Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh Sơn La

Luận án hướng đến các mục tiêu: nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng và bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng. Mời các bạn cùng tham khảo.

H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN C U TH C TR NG VÀ M T S  Y U T   Ứ Ự Ạ Ộ Ố Ế Ố

LIÊN QUAN Đ N NHI M KHU N V T M  B NG  Ế Ễ Ẩ Ế Ổ Ụ

T I B NH VI N T NH S N LA Ạ Ệ Ệ Ỉ Ơ

LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ

H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN C U TH C TR NG VÀ M T S  Y U T   Ứ Ự Ạ Ộ Ố Ế Ố

LIÊN QUAN Đ N NHI M KHU N V T M  B NG  Ế Ễ Ẩ Ế Ổ Ụ

T I B NH VI N T NH S N LA  Ạ Ệ Ệ Ỉ Ơ

Trong quá trình h c t p, nghiên c u đ  hoàn thành lu n án này, tôi ọ ậ ứ ể ậ  

đã nh n đ ậ ượ ự c s  giúp đ , h ỡ ướ ng d n, đóng góp ý ki n quý báu và đ ng ẫ ế ộ   viên c a t t c  các th y cô, b n bè, đ ng nghi p và gia đình ủ ấ ả ầ ạ ồ ệ

Tr ướ c h t tôi xin bày t  lòng bi t  n sâu s c t i   ế ỏ ế ơ ắ ớ Phó Giáo s  ­ ư  

Ti n sĩ ế   Vũ Huy Nùng,  nguyên  Phó giám đ c H c vi n Quân y, ng i ố ọ ệ ườ  

th y h ầ ướ ng d n đã t n tình ch  b o dìu d t tôi trên con đ ẫ ậ ỉ ả ắ ườ ng nghiên c u ứ   khoa h c ọ

Tôi xin bày t  lòng bi t  n sâu s c t i  ỏ ế ơ ắ ớ Giáo s  ­ Ti n sĩ  Nguy n ư ế ễ  

Ng c Bích ọ , nguyên Ch  nhi m khoa ngo i b nh vi n B ch Mai, ng ủ ệ ạ ệ ệ ạ ườ   i

th y đã giúp đ  và đóng góp nhi u ý ki n qúy báu giúp tôi hoàn thành ầ ỡ ề ế  

lu n án ậ

Tôi xin bày t  lòng bi t  n sâu s c t i   ỏ ế ơ ắ ớ PTS. TS.  Nguy n Văn ễ   Xuyên, ch  nhi m B  môn Ngo i b ng (BM2), H c vi n Quân y, đã t n ủ ệ ộ ạ ụ ọ ệ ậ   tình ch  b o, giúp cho lu n án đ ỉ ả ậ ượ c hoàn ch nh ỉ

Tôi xin chân thành c m  n  ả ơ Ban giám hi u ệ ,  Phòng đào t o sau đ i ạ ạ  

h c cùng các th y cô trong B  môn ­ Khoa Ngo i b ng (BM2), H c ọ ầ ộ ạ ụ ọ  

vi n Quân y ệ  đã t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình h c ạ ọ ề ệ ậ ợ ọ  

t p và hoàn thành lu n án.  ậ ậ

 Xin c m  n ả ơ  Ban giám đ c, phòng KHTH, khoa Ngo i t ng h p, ố ạ ổ ợ   khoa PTGMHS, khoa Huy t h c Truy n máu ­ Vi sinh b nh vi n đa ế ọ ề ệ ệ   khoa t nh S n La, ỉ ơ  đã t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình ạ ọ ề ệ ậ ợ   nghiên c u ứ

Tôi xin chân thành c m  n  ả ơ Ban giám hi u, các Phòng, B  môn ệ ộ  các  quý th y cô   ầ Tr ườ ng cao đ ng y t  S n La ẳ ế ơ , b n bè, đ ng nghi p và ạ ồ ệ  

ng ườ i thân đã giúp đ , đ ng viên tôi trong qua trình h c t p và nghiên ỡ ộ ọ ậ  

qua nh ng khó khăn trong su t quá trình h c t p nghiên c u hoàn thành ữ ố ọ ậ ứ  

lu n án ậ

Hà N i, ngày        tháng      năm 201 ộ 7          

      Lê Anh Tuân

L I CAM ĐOANỜ

Tôi xin cam  đoan công trình nghiên c u này là c a ứ ủ  

riêng tôi. Các s  li u, k t qu  trong lu n  ố ệ ế ả ậ án là trung th c và ự  

ch a t ng đ ư ừ ượ c c ông b  trong b t k ố ấ ỳ công trình nghiên c u ứ  

nào khác.

Tác giả

Lê Anh Tuân

              24   Hình 1.3. Li n b ng t  ch c h t.ề ằ ổ ứ ạ

              24   

1.5. Chăm sóc đi u tr  nhi m khu n v t m

               44   Hình 2.1. S  đ  thi t k  giám sát nhi m khu n v t mơ ồ ế ế ễ ẩ ế ổ

               47   Hình 2.2. V t m  t y đ  có mế ổ ấ ỏ ủ

               48   (Lò Th  Gi. 68 – Mã s : 4334)ị ố

               48   Hình 2.3. V t m  ch a li nế ổ ư ề

              48   (Thào Th  D. 67 – Mã s :4996)ị ố

               48   2.4.3. Phân lo i nhi m khu n v t m  và các y u t  liên quanạ ễ ẩ ế ổ ế ố

Hình 2.7. Dung d ch sát khu n nhanhị ẩ

               54   2.4.5. L y b nh ph m, đ nh danh vi khu n và đánh giá m c đ  kháng ấ ệ ẩ ị ẩ ứ ộkháng sinh kháng sinh c a vi khu n gây nhi m khu n v t mủ ẩ ễ ẩ ế ổ

2.4.6. L y b nh ph m và đánh giá k t qu  ki m tra các y u t  môi ấ ệ ẩ ế ả ể ế ố

trường phòng mổ

               57   

B ng 2.2. Tiêu chu n v  sinh nả ẩ ệ ước dùng cho sinh ho t v  m t vi sinhạ ề ặ  

v t c a B  Y t  Vi t Nam ậ ủ ộ ế ệ

B ng 3.16. Liên quan gi a nhi m khu n v t m  v i tu iả ữ ễ ẩ ế ổ ớ ổ

               89   

B ng 3.31. K t qu  ki m tra nả ế ả ể ướ ửc r a tay kíp mổ

               89   

B ng 3.32. K t qu  ki m tra vô trùng tay kíp mả ế ả ể ổ

               89   3.3.4. Đánh giá vô khu n d ng c  ph u thu tẩ ụ ụ ẫ ậ

              91   3.3.6. Các phương pháp d  phòng trự ước và trong mổ

               94   

B ng 3.39. So sánh hi u qu  đi u tr  nhi m khu n v t m  gi a haiả ệ ả ề ị ễ ẩ ế ổ ữ  nhóm có áp d ng các bi n pháp can thi p d  phòng trụ ệ ệ ự ước m  vàổ  nhóm không áp d ngụ

              104   4.2.3. Nhóm y u t  liên quan đ n chu n b  ngế ố ế ẩ ị ườ ệi b nh:

               107   4.2.3.1. Vi c t m kh  khu n trệ ắ ử ẩ ước ph u thu t: ẫ ậ

              107   

4.3.2. M t s  đ c đi m kháng kháng sinh c a ch ng Aci. baumanbini  ộ ố ặ ể ủ ủ

               126    4.4.1.3. Đánh giá vô khu n tay kíp m  ẩ ổ

               128    4.4.1.4. Đánh giá vô khu n d ng c  ph u thu t ẩ ụ ụ ẫ ậ

               139   

KI N NGHẾ Ị

              147   

ASA American Society of Anesthegiologists

(H i các nhà gây mê Hoa K ) ộ ỳ ASTM American Society for Testing and Materials

(Hi p h i V t li u và Th  nghi m M ) ệ ộ ậ ệ ử ệ ỹ bcp bacterria carrying particles: per m 3  air­room

(H t mang vi khu n có trong 1m ạ ẩ 3  không khí)

(Vi n nghiên c u chu n hoá lâm sàng và xét nghi m – Hoa K ) ệ ứ ẩ ệ ỳ ESBL Extended spectrum  ­lactamse  β

( ­lactamse ho t ph  r ng) β ạ ổ ộ

GB Gi ườ ng b nh ệ

GTVTTW Giao thông v n t i trung  ậ ả ươ ng

HHTMVS Huy t h c truy n máu ­ Vi sinh ế ọ ề

NKBV Nhi m khu n B nh vi n ễ ẩ ệ ệ

VSV Vi sinh v t ậ

             13   DANH M C CÁC B NGỤ Ả

              24   Hình 1.3. Li n b ng t  ch c h t.ề ằ ổ ứ ạ

              24   (Bùi Th  Th. 59 tu i – Mã s : 5440) ị ổ ố

               48   Hình 2.3. V t m  ch a li nế ổ ư ề

              48   (Thào Th  D. 67 – Mã s :4996)ị ố

               48   

Hình 2.5.  B n r a tay ngo i khoa có h  th ng l c kh  khu nồ ử ạ ệ ố ọ ử ẩ

Hình 2.6. Phòng m  khép kín có h  th ng đi u hòa không khí haiổ ệ ố ề  chi uề

              52   Hình 2.7. Dung d ch sát khu n nhanhị ẩ

               54   

B ng 2.2. Tiêu chu n v  sinh nả ẩ ệ ước dùng cho sinh ho t v  m t vi sinhạ ề ặ  

v t c a B  Y t  Vi t Nam ậ ủ ộ ế ệ

B ng 3.20. Liên quan gi a nhi m khu n v t m  v i phân lo i ph uả ữ ễ ẩ ế ổ ớ ạ ẫ  thu t Altemeire c a nhóm trậ ủ ước can thi p và sau can thi pệ ệ

Hình 2.2. V t m  t y đ  có mế ổ ấ ỏ ủ             Error: Reference source not found   

Hình 2.4. S  d ng dung d ch chlohexidine t m khô trử ụ ị ắ ước ph u thu tẫ ậ

DANH M C BI U ĐỤ Ể Ồ

Bi u đ  3.1. Phân b  đ i tể ồ ố ố ượng nghiên c u theo gi iứ ớ       Error: Reference   source not found

Bi u đ  3.2. Phân b  đ i tể ồ ố ố ượng nghiên c u theo b nh ph i h pứ ệ ố ợ  Error: Reference source not found

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Nhi m khu n v t m  (NKVM) là m t trong các lo i nhi m khu nễ ẩ ế ổ ộ ạ ễ ẩ  

b nh vi n (NKBV) thệ ệ ường g p. M c dù đã có nh ng c i ti n v  phặ ặ ữ ả ế ề ươ  ngpháp ph u thu t cùng nh ng hi u bi t v  tác nhân gây b nh và vi c sẫ ậ ữ ể ế ề ệ ệ ử 

d ng r ng rãi li u pháp kháng sinh d  phòng. Tuy nhiên tình tr ng nhi mụ ộ ệ ự ạ ễ  khu n v t m  v n liên t c x y ra, làm tr m tr ng thêm tình tr ng b nh,ẩ ế ổ ẫ ụ ả ầ ọ ạ ệ  tăng t  l  t  vong   các b nh nhân (BN) sau ph u thu t.   M  và m t sỷ ệ ử ở ệ ẫ ậ Ở ỹ ộ ố 

nước Tây Âu, t  l  NKVM trong kho ng t  2% ­ 15%, tu  theo lo i hìnhỷ ệ ả ừ ỳ ạ  

ph u thu t; NKVM chi m 40%   các trẫ ậ ế ường h p NKBV. Các k t quợ ế ả 

th ng kê cho th y NKVM làm tăng g p đôi chi phí đi u tr , kéo dài thêm 7ố ấ ấ ề ị  

­ 19,5 ngày n m vi n (NNV).   BN b  NKVM, nguy c  t  vong cao g p 2ằ ệ Ở ị ơ ử ấ  

l n và nguy c  ph i ti p t c theo dõi đi u tr  ngo i trú v i NKVM tăngầ ơ ả ế ụ ề ị ạ ớ  60% so v i BN không b  NKVM. T i M , t ng chi phí phát sinh hàng nămớ ị ạ ỹ ổ  

do NKVM t  1­10 t  USD có kho ng 9.700 BN t  vong liên quan t iừ ỷ ả ử ớ  NKVM. Ngoài ra, NKVM do vi khu n kháng thu c, nguy c  t  vong tăngẩ ố ơ ử  

11 l n, th i gian n m vi n tăng 13 ngày và chi phí đi u tr  tăng 41.000ầ ờ ằ ệ ề ị  USD []

Do đi u ki n c  s  h  t ng, ngu n l c kinh t  còn h n h p t i h uề ệ ơ ở ạ ầ ồ ự ế ạ ẹ ạ ầ  

h t các b nh vi n   nh ng nế ệ ệ ở ữ ước đang phát tri n hi n ph i đ i m t v iể ệ ả ố ặ ớ  nhi u thách th c trong n  l c nh m làm gi m NKVM.   m t s  b nhề ứ ỗ ự ằ ả Ở ộ ố ệ  

vi n khu v c Châu Á nh   n Đ , Thái Lan, NKVM là m t trong nh ngệ ự ư Ấ ộ ộ ữ  

lo i NKBV ph  bi n chi m ạ ổ ế ế 8,8% ­ 24% BN sau ph u thu t [ẫ ậ ], [], [], []. 

T i   Vi t   Nam,   theo   nạ ệ ghiên   c u  ứ c aủ   BV  B ch   Maiạ   năm  (2001) 

th ng kê ố cho th y: NKVM ấ t i khoa Ngo i ạ ạ chi m t  l  6,ế ỷ ệ 8%. Th i gianờ  

n m vi n ằ ệ ở nh ng b nh nhân này ữ ệ tăng g p đôi so v i nh ng BN khôngấ ớ ữ  

NKVM. Chi phí cho đi u tr  NKVM tăng 2,1 l n so v i BN không NKVMề ị ầ ớ  []  M t giám sát toàn qu c do V  đi u tr  ­   B  y t  th c hi n t i 12ộ ố ụ ề ị ộ ế ự ệ ạ  

b nh vi n năm 2001 cho th y NKVM chi m 17,6% t ng s  các NKBV.ệ ệ ấ ế ổ ố  Theo Nguy n Qu c Anh (2010), NKVM chi m 5,5%. NKVM tác đ ngễ ố ế ộ  

đ n ch t lế ấ ượng đi u tr , làm tăng s  ngày n m vi n và chi phí đi u tr  ề ị ố ằ ệ ề ị

Nhi m khu n v t mễ ẩ ế ổ là bi n ch ng thế ứ ường g pặ  và là v n đ  đấ ề ượ  cquan tâm hàng đ u t i m i c  s  y t  Bên c nh đ c đi m c a b nh, lo iầ ạ ọ ơ ở ế ạ ặ ể ủ ệ ạ  hình ph u thu t và c  đ aẫ ậ ơ ị  b nh nhânệ  các y u t  t  b nh vi n ế ố ừ ệ ệ cũng có liên quan  nh : c  s  v t ch t, trang thi t b , nhân viên y t , môi trư ơ ở ậ ấ ế ị ế ường là nguyên nhân  nh hả ưởng r t l nấ ớ  đ n tình tr ng nhi m khuân v t m  [ế ạ ễ ̉ ế ổ ]

Nhi m khuân v t m   nh hễ ̉ ế ổ ả ưởng nhi u đ n tâm lý ề ế ngườ b nh, kéoi  ệ  dài th i gian n m vi n gây  nh hờ ằ ệ ả ưởng đ n ế thu nh pậ  c a b nh nhân, giaủ ệ  tăng viên phi, kh  năng h i ph c kém [̣ ́ ả ồ ụ ]. 

B nh vi n đa khoa t nh S n La đang trong th i k  s a ch a, xâyệ ệ ỉ ơ ờ ỳ ử ữ  

d ng m i t ng khu v c. Đi u này làm cho môi trự ớ ừ ự ề ường b nh vi n b   nhệ ệ ị ả  

hưởng, đ c bi t là phòng m  và các khoa ngo i, làm tăng nguy cặ ệ ổ ạ ơ nhi mễ  khuân v t m  ̉ ế ổ T i kạ hoa Ngo i T ng h p B nh vi n đa khoa t nh S n Laạ ổ ợ ệ ệ ỉ ơ  luôn có số lượng l n b nh nhân thu c nhi u lo i hình ph u thu t: t  ph uớ ệ ộ ề ạ ẫ ậ ừ ẫ  thu t s ch đ n s ch nhi m hậ ạ ế ạ ễ o cặ  nhi m. ễ T  trừ ước đến nay, ch a có đ  tàiư ề  nào nghiên c u m t cách c  b n, chi ti t v  đi u tr  nhi m khuân v t mứ ộ ơ ả ế ề ề ị ễ ̉ ế ổ 

t i khoa Ngo i t ng h p B nh vi n đa khoa t nh S n La. ạ ạ ổ ợ ệ ệ ỉ ơ

Đ  đánh giá th c tr ng NKVM, các y u t  liên quanể ự ạ ế ố  và k t qu  đi uế ả ề  

tr  NKVM t i B nh vi n đa khoa t nh S n Laị ạ ệ ệ ỉ ơ  t  đó đ a ra khuy n cáo m từ ư ế ộ  

s  bi n pháp d  phòng và đi u tr  NKVM, chúng tôi ti n hành đ  tàiố ệ ự ề ị ế ề  

“Nghiên c u th c tr ng và m t s  y u t  liên quan đ n nhi m khu n ứ ự ạ ộ ố ế ố ế ễ ẩ  

v t m  b ng t i B nh vi n đa khoa t nh S n La ế ổ ụ ạ ệ ệ ỉ ơ ”, nh m ba m c tiêu sau:ằ ụ

1  Nghiên c u th c tr ng nhi m khu n v t m ứ ự ạ ễ ẩ ế ổ   b ng t i B nh ụ ạ ệ  

vi n đa khoa t nh S n La ệ ỉ ơ

2. Tìm hi u m t s  y u t  liên quan đ n nhi m khu n v t m  b ng ể ộ ố ế ố ế ễ ẩ ế ổ ụ

3  B ướ c đ u đánh giá hi u qu  m t s  bi n pháp d  phòng ầ ệ ả ộ ố ệ ự   nhi m khu n v t m  b ng ễ ẩ ế ổ ụ

1.1.1.Nhi m  ễ khu n ẩ  v t m  nông ế ổ

Mô liên quan: da và mô dưới da

D u hi u và tri u ch ng:  ấ ệ ệ ứ

– D u hi u và tri u ch ng:  ấ ệ ệ ứ

+ M  ch y ra t  sâu trong v t m  nh ng không t  c  quan hayủ ả ừ ế ổ ư ừ ơ  khoang c a c  th ủ ơ ể

+ V t m  t  đ ng v  ra hay do ph u thu t viên m  ra khi ngế ổ ự ộ ỡ ẫ ậ ở ườ  i

b nh có ít nh t các tri u ch ng sau: s t > 38ệ ấ ệ ứ ố 0C, đau t i ch  v t m ạ ỗ ế ổ

+ C y phân l p đấ ậ ược vi khu n t  m  v t m  có áp­xe hay có b ngẩ ừ ủ ế ổ ằ  

ch ng khác c a nhi m khu n.ứ ủ ễ ẩ

1.1.3.Nhi m  ễ khu n ẩ  c  quan hay khoang c  th ơ ơ ể

– Mô liên quan: b t k  t ng nào c a thì gi i ph u đấ ỳ ạ ủ ả ẫ ược m  ra hay doở  dùng tay trong gi i ph u.ả ẫ

– D u hi u và tri u ch ng: ấ ệ ệ ứ

+ M  ch y ra t   ng d n l u đ t trong khoang hay c  quan c  th ủ ả ừ ố ẫ ư ặ ơ ơ ể+ Áp­xe hay có b ng ch ng khác c a nhi m khu n.ằ ứ ủ ễ ẩ

+ C y dich  ng d n l u phân l p đấ ố ẫ ư ậ ược vi khu n.ẩ

Hình 1.1. S  đ  phân lo i nhi m khu n v t m ơ ồ ạ ễ ẩ ế ổ

Các vi khu n gây NKVM có xu hẩ ướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là v n đ  n i c m hi n nay, đ c bi t là các ch ng vi khu n đaấ ề ổ ộ ệ ặ ệ ủ ẩ  kháng thu c nh :  ố ư S. aureus  kháng methicillin, vi khu n gram (­) sinh  ­ẩ βlactamases ph  r ng.ổ ộ  T i các c  s  khám ch a b nh   các nạ ơ ở ữ ệ ở ước đang phát tri n có t  l  ngể ỷ ệ ườ ệi b nh s  d ng kháng sinh cao thử ụ ường có t  l  vi khu nỷ ệ ẩ  gram (­) đa kháng thu c cao nh : ố ư E. coli, Pseudomonas sp, Aci. baumannii  

[]. Ngoài ra, vi c s  d ng r ng rãi các kháng sinh ph  r ng t o thu n l iệ ử ụ ộ ổ ộ ạ ậ ợ  cho s  xu t hi n các ch ng n m gây NKVM [ự ấ ệ ủ ấ ], [], []. 

B ng 1.1. Các ch ng vi khu n gây nhi m khu n v t m  thả ủ ẩ ễ ẩ ế ổ ường g pặ  

1.2.2 Tác nhân gây b nh và c  ch  lây truy n ệ ơ ế ề

M i ọ vi sinh v tậ  nh  vi khu n, ư ẩ vi rút, ký sinh trùng và n m, đ u có thấ ề ể gây nhi m khu n v t m ,ễ ẩ ế ổ  tuy nhiên, vi khu n là nhóm căn nguyên ph  bi nẩ ổ ế  

nh t. H  vi khu n gây ấ ệ ẩ nhi m khu n v t mễ ẩ ế ổ r t phong phú, đa d ng v  ch ngấ ạ ề ủ  

lo i và có tính đ  kháng cao v i các lo i kháng sinh thông d ng [10].ạ ề ớ ạ ụ

Có 2 ngu n tác nhân gây ồ nhi m khu n v t mễ ẩ ế ổ g m:ồ

­ Vi sinh v t trên ng ậ ườ ệ i b nh (n i sinh): ộ    Vi khu n n i sinh lẩ ộ à vi khu nẩ  

cư trú trên c  th  ngơ ể ười kho  m nh.ẻ ạ  Một số vi khu nẩ  trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm. Một số vi khu nẩ  

nội sinh thường gặp là cầu khuẩn Coagulase (­); Escherichia coli. Các vi 

khu n này kháng l i nhi u lo i kháng sinhẩ ạ ề ạ , kể cả methicillin và quinolon [45]. Vi khu n n i sinh lẩ ộ à ngu n tác nhân chính gây NKVM, g m các viồ ồ  sinh v t thậ ường trú có ngay trên c  th  ngơ ể ườ ệi b nh. Các vi sinh v t nàyậ  

thường c  trú   t  bào bi u bì da, niêm m c ho c trong các khoang/t ngư ở ế ể ạ ặ ạ  

r ng c a c  th  nh : khoang mi ng, đỗ ủ ơ ể ư ệ ường tiêu hóa, đường ti t ni u ­ế ệ  sinh d c, v.v.ụ   M t s  ít tr ng h p vi sinh v t b t ngu n t  các   nhi mộ ố ườ ợ ậ ắ ồ ừ ổ ễ  khu n   xa v t m  theo đ ng máu ho c b ch m ch xâm nh p vào v t mẩ ở ế ổ ườ ặ ạ ạ ậ ế ổ 

và gây NKVM. Các tác nhân gây b nh n i sinh nhi u khi có ngu n g c t  môiệ ộ ề ồ ố ừ  

tr ng b nh vi n.ườ ệ ệ

­ ­ Vi sinh v t ngoài môi tr ậ ườ ng (ngo i sinh) ạ : Là các vi sinh v t ậ ở ngoài môi trường xâm nh p vào v t m  trong th i gian ph u thu t ho c khiậ ế ổ ờ ẫ ậ ặ  chăm sóc v t m  ế ổ Thường là nh ng vi khu n cữ ẩ ó độc lực cao,nhi m khu nễ ẩ  

v t mế ổ

Các tác nhân gây b nh ngo i sinh thệ ạ ường b t ngu n t :ắ ồ ừ

+ Môi trường khu ph u thu t: B  m t phẫ ậ ề ặ ương ti n, thi t b , khôngệ ế ị  khí bu ng ph u thu t, nồ ẫ ậ ước và phương ti n r a tay ph u thu t, v.v.ệ ử ẫ ậ

+ D ng c , v t li u c m máu, đ  v i ph u thu t b  ô nhi m.ụ ụ ậ ệ ầ ồ ả ẫ ậ ị ễ

+ Nhân viên kíp ph u thu t: Bàn tay, trên da, đẫ ậ ường hô h p ấ

+ Vi sinh v t cũng có th  xâm nh p vào v t m  khi chăm sóc v t mậ ể ậ ế ổ ế ổ không tuân th  đúng nguyên t c vô khu n. Tuy nhiên, vi sinh v t xâm nh pủ ắ ẩ ậ ậ  vào v t m  theo đ ng này th ng gây NKVM nông, ít gây h u qu  nghiêmế ổ ườ ườ ậ ả  

tr ng.ọ

Các vi sinh v t gây b nh xâm nh p vào v t m  ch  y u trong th iậ ệ ậ ế ổ ủ ế ờ  gian ph u thu t theo c  ch  tr c ti p, t i ch  H u h t các tác nhân gâyẫ ậ ơ ế ự ế ạ ỗ ầ ế  NKVM là các vi sinh v t đ nh c  trên da vùng r ch da,   các mô/t  ch cậ ị ư ạ ở ổ ứ  vùng ph u thu t ho c t  môi trẫ ậ ặ ừ ường bên ngoài xâm nh p vào v t m  quaậ ế ổ  các ti p xúc tr c ti p và gián ti p, đ c bi t là các ti p xúc qua bàn tayế ự ế ế ặ ệ ế  kíp ph u thu t.ẫ ậ

Sauvi khu nẩ nhi m khu n v t m  thễ ẩ ế ổ ường g pặ  thường tồn tại ngoài môi trường và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây NK tản phát hoặc thành dịch

* C u khu n Gram dầ ẩ ương: Thường g p là t  c u, liên c u. Nhóm nàyặ ụ ầ ầ  

có th  gây nhi m khu n t i nhi u v  trí khác nhau, có kh  năng kháng l iể ễ ẩ ạ ề ị ả ạ  nhi u lo i ề ạ kháng sinh. H u h t các ch ng t  c u vàng trong b nh vi n đ uầ ế ủ ụ ầ ệ ệ ề  kháng penicillin. nhi m khu n v t mễ ẩ ế ổvi khu nĐ c bi t g n đây xu t hi nẩ ặ ệ ầ ấ ệ  ngày càng nhi u v  d ch do t  c u vàng đa kháng KS và kháng methicilinề ụ ị ụ ầ  [10]

* Tr c khu n Gram dự ẩ ương: Hay g p là ặ Bacillus, Clostridium perfringens. 

Nhóm vi khu n này có th  gây NK   m t, mô m m, ph i, v t thẩ ể ở ắ ề ổ ế ương d pậ  nát, dính nhi u đ t cát [10]. M t nghiên c u cho th y s  d ng r ng rãi cácề ấ ộ ứ ấ ử ụ ộ  cephalosporins làm tăng các ch ng liên c u ủ ầ nhóm D đa kháng KS [10], [28]

* Vi khu n ẩ Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa,. vi 

khu n   đẩ ường  ruột:  E.coli,  Klebsiella,   Enterobacter,   Serratia,  Proteus, 

Salmonella, Shigella. Những vi khu nẩ  này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí khác nhau trên cơ  thể khi hàng rào b o vả ệ cơ thể bị tổn thương. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khu nẩ  Gram âm thường nặng, khó điều trị do  đều 

đề kháng v iớ  các kháng sinh [10], [2

M t s  tác nhân khác ộ ố

Ngoài nh ng tác nhân đữ ược đ  c p   phân trên, m t s  tác nhân khácề ậ ở ộ ố  cũng có th  gây ể nhi m khu n v t mễ ẩ ế ổ nh ng t n su t th p h n: N m, kýư ầ ấ ấ ơ ấ  sinh trùng, đ n bào. T  l  nhi m n m v t m  có xu hơ ỷ ệ ễ ấ ế ổ ướng tăng trong 

nh ng   năm   g n   đây,   loài   n m   thữ ầ ấ ường   g p:g m:  ặ ồ Candida   spp  và  Aspergillus. Nhi m khu nễ ẩ  do n m thấ ường th y   b nh nhân khoa H i s cấ ở ệ ồ ứ  

c p c u n i có nhi u b nh nhân n ng và suy gi m s c đ  kháng [89]. Vi cấ ứ ơ ề ệ ặ ả ứ ề ệ  

s  d ng thu c n m đ  đi u tr  ngày càng nhi u, s  làm tăng ch ng n mử ụ ố ấ ể ề ị ề ẽ ủ ấ  kháng thu c, đáng chú ý là ố Candida spp kháng fluconazole.

1.2.3 Các y u t  liên quan đ n nhi m khu n v t m ế ố ế ễ ẩ ế ổ

Có 4 nhóm y u t  liên quan đ n NKVM g m: ngế ố ế ồ ười  b nh, môiệ  

trường, ph u thu t và tác nhân gây b nh. ẫ ậ ệ

1.2.3.1. Y u t  ng ế ố ườ ệ i b nh

Nh ng y u t  ng i b nh d i đây làm tăng nguy c  m c NKVM.ữ ế ố ườ ệ ướ ơ ắ  

Ng i b nh ph u thu t đang m c nhi m khu n t i vùng ph u thu t ho c t iườ ệ ẫ ậ ắ ễ ẩ ạ ẫ ậ ặ ạ  

v  trí khác xa v  trí r ch da nh    ph i,   tai mũi h ng, đ ng ti t ni u hayị ị ạ ư ở ổ ở ọ ườ ế ệ  trên da

­ Ngườ ệi b nh đa ch n thấ ương, v t thế ương gi p nát.ậ

­ Ngườ ệi b nh ti u để ường: Do lượng đường cao trong máu t o thu nạ ậ  

l i đ  vi khu n phát tri n khi xâm nh p vào v t m ợ ể ẩ ể ậ ế ổ

­ Người nghi n thu c lá: Làm tăng nguy c  NKVM do co m ch vàệ ố ơ ạ  thi u dể ưỡng t i ch ạ ỗ

­ Ngườ ệi b nh b  suy gi m mi n d ch, ngị ả ễ ị ườ ệi b nh đang s  d ng cácử ụ  thu c  c ch  mi n d ch.ố ứ ế ễ ị

­ Ngườ ệi b nh béo phì ho c suy dinh dặ ưỡng

­ Ngườ ệi b nh n m lâu trong b nh vi n trằ ệ ệ ước m  làm tăng lổ ượng vi sinh v t đ nh c  trên ngậ ị ư ườ ệi b nh

­ Tình tr ng ngạ ười b nh trệ ước ph u thu t càng n ng thì nguy cẫ ậ ặ ơ NKVM càng cao. Theo phân lo i c a H i Gây mê Hoa K  (B ng 3), ngạ ủ ộ ỳ ả ườ  i

b nh ph u thu t có đi m ASA (American Society of Anesthegiologists) 4ệ ẫ ậ ể  

đi m và 5 đi m có t  l  NKVM cao nh t [ể ể ỷ ệ ấ ]. 

1.2.3.2.Y u t  môi tr ế ố ườ ng

Nh ng y u t  môi tr ng d i đây làm tăng nguy c  m c NKVM [ữ ế ố ườ ướ ơ ắ ]. 

Kh  khu n tay ngo i khoa không đ  th i gian ho c không đúng k  thu t,ử ẩ ạ ủ ờ ặ ỹ ậ  không dùng hoá ch t kh  khu n, đ c bi t là không dùng ch  ph m v  sinh tayấ ử ẩ ặ ệ ế ẩ ệ  

ch a c n.ứ ồ

­ Chu n b  ngẩ ị ười b nh trệ ước m  không t t: Không t m b ng xàổ ố ắ ằ  phòng kh  khu n, v  sinh kh  khu n vùng r ch da không đúng quy trình,ử ẩ ệ ử ẩ ạ  

c o lông không đúng ch  đ nh, th i đi m và k  thu t. ạ ỉ ị ờ ể ỹ ậ

­  Thi t k  phòng m  không b o đ m nguyên t c ki m soát nhi mế ế ổ ả ả ắ ể ễ  khu n.ẩ  

­ Đi u ki n khu ph u thu t không đ m b o vô khu n: Không khí,ề ệ ẫ ậ ả ả ẩ  

nước v  sinh tay ngo i khoa và b  m t thi t b , môi trệ ạ ề ặ ế ị ường bu ng ph uồ ẫ  thu t b  ô nhi m ho c không đậ ị ễ ặ ược ki m soát ch t lể ấ ượng đ nh k ị ỳ

­ D ng c  y t : Không đ m b o vô khu n do ch t l ng ti t khu n,ụ ụ ế ả ả ẩ ấ ượ ệ ẩ  

kh  khu n ho c l u gi , s  d ng d ng c  không đúng nguyên t c vô khu n. ử ẩ ặ ư ữ ử ụ ụ ụ ắ ẩ

­  Không tuân th  nguyên t c vô khu n trong bu ng ph u thu t làmủ ắ ẩ ồ ẫ ậ  tăng lượng vi sinh v t ô nhi m.ậ ễ

1.2.3.3. Y u t  ph u thu t ế ố ẫ ậ

­ Th i gian ph u thu t: Th i gian ph u thu t càng dài thì nguy cờ ẫ ậ ờ ẫ ậ ơ NKVM càng cao. 

­ Lo i ph u thu t: Ph u thu t c p c u, ph u thu t nhi m và b n cóạ ẫ ậ ẫ ậ ấ ứ ẫ ậ ễ ẩ  nguy c  NKVM cao h n các lo i ph u thu t khác.ơ ơ ạ ẫ ậ

­ Thao tác ph u thu t: Ph u thu t làm t n thẫ ậ ẫ ậ ổ ương, b m gi p nhi uầ ậ ề  

mô t  ch c, m t máu nhi u, vi ph m nguyên t c vô khu n làm tăng nguyổ ứ ấ ề ạ ắ ẩ  

c  m c NKVM.ơ ắ  

1.2.3.4. Y u t  v  tác nhân gây b nh ế ố ề ệ

M c đ  ô nhi m, đ c l c và tính kháng kháng sinh c a vi khu n càngứ ộ ễ ộ ự ủ ẩ  cao x y ra   ngả ở ườ ệi b nh được ph u thu t có s c đ  kháng càng y u thìẫ ậ ứ ề ế  nguy c  m c NKVM trên b nh nhân càng l n. Ngoài ra, vi c s  d ng r ngơ ắ ệ ớ ệ ử ụ ộ  rãi các kháng sinh ph  r ng   ngổ ộ ở ườ ệi b nh ph u thu t là y u t  quan tr ngẫ ậ ế ố ọ  làm tăng tình tr ng vi khu n kháng thu c, qua đó làm tăng nguy c  m cạ ẩ ố ơ ắ  NKVM []. 

1.3. Các bi n pháp phòng ng a và ki m soát nhi m khu n v t mệ ừ ể ễ ẩ ế ổ

1.3.1 Nguyên t c chung ắ

Các c  s  khám ch a b nh khi ti p nh n và đi u tr  ngơ ở ữ ệ ế ậ ề ị ười b nhệ  ngo i khoa c n đ m b o các nguyên t c phòng ng a và ki m soát NKVMạ ầ ả ả ắ ừ ể  sau:

­ M i NVYT, ng i b nh và ng i nhà c a ng i b nh ph i tuân thọ ườ ệ ườ ủ ườ ệ ả ủ quy đ nh và quy trình phòng ng a và ki m soát NKVM tr c, trong và sau ph uị ừ ể ướ ẫ  thu t.ậ

­ S  d ng KSDP phù h p v i tác nhân gây b nh, đúng li u lử ụ ợ ớ ệ ề ượng, 

th i đi m và đờ ể ường dùng

­ Th ng xuyên và đ nh k  giám sát phát hi n NKVM   ng i b nhườ ị ỳ ệ ở ườ ệ  

đ c ph u thu t, giám sát tuân th  th c hành phòng ng a và ki m soátượ ẫ ậ ủ ự ừ ể  NKVM   NVYT và thông tin k p th i các k t qu  giám sát cho các đ i t ngở ị ờ ế ả ố ượ  liên quan

­ Luôn có s n các đi u ki n, phẵ ề ệ ương ti n, thi t b , v t t  tiêu hao vàệ ế ị ậ ư  hóa ch t thi t y u cho th c hành vô khu n trong chăm sóc và đi u tr  ngấ ế ế ự ẩ ề ị ườ  i

b nh ngo i khoa [ệ ạ ]

1.3.2 Các bi n pháp phòng ng a và ki m soát  ệ ừ ể

1.3.2.1. Chu n b  ng ẩ ị ườ ệ i b nh tr ướ c ph u thu t ẫ ậ

­ Xét nghi m đ nh lệ ị ượng glucose máu trước m i ph u thu t. Duy trìọ ẫ ậ  

lượng glucose máu   ngở ưỡng sinh lý (6 mmol/L) trong su t th i gian ph uố ờ ẫ  thu t cho t i 48 gi  sau ph u thu t. ậ ớ ờ ẫ ậ

­ Xét nghi m đ nh lệ ị ượng albumin huy t thanh cho m i ngế ọ ườ ệ  i b nh

được m  phiên. Nh ng ngổ ữ ườ ệi b nh được m  phiên suy dinh dổ ưỡng n ngặ  

c n xem xét trì hoãn ph u thu t và c n b i dầ ẫ ậ ầ ồ ưỡng nâng cao th  tr ng.ể ạ

­ Phát hi n và đi u tr  m i   nhi m khu n   ngoài v  trí ph u thu tệ ề ị ọ ổ ễ ẩ ở ị ẫ ậ  

ho c   nhi m khu n t i v  trí ph u thu t tr c m  đ i v i các ph u thu t cóặ ổ ễ ẩ ạ ị ẫ ậ ướ ổ ố ớ ẫ ậ  chu n b ẩ ị

­ Rút ng n th i gian n m vi n trắ ờ ằ ệ ước m  đ i v i các ph u thu t cóổ ố ớ ẫ ậ  chu n b ẩ ị

­ Người b nh đệ ược m  phiên ph i đổ ả ượ ắc t m b ng dung d ch xàằ ị  phòng kh  khu n ch a iodine ho c chlorhexidine vào t i trử ẩ ứ ặ ố ước ngày ph uẫ  thu t và/ho c vào sáng ngày ph u thu t. [ậ ặ ẫ ậ ], [] 

­ Không lo i b  lông trạ ỏ ước ph u thu t tr  ngẫ ậ ừ ườ ệi b nh có lông t i v  tríạ ị  

r ch da gây  nh hạ ả ưởng t i các thao tác trong quá trình ph u thu t. V iớ ẫ ậ ớ  

nh ng ngữ ườ ệi b nh có ch  đ nh lo i b  lông, c n lo i b  lông t i khu ph uỉ ị ạ ỏ ầ ạ ỏ ạ ẫ  thu t, do NVYT th c hi n trong vòng 1 gi  trậ ự ệ ờ ước ph u thu t. S  d ng kéoẫ ậ ử ụ  

c t ho c máy c o râu đ  lo i b  lông, không s  d ng dao c o [ắ ặ ạ ể ạ ỏ ử ụ ạ ], []. 

1.3.2.2. S  d ng kháng sinh d  phòng trong ph u thu t ử ụ ự ẫ ậ

­ S  d ng KSDP v i các ph u thu t s ch và s ch ­ nhi m. KSDPử ụ ớ ẫ ậ ạ ạ ễ  

c n dùng li u ng n ngày ngay trầ ề ắ ước ph u thu t nh m di t các vi khu nẫ ậ ằ ệ ẩ  xâm nh p vào v t m  trong th i gian ph u thu t ậ ế ổ ờ ẫ ậ []

­ Đ  đ t hi u qu  phòng ng a cao, s  d ng KSDP c n xem xét cácể ạ ệ ả ừ ử ụ ầ  

y u t  nh  [ế ố ư ]: 

+ L a ch n lo i kháng sinh nh y c m v i các tác nhân gây NKVMự ọ ạ ạ ả ớ  

thường g p nh t t i b nh vi n và đ i v i lo i ph u thu t đặ ấ ạ ệ ệ ố ớ ạ ẫ ậ ược th cự  

hi n.ệ

+ Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trướ ạc r ch da. Không tiêm kháng sinh s m h n 1 gi  trớ ơ ờ ước khi r ch da. Đ i v i ngạ ố ớ ườ ệi b nh đang đi u trề ị kháng sinh, vào ngày ph u thu t c n đi u ch nh th i đi m đ a kháng sinhẫ ậ ầ ề ỉ ờ ể ư  vào c  th  sao cho g n cu c m  nh t có th ơ ể ầ ộ ổ ấ ể

+ Duy trì n ng đ  di t khu n trong huy t thanh và   mô/t  ch cồ ộ ệ ẩ ế ở ổ ứ  trong su t cu c m  cho đ n vài gi  sau khi k t thúc cu c m  V i h u h tố ộ ổ ế ờ ế ộ ổ ớ ầ ế  các ph u thu t ch  nên s  d ng 1 li u KSDP. Có th  cân nh c tiêm thêm 1ẫ ậ ỉ ử ụ ề ể ắ  

li u KSDP trong các trề ường h p: (1) Ph u thu t kéo dài > 4 gi ; (2) Ph uợ ẫ ậ ờ ẫ  thu t m t máu nhi u; (3) Ph u thu t   ngậ ấ ề ẫ ậ ở ườ ệi b nh béo phì. V i ph u thu tớ ẫ ậ  

đ i, tr c tràng ngoài mũi tiêm tĩnh m ch trên, ngạ ự ạ ườ ệi b nh c n đầ ượ r ac   ử  

ru t   và   u ng   kháng   sinh   không   h p   th   qua   độ ố ấ ụ ường   ru t   (ộ nhóm metronidazol) vào ngày trước ph u thu t và ngày ph u thu t. ẫ ậ ẫ ậ

1.3.2.3. Các bi n pháp phòng ng a trong ph u thu t ệ ừ ẫ ậ

­ C a bu ng  ử ồ ph u thu tẫ ậ   ph i luôn đóng kín trong su t th i gianả ố ờ  

ph u thu tẫ ậ  tr  kừ hi ph i v n chuy n thi t b , d ng c  ho c khi ra vào.ả ậ ể ế ị ụ ụ ặ

­ H n ch  s  lạ ế ố ượt NVYT vào khu v c vô khu n c a khu ph uự ẩ ủ ẫ  thu t và bu ng ph u thu t.ậ ồ ẫ ậ

­ M i NVYT khi vào khu v c vô khu n c a khu ph u thu t ph iọ ự ẩ ủ ẫ ậ ả  mang đ y đ , đúng quy trình các phầ ủ ương ti n phòng h  trong ph u thu t:ệ ộ ẫ ậ  (1) Qu n áo dành riêng cho khu ph u thu t; (2) Mũ chùm kín tóc s  d ngầ ẫ ậ ử ụ  

m t l n; (3) Kh u trang y t  che kín mũi mi ng; (4) Dép dành riêng cho khuộ ầ ẩ ế ệ  

ph u thu t. Ngoài mang các phẫ ậ ương ti n che ch n trên ph i: (1) V  sinhệ ắ ả ệ  tay ngo i khoa ạ (Ph  l c 5) ụ ụ  M c áo ph u thu t (dài tay, b ng v i s i bôngặ ẫ ậ ằ ả ợ  

đã được h p ti t khu n ho c b ng áo gi y vô khu n s  d ng 1 l n); (3)ấ ệ ẩ ặ ằ ấ ẩ ử ụ ầ  Mang găng tay vô khu n. Kíp ph u thu t c n th c hi n các bi n phápẩ ẫ ậ ầ ự ệ ệ  phòng ng a chu n khi ph u thu t [ừ ẩ ẫ ậ ]. 

­ Cac thành viên không tr c ti p tham gia ph u thu t ph i v  sinh taý ự ế ẫ ậ ả ệ  

b ng dung d ch kh  khuân. Tuy theo điêu kiên cua t ng bênh viên, co thêằ ị ử ̉ ̀ ̀ ̣ ̉ ừ ̣ ̣ ́ ̉ chon môt trong hai pḥ ̣ ương phap: ́

+  Sat khuân tay băng dung dich kh  khuân ch a Chlohexidine 4%.́ ̉ ̉ ̣ ử ̉ ứ+ Sat khuân tay băng dung dich co ch a côn dung cho phâu thuât (dunǵ ̉ ̀ ̣ ́ ứ ̀ ̀ ̃ ̣  dich đat hiêu qua vi sinh chuân dung cho chê phâm vê sinh tay phâu thuâṭ ̣ ̣ ̉ ̉ ̀ ́ ̉ ̣ ̃ ̣  theo chuân ASTM hoăc EN) [̉ ̣ ]. 

­ Các thành viên không tr c ti p tham gia ph u thu t ph i v  sinh tayự ế ẫ ậ ả ệ  

b ng dung d ch v  sinh tay ch a c n theo quy trình v  sinh tay thằ ị ệ ứ ồ ệ ường quy 

trước khi vào khu v c vô khu n c a khu ph u thu t. Ch  mang găng khiự ẩ ủ ẫ ậ ỉ  

th c hi n các th  thu t trên ngự ệ ủ ậ ườ ệi b nh. Sau khi th c hi n th  thu t xongự ệ ủ ậ  

ph i tháo găng ngay. C n v  sinh tay b ng c n trả ầ ệ ằ ồ ước khi mang găng và sau 

khi tháo b  găng, sau khi đ ng ch m vào b t k  b  m t nào trong bu ngỏ ụ ạ ấ ỳ ề ặ ồ  

ph u thu t [ẫ ậ ]. 

­ M i ngọ ười khi đã vào bu ng ph u thu t c n h n ch  đi l i ho c raồ ẫ ậ ầ ạ ế ạ ặ  ngoài bu ng ph u thu t và h n ch  ti p xúc tay v i b  m t môi trồ ẫ ậ ạ ế ế ớ ề ặ ườ  ngtrong bu ng ph u thu t. Trồ ẫ ậ ường h p b t bu c ph i ra ngoài khu ph uợ ắ ộ ả ẫ  thu t ph i c i b  trang ph c dành riêng cho khu v c vô khu n c a khuậ ả ở ỏ ụ ự ẩ ủ  

ph u thu t và lo i b  vào đúng n i quy đ nh, sau đó r a tay ho c khẫ ậ ạ ỏ ơ ị ử ặ ử khu n tay b ng c n [ẩ ằ ồ ]. 

­ Chu n b  da vùng ph u thu t: C n đ c ti n hành theo 2 b c g m:ẩ ị ẫ ậ ầ ượ ế ướ ồ+ Làm s ch da vùng ph u thu t b ng xà phòng kh  khu n và cheạ ẫ ậ ằ ử ẩ  

ph  b ng săng vô khu n. ủ ằ ẩ

+ Sát khu n vùng d  ki n r ch da b ng dung d ch chlorhexidineẩ ự ế ạ ằ ị  2%, dung d ch chlorhexidine 0,5% pha trong c n 70% ho c dung d ch c nị ồ ặ ị ồ  iodine/iodophors. Vùng sát khu n da ph i đ  r ng đ  có th  m  r ng v tẩ ả ủ ộ ể ể ở ộ ế  

m , t o v t m  m i ho c đ t các  ng d n l u khi c n [ổ ạ ế ổ ớ ặ ặ ố ẫ ư ầ ]. V i nh ngớ ữ  

ph u thu t có chu n b , sau khi sát khu n vùng r ch da, có th  băng vùngẫ ậ ẩ ị ẩ ạ ể  

r ch da b ng băng vô khu n (off­side) không ho c ch a ch t kh  khu nạ ằ ẩ ặ ứ ấ ử ẩ  (iodine ho c chlorhexidine) nh m h n ch   ô nhi m v t m  khi ph uặ ằ ạ ế ễ ế ổ ẫ  thu t. C n sát khu n vùng d  ki n r ch da ngay trong bu ng ph u thu tậ ầ ẩ ự ế ạ ồ ẫ ậ  

trước khi r ch da, do kíp ph u thu t th c hi n [ạ ẫ ậ ự ệ ]. 

­ K  thu t m : Khi ph u thu t c n thao tác nh  nhàng, duy trìỹ ậ ổ ẫ ậ ầ ẹ  

c m máu t t, tránh làm đ ng gi p, thi u dầ ố ụ ậ ể ưỡng mô/t  ch c. C n lo iổ ứ ầ ạ  

b  h t t  ch c ch t, ch t ngo i lai và các khoang ch t trỏ ế ổ ứ ế ấ ạ ế ước khi đóng 

v t m  Áp d ng đóng v t m  k  đ u mu n ho c đóng k  hai   ế ổ ụ ế ổ ỳ ầ ộ ặ ỳ ở ph uẫ  thu tậ   b   ô  nhi m  n ng.  Có  th  s   d ng  ch  khâu   ph u  thu t  khángị ễ ặ ể ử ụ ỉ ẫ ậ  khu n đ  đóng da. N u ph i d n l u, c n s  d ng h  th ng d n l uẩ ể ế ả ẫ ư ầ ử ụ ệ ố ẫ ư  

kín, không đ t  ng d n l u qua v t m  Trặ ố ẫ ư ế ổ ước khi đóng v t m  ph iế ổ ả  

ki m tra và đ i chi u d ng c , g c đã s  d ng đ  b o đ m không bể ố ế ụ ụ ạ ử ụ ể ả ả ị sót [], []. 

1.3.2.4. Chăm sóc v t m  sau ph u thu t ế ổ ẫ ậ

­ Băng v t m  b ng g c vô khu n liên t c t  24­48 gi  sau m  Ch  thayế ổ ằ ạ ẩ ụ ừ ờ ổ ỉ  băng khi băng th m máu/d ch, băng b  nhi m b n ho c khi m  ki m tra v tấ ị ị ễ ẩ ặ ở ể ế  

1.3.2.5. Giám sát phát hi n nhi m khu n v t m ệ ễ ẩ ế ổ

          ­ T  ch c giám sát phát hi n NKVM   ngổ ứ ệ ở ười b nh đệ ược ph uẫ  thu t. Tu  đi u ki n ngu n l c c a t ng b nh vi n, có th  giám sát m tậ ỳ ề ệ ồ ự ủ ừ ệ ệ ể ộ  

lo i ph u thu t s ch, s ch ­ nhi m ho c m i lo i ph u thu t [ạ ẫ ậ ạ ạ ễ ặ ọ ạ ẫ ậ ]. 

        ­ S  d ng phử ụ ương pháp giám sát ch  đ ng, ti n c u, tr c ti p (xemủ ộ ế ứ ự ế  

trước ph u thu tẫ ậ

Đi m ASAể Tiêu chu n phân lo iẩ ạ

1 đi mể Ngườ ệi b nh kho  m nh, không có b nh toàn thânẻ ạ ệ

2 đi mể Ngườ ệi b nh kho  m nh, có b nh toàn thân nhẻ ạ ệ ẹ

3 đi mể Người  b nh có b nh toàn thân n ng nh ng v n ho tệ ệ ặ ư ẫ ạ  

đ ng bình thộ ường

4 đi mể Ngườ ệi b nh có b nh toàn thân n ng, đe do  tính m ngệ ặ ạ ạ

5 đi mể Ngườ ệi b nh trong tình tr ng b nh n ng, có nguy c  tạ ệ ặ ơ ử 

vong cao cho dù được ph u thu tẫ ậ

* Ngu n:  ồ Wiliam D.O, James A.F., Edward L.S., et al. (1992)[]

   ­ Ngay sau cu c m , m t thành viên kíp ộ ổ ộ ph u thu tẫ ậ  ph i ghi vàoả  

b nh án th i gian ệ ờ ph u thu tẫ ậ  và lo i v t m  (B ng 1.3) [ạ ế ổ ả ]

B ng 1.3. Phân lo i v t m  và nguy c  nhi m khu n v tả ạ ế ổ ơ ễ ẩ ế

và ti t ni u. Các v t thế ệ ế ương s ch đạ ược đóng kín 

k  đ u ho c d n l u kín. Các ph u thu t sauỳ ầ ặ ẫ ư ẫ ậ  

ch n thấ ương kín

1­5

S chạ  

nhi mễ

Là các ph u thu t m  vào đẫ ậ ở ường hô h p, tiêuấ  hoá, sinh d c và ti t ni u trong đi u ki n cóụ ế ệ ề ệ  

ki m   soát   và   không   b   ô   nhi m   b t   thể ị ễ ấ ường. 

Trong   trường   h p   đ c   bi t,   các   ph u   thu tợ ặ ệ ẫ ậ  

đường   m t,   ru t   th a,   âm   đ o   và   h u   h ngậ ộ ừ ạ ầ ọ  

được   x p   vào   lo i   v t   m   s ch   nhi m   n uế ạ ế ổ ạ ễ ế  không   th y   có   b ng   ch ng   nhi m   khu n/ấ ằ ứ ễ ẩ  không ph m ph i l i vô khu n trong khi m ạ ả ỗ ẩ ổ

5­10

Nhi m ễ

Các  v t thế ương  h , ch n thở ấ ương có  kèm  v tế  

thương m i ho c nh ng ph u thu t đ  x y raớ ặ ữ ẫ ậ ể ả  

l i vô khu n l n ho c ph u thu t đ  thoát lỗ ẩ ớ ặ ẫ ậ ể ượ  ng

l n d ch t  đớ ị ừ ường tiêu hoá. Nh ng ph u thu tữ ẫ ậ  

m  vào đở ường sinh d c ti t ni u, đụ ế ệ ường m t cóậ  nhi m   khu n,   ph u   thu t   t i   nh ng   v   trí   cóễ ẩ ẫ ậ ạ ữ ị  nhi m khu n c p tính nh ng ch a hoá m ễ ẩ ấ ư ư ủ

10­15

B nẩ

Các ch n th ng cũ kèm theo mô ch t, d  v t ho cấ ươ ế ị ậ ặ  

ô nhi m phân. Các ph u thu t có nhi m khu n rõễ ẫ ậ ễ ẩ  

ho c có m ặ ủ

> 25

* Ngu n:  ồ Culver D.H., Horan T.C., Gaynes R.P., et al. (1992)[]

­ S  d ng phi u giám sát NKVM th ng nh t trong các đ t giám sát.ử ụ ế ố ấ ợ

­ Nhóm giám sát c n tính t  l  NKVM theo t ng lo i ầ ỷ ệ ừ ạ ph u thu tẫ ậ  và theo các bi n s  xác đ nh các y u t  nguy c  gây NKVM đ  báo cáo H iế ố ị ế ố ơ ể ộ  

đ ng ki m soát nhi m khu n (ồ ể ễ ẩ KSNK)  và lãnh đ o b nh vi n. K t quạ ệ ệ ế ả giám sát sau khi được lãnh đ o b nh vi n phê duy t c n đạ ệ ệ ệ ầ ược thông báo cho các ph u thu t viên, các thành viên liên quan và m ng lẫ ậ ạ ướ KSNK. i 

­ Khoa/T  ổ KSNK có trách nhi m ph i h p v i các khoa, phòng liênệ ố ợ ớ  quan xây d ng k  ho ch can thi p, trình lãnh đ o b nh vi n phê duy t vàự ế ạ ệ ạ ệ ệ ệ  

t  ch c tri n khai c i thi n nh ng đi m t n t i.ổ ứ ể ả ệ ữ ể ồ ạ

1.3.2.6. Ki m tra giám sát tuân th  quy trình vô khu n   nhân viên y t ể ủ ẩ ở ế

      ­ Đ nh k  hàng quý t  ch c 1 đ t giám sát tuân th  quy đ nh/quy trìnhị ỳ ổ ứ ợ ủ ị  phòng ng a và ki m soát NKVM   nhân viên ngo i khoaừ ể ở ạ  (Ph  l c 4, 5 và ụ ụ   6). 

          ­ Khoa KSNK c n đ  xu t k  ho ch trình phê duy t và t  ch c tri nầ ề ấ ế ạ ệ ổ ứ ể  khai c i thi n nh ng đi m t n t i thu đả ệ ữ ể ồ ạ ượ ừc t  ho t đ ng giám sát.ạ ộ

1.3.2.7. Đ m b o các đi u ki n, thi t b , ph ả ả ề ệ ế ị ươ ng ti n và hóa ch t thi t y u ệ ấ ế ế   cho công tác phòng ng a và ki m soát nhi m khu n v t m   ừ ể ễ ẩ ế ổ

         ­ Thi t k  khu ph u thu t ph i theo quy đ nh c a B  Y t  (ế ế ẫ ậ ả ị ủ ộ ế Tiêu chu n thi t k  Khoa ph u thu t ­ B nh vi n đa khoa: ẩ ế ế ẫ ậ ệ ệ 52TCN – CTYT 38, 2005). Đ  đ m b o yêu c u vô khu n cho cu c m , khu ph u thu t c nể ả ả ầ ẩ ộ ổ ẫ ậ ầ  

đ m b o m t s  yêu c u t i thi u sau ả ả ộ ố ầ ố ể []

          + Được b  trí xa ngu n ô nhi m nh  khoa Truy n nhi m, nhà xác,ố ồ ễ ư ề ễ  khu v  sinh ệ

          + Có c a và l i đi m t chi u liên k t gi a 3 khu v c: khu v c vôử ố ộ ề ế ữ ự ự  khu n g m các bu ng ph u thu t, n i v  sinh tay ngo i khoa và vùng kẩ ồ ồ ẫ ậ ơ ệ ạ ề 

c n; khu v c s ch g m n i chu n b  ngậ ự ạ ồ ơ ẩ ị ườ ệi b nh và kíp ph u thu t, khuẫ ậ  hành chính, bu ng h u ph u và khu v c b n g m khu v  sinh, n i thu gomồ ậ ẫ ự ẩ ồ ệ ơ  

đ  v i b n, ch t th i và x  lý d ng c ồ ả ẩ ấ ả ử ụ ụ

+ Có bu ng ph u thu t vô khu n và h u khu n riêng bi t.ồ ẫ ậ ẩ ữ ẩ ệ

+ Tường và n n nhà ph i nh n và không th m nề ả ẵ ấ ước

+ Có bu ng t m và bu ng thay qu n áo cho kíp ph u thu t.ồ ắ ồ ầ ẫ ậ

­ Thông khí bu ng ph u thu t:ồ ẫ ậ

+ Di n tích phòng m : Di n tích t i thi u là 37mệ ổ ệ ố ể 2, t i thi u cách 6ố ể  mét gi a k  trong phòng m  và bàn m  ữ ệ ổ ổ

+ Phòng m  đổ ược duy trì   áp l c dở ự ương đ i v i vùng k  c n vàố ớ ế ậ  hành lang (b  trí th i khí t  trên tr n nhà và hút ra cách sàn nhà 75mm). ố ổ ừ ầ+ Duy trì t i thi u 15 lu ng khí thay đ i m i gi , ba trong s  nh ngố ể ồ ổ ỗ ờ ố ữ  

lu ng không khí đó ph i là không khí s ch. L c t t c  không khí, tồ ả ạ ọ ấ ả ươ  i

và quay vòng l i b ng h  th ng l c thích h p. Đ a không khí vào tạ ằ ệ ố ọ ợ ư ừ 

tr n nhà và hút ra dầ ưới sàn. H  th ng thông khí hay máy l nh c n ph iệ ố ạ ầ ả  

có hai lướ ọi l c v i hi u qu  c a lớ ệ ả ủ ướ ọi l c th  nh t là 30% và lứ ấ ướ ọ  i l c

th  hai 2 là 90% đ  b o đ m tiêu chu n vi khu n cho không khí phòngứ ể ả ả ẩ ẩ  

m  [ổ ], [], []. (B ng 1.4).ả

B ng 1.4.  Tiêu chu n vi khu n cho không khí phòng m  ả ẩ ẩ ổ

Tiêu chu n VK cho phòng m  thẩ ổ ường: 

­ S p x p và kh  khu n b  m t môi trắ ế ử ẩ ề ặ ường bu ng ồ ph u thu tẫ ậ : Chỉ 

đ  nh ng d ng c  th t c n thi t trong bu ng ph u thu t và s p x p g nể ữ ụ ụ ậ ầ ế ồ ẫ ậ ắ ế ọ  gàng. Làm s ch và lau kh  khu n sàn nhà, bàn m  sau m i ca ạ ử ẩ ổ ỗ ph u thu tẫ ậ  

và cu i m i ngày b ng dung d ch kh  khu n b  m t. ố ỗ ằ ị ử ẩ ề ặ

­ C n luôn có s n ph ng ti n phòng h  cá nhân t i c a vào khu v cầ ẵ ươ ệ ộ ạ ử ự  

vô khu n c a khu ph u thu t g m: (1) Qu n áo c c dành riêng cho khu ph uẩ ủ ẫ ậ ồ ầ ộ ẫ  thu t; (2) Mũ gi y trùm kín tóc s  d ng m t l n; (3) Kh u trang y t  che kínậ ấ ử ụ ộ ầ ẩ ế  mũi mi ng; (4) Dép dành riêng cho khu ph u thu t ho c  ng gi y s  d ngệ ẫ ậ ặ ủ ấ ử ụ  

m t l n.ộ ầ  

­  Trang  b   đ y  đ   phị ầ ủ ương  ti n  cho  v  sinh  tay  ngo i  khoa  vàệ ệ ạ  

thường quy, g m:ồ

+ Có b n, nồ ước và dung d ch v  sinh tay ngo i khoa đ t chu n. B nị ệ ạ ạ ẩ ồ  

r a tay ph i đ  r ng. Nử ả ủ ộ ước và dung d ch xà phòng, dung d ch c n khị ị ồ ử khu n tay c n đẩ ầ ược c p t  đ ng ho c b ng đ p chân. Có bàn ch i đánhấ ự ộ ặ ằ ạ ả  tay và khăn lau tay vô khu n. Nẩ ướ ửc r a tay ph u thu t ph i vô khu n. Cóẫ ậ ả ẩ  quy trình v  sinh tay ngo i khoa treo ho c dán   trệ ạ ặ ở ước b n r a tay [ồ ử ]

+ Luôn có s n c n kh  khu n tay đẵ ồ ử ẩ ược b  trí   các v  trí thu n l i.ố ở ị ậ ợ

­ Ti t khu n d ng c , v t li u c m máu và đ  v i ệ ẩ ụ ụ ậ ệ ầ ồ ả ph u thu tẫ ậ : C nầ  

đ m b o m t s  nguyên t c sau [ả ả ộ ố ắ ]

+ Ti t khu n t p trung, theo b  cho m i ca ph u thu t t i khoaệ ẩ ậ ộ ỗ ẫ ậ ạ  Trung tâm ti t khu n.ệ ẩ

+ Tuân th  đúng quy trình ti t khu n.  u tiên phủ ệ ẩ Ư ương pháp ti tệ  khu n b ng nhi t ẩ ằ ệ ướ ố ớt đ i v i các d ng c  ph u thu t ch u nhi t theo th iụ ụ ẫ ậ ị ệ ờ  gian quy đ nh tu  lo i thi t b  Đ i v i d ng c  ph u thu t n i soi ph iị ỳ ạ ế ị ố ớ ụ ụ ẫ ậ ộ ả  

được ti t khu n b ng nhi t đ  th p ho c kh  khu n b ng hóa ch t theoệ ẩ ằ ệ ộ ấ ặ ử ẩ ằ ấ  đúng quy trình c a nhà s n xu t.ủ ả ấ

+ Đóng gói d ng c  b ng gi y gói chuyên d ng ho c v i chéo 2 l p.ụ ụ ằ ấ ụ ặ ả ớ  

Trường h p đóng gói b ng h p Inox (k n), h p c n có n p kín, có l  thôngợ ằ ộ ề ộ ầ ắ ỗ  khí đóng m  đở ượ ởc   2 bên h p. ộ

+ M i h p d ng c  c n đ c ki m soát ch t l ng b ng ch  th  nhi tọ ộ ụ ụ ầ ượ ể ấ ượ ằ ỉ ị ệ  

(dán   bên ngoài h p h p), ch  th  hoá h c (đ t   trong m i h p h p). Tr ngở ộ ấ ỉ ị ọ ặ ở ỗ ộ ấ ườ  

h p c  s  y t  không có các thi t b  trên, d ng c  c n đ c ngâm ti t khu nợ ơ ở ế ế ị ụ ụ ầ ượ ệ ẩ  

b ng dung d ch peracetic axit ho c glutaraldehyde theo đúng n ng đ  và th iằ ị ặ ồ ộ ờ  gian khuy n cáo c a nhà s n xu t. C n ki m tra n ng đ  hi u l c c a dungế ủ ả ấ ầ ể ồ ộ ệ ự ủ  

d ch ti t khu n tr c m i l n ti t khu n. ị ệ ẩ ướ ỗ ầ ệ ẩ

+ M i quy trình ti t khu n, kh  khu n d ng c  c n đọ ệ ẩ ử ẩ ụ ụ ầ ược ghi vào sổ theo dõi quá trình ti t khu n đ  d  dàng ki m tra, đ i chi u khi c n.ệ ẩ ể ễ ể ố ế ầ

+ Có đ  ph ng ti n thu gom và kh  khu n s  b  d ng c  ph u thu t.ủ ươ ệ ử ẩ ơ ộ ụ ụ ẫ ậ

­ L y m u xét nghi m vi sinh môi trấ ẫ ệ ường bu ng ồ ph u thu tẫ ậ , d ng cụ ụ 

ph u thu tẫ ậ  đ nh k  2 l n/năm và sau m i khi s a ch a, c i t o khu ph uị ỳ ầ ỗ ử ữ ả ạ ẫ  thu t ho c khi nghi ng  x y ra d ch NKVM. Có bi n pháp kh c ph c ngayậ ặ ờ ả ị ệ ắ ụ  

n u k t qu  xét nghi m môi trế ế ả ệ ường vượt quá tiêu chu n quy đ nh.ẩ ị

      Phòng ng a ph i nhi m ngh  nghi p v i các tác nhân gây b nh theoừ ơ ễ ề ệ ớ ệ  

đường máu   NVYT theo quy đ nh c a B  Y t , [ở ị ủ ộ ế ], []. 

1.4. Sinh lý c a s  lành v t m ủ ự ế ổ

1.4.1 Th i k  viêm ờ ỳ