủ ướ ể ư  

(tetrahydrocortisone),  THF (tetrahydrocortisol),  5α­THF, THS  (tetrahydro­11­ deoxicortisol),  THA   (tetrahydroaldosterone),  THB   (tetrahydrocorticosterone), 

An  (androsterone),  Et   (etiocholanolone),  PD   (pregnanediol),  PTL  (pregnanetriolone), PT (pregnanetriol), 17OHPN (17­hydroxypregnanolone)  

Hình 1.2. S  đ  sinh t ng h p các hormon steroid [11] ơ ồ ổ ợ

1.3.2. B nh lý r i lo n t ng h p hormon steroid b m sinhệ ố ạ ổ ợ ẩ

Các r i lo n sinh t ng h p hormon steroid b m sinh bao g m [1],[2]:ố ạ ổ ợ ẩ ồNhóm 1: b t thấ ường t ng h p glucocorticoid gây tăng s n thổ ợ ả ượng th nậ  

b m sinh do tuy n thẩ ế ượng th n gi m ho c m t kh  năng t ng h p cortisol.ậ ả ặ ấ ả ổ ợ  Nhóm  2: b t thấ ường t ng h p hormon chuy n hóa mu i­nổ ợ ể ố ước và glucocorticoid gây m t cân b ng nấ ằ ước – đi n gi i.  ệ ả

Nhóm   3:   b t   thấ ường   t ng   h p   hormon   sinh   d c:   gi m   t ng   h pổ ợ ụ ả ổ ợ  androgen ho c estrogen gây r i lo n phát tri n gi i tính.ặ ố ạ ể ớ

Ngoài ra, có th  g p các b t thể ặ ấ ường t i th  th  c a hormon steroidạ ụ ể ủ  gây ra các tri u ch ng gi ng v i r i lo n t ng h p hormon steroid.ệ ứ ố ớ ố ạ ổ ợ

1.3.2.1.R i lo n sinh t ng h p hormon nhóm glucocorticoid gây tăng s n ố ạ ổ ợ ả  

th ượ ng th n b m sinh ậ ẩ

Ca lâm sàng đ u tiên m c TSTTBS đầ ắ ược mô t  trong y văn vào nămả  

1865 b i m t nhà gi i ph u ngở ộ ả ẫ ười Italia [2]. TSTTBS là b nh di truy n genệ ề  

l n trên nhi m s c th  thặ ễ ắ ể ường do đ t bi n gen gây thi u h t m t trongộ ế ế ụ ộ  năm enzym tham gia t ng h p cortisol ho c b t thổ ợ ặ ấ ường protein v n chuy nậ ể  cholesterol vào trong ty th  Khi n ng đ  cortisol th p kích thích tuy n yênể ồ ộ ấ ế  tăng bài ti t ACTH, làm tăng sinh t  bào tuy n thế ế ế ượng th n gây tăng s nậ ả  

thượng th n, tăng ti t androgen ngu n g c thậ ế ồ ố ượng th n gây r i lo n phátậ ố ạ  tri n gi i tính   n  Các th  b nh TSTTBS là:ể ớ ở ữ ể ệ

- TSTTBS do thi u enzym 21­OH.ế

- TSTTBS do thi u enzym 11ế β­OH

- TSTTBS do thi u enzym 3ế β­HSD type II

- TSTTBS do thi u enzym 17ế α­hydroxylase/17,20 lyase

- TSTTBS th  lipid hóa (ể Lipoid adrenal hyperplasia) do b t thấ ườ  ngprotein StAR ho c enzym tách cholesterol kh i protein v n chuy n P450scc.ặ ỏ ậ ể

- Thi u h t Cyt P450­oxidoreductase (POR) gây gi m ho t tính đ ngế ụ ả ạ ồ  

th i m t s  enzym nh  21­OH, 17 ­hydroxylase, aromatase.  ờ ộ ố ư α

Thi u enzym 21­ hydroxylaseế

Enzym   21­OH   xúc   tác   ph n   ng   chuy n   17­OHP   thành   11­ả ứ ểdeoxycortisol ti n ch t đ  t ng h p cortisol và xúc tác chuy n progesteroneề ấ ể ổ ợ ể  thành 11­deoxycorticosterone ti n ch t đ  t ng h p aldosterone. Thi u h tề ấ ể ổ ợ ế ụ  

21­OH thường g p nh t trong s  các r i lo n t ng h p hormon steroid,ặ ấ ố ố ạ ổ ợ  

g m th  c  đi n m t mu i, th  nam hóa đ n thu n và th  không c  đi nồ ể ổ ể ấ ố ể ơ ầ ể ổ ể  [28]:

Th  m t mu i có tri u ch ng th a androgen t  trong bào thai, r i lo nể ấ ố ệ ứ ừ ừ ố ạ  

nước và đi n gi i, chi m kho ng 75% ngệ ả ế ả ườ ệi b nh m c TSTTBS th  cắ ể ổ 

đi n.ể

Th  nam hóa đ n thu n không r i lo n nể ơ ầ ố ạ ước  đi n gi i, ch  th aệ ả ỉ ừ  androgen t  trong bào thai, chi m kho ng 25% ngừ ế ả ườ ệi b nh m c TSTTBSắ  

th  c  đi n.ể ổ ể

Th  kh i phát mu n hay không c  đi n v i d u hi u th a androgenể ở ộ ổ ể ớ ấ ệ ừ  

xu t hi n mu n sau khi sinh, không có r i lo n nấ ệ ộ ố ạ ước–đi n gi i.ệ ả

Đ n nay, h n 30 tri u tr  s  sinh đã đế ơ ệ ẻ ơ ược sàng l c   trên 30 qu c giaọ ở ố  

và vùng lãnh th  T n xu t m c thi u enzym 21­OH th  c  đi n khác nhauổ ầ ấ ắ ế ể ổ ể  tùy theo t ng ch ng t c, vùng đ a lý, trung bình   Hoa K  và châu Âu làừ ủ ộ ị ở ỳ  kho ng 1:15.000 đ n 1:16.000 tr  s  sinh s ng [29]. T n xu t TSTTBSả ế ẻ ơ ố ầ ấ  thi u 21­OH th  c  đi n   New York là 1:18.170 [30],   vùng Emilia thu cế ể ổ ể ở ở ộ  

Italia là 1:8.586 [31]. T n xu t m c TSTTBS cao nh t   ngầ ấ ắ ấ ở ười Yupik Eskimos   phía tây nam bang Alaska (1:282) và ngở ười dân s ng trên đ oố ả  Réunion thu c Pháp    n Đ  Dộ ở Ấ ộ ương (1:2.141) [5]. T n xu t thi u enzymầ ấ ế  21­OH th  không c  đi n cao h n th  c  đi n và có th  lên đ n 3% tùy t ngể ổ ể ơ ể ổ ể ể ế ừ  

ch ng t c,ủ ộ  trung bình kho ng 1:100   qu n th  ngả ở ầ ể ười da tr ng, cao nh t làắ ấ  1:27   ngở ười Ashkenazi Jews, 1:53   ch ng t c Tây Ban Nha, th p h n ở ủ ộ ấ ơ ở 

m t s  nộ ố ước châu Âu [28]. M c dù giá thành đ  phát hi n đặ ể ệ ược m tộ  

trường h p m c TSTTBS là khá l n, tuy nhiên vi c sàng l c, phát hi nợ ắ ớ ệ ọ ệ  

s m giúp đi u tr  k p th i cho ngớ ề ị ị ờ ườ ệi b nh được th c hi n thự ệ ường quy ở nhi u nề ước trên th  gi i t  nh ng năm 1980 đ n nay [31],[32],[33].ế ớ ừ ữ ế

 Đ c đi m lâm sàng: ặ ể

Tri u ch ng n i b t   ngệ ứ ổ ậ ở ười thi u enzym 21­OH c  đi n là do tăngế ổ ể  

n ng đ  androgen trong máu bi u hi n các d u hi u nam hóa   tr  n  xu tồ ộ ể ệ ấ ệ ở ẻ ữ ấ  

hi n t  khi mang thai và bi u hi n ngay sau sinh. C  quan sinh d c n  bi nệ ừ ể ệ ơ ụ ữ ế  

đ i theo hổ ướng gi ng b  ph n sinh d c nam: phì đ i âm v t gi ng dố ộ ậ ụ ạ ậ ố ươ  ng

v t, m c đ  phân lo i theo Prader t  đ  I đ n V. C  quan sinh d c bênậ ứ ộ ạ ừ ộ ế ơ ụ  trong nh  t  cung, vòi tr ng, bu ng tr ng   bé gái bình thư ử ứ ồ ứ ở ường.   tr  nam,Ở ẻ  không có d u hi u b t thấ ệ ấ ường   b  ph n sinh d c [3],[28].ở ộ ậ ụ

R i lo n nố ạ ước – đi n gi i: aldosterone gi m   kho ng 75% trệ ả ả ở ả ườ  ng

h p m c TSTTBS th  21­OH c  đi n gây h  natri, kali tăng cao và d uợ ắ ể ổ ể ạ ấ  

hi u m t nệ ấ ước m n tính xu t hi n nh  gi m cân, da khô, nhăn, thóp lõm,ạ ấ ệ ư ả  

li bì, ch m ch p th m chí hôn mê.ậ ạ ậ

Kho ng 25% ngả ườ ệi b nh thi u h t 21­OH c  đi n ch  bi u hi n r iế ụ ổ ể ỉ ể ệ ố  

lo n gi i tính đ n thu n mà không có r i lo n đi n gi i. Các d u hi uạ ớ ơ ầ ố ạ ệ ả ấ ệ  nam hóa xu t hi n s m ngay sau khi sinh   tr  n  [2],[3]. ấ ệ ớ ở ẻ ữ

Th   không   c   đi n   hay   th   kh i   phát   mu n:   các   d u   hi u   th aể ổ ể ể ở ộ ấ ệ ừ  

androgen xu t hi n sau khi sinh. L n đ u tiên, m t trấ ệ ầ ầ ộ ường h p TSTTBSợ  

th  kh i phát mu n để ở ộ ược phát hi n năm 1957   m t n  ch m có con v iệ ở ộ ữ ậ ớ  

d u hi u r m lông và có nhi u m n tr ng cá [34].   nam, các d u hi uấ ệ ậ ề ụ ứ Ở ấ ệ  

ch m có con do testosterone đậ ượ ảc s n xu t t i tuy n thấ ạ ế ượng th n thay vìậ  

t i tinh hoàn gây gi m sinh tinh trùng, tinh hoàn kém phát tri n [28],[34]. ạ ả ể

Đ c đi m c n lâm sàng: ặ ể ậ

Xét nghi m máu có th  th y tình tr ng r i lo n nệ ể ấ ạ ố ạ ước­ đi n gi i ệ ả ở 

ngườ ệi b nh TSTTBS th  m t mu i v i n ng đ  natri th p, n ng đ  kaliể ấ ố ớ ồ ộ ấ ồ ộ  cao, ho t tính aldosterone th p trong khi ho t tính h  renin tăng cao. N ngạ ấ ạ ệ ồ  

đ  cortisol có th  th p ho c bình thộ ể ấ ặ ường tùy th i đi m l y m u nh ngờ ể ấ ẫ ư  

n ng đ  ACTH trong máu thồ ộ ường tăng   m i l a tu i. N ng đ  17­OHP,ở ọ ứ ổ ồ ộ  DHEA, androstenedione, testosterone tăng r t cao trong máu khi thi u niênấ ế  

và trưởng thành   th  thi u h t 21­OH c  đi n. V i th  không c  đi n,ở ể ế ụ ổ ể ớ ể ổ ể  xét nghi m th y tăng n ng đ 17­OHP trệ ấ ồ ộ ước và sau 30­60 phút khi làm nghi m pháp kích thích b ng ACTH [3].ệ ằ

Xét nghi m di truy n: thi u enzym 21­OH là b nh r i lo n sinh t ngệ ề ế ệ ố ạ ổ  

h p steroid b m sinh, di truy n gen l n do đ t bi n gen CYP21A1 trênợ ẩ ề ặ ộ ế  nhi m s c th  s  6 (6p21.3). M t s  đ t bi n n ng (null) gây m t g nễ ắ ể ố ộ ố ộ ế ặ ấ ầ  

nh  hoàn toàn ho t tính enzym 21­OH (ho t đ  21­OH còn l i dư ạ ạ ộ ạ ưới 1% trên in vitro) gây TSTTBS th  m t mu i, r i lo n nể ấ ố ố ạ ước đi n gi i xu tệ ả ấ  

hi n s m trong tháng đ u c a tr  Đ t bi n gây gi m ho t tính enzym cònệ ớ ầ ủ ẻ ộ ế ả ạ  1­10% gây nam hóa đ n thu n, các d u hi u xu t hi n khi sinh. Các đ tơ ầ ấ ệ ấ ệ ộ  

bi n gây gi m ho t tính enzym còn kho ng 30­50% ch  gây th  không cế ả ạ ả ỉ ể ổ 

đi n [34]. Hi n có h n 140 đ t bi n trên CYP21A2 để ệ ơ ộ ế ược phát hi n [3]ệ  trong đó ch  kho ng h n 10 ­12 đ t bi n thỉ ả ơ ộ ế ường g p [35]. ặ

Thi u enzym 11 ­hydroxylaseế β

Enzym 11 ­OH xúc tác chuy n 11­deoxycortisol (h p ch t S) thànhβ ể ợ ấ  cortisol và chuy n DOC thành corticosterone   l p bó và l p lể ở ớ ớ ướ ủi c a vỏ 

thượng th n. Thi u enzym 11 ­OH gây gi m t ng h p cortisol, tăng 11­ậ ế β ả ổ ợdeoxycortisol   và   DOC   TSTTBS   do   thi u  h t   11ế ụ β­OH   chi m   5­8%   cácế  

trường h p TSTTBS, đ ng v  trí th  hai sau thi u h t 21­OH. T n xu tợ ứ ị ứ ế ụ ầ ấ  TSTTBS do thi u h t 11 ­OH th  c  đi n kho ng 1:100.000 đ n 1:200.000ế ụ β ể ổ ể ả ế  

tr  s  sinh s ng [9].   châu Âu thi u 11 ­OH th  c  đi n kho ng < 5%ẻ ơ ố Ở ế β ể ổ ể ả  

t ng s  ngổ ố ườ ệi b nh TSTTBS. T n xu t thi u 11 ­OH th  c  đi n cao h nầ ấ ế β ể ổ ể ơ  

 ng i Moslem và Jewish t i Israel­Trung Đông, có th  lên đ n 1:5.000

OH gây nam hóa tr  n , c  quan sinh d c ngoài không rõ ràng. Đ ng th i ẻ ữ ơ ụ ồ ờ ở 

người b nh thi u 11 ­OH c  đi n thệ ế β ổ ể ường kèm tăng natri, h  kali, tăngạ  huy t áp, đau đ u. Th  thi u h t 11 ­OH không c  đi n v i d u hi u th aế ầ ể ế ụ β ổ ể ớ ấ ệ ừ  androgen xu t hi n sau khi sinh nh ng không kèm r i lo n nấ ệ ư ố ạ ước – đi nệ  

gi i. Th  không c  đi n c a thi u 11 ­OH r t ít đả ể ổ ể ủ ế β ấ ược công b  do không cóố  các d u hi u trên lâm sàng, ch n đoán c n đ nh lấ ệ ẩ ầ ị ượng 11­deoxycortisol 

trước và sau khi kích thích b ng ACTH ho c phân tích gen CYP11B1 [37]. ằ ặXét nghi m máu   ngệ ở ười b nh thi u 11 ­OH th y natri cao và kaliệ ế β ấ  

th p, n ng đ  DOC, 11­deoxycortisol, androgen cao [3]. N ng đ  ACTHấ ồ ộ ồ ộ  cao, n ng đ  cortisol trong máu có th  th p ho c bình thồ ộ ể ấ ặ ường, m t sộ ố 

trường h p n ng  đ  cortisol  tăng cao gi  t o do ph n  ng chéo gi aợ ồ ộ ả ạ ả ứ ữ  cortisol và 11­deoxycortisol khi đ nh lị ượng cortisol theo nguyên lý mi n d chễ ị  [38]. M t s  khó khăn trong ch n đoán thi u 11 ­OH đã độ ố ẩ ế β ược các tác giả 

ghi nh n đ c bi t   tr  s  sinh [39] và nh ng ngậ ặ ệ ở ẻ ơ ữ ườ ệi b nh đã đi u tr  thu cề ị ố  khác nhau [40]. Th  thi u h t 11 ­OH không c  đi n hi m g p v i d uể ế ụ β ổ ể ế ặ ớ ấ  

hi u nam hóa nh  do th a androgen, c  th  c  đi n và không c  đi n đệ ẹ ừ ả ể ổ ể ổ ể ượ  c

ch n đoán xác đ nh khi phân tích gen CYP11B1 [41]. ẩ ị

Đ t bi n gen CYP11B1 mã hóa cho enzym 11 ­OH (P450c11B1) n mộ ế β ằ  trên nhi m s c th  s  8 (8q24.3) gây gi m m t ph n ho c hoàn toàn ho tễ ắ ể ố ả ộ ầ ặ ạ  tính c a enzym 11 ­OH gây TSTTBS th  thi u 11 ­OH. Kho ng 60 đ tủ β ể ế β ả ộ  

bi n khác nhau trên gen CYP11B1 đế ược phát hi n trong đó có đ t bi nệ ộ ế  

đi m gây b nh và nh ng đ t bi n t o b  ba vô nghĩa [9],[41],[42]. M t sể ệ ữ ộ ế ạ ộ ộ ố nghiên c u cho th y có th  đ t bi n kh m gi a hai gen CYP11B1 vàứ ấ ể ộ ế ả ữ  CYP11B2   b nh nhân TSTTBS do thi u 11 ­OH [43].ở ệ ế β

Sàng l c TSTTBS đôi khi phát hi n trọ ệ ường h p thi u 11 ­OH th  cợ ế β ể ổ 

đi n do có tăng n ng đ  17­OHP tuy nhiên s  lể ồ ộ ố ượng không nhi u [44].ề

Thi u enzym 3 ­hydroxysteroid dehydrogenase type IIế β

Enzym 3 ­HSD có hai isozym là 3 ­HSD type I và 3 ­HSD type IIβ β β  trong đó 3 ­HSD type II xúc tác chuy n liên k t đôi c a steroid t  v  trí β ể ế ủ ừ ị ∆5 sang ∆4 trong quá trình t ng h p hormon steroid t i tuy n sinh d c và tuy nổ ợ ạ ế ụ ế  

thượng th n. Thi u h t 3 ­HSD type II gây gi m t ng h p toàn b  3 nhómậ ế ụ β ả ổ ợ ộ  hormon v  thỏ ượng th n là aldosterone, cortisol, androgen; làm tăng DHEA,ậ  DHEA­S và là nguyên nhân hi m g p gây TSTTBS, RLPTGT [3].ế ặ

Lâm sàng chia thi u h t 3 ­HSD type II làm hai th : th  c  đi n vàế ụ β ể ể ổ ể  

th  không c  đi n. Tri u ch ng lâm sàng c a ngể ổ ể ệ ứ ủ ườ ệi b nh thi u 3 ­HSDế β  type II th  c  đi n là không hoàn ch nh các đ c tính gi i tính   tr  trai, tinhể ổ ể ỉ ặ ớ ở ẻ  hoàn không xu ng bìu do gi m t ng h p androgen. Tr  n  thố ả ổ ợ ẻ ữ ường bi uể  

hi n đ c đi m sinh d c ngoài bình thệ ặ ể ụ ường ho c xu t hi n m t vài đ cặ ấ ệ ộ ặ  

đi m thay đ i nh  h  sinh d c theo hể ổ ẹ ệ ụ ướng nam hóa nh  phì đ i âm v t doư ạ ậ  tăng DHEA [1],[3]. C  nam và n  có th  xu t hi n tri u ch ng suy thả ữ ể ấ ệ ệ ứ ượ  ng

th n, s m da, m t nậ ạ ấ ước, gi m n ng đ  natri và tăng kali máu do gi m t ngả ồ ộ ả ổ  

h p aldosterone. Thi u 3 ­HSD type II th  không c  đi n không gây r iợ ế β ể ổ ể ố  

lo n nạ ước – đi n gi i, nam hóa không hoàn toàn   tr  nam, d u hi u namệ ả ở ẻ ấ ệ  hóa tr  n  xu t hi n mu n.ẻ ữ ấ ệ ộ

Xét   nghi m     ngệ ở ười   b nh   thi u   3 ­HSD   type   II   th y   n ng   đệ ế β ấ ồ ộ aldosterone, cortisol và hormon sinh d c nh  androstenedione và testosteroneụ ư  

th p trong khi n ng đ  ACTH, 17­pregnenolone và DHEA cao trong máuấ ồ ộ  [3]. Ch n đoán xác đ nh thi u 3 ­HSD type II d a vào phân tích gen đẩ ị ế β ự ượ  ccông b , thố ường g p các đ t bi n đi m [45],[46].ặ ộ ế ể

 Thi u enzym 17 ­hydroxylase/17,20­lyase ế α

Gen   CYP17A1   mã   hóa   cho   protein   có   hai   ho t   tính   enzym   là  ạ

17 ­hydroxylase và 17,20­lyase. Enzym 17 ­hydroxylase xúc tác ph n  ngα α ả ứ  chuy n   pregnenolone   thành   17OH­pregnenolone   và   chuy n   progesteroneể ể  thành 17OH­progesterone là ti n ch t đ  t ng h p cortisol. Enzym 17,20­ề ấ ể ổ ợlyase xúc tác ph n  ng chuy n 17OH pregnenolone thành DHEA­ ti n ch tả ứ ể ề ấ  

t ng h p nên androstenedione, testosterone và 5 ­DHT. Thi u enzym 17 ­ổ ợ α ế αhydroxylase/17,20­lyase là nguyên nhân hi m g p gây TSTTBS và RLPTGT,ế ặ  chi m ch a đ n 1% các trế ư ế ường h p TSTTBS [3]. Gi m t ng h p hormonợ ả ổ ợ  steroid   c  tuy n thở ả ế ượng th n và tuy n sinh d c, đ ng th i gi m t ngậ ế ụ ồ ờ ả ổ  

h p cortisol d n đ n tăng ti t ACTH, tăng n ng đ  DOC, corticosteroneợ ẫ ế ế ồ ộ  trong máu làm tăng huy t áp [47]. ế

Tri u ch ng lâm sàng thi u 17 ­hydroxylase/17,20 lyase là d u hi uệ ứ ế α ấ ệ  nam hóa không hoàn toàn   tr  trai do gi m t ng h p testosterone nên tinhở ẻ ả ổ ợ  hoàn không xu ng bìu, các đ c tính sinh d c th  phát kém phát tri n.   trố ặ ụ ứ ể Ở ẻ 

n , các đ c tính sinh d c th  phát không xu t hi n nên không có giai đo nữ ặ ụ ứ ấ ệ ạ  

d y thì do gi m t ng h p estrogen. C  nam và n  g p tăng huy t áp, gi mậ ả ổ ợ ả ữ ặ ế ả  kali và tăng natri máu do tăng DOC tham gia chuy n hóa mu i nể ố ước [1],[2]. 

Ch n đoán xác đ nh thi u 17 ­hydroxylase/17,20 lyase d a vào phân tích đ tẩ ị ế α ự ộ  

bi n gen CYP17A1 [47],[48]. Ph n l n các đ t bi n đế ầ ớ ộ ế ược phát hi n là đ tệ ộ  

bi n đi m gây gi m m t ph n ho t tính enzym [49],[50]. ế ể ả ộ ầ ạ

Tăng s n thả ượng th n th  lipid hóa ậ ể

Tăng s n thả ượng th n th  lipid hóa (ậ ể Lipoid adrenal hyperplasia) là 

m t th  TSTTBS r t n ng và hi m g p do không chuy n độ ể ấ ặ ế ặ ể ược cholesterol 

đ n b t k  m t v  trí nào đ  t ng h p steroid   tuy n v  thế ấ ỳ ộ ị ể ổ ợ ở ế ỏ ượng th n vàậ  tuy n sinh d c làm gi m đ ng th i ba nhóm hormon steroid v  thế ụ ả ồ ờ ỏ ượ  ng

th n gây suy thậ ượng th n [51],[52]. ậ

B nh lý này r t ít g p, d u hi u đ c tr ng là m t mu i (g p   cệ ấ ặ ấ ệ ặ ư ấ ố ặ ở ả nam và n ), lữ ưỡng gi i gi    tr  nam do tinh hoàn không h  xu ng bìuớ ả ở ẻ ạ ố  nên b  ph n sinh d c ngoài gi ng n    tr  n , c  quan sinh d c bênộ ậ ụ ố ữ Ở ẻ ữ ơ ụ  trong và bên ngoài đ u là n  nh ng không phát tri n, không d y thì vàề ữ ư ể ậ  không có đ c tính sinh d c ph  [1],[2]. Tri u ch ng c a TSTTBS thặ ụ ụ ệ ứ ủ ể lipid hóa gi ng v i suy tuy n thố ớ ế ượng th n b m sinh do thi u h t toàn bậ ẩ ế ụ ộ các hormon steroid thượng th n. Tuy n thậ ế ượng th n tăng s n và ch aậ ả ứ  nhi u cholesterol và cholesterol este hóa [1],[2]ề

Tăng s n thả ượng th n b m sinh th  lipid hóa bao g m hai d ng làậ ẩ ể ồ ạ  thi u h t enzym 20,22­desmolase và thi u h t P450scc (cholesterol sideế ụ ế ụ  chain cleavage enzyme). Đ t bi n gen StAR (trên nhi m s c th  8p11.2) quyộ ế ễ ắ ể  

đ nh   t ng   h p   protein   StAR   gây   b t   thị ổ ợ ấ ường   quá   trình   v n   chuy nậ ể  cholesterol t  ngoài vào trong ty th  ho c b t thừ ể ặ ấ ường P450scc trên gen CYP11A (nhi m s c th  15q23­24) xúc tác ph n  ng tách cholesterol kh iễ ắ ể ả ứ ỏ  protein v n chuy n. Đây là m t bậ ể ộ ước quan tr ng gi i h n s  t ng h pọ ớ ạ ự ổ ợ  

hormon steroid và ch u tác đ ng ACTH [3]. ị ộ

Xét nghi m   ngệ ở ườ ệi b nh tăng s n thả ượng th n th  lipid hóa th y cácậ ể ấ  hormon steroid trong máu và s n ph m chuy n hóa trong nả ẩ ể ước ti u gi mể ả  

đ ng th i v i tăng ACTH trong máu, kali máu có th  cao ho c bình thồ ờ ớ ể ặ ườ  ng

và natri có th  th p ho c bình thể ấ ặ ường [3]. Phân tích gen StAR và P450scc giúp kh ng đ nh ch n đoán TSTTBS th  lipid hóa, t n xu t đ t bi n genẳ ị ẩ ể ầ ấ ộ ế  StAR phát hi n cao h n gen P450scc [51],[52]. ệ ơ

Thi u Cytochrome P450 oxidoreductaseế

Thi u  ế Cytochrome   P450   oxidoreductase   (POR)  là b nh di  truy nệ ề  trên nhi m s c th  thễ ắ ể ường (nhi m s c th  7q.11) do đ t bi n gen mã hóaễ ắ ể ộ ế  flavoprotein làm nhi m v  chuy n electron đ n các vi th  ch a enzymệ ụ ể ế ể ứ  P450 tham gia t ng h p cholesterol và hormon steroid gây gi m ho t tínhổ ợ ả ạ  enzym như 21­OH, 17α­hydroxylase, aromatase gây gi m t ng h p cortisol,ả ổ ợ  

gi m androgen và d n đ n TSTTBS và r i lo n phát tri n gi i tính [53].ả ẫ ế ố ạ ể ớ  Nguyên nhân gây thi u POR ch  th c s  đế ỉ ự ự ược công nh n vào năm 2004,ậ  

trướ đó ngc  ườ ệi b nh thường được ch n đoán là thi u 21­OH ho c thi uẩ ế ặ ế  aromatase [11],[54]. 

Tri u ch ng lâm sàng thệ ứ ường g p   ngặ ở ườ ệi b nh thi u POR là r iế ố  

lo n phát tri n gi i tính. Nam hóa tr  n  t  trong bào thai gây b  ph n sinhạ ể ớ ẻ ữ ừ ộ ậ  

d c không rõ ràng do phì đ i âm v t. Tr  nam g p d u hi u nam hóa khôngụ ạ ậ ẻ ặ ấ ệ  hoàn toàn nh  l  đái th p, dư ỗ ấ ương v t nh , s  phát tri n gi i tính và d y thìậ ỏ ự ể ớ ậ  

ch m, ít xu t hi n các đ c tính sinh d c ph  [53],[54]. ậ ấ ệ ặ ụ ụ

Các xét nghi m máu có th  th y n ng đ  ACTH bình thệ ể ấ ồ ộ ường ho cặ  cao, cortisol bình thường ho c th p và không đáp  ng v i kích thích b ngặ ấ ứ ớ ằ  ACTH trong khi n ng đ  pregnenolone, progesterone, 17­OH pregnenolone,ồ ộ  17­OHP th p trấ ước và sau kích thích b ng ACTH. N ng đ  DHEA, DHEA­ằ ồ ộ

S, androstenedione bình thường ho c gi m sau khi kích thích b ng ACTH,ặ ả ằ