Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK

Mục tiêu của luận án là đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

N i mô giác m c có vai trò đ c bi t quan tr ng đ i v i hình th  vàộ ạ ặ ệ ọ ố ớ ể  

ch c năng giác m c. Nh ng b nh lý gây m t bù n i mô giác m c làm giácứ ạ ữ ệ ấ ộ ạ  

m c tr  nên m  đ c, gây gi m th  l c ạ ở ờ ụ ả ị ự

Trong su t th  k  19, ghép giác m c xuyên là phố ế ỷ ạ ương pháp ph uẫ  thu t chính trong đi u tr  các b nh lý n i mô giác m c. Tuy nhiên, b nhậ ề ị ệ ộ ạ ệ  nhân sau ghép giác m c xuyên thạ ường ch m ph c h i th  l c, có th  g pậ ụ ồ ị ự ể ặ  các bi n ch ng liên quan đ n m  nhãn c u và ch  khâu nh  ch y máu,ế ứ ế ở ầ ỉ ư ả  nhi m trùng, h  mép m , lo n th  nhi u, nguy c  tăng nhãn áp và th i ghépễ ở ổ ạ ị ề ơ ả  cao [1]

Đ  h n ch  các nhể ạ ế ược đi m c a ph u thu t ghép giác m c xuyên,ể ủ ẫ ậ ạ  các tác g  đã nghiên c u, phát tri n ph u thu t ghép n i mô. Trong đó,ỉả ứ ể ẫ ậ ộ  

ph u   thu t   DSAEK   ­   Descemet   Stripping   Automated   Endothelialẫ ậ  Keratoplasty ­ ghép giác m c n i mô t  đ ng có bóc màng Descemet, là m tạ ộ ự ộ ộ  trong các ph u thu t ghép n i mô, đẫ ậ ộ ược áp d ng cho nh ng t n thụ ữ ổ ươ  ngthu c màng Descemet và n i mô, đem l i k t qu  ph u thu t t t h n choộ ộ ạ ế ả ẫ ậ ố ơ  các b nh lý n i mô giác m c. ệ ộ ạ

T  l  thành công c a ph u thu t ghép n i mô DSAEK có th  đ t tỉ ệ ủ ẫ ậ ộ ể ạ ừ 95% đ n 97%, tế ương đương ho c có th  cao h n so v i ph u thu t ghépặ ể ơ ớ ẫ ậ  xuyên. Do kích thước mép m  nh  h n, ph n giác m c “l ” ghép vào n nổ ỏ ơ ầ ạ ạ ề  ghép ít h n, ph u thu t DSAEK gi m đơ ẫ ậ ả ược các bi n ch ng hay x y raế ứ ả  trong ph u thu t ghép xuyên nh : ch y máu, nhi m trùng, h  mép m , th iẫ ậ ư ả ễ ở ổ ả  ghép [2]. Thêm vào đó, trong ph u thu t DSAEK, b  m t nhãn c u khôngẫ ậ ề ặ ầ  

b  tác đ ng nhi u b i ch  khâu và quá trình bi u mô hoá nên th  l c sauị ộ ề ở ỉ ể ị ự  

ph u thu t DSAEK ph c h i s m và nhanh h n so v i ghép giác m cẫ ậ ụ ồ ớ ơ ớ ạ  xuyên. Trong vòng 3 đ n 6 tháng sau m , 38% ­ 100% b nh nhân đ t đế ổ ệ ạ ượ  c

th  l c t  20/40 tr  lên, trong khi đ i v i sau m  ghép giác m c xuyên, ph iị ự ừ ở ố ớ ổ ạ ả  sau m  2 đ n 8 năm, 47% đ n 65% b nh nhân m i đ t đổ ế ế ệ ớ ạ ược m c th  l c tứ ị ự ừ 20/40 tr  lên [3]. Do đó, ph u thu t ghép n i mô DSAEK ngày càng đở ẫ ậ ộ ượ  c

áp d ng r ng rãi trên toàn th  gi i[4].ụ ộ ế ớ

Năm 2010, các bác s  khoa K t giác m c b nh vi n M t trung ỹ ế ạ ệ ệ ắ ươ  ng

đã th c hi n thành công ph u thu t ghép n i mô DSAEK. K t qu  ph uự ệ ẫ ậ ộ ế ả ẫ  thu t bậ ước đ u cho th y ph u thu t ghép n i mô DSAEK đã làm c i thi nầ ấ ẫ ậ ộ ả ệ  

c  b n v  ch t lơ ả ề ấ ượng ghép, th i gian s ng c a m nh ghép, th  l c c aờ ố ủ ả ị ự ủ  

b nh nhân đệ ược ph c h i nhanh h n, gi m b t lo n th  và t  l  th i ghépụ ồ ơ ả ớ ạ ị ỉ ệ ả  sau ph u thu t [5]. Tuy nhiên, đây là k  thu t m i nên c n nh ng nghiênẫ ậ ỹ ậ ớ ầ ữ  

c u chuyên sâu và toàn di n h n đ  hoàn thi n phứ ệ ơ ể ệ ương pháp này. 

V i mong mu n đóng góp vào quá trình hoàn thi n k  thu t ghépớ ố ệ ỹ ậ  

n i mô DSAEK, chúng tôi ti n hành đ  tài  “ộ ế ề Nghiên c u đi u tr  b nh lýứ ề ị ệ  

n i mô giác m c b ng  ph u thu t ghép n i mô DSAEKộ ạ ằ ẫ ậ ộ ” v i m c tiêu:ớ ụ

1. Đánh giá k t qu  đi u tr  b nh lý n i mô giác m c b ng ph u thu t ế ả ề ị ệ ộ ạ ằ ẫ ậ   ghép n i mô DSAEK ộ

2. Phân tích các y u t   nh h ế ố ả ưở ng đ n k t qu  đi u tr  b nh lý n i ế ế ả ề ị ệ ộ  

mô giác m c b ng ph u thu t ghép n i mô DSAEK ạ ằ ẫ ậ ộ

T NG QUAN Ổ

1 B nh lý n i mô giác m c ệ ộ ạ

1.1.1 Gi i ph u, sinh lý n i mô  ả ẫ ộ

N i mô là l p trong cùng c a giác m c, ti p xúc tr c ti p v i th yộ ớ ủ ạ ế ự ế ớ ủ  

d ch, có vai trò đ c bi t quan tr ng đ i v i hình th  và ch c năng giác m c,ị ặ ệ ọ ố ớ ể ứ ạ  duy trì s  trong su t c a giác m c nh  h  th ng b m n i mô và ph c h pự ố ủ ạ ờ ệ ố ơ ộ ứ ợ  liên k t đ nh. ế ỉ

N i mô giác m c bao g m m t l p t  bào, h u h t có hình l c giác,ộ ạ ồ ộ ớ ế ầ ế ụ  che ph  m t sau c a màng Descemet. Các t  bào n i mô ngủ ặ ủ ế ộ ười dày 5µm, 

r ng 20µm v i di n tích che ph  kho ng 250µmộ ớ ệ ủ ả 2. Trong giai đo n s mạ ớ  

trước sinh, s  lố ượng t  bào n i mô tăng lên r t nhanh nh  quá trình phânế ộ ấ ờ  bào. Sau đó, các t  bào giãn r ng ra, che ph  b  m t giác m c mà khôngế ộ ủ ề ặ ạ  làm thay đ i m t đ  t  bào. M t đ  t  bào n i mô cao nh t trong nh ngổ ậ ộ ế ậ ộ ế ộ ấ ữ  

tu n đ u c a th i k  bào thai, sau đó gi m d n: kho ng 16000 TB/mmầ ầ ủ ờ ỳ ả ầ ả 2 vào 

tu n 12 c a thai k , 6000 TB/mmầ ủ ỳ 2 vào tu n th  40 và trong su t giai đo n 1ầ ứ ố ạ  tháng sau sinh, 3500 TB/mm2   ngở ười tr  và còn kho ng 2300 TB/mmẻ ả 2 ở 

tu i 85, t c đ  gi m kho ng 3%/năm   tr  dổ ố ộ ả ả ở ẻ ưới 14 tu i  0,6%/năm sau tu iổ ổ  

14 [6]

Các tê bào ń ội mô tiêt ra màng đáy ­ màng Descemet vào khoang thánǵ ̉  

th  3 cua thai ky. Lúc m i sinh, màng Descemet dây khoang 4µm. Sau đóứ ̉ ̀ ớ ̀ ̉  khác v i các mô khác cua nhãn câu, đat s  ôn đinh vê kích thuớ ̉ ̀ ̣ ự ̉ ̣ ̀ ̛ c cung nhuớ ̃

ch c naứ ̆ng vào năm th  2 sau sinh, màng Descemet tiêp tuc dây lên trong suôtứ ́ ̣ ̀ ́ quãng đ i còn lai v i tôc đờ ̣ ớ ́ ộ khoang 1μm đ n 2μm trong vòng 10 năm và đat̉ ế ̣  

chiêu dây tôi đa khoang 10 – 15μm. Màng Descemet găn khá long leo v i nhù ̀ ́ ̉ ́ ̉ ̉ ớ  

mô   phía truở ̛ c và găn kêt v i nớ ́ ́ ơ ội mô   phía sau, chia làm 2 phân: phâń ở ̀ ̀ phía trư c có vach – hình thành t  lúc m i sinh, dây khoang khoang 4μm vàớ ̣ ừ ớ ̀ ̉ ̉  phía sau là vùng không có vach, hình thành sau này, dày khoang 6 ­ 11μm.̣ ̉  Màng Descemet có tính chât dai, không ngâm nú ́ ̛ c, hoat đớ ̣ ộng như  1 l ṕơ  màng bao v̉ ệ, ngăn can thuy dich ng m vào nhu mô, đam bao s  trong suôt́̉ ̉ ̣ ấ ̉ ̉ ự  cho giác mac. Quá trình san xuât mang lụ ̉ ́ ̣ ̛ i ngoai bào cua nớ ̣ ̉ ội mô tăng theo tuôi, trong loan dủ ̣ ̛ ng Fuchs, sau chân thuỡ ́ ̛ơng, viêm nhiêm…làm dày màng̃  Descemet. Nh ng tôn thuữ ̉ ̛ơng màng Descemet nho se đủ ̃ ̛ c nợ ội mô hàn găn,́  

nh ng tôn hai l n cân phai có các nguyên bào xoữ ̉ ̣ ớ ̀ ̉ ̛  cho quá trình hôi phuc.̀ ̣  Rách màng Descemet se dân đên phù nhu mô, biêu mô giác mac [7].̃ ̃ ́ ̉ ̣

T  bào n i mô g n nh  không có kh  năng phân chia trong đi uế ộ ầ ư ả ề  

ki n t  nhiên. Do đó, khi t  bào n i mô b  t n thệ ự ế ộ ị ổ ương, các t  bào n i môế ộ  lành còn l i s  giãn r ng, di c  v  phía vùng t n thạ ẽ ộ ư ề ổ ương đ  che ph  vùngể ủ  giác m c b  b c l  v i thu  d ch [8]. ạ ị ộ ộ ớ ỷ ị

1.1.2 Nguyên nhân gây t n th ổ ươ ng n i mô giác m c  ộ ạ

T  bào n i mô có th  b  t n thế ộ ể ị ổ ương nguyên phát t  trong th i k  bàoừ ờ ỳ  thai, ho c th  phát do b nh lý và các tác đ ng t  bên ngoài. Khi m t đ  tặ ứ ệ ộ ừ ậ ộ ế bào n i mô gi m ch  còn 300 ­ 500 TB/mmộ ả ỉ 2, các t  bào n i mô không cònế ộ  

kh  năng bù tr , nhu mô giác m c ng m nả ừ ạ ấ ước, thu  d ch   đ ng trongỷ ị ứ ọ  khoang màng đáy c a bi u mô, kéo giãn gây đ t g y liên k t gi a các tủ ể ứ ẫ ế ữ ế bào bi u mô, tách bi u mô kh i màng đáy, lan r ng, hình thành các b ngể ể ỏ ộ ọ  

bi u mô[9]  B nh giác m c b ng là b nh c nh giai đo n mu n c a tìnhể ệ ạ ọ ệ ả ạ ộ ủ  

tr ng m t bù n i mô giác m c [14].ạ ấ ộ ạ

1.1.2.1 T n th ổ ươ ng n i mô nguyên phát  ộ

T  bào n i mô có th  b  t n thế ộ ể ị ổ ương nguyên phát t  trong th i kừ ờ ỳ bào thai, liên quan đ n đ t bi n gen, nhi m s c th , t o các dòng t  bàoế ộ ế ễ ắ ể ạ ế  

n i mô b t thộ ấ ườ  ng

­ Lo n d ạ ưỡ ng n i mô Fuchs ộ

Trong lo n dạ ưỡng n i mô Fuchs, t  bào n i mô chuy n d ng sangộ ế ộ ể ạ  

t  bào gi ng  nguyên  bào x , d n đ n l ng đ ng s i collagen và màng đáy,ế ố ơ ẫ ế ắ ọ ợ  làm màng Descemet dày lên, t o các “guttata”, gây gi m ch c năng c a cácạ ả ứ ủ  

t  bào n i mô, làm th y d ch ng m vào nhu mô gây phù nhu mô [10].ế ộ ủ ị ấ

l ch đ ng t  dính m ng m t chu biên d n đ n glôcôm góc đóng, phù giácệ ồ ử ố ắ ẫ ế  

m c [11].ạ

­ Lo n d ạ ưỡ ng n i mô giác m c b m sinh di truy n ộ ạ ẩ ề

Lo n dạ ưỡng n i mô giác m c b m sinh di truy n là m t b nh hi mộ ạ ẩ ề ộ ệ ế  

g p, bi u hi n tặ ể ệ ương x ng   c  2 m t, l n đ u tiên đứ ở ả ắ ầ ầ ược Maumenee mô 

t  trong y văn năm 1960. B nh hình thành trong quá trình phát tri n c a bàoả ệ ể ủ  thai, do b t thấ ường x y ra trong giai đo n bi t hóa c a trung mô t o t  bàoả ạ ệ ủ ạ ế  

n i mô giác m c, d n đ n thoái hóa và r i lo n ch c năng c a t  bào n iộ ạ ẫ ế ố ạ ứ ủ ế ộ  

mô, làm tăng tính th m, tăng ti t t o màng Descemet, phù nhu mô, bi u môấ ế ạ ể  giác m c lan t  trung tâm ra chu biên [10].ạ ừ

1.1.2.2. T n th ổ ươ ng n i mô th  phát ộ ứ

T  bào n i mô có th  b  t n thế ộ ể ị ổ ương th  phát, ch  y u do các sangứ ủ ế  

ch n c  h c, v t lý, hoá h c liên quan đ n ph u thu t n i nhãn. Ngoàiấ ơ ọ ậ ọ ế ẫ ậ ộ  

ra, quá trình viêm nhi m, do l ng đ ng s c t , thu c, ho c bi n đ i hìnhễ ắ ọ ắ ố ố ặ ế ổ  

d ng và ch c năng do dùng kính ti p xúc kéo dài…có th  làm t n h i n iạ ứ ế ể ổ ạ ộ  

mô giác m c.ạ

­ T n th ổ ươ ng n i mô do ph u thu t n i nhãn ộ ẫ ậ ộ

Ph u thu t n i nhãn có th  gây t n h i n i mô do các sang ch n cẫ ậ ộ ể ổ ạ ộ ấ ơ 

h c liên quan các thao tác trong ti n phòng và các thành ph n đ t trong ti nọ ề ầ ặ ề  phòng (van ti n phòng, th  thu  tinh nhân t o, tình tr ng x p ti n phòng)ề ể ỷ ạ ạ ẹ ề  

ho c do phá v  tính h ng đ nh c a n i môi c a nhãn c u liên quan đ n y uặ ỡ ằ ị ủ ộ ủ ầ ế ế  

t  v t lý (nhi t đ , áp l c th m th u c a d ch r a ti n phòng), hoá h c (pHố ậ ệ ộ ự ẩ ấ ủ ị ử ề ọ  

d ch r a, thành ph n d ch r a, các hoá ch t t y r a d ng c  ph u thu t,ị ử ầ ị ử ấ ẩ ử ụ ụ ẫ ậ  thu c đ a vào ti n phòng), sinh h c (n i đ c t  c a vi khu n sinh ra sauố ư ề ọ ộ ộ ố ủ ẩ  khi d ng c  ph u thu t đụ ụ ẫ ậ ược kh  trùng, nhi m trùng n i nhãn sau m )ử ễ ộ ổ  [12]

­ T n th ổ ươ ng n i mô th  phát do các nguyên nhân khác ộ ứ

N i mô giác m c có th  b  t n h i do ph n  ng viêm c a ti n phòngộ ạ ể ị ổ ạ ả ứ ủ ề  trong viêm màng b  đào trồ ước và ph n  ng th i ghép, ho c b  t n h i doả ứ ả ặ ị ổ ạ  các tác nhân c  h c: nhãn áp cao, ch n thơ ọ ấ ương đ ng gi p. Các r i lo nụ ậ ố ạ  trong chuy n hoá c a t  bào n i mô nh  thi u oxy (s  d ng kính ti p xúcể ủ ế ộ ư ế ử ụ ế  kéo dài, b nh glôcôm), tích t  glucose n i bào (trong b nh đái tháo đệ ụ ộ ệ ường), 

có th  d n đ n đ t gãy các liên k t gi a các t  bào n i mô, gi m ho tể ẫ ế ứ ế ữ ế ộ ả ạ  

đ ng c a b m n i mô. Ngoài ra, s  tích t  các g c t  do (trong các ch tộ ủ ơ ộ ự ụ ố ự ấ  

b o qu n thu c tra m t), quá trình l ng đ ng s t n i bào và các s n ph mả ả ố ắ ắ ọ ắ ộ ả ẩ  thoái hoá hemoglobin (trong xu t huy t ti n phòng)…có th  làm đ o l nấ ế ề ể ả ộ  

c u trúc lipid màng t  bào d n đ n thay đ i tính th m màng t  bào, ly gi iấ ế ẫ ế ổ ấ ế ả  các thành ph n c a t  bào ch t, gây tan bào [13].ầ ủ ế ấ

1.1.3 Lâm sàng 

1.1.3.1. Tri u ch ng c  năng ệ ứ ơ

­Gi m th  l c: Ban đ u, gi m th  l c không kèm đau nh c, rõ r t khiả ị ự ầ ả ị ự ứ ệ  

v a th c d y và gi m d n trong ngày. ừ ứ ậ ả ầ

­Chói, c m, đau nh c, s  ánh sáng, ch y nộ ứ ợ ả ước m t:   giai đo n sau,ắ ở ạ  

do v  các b ng bi u mô. ỡ ọ ể

­Giai đo n hình thành s o, tri u ch ng đau nh c gi m, th  l c gi mạ ẹ ệ ứ ứ ả ị ự ả  nhi u, c m giác giác m c gi m ho c m t hoàn toàn. ề ả ạ ả ặ ấ

1.1.3.2. D u hi u th c th ấ ệ ự ể

­S  d ng đèn khe, sinh hi n vi ph n gử ụ ể ả ương ho c kính hi n vi đ ngặ ể ồ  

tr c (trong trụ ường h p giác m c phù, không quan sát đợ ạ ược b ng sinh hi nằ ể  

vi ph n gả ương) có th  th y:ể ấ

 + Nhu mô và bi u mô phù lan to  các m c đ  t  n ng đ n nh , v iể ả ứ ộ ừ ặ ế ẹ ớ  các b ng bi u mô nh  ho c l n, tăng đ  dày giác m c. ọ ể ỏ ặ ớ ộ ạ

  + Dày màng Descemet, n p g p màng Descemet, các guttae (lo nế ấ ạ  

dưỡng n i mô Fuchs), m t đ  n i mô gi m, tăng kích thộ ậ ộ ộ ả ước n i mô, gi mộ ả  

t  l  t  bào sáu c nh, tăng h  s  bi n thiên. ỉ ệ ế ạ ệ ố ế

+   giai đo n mu n, có th  quan sát th y s o dỞ ạ ộ ể ấ ẹ ưới bi u mô, s oể ẹ  toàn b  nhu mô.ộ

1.1.4. T n th ổ ươ ng mô b nh h c ệ ọ

Trong h u h t b nh c nh c a b nh giác m c b ng do các nguyênầ ế ệ ả ủ ệ ạ ọ  nhân khác nhau, có th  th y các hình  nh bi n đ i c a bi u mô nh  trócể ấ ả ế ổ ủ ể ư  

bi u mô, đ t g y màng Bowman, hình  nh bi n đ i c a  nhu mô giác m cể ứ ẫ ả ế ổ ủ ạ  

nh  x  hoá nhu mô giác m c, tăng sinh l p collagen, l ng đ ng các ch tư ơ ạ ớ ắ ọ ấ  

d ng s i, thoái hoá các giác m c bào, thoái hoá giác m c d ng lipid, dàyạ ợ ạ ạ ạ  

màng Descemet, xu t hi n màng sau giác m c, cũng nh  có th  th y hìnhấ ệ ạ ư ể ấ  

nh teo, thi u h t các t  bào n i mô, các t  bào ICE (trong h i ch ng m ng

m t n i mô giác m c), ho c các guttae (trong lo n dắ ộ ạ ặ ạ ưỡng n i mô Fuchs)ộ  [13]

1.2.  Các phương pháp đi u tr  b nh lý n i mô giác m c m t bù.ề ị ệ ộ ạ ấ

Các phương pháp nh : dùng thu c tra m t  u trư ố ắ ư ương, kính ti p xúcế  

m m  a nề ư ước…ch  có tác d ng h  tr , gi m nh  các tri u ch ng phù giácỉ ụ ỗ ợ ả ẹ ệ ứ  

m c, đau nh c, c m chói, ch y nạ ứ ộ ả ước m t gây ra do b ng bi u mô và phòngắ ọ ể  

b i nhi m. Các phộ ễ ương pháp đi u tr  này ch  mang l i hi u qu  t m th iề ị ỉ ạ ệ ả ạ ờ  

do t n thổ ương n i mô v n t n t i, giác m c s  v n ti p t c phù, b ngộ ẫ ồ ạ ạ ẽ ẫ ế ụ ọ  

bi u mô có th  tái phát [15].ể ể

Đi u tr  ph c h i c u trúc gi i ph u giác m c gi i quy t đề ị ụ ồ ấ ả ẫ ạ ả ế ược cơ 

ch  b nh sinh c a b nh, đế ệ ủ ệ ược áp d ng trong đi u tr  tri t đ  b nh lý n iụ ề ị ệ ể ệ ộ  

mô giác m c m t bù. Có hai phạ ấ ương pháp ph u thu t chính trong đi u trẫ ậ ề ị 

ph c h i c u trúc gi i ph u giác m c: ghép giác m c xuyên ­ thay th  toànụ ồ ấ ả ẫ ạ ạ ế  

b  chi u dày giác m c b nh nhân b ng giác m c lành và ghép n i mô ­ộ ề ạ ệ ằ ạ ộ  thay th  ch n l c ph n n i mô b  t n thế ọ ọ ầ ộ ị ổ ương. 

1.2.1. Các ph ươ ng pháp đi u tr  t m th i  ề ị ạ ờ

­ Dùng dung d ch  u tr ị ư ươ ng

Dung d ch  u trị ư ương làm  u trư ương màng phim nước m t, do đóắ  giúp kéo nướ ừc t  trong giác m c, làm gi m phù giác m c, đạ ả ạ ược s  d ngử ụ  trong các b nh lý n i mô m t bù gây phù nhu mô đ n thu n, ch a xu tệ ộ ấ ơ ầ ư ấ  

hi n b ng bi u mô có chi u dày giác m c trong kho ng t  613 – 694ệ ọ ể ề ạ ả ừ  micron (trung tâm) và 633 – 728 micron (chu biên) tr  xu ng.ở ố

Các dung d ch  u trị ư ương thường được s  d ng trên lâm sàng là:ử ụ  

mu i   5%,   glucose   10%,   Adsorbonac,   SalineX,   Ak­NaCl,   Hyperton­5   vàố  Muro­128 n ng đ  2­5%, v i li u dùng 4 – 6 l n/ngày, m i l n 1 – 2 gi t.ồ ộ ớ ề ầ ỗ ầ ọ

Tuy nhiên s  d ng dung d ch  u trử ụ ị ư ương g p h n ch  do gây c mặ ạ ế ả  giác c m xót khó ch u cho b nh nhân cũng nh  t n su t tra cao trong ngàyộ ị ệ ư ầ ấ  [16]. 

S  d ng kính ti p xúc trong b nh giác m c b ng có th  gây loét giácử ụ ế ệ ạ ọ ể  

m c, tân   m ch giác m c, phù giác m c do đó, trên lâm sàng, các kính ti pạ ạ ạ ạ ế  xúc m ng, có tính th m v i ôxy cao đỏ ấ ớ ượ ử ục s  d ng đ ng th i v i tra khángồ ờ ớ  sinh phòng b i nhi m và b nh nhân c n độ ễ ệ ầ ược theo dõi thường xuyên [17]

­ Ghép màng  i ố

Màng  i có tác d ng nh  màng đáy, làm giá đ  đ  bi u mô giác m cố ụ ư ỡ ể ể ạ  

bò lên trên, tăng cường quá trình bi u mô hoá đ ng th i ho t đ ng nh  m tể ồ ờ ạ ộ ư ộ  rào ch n ngăn s  hình thành b ng bi u mô. Màng  i cũng có th  đắ ự ọ ể ố ể ượ ử c s

d ng đ  ghép che ph  toàn b  giác m c, ho t đ ng nh  m t kính ti p xúc,ụ ể ủ ộ ạ ạ ộ ư ộ ế  giúp quá trình bi u mô hoá để ược th c hi n dự ệ ưới màng  i. Ghép màng  i tuyố ố  không c i thi n đả ệ ược th  l c, nh ng có th  làm gi m các tri u ch ng chói,ị ự ư ể ả ệ ứ  

c m do b ng bi u mô gây ra, độ ọ ể ược ch  đ nh trong các b nh lý n i mô giácỉ ị ệ ộ  

m c b ng c n ph u thu t nh ng b nh nhân không đ  đi u ki n ghép giácạ ọ ầ ẫ ậ ư ệ ủ ề ệ  

m c [18].ạ

1.2.2. Đi u tr  ph c h i c u trúc gi i ph u giác m c ề ị ụ ồ ấ ả ẫ ạ

Có hai phương pháp ph u thu t chính trong đi u tr  ph c h i c uẫ ậ ề ị ụ ồ ấ  trúc gi i ph u giác m c: ghép giác m c xuyên ­ thay th  toàn b  chi u dàyả ẫ ạ ạ ế ộ ề  

giác m c b nh nhân b ng giác m c lành và ghép n i mô ­ thay th  ch n l cạ ệ ằ ạ ộ ế ọ ọ  

ph n n i mô b  t n thầ ộ ị ổ ương

­ Ghép giác m c xuyên ạ

Ghép giác m c xuyên là ph u thu t thay th  toàn b  chi u dày giácạ ẫ ậ ế ộ ề  

m c. Ph u thu t có t  l  thành công cao, là phạ ẫ ậ ỉ ệ ương pháp đi u tr  hi u quề ị ệ ả các b nh lý n i mô giác m c nói riêng và b nh lý giác m c nói chung. Ph uệ ộ ạ ệ ạ ẫ  thu t này áp d ng đậ ụ ược cho t n thổ ương n i mô m t bù, k  c  khi đã hìnhộ ấ ể ả  thành s o nhu mô, nh ng trẹ ữ ường h p dính m ng m t chu biên r ng, ghépợ ố ắ ộ  

n i mô th t b i nhi u l n[19].ộ ấ ạ ề ầ

Tuy nhiên, do ph i m  r ng nhãn c u nên trong ph u thu t ghépả ở ộ ầ ẫ ậ  xuyên có th  g p các bi n ch ng nh : xu t huy t t ng kh , nhi m trùng,ể ặ ế ứ ư ấ ế ố ứ ễ  

h  mép m , t n h i bi u mô kéo dài, ch m ph c h i th  l c, đ  lo n thở ổ ổ ạ ể ậ ụ ồ ị ự ộ ạ ị cao [19]

­ Ghép giác m c n i mô ạ ộ

Ghép giác m c n i mô là ph u thu t ghép giác m c có ch n l c, chạ ộ ẫ ậ ạ ọ ọ ỉ thay th  ph n n i mô b nh lý, gi  l i g n nh  toàn b  ph n giác m c lànhế ầ ộ ệ ữ ạ ầ ư ộ ầ ạ  phía trước. 

L ch s  c a ph u thu t ghép n i mô đị ử ủ ẫ ậ ộ ược đánh d u t  nh ng caấ ừ ữ  ghép l p sau s  khai đ u tiên c a Tillet (1956) và Melles (1998), trong đóớ ơ ầ ủ  

l p giác m c phía sau b nh lý c a b nh nhân đớ ạ ệ ủ ệ ược ph u tích và c t b , sẫ ắ ỏ ử 

d ng bóng khí đ  k t dính m nh ghép vào n n ghép mà không c n dùng chụ ể ế ả ề ầ ỉ khâu. T  đó đ n nay, ph u thu t ghép l p n i mô giác m c ti p t c đừ ế ẫ ậ ớ ộ ạ ế ụ ượ  cnghiên c u, hoàn thi n, bao g m các lo i ph u thu t sau:ứ ệ ồ ạ ẫ ậ

Ghép   giác   m c   n i   mô   l p   sâu   (Deep   Lamellar   Endothelialạ ộ ớ  Keratoplasty – DLEK):  đ c Terry và Ousley (2001) th c hi n l n đ uượ ự ệ ầ ầ  tiên. Trong ph u thu t này, ph n giác m c l y đi c a b nh nhân bao g mẫ ậ ầ ạ ấ ủ ệ ồ  

ph n l n nhu mô sau, màng Descemet và l p n i mô, đầ ớ ớ ộ ược tách và c t b ắ ỏ  

Ph n giác m c lành thay th  bao g m các l p tầ ạ ế ồ ớ ương  ng đứ ược đ a vào n nư ề  ghép. H n ch  c a ph u thu t DLEK là ph n giác m c l y đi c a b nhạ ế ủ ẫ ậ ầ ạ ấ ủ ệ  nhân và ph n m nh giác m c ngầ ả ạ ười hi n ghép vào n n ghép đ u d y, thaoế ề ề ầ  tác th  công nên giao di n ghép còn xù xì, th  l c sau m  còn h n ch , doủ ệ ị ự ổ ạ ế  

đó ngày nay ít được áp d ng [20].ụ

Ghép giác m c n i mô có bóc màng Descemet (Descemet Strippingạ ộ  Endothelial Keratoplasty ­ DSEK): ph n giác m c phía sau đ c l y điầ ạ ượ ấ  

c a b nh nhân ch  g m màng Descemet và l p n i mô, ph n nhu mô c aủ ệ ỉ ồ ớ ộ ầ ủ  

b nh nhân g n nh  còn nguyên v n. Ph n giác m c thay th  g m m tệ ầ ư ẹ ầ ạ ế ồ ộ  

ph n nhu mô sau, màng Descemet và l p n i mô bình thầ ớ ộ ường. Do ph n nhuầ  

mô trước giác m c c a ngạ ủ ười hi n đế ược c t th  công b ng dao và spatulaắ ủ ằ  nên không ph ng, t o s o   giao di n ghép gây gi m th  l c. Ph u thu tẳ ạ ẹ ở ệ ả ị ự ẫ ậ  này càng ngày càng ít được áp d ng [20].ụ

Ghép   giác   m c   n i   mô   “t   đ ng”   có   bóc   màng   Descemetạ ộ ự ộ  (Descemet   Stripping   Automated   Endothelial   Keratoplasty   ­   DSAEK): Cũng nh  trong ph u thu t DSEK, ph n giác m c l y đi c a b nh nhânư ẫ ậ ầ ạ ấ ủ ệ  

g m màng Descemet và l p n i mô. Ph n giác m c lành ghép vào n n ghépồ ớ ộ ầ ạ ề  cũng g m   m t   ph n  nhu mô   sau,  màng  Descemet  và  l p  n i   mô  bìnhồ ộ ầ ớ ộ  

thường. Tuy nhiên, ph n nhu mô trầ ước c a giác m c ngủ ạ ười hi n đế ược c tắ  

b  b ng dao t o v t giác m c microkeratome ho c laser femtosecond nênỏ ằ ạ ạ ạ ặ  giao di n ghép ph ng, nh n h n, th  l c ph c h i t t h n. Ph u thu tệ ẳ ẵ ơ ị ự ụ ồ ố ơ ẫ ậ  DSAEK hi n nay đệ ược áp d ng ph  bi n nh t trong các ph u thu t ghépụ ổ ế ấ ẫ ậ  

n i mô [20].ộ

Ghép giác m c n i mô và màng Descemet (Descemet Membraneạ ộ  Endothalial Keratoplasty ­ DMEK): Màng Descemet và n i mô cũng đ cộ ượ  

l y đi nh  trong ph u thu t DSEK và DSAEK. Tuy nhiên, ph n giác m cấ ư ẫ ậ ầ ạ  ghép ch  g m màng Descemet và l p n i mô bình thỉ ồ ớ ộ ường, không có nhu mô. 

Do đó, th  l c sau m  ph c h i nhanh và nhi u h n. Tuy nhiên, ph u thu tị ự ổ ụ ồ ề ơ ẫ ậ  này đòi h i thao tác khó h n, t  l  bong m nh ghép cao. Ph u thu t nàyỏ ơ ỉ ệ ả ẫ ậ  

hi n v n đang ti p t c đệ ẫ ế ụ ược nghiên c u đ   ng d ng r ng rãi trong đi uứ ể ứ ụ ộ ề  

tr  [21].ị

1.3. Ph u thu t ghép giác m c n i mô DSAEKẫ ậ ạ ộ

Ph u thu t ghép giác m c n i mô “t  đ ng” có bóc màng Descemetẫ ậ ạ ộ ự ộ  (DSAEK) ra đ i t  năm 2006, hi n nay là ph u thu t đang đờ ừ ệ ẫ ậ ược áp d ngụ  

r ng rãi nh t trong các ph u thu t ghép n i mô. T i M , năm 2001, ch  cóộ ấ ẫ ậ ộ ạ ỹ ỉ  8% s  ca ghép n i mô. Đ n năm 2016, s  ca ghép n i mô trên toàn nố ộ ế ố ộ ướ  c

M  là 28327 ca trên t ng s  48499 ca ghép giác m c, chi m 58,4%, trongỹ ổ ố ạ ế  

đó k  thu t DSAEK chi m 21868 ca, chi m 77,2% [4].ỹ ậ ế ế

1.3.1. Ch  đ nh  ỉ ị

­Các b nh lý n i mô c a giác m c, có nhu mô ch a s o hóa nh :ệ ộ ủ ạ ư ẹ ư  

lo n dạ ưỡng giác m c Fuchs, lo n dạ ạ ưỡng giác m c b m sinh di truy n, lo nạ ẩ ề ạ  

dưỡng giác m c trong h i ch ng ICE, b nh giác m c b ng sau ph u thu tạ ộ ứ ệ ạ ọ ẫ ậ  

th  th y tinh, ph u thu t c t bè, sau laser m ng m t chu biên…ể ủ ẫ ậ ắ ố ắ

­B nh lý n i mô giác m c đã có s o nhu mô, b nh nhân không đệ ộ ạ ẹ ệ ủ 

đi u ki n ph u thu t và theo dõi sau m  đ u không đề ệ ẫ ậ ổ ề ược ti n hành ph uế ẫ  thu t DSAEK.ậ

1.3.2. K  thu t ỹ ậ

Ph u thu t ghép n i mô giác m c DSAEK có các đ c đi m k  thu tẫ ậ ộ ạ ặ ể ỹ ậ  chính nh  sau:ư

­ Chu n b  n n ghép ẩ ị ề

+ Bóc l p bi u mô ớ ể : Th c hi n khi bi u mô phù b ng nhi u. Vi cự ệ ể ọ ề ệ  bóc l p bi u mô phù b ng s  giúp ph u thu t viên quan sát phía sau dớ ể ọ ẽ ẫ ậ ễ dàng h n, thao tác chính xác h n.ơ ơ

+ Đánh d u di n ghép: ấ ệ  Dùng khoan ho c thặ ước đánh d u chu vi di nấ ệ  ghép t  phía bi u mô. Đây là c  s  giúp vi c bóc màng Descemet và đ nh vừ ể ơ ở ệ ị ị 

m nh ghép vào n n ghép. ả ề

+ T o đ ạ ườ ng r ch: ạ  Đường r ch đ  đ a m nh ghép vào ti n phòngạ ể ư ả ề  

được th c hi n qua đự ệ ường r ch h m c ng m c cách rìa 1 ­ 2mm ho c giácạ ầ ủ ạ ặ  

m c trong. Kích thạ ước đường r ch trung bình 4 – 5mm, tu  theo đạ ỳ ườ  ngkính m nh ghép và k  thu t đ a m nh ghép vào ti n phòng.ả ỹ ậ ư ả ề

+ T o n n ghép: ạ ề  Ph n màng Descemet và l p n i mô b nh lý c aầ ớ ộ ệ ủ  

b nh nhân đệ ược đánh d u và l y b  b ng hook ngấ ấ ỏ ằ ược v i di n tích nhớ ệ ỏ 

h n ho c b ng di n tích m nh ghép đơ ặ ằ ệ ả ược đ a vào [22].ư

­ Chu n b  m nh ghép ẩ ị ả

+   Tách   l p   nhu   mô   tr ớ ướ   Dao   t o   v t   giác   m c   t   đ ng c: ạ ạ ạ ự ộ  microkeratome ho c laser femtosecond đặ ược s  d ng đ  tách l p nhu môử ụ ể ớ  

trước c a giác m c ngủ ạ ười hi n. M nh ghép đế ả ược s  d ng là ph n giácử ụ ầ  

m c phía sau bao g m m t ph n nhu mô, màng Descemet và n i mô, dàyạ ồ ộ ầ ộ  kho ng 150 – 200µm. M nh ghép có th  đả ả ể ược ngân hàng m t c t s n, ho cắ ắ ẵ ặ  

được ph u thu t viên c t ngay trẫ ậ ắ ước khi ghép l p n i mô giác m c [23].ớ ộ ạ

+ Khoan l y m nh ghép:  ấ ả Đường kính m nh ghép đ c l a ch n theoả ượ ự ọ  

đ ng kính giác m c b nh nhân. M nh ghép càng l n thì s  l ng t  bào n iườ ạ ệ ả ớ ố ượ ế ộ  

mô được ghép càng nhi u, nh ng quá l n s  khó thao tác, d  gây sang ch nề ư ớ ẽ ễ ấ  

m nh ghép, dính góc ti n phòng. Thông th ng đ ng kính m nh ghép tả ề ườ ườ ả ừ 

8mm đ n 9mm, tu  đế ỳ ường kính giác m c ng i đạ ườ ược ghép sao cho t  chu viừ  

m nh ghép t i rìa giác m c còn ít nh t 1mm đ n 1,5mm. Sau đó, dùng khoanả ớ ạ ấ ế  

l y m nh ghép theo đ ng kính đã l a ch n, t  phía n i mô c a m nh ghépấ ả ườ ự ọ ừ ộ ủ ả  [23]

­ Đ a m nh ghép vào ti n phòng ư ả ề

Tu  vào đi u ki n, trang thi t b  c a b nh vi n và kinh nghi m c aỳ ề ệ ế ị ủ ệ ệ ệ ủ  

ph u thu t viên, m nh ghép có th  đẫ ậ ả ể ược đ a vào ti n phòng theo nhi uư ề ề  cách khác nhau. M nh ghép có th  đả ể ược g p l i r i đ y vào ti n phòngậ ạ ồ ẩ ề  

b ng kim ho c forceps chuyên d ng (Ogawa – Moria, Charlie II ­ Bausch +ằ ặ ụ  Lomb/Storz Ophthalmics), ho c dùng ch  treo 10.0 (2 kim th ng ho c 1ặ ỉ ẳ ặ  

th ng – 1 cong) v i 1 đ u xuyên qua ti n phòng sang giác m c bên đ i di nẳ ớ ầ ề ạ ố ệ  mép m , 1 đ u xuyên qua 2 b  m nh ghép đã g p đôi. M nh ghép cũng cóổ ầ ờ ả ậ ả  

th  không g p và để ậ ược đ a vào ti n phòng b ng t m trư ề ằ ấ ượt nh a (sheetự  glide), b ng máng Busin, hay đằ ược “b m” vào ti n phòng gi ng nh  b mơ ề ố ư ơ  

th  thu  tinh nhân t o b ng d ng c  b m m nh ghép [23].ể ỷ ạ ằ ụ ụ ơ ả

­  M  và c  đ nh m nh ghép vào n n ghép ở ố ị ả ề

M nh ghép có th  t  m  ra trong ti n phòng khi dùng t m trả ể ự ở ề ấ ượt ho cặ  

d ng c  b m m nh ghép. N u đ a m nh ghép vào ti n phòng b ng kimụ ụ ơ ả ế ư ả ề ằ  

ho c forceps, m nh ghép có th  đặ ả ể ược m  ra b ng kim. Sau khi m nh ghépở ằ ả  

được m  ra, m t bóng h i l n đở ộ ơ ớ ược b m vào ti n phòng giúp m nh ghépơ ề ả  

áp vào n n ghép (nhãn áp sau b m đ t m c 40 – 50 mmHg). Kho ng 10 –ề ơ ạ ứ ả  

15 phút sau, h i ti n phòng đơ ề ược tháo b t, thay th  b ng dung d ch sinh lýớ ế ằ ị  

đ  tránh ngh n đ ng t  và duy trì nhãn áp bình thể ẽ ồ ử ường sau ph u thu t. Cácẫ ậ  

v t r ch giác m c ho c c ng m c đế ạ ạ ặ ủ ạ ược khâu kín [23]

1.3.3. K t qu  sau ph u thu t ế ả ẫ ậ

1.3.3.1. T  l  thành công và th t b i c a ph u thu t DSAEK ỉ ệ ấ ạ ủ ẫ ậ

Ph u thu t DSAEK đẫ ậ ược coi là thành công khi m nh ghép trong, ápả  

t t, giác m c ch  h t phù, h t b ng bi u mô trong vòng 4 tu n sau m ố ạ ủ ế ế ọ ể ầ ổ  

Ph u thu t ghép n i mô giác m c DSAEK có t  l  thành công cao. Theoẫ ậ ộ ạ ỉ ệ  

m t nghiên c u Price M.O và c ng s  (2010) trên 167 m t, t  l  thành côngộ ứ ộ ự ắ ỉ ệ  

c a ph u thu t DSAEK sau ghép 12 tháng là 97% [2].ủ ẫ ậ

T  l  thành công sau ghép DSAEK theo các nghiên c u c a các tácỉ ệ ứ ủ  

gi  khác cũng khá cao: Ugo de Sanctis sau ghép DSAEK 1 năm là 95% [24],ả  Ang M (2012): 94% ­ sau 1 năm, 88% sau 2 năm, 87% sau 3 năm [25]

Các nghiên c u nh n th y t  l  thành công c a ph u thu t DSAEKứ ậ ấ ỉ ệ ủ ẫ ậ  

tương đương v i ph u thu t ghép giác m c xuyên. Theo Price M.O và c ngớ ẫ ậ ạ ộ  

s , trong m t nghiên c u kéo dài trong 5 năm, t  l  thành công sau ph uự ộ ứ ỉ ệ ẫ  thu t DSAEK và ghép xuyên trên nhóm lo n dậ ạ ưỡng n i mô Fuchs tộ ươ  ng

ng là 95% và 93%, trên nhóm lo n d ng n i mô do các nguyên nhân khác

là 76% và 73%, khác bi t không có ý nghĩa th ng kê [26].ệ ố

Ph u thu t ghép n i mô giác m c DSAEK có th  th t b i d n đ nẫ ậ ộ ạ ể ấ ạ ẫ ế  phù giác m c không h i ph c. D a vào th i đi m xu t hi n th t b i ghép,ạ ồ ụ ự ờ ể ấ ệ ấ ạ  

s  t n t i c a các tác nhân có th  d n đ n th t b i ghép ngự ồ ạ ủ ể ẫ ế ấ ạ ười ta chia th tấ  

b i ghép làm lo i: th t b i ghép nguyên phát và th t b i ghép th  phát.ạ ạ ấ ạ ấ ạ ứ

­ Th t b i ghép nguyên phát:   ấ ạ xu t hi n ngay sau m  Giác m cấ ệ ổ ạ  

ch  phù, còn b ng bi u mô, m nh ghép phù, đ c, và/ ho c l ch, bongủ ọ ể ả ụ ặ ệ  

kh i n n ghép, không áp vào n n ghép dù đã b m h i l i, b nh nhânỏ ề ề ơ ơ ạ ệ  còn các tri u ch ng c  năng, tình tr ng này không ph c h i sau 4 tu nệ ứ ơ ạ ụ ồ ầ  

đi u tr  Th t b i ghép nguyên phát là h u qu  c a m t bù t  bào n iề ị ấ ạ ậ ả ủ ấ ế ộ  

mô   giác   m c   Th t   b i   ghép   nguyên   phát   sau   ghép   DSAEK   chi mạ ấ ạ ế  

kho ng 5% các bi n ch ng sau ph u thu t (dao đ ng t  0­29%), thả ế ứ ẫ ậ ộ ừ ườ  ng

xu t hi n s m trong tu n đ u sau m  [27].ấ ệ ớ ầ ầ ổ

Th t b i ghép nguyên phát có th  do ch t lấ ạ ể ấ ượng m nh ghép khôngả  

t t ho c do các thao tác trong quá trình ph u thu t cũng nh  ph n  ng viêmố ặ ẫ ậ ư ả ứ  

âm   c a ti n phòng sau ghép làm t n h i n i mô m nh ghép. Theo ph nỉ ủ ề ổ ạ ộ ả ầ  

l n các nghiên c u, th t b i ghép nguyên phát liên quan nhi u nh t đ n cácớ ứ ấ ạ ề ấ ế  thao tác trong ph u thu t. Các thao tác trong quá trình ph u thu t làm pháẫ ậ ẫ ậ  

v  hàng rào máu – m t, kéo theo ph n  ng viêm sau đó, làm gia tăng âm ỡ ắ ả ứ ỉ các ti n ch t gây viêm, huy đ ng t p trung các t  bào hình sao, t o môiề ấ ộ ậ ế ạ  

trường thu n l i cho t  bào n i mô “ch t theo chậ ợ ế ộ ế ương trình”. Trên mô 

b nh h c, teo t  bào n i mô (75%) và m t t  bào n i mô (84%) là hình  nhệ ọ ế ộ ấ ế ộ ả  

đi n hình nh t trong th t b i ghép nguyên phát [28].ể ấ ấ ạ

­ Th t b i ghép th  phát: ấ ạ ứ  sau m , m nh ghép áp t t vào n n ghép,ổ ả ố ề  giác m c ch  trong, h t b ng bi u mô, nh ng sau đó giác m c ch  phùạ ủ ế ọ ể ư ạ ủ  

d y, b ng bi u mô, các tri u ch ng c  năng l i xu t hi n Th t b i ghépầ ọ ể ệ ứ ơ ạ ấ ệ ấ ạ  

th  phát có th  là h u qu  c a bong m nh ghép (ch  y u), ho c có th  doứ ể ậ ả ủ ả ủ ế ặ ể  nhi m trùng giao di n ghép, tăng nhãn áp, th i ghép  ễ ệ ả

Theo nghiên c u c a Samar Basak và c ng s  trên 430 m t ghépứ ủ ộ ự ắ  DSAEK, t  l  th t b i ghép nguyên phát là 2/430 m t (0,5%), th t b i ghépỉ ệ ấ ạ ắ ấ ạ  

th  phát là 29/430 m t (6,7%) trong đó ch  y u do m t bù n i mô mu nứ ắ ủ ế ấ ộ ộ  (14/430 m t, 3,2%), sau đó là th t b i ghép do bong m nh ghép (6/430 m t,ắ ấ ạ ả ắ  1,4%), còn l i là do glôcôm (1,2%), th i ghép (0,5%), viêm n i nhãn (0,25%)ạ ả ộ  [29]

kéo dài 3 năm trên 108 m t, Jennifer và c ng s  (2012) nh n th y, th  l cắ ộ ự ậ ấ ị ự  

đ t m c 20/40 đã tăng t  49,1% ­ trạ ứ ừ ước ph u thu t DSAEK lên 94,4% sauẫ ậ  

m  6 tháng và t i th i đi m 36 tháng sau m ; 98,1% m t đ t th  l c t  m cổ ạ ờ ể ổ ắ ạ ị ự ừ ứ  20/40 tr  lên, trong đó có 47,2% m t đ t m c th  l c 20/20 [30].ở ắ ạ ứ ị ự

Các nghiên c u nh n th y th  l c sau m  ph c h i nhanh h n sauứ ậ ấ ị ự ổ ụ ồ ơ  

ph u thu t DSAEK so v i ph u thu t ghép giác m c xuyên. Trong m tẫ ậ ớ ẫ ậ ạ ộ  nghiên c u c a Anshu và c ng s , 38% ­ 100% b nh nhân đ t đứ ủ ộ ự ệ ạ ược th  l cị ự  

t  m c 20/40 tr  lên trong vòng 3 đ n 6 tháng sau m  trong khi đó, sau mừ ứ ở ế ổ ổ ghép giác m c xuyên, m c th  l c t  20/40 tr  lên sau m  2 đ n 8 năm,ạ ứ ị ự ừ ở ổ ế  47% đ n 65% b nh nhân m i đ t đế ệ ớ ạ ược [3]

Trong nghiên c u c a Jesper Hjortdal (2009), th  l c ch nh kính t i  uứ ủ ị ự ỉ ố ư  

t i th i đi m 12 tháng sau m  DSAEK là 0,56 ± 0,04, t t h n so v i sauạ ờ ể ổ ố ơ ớ  ghép xuyên: 0,33 ± 0,06, đ ng th i, m c th  l c t  20/40 tr  lên đ t đồ ờ ứ ị ự ừ ở ạ ượ ở c 70% m t ghép DSAEK so v i 25% m t ghép xuyên[31]. Th  l c ph c h iắ ớ ắ ị ự ụ ồ  nhanh và rõ r t h n sau m  DSAEK so v i DLEK. Th  l c 20/40 đ t đệ ơ ổ ớ ị ự ạ ượ  csau m  6 tháng   nhóm DLEK là 60%,   nhóm sau m  DSAEK là 94,4%.ổ ở ở ổ  

Do đó, ph u thu t ghép n i mô giác m c DSAEK ngày càng đẫ ậ ộ ạ ược áp d ngụ  

r ng rãi trong đi u tr  các b nh lý n i mô giác m c [32].ộ ề ị ệ ộ ạ

1.3.3.3. K t qu  khúc x ế ả ạ

Sau ghép giác m c n i mô DSAEK, s  bi n đ i c a khúc x  giácạ ộ ự ế ổ ủ ạ  

m c đã d n đ n s  thay đ i c a khúc x  nhãn c u.ạ ẫ ế ự ổ ủ ạ ầ

Theo Terry M.A và c ng s  (2009), sau m  DSAEK 6 tháng, khúc xộ ự ổ ạ 

c u tầ ương đương là +0,55 ± 1,26D, so v i trớ ước m : ­0,21 ± 1,64D, đã vi nổ ễ  

th  hoá +0,76D. Sau m  12 tháng, m c đ  vi n th  hóa tính theo khúc x  c uị ổ ứ ộ ễ ị ạ ầ  

tương đương là +0,82D, khác bi t không có ý nghĩa th ng kê so v i th iệ ố ớ ờ  

đi m 6 tháng sau m  Đi u này cho th y, khúc x  nhãn c u sau m  DSAEKể ổ ề ấ ạ ầ ổ  

b  vi n th  hóa so v i trị ễ ị ớ ước m  và khúc x   n đ nh k  t  6 tháng sau ph uổ ạ ổ ị ể ừ ẫ  

thu t [33].ậ

Ph n l n các tác tác gi  nh n th y m c  đ  vi n th  hoá sau mầ ớ ả ậ ấ ứ ộ ễ ị ổ DSAEK không đáng k  và ch  y u thay đ i t  0,8D đ n 1,5D, trung bình làể ủ ế ổ ừ ế  1,1D [3]

Đ  lo n th  sau ghép DSAEK không đáng k  Theo Price và c ng sộ ạ ị ể ộ ự (2005), sau m  DSAEK 6 tháng, đ  lo n th  trung bình là 1,5 ± 0,94D,ổ ộ ạ ị  không có s  khác bi t rõ r t so v i trự ệ ệ ớ ước m : 1,5 ± 1,0D[34].Nhi u nghiênổ ề  

c u c a các tác gi  khác cũng nh n th y, sau c t ch , đ  lo n th  sau ph uứ ủ ả ậ ấ ắ ỉ ộ ạ ị ẫ  thu t DSAEK ch  dao đ ng trong kho ng 1D so v i trậ ỉ ộ ả ớ ước m , th p h nổ ấ ơ  nhi u so v i sau ph u thu t ghép xuyên [35].ề ớ ẫ ậ

1.3.3.4. Đ  dày giác m c sau m ộ ạ ổ

Sau m , đ  dày giác m c ch  cũng nh  đ  dày c a m nh ghép n iổ ộ ạ ủ ư ộ ủ ả ộ  

mô gi m d n và  n đ nh trong kho ng 6 đ n 9 tháng sau ph u thu t[36].ả ầ ổ ị ả ế ẫ ậ

Theo Terry M.A và c ng s  (2009), sau m  DSAEK 6 tháng, đ  dàyộ ự ổ ộ  giác m c (c  m nh ghép và giác m c ch ) trung bình là 670 ± 50µm, soạ ả ả ạ ủ  

v i trớ ước m , là 690 ± 90µm. Sau m t năm, đ  dày giác m c trung bìnhổ ộ ộ ạ  

là 674 ± 74µm. S  khác bi t v  đ  dày giác m c trự ệ ề ộ ạ ước và sau m  khôngổ  

có ý nghĩa th ng kê. Tuy đ  dày c a giác m c sau m  có gi m đi so v iố ộ ủ ạ ổ ả ớ  

trước m  nh ng v n dày h n so v i giác m c bình thổ ư ẫ ơ ớ ạ ường vì có thêm 

dày m nh ghép trung tâm, đ  dày m nh ghép vùng ngo i vi   giai đo n 9ả ộ ả ạ ở ạ  tháng dày h n kho ng 70µm. S  khác bi t này t o ra cho m nh ghép cóơ ả ự ệ ạ ả  hình d ng m t th u kính phân kì,   trung tâm thì m ng,   ngo i vi dày h nạ ộ ấ ở ỏ ở ạ ơ  [36].

Đ  dày m nh ghép là ch  s  độ ả ỉ ố ượ ử ục s  d ng đ  theo dõi k t qu  ghépể ế ả  DSAEK. Carolyn và c ng s  (2008) nh n th y: đ  dày m nh ghép trungộ ự ậ ấ ộ ả  bình sau m  1 ngày   nhóm ph u thu t th t b i là 532 ± 259µm,   nhómổ ở ẫ ậ ấ ạ ở  

ph u thu t thành công là 314 ± 128µm. T t c  các m t th t b i đ u có đẫ ậ ấ ả ắ ấ ạ ề ộ dày trung tâm giác m c ghép trên 350µm   th i đi m 1 tu n sau m  [38].ạ ở ờ ể ầ ổ  

Nh  v y, m nh ghép dày nguy c  th t b i cao. ư ậ ả ơ ấ ạ

M t s  tác gi  nh n th y có m i tộ ố ả ậ ấ ố ương quan gi a gi a khúc x  nhãnữ ữ ạ  

c u sau ghép DSAEK v i đ  dày trung tâm m nh ghép. Theo nghiên c uầ ớ ộ ả ứ  

c a Richard Y. Hwang và c ng s , sau ghép DSAEK, xu hủ ộ ự ướng vi n th  hoáễ ị  

c a nhãn c u tăng khi đ  dày trung tâm m nh ghép tăng[39]. Tuy nhiên m tủ ầ ộ ả ộ  

s  tác gi  khác không tìm th y m i tố ả ấ ố ương quan gi a khúc x  nhãn c u v iữ ạ ầ ớ  

đ  dày trung tâm m nh ghép giác m c [40].ộ ả ạ

M t s  nghiên c u nh n th y có m i tộ ố ứ ậ ấ ố ương quan gi a th  l c và đữ ị ự ộ dày m nh ghép[41]. Tuy nhiên m t s  tác gi  khác nh n th y th  l c sauả ộ ố ả ậ ấ ị ự  ghép liên quan nhi u h n đ n ch t lề ơ ế ấ ượng c a giao di n ghép [40].ủ ệ

1.3.3.5. Bi n ch ng trong và sau m ế ứ ổ

       ­ Bi n ch ng trong mế ứ ổ

+ L t m nh ghép, m  ng ậ ả ở ượ   trong ph u thu t ghép n i mô nói c: ẫ ậ ộ  chung và DSAEK nói riêng, m t nhu mô c a m nh ghép đặ ủ ả ược quay lên trên, 

ti p xúc v i m t n i mô c a n n ghép, m t n i mô m nh ghép quay xu ngế ớ ặ ộ ủ ề ặ ộ ả ố  

dưới, ti p xúc v i thu  d ch, ti n phòng. Bi n ch ng l t m nh ghép ho cế ớ ỷ ị ề ế ứ ậ ả ặ  

m  ngở ược m nh ghép s  d n đ n phù m nh ghép, bong m nh ghép và th tả ẽ ẫ ế ả ả ấ  

b i ghép. Bi n ch ng l t m nh ghép g p   2 trong 20 m t (10%) đạ ế ứ ậ ả ặ ở ắ ượ  cghép DSAEK trong nghiên c u c a Jesper Hjortdal và Niels Ehlers [42]. Tuyứ ủ  nhiên theo nghiên c u c a Samar K Bask (2014), t  l  l t m nh ghép trongứ ủ ỉ ệ ậ ả  

m  ch  g p   2 trong 430 m t (0,5%) [29]. ổ ỉ ặ ở ắ

+  Xu t huy t ti n phòng ấ ế ề : có th  do máu t  để ừ ường r ch vào ti nạ ề  phòng, t  v t c t m ng m t chu biên. Máu có th  đ ng gi a m nh ghép vàừ ế ắ ố ắ ể ọ ữ ả  

n n ghép có th  gây gi m th  l c, gây ph n  ng viêm kéo dài.ề ể ả ị ự ả ứ

+ Ngoài ra có th  g p các bi n ch ng: m nh ghép r i vào bu ngể ặ ế ứ ả ơ ồ  

d ch kính, đ ng d ch trong giao di n ghép, phòi m ng m t qua mép m ,ị ọ ị ệ ố ắ ổ  

th ng n n ghép  ủ ề

 ­ Bi n ch ng sau mế ứ ổ

+ Bong, l ch m nh ghép ệ ả

 Bong, l ch m nh ghép là bi n ch ng hay g p nh t, nguy c  d n đ nệ ả ế ứ ặ ấ ơ ẫ ế  

th t b i ghép, thấ ạ ường x y ra trong tu n đ u sau m , t  l  dao đ ng trongả ầ ầ ổ ỉ ệ ộ  kho ng t  0 ­ 82%, trung bình 14,5% [27].ả ừ

Bi n ch ng này thế ứ ường g p trên nh ng m t không có th  thuặ ữ ắ ể ỷ tinh,  m ng  m t   nh o,   x   hoá   nhi u,  m t   trố ắ ẽ ơ ề ấ ương  l c  (nh   trong  h iự ư ộ  

ch ng ICE), nh ng m t đã c t d ch kính sau, đã ph u thu t l  rò, đ t vanứ ữ ắ ắ ị ẫ ậ ỗ ặ  

ti n phòng, làm vi c duy trì bóng h i đ  áp m nh ghép vào n n ghép khóề ệ ơ ể ả ề  khăn. Bong m nh ghép có th  là h u qu  c a sót màng Descemet t i n nả ể ậ ả ủ ạ ề  ghép, xâm nh p bi u mô, màng x  vào giao di n ghép, nhi m trùng giaoậ ể ơ ệ ễ  

di n ghép, đ  dày m nh ghép không đ ng đ u. Thêm vào đó, m nh n iệ ộ ả ồ ề ả ộ  

mô có s  lố ượng t  bào n i mô và ch t lế ộ ấ ượng kém làm kh  năng “hút”ả  

m nh ghép vào n n ghép b  h n ch  [43].ả ề ị ạ ế

N u ế vùng chu biên c a m nh ghép (d i 1/3 di n tích b  m t m nhủ ả ướ ệ ề ặ ả  ghép) tách kh i n n ghép, do có s  giãn r ng, di c , trao đ i c a các t  bàoỏ ề ự ộ ư ổ ủ ế  

n i mô c a m nh ghép và n n ghép, vùng nhu mô dộ ủ ả ề ưới vùng m nh ghép bongả  

s  d n đẽ ầ ược che ph , giác m c v n gi  đ c đ  trong su t mà không c nủ ạ ẫ ữ ượ ộ ố ầ  

b m h i l i ti n phòng. N u bong r ng, l t m nh ghép, b m h i ti n phòngơ ơ ạ ề ế ộ ậ ả ơ ơ ề  

th t b i, có th  ti n hành ghép DSAEK l i ho c chuy n sang ghép xuyênấ ạ ể ế ạ ặ ể  [43]

+ Th i ghép ả

Th i ghép sau ghép DSAEK x y ra v i t  l  t  0 đ n 45,5%, trungả ả ớ ỉ ệ ừ ế  bình 10%, th i đi m xu t hi n th i ghép có th  t  3 đ n 24 tháng sau m ,ờ ể ấ ệ ả ể ừ ế ổ  nhi u nh t trong kho ng 12 đ n 18 tháng sau ph u thu t [44].ề ấ ả ế ẫ ậ

T  l  th i ghép sau DSAEK th p h n sau ghép xuyên (t  l  th i ghépỉ ệ ả ấ ơ ỉ ệ ả  sau ghép xuyên trung bình là 21% ­ 23%) và t  l  d n đ n th t b i ghép th pỉ ệ ẫ ế ấ ạ ấ  

h n ghép xuyên. Trong ghép DSAEK, s  lơ ố ượng mô được đ a vào n n ghépư ề  

ít h n so v i ghép xuyên (không có bi u mô, nhu mô trơ ớ ể ước và nhu mô gi a),ữ  

m nh ghép không ti p xúc tr c ti p v i các m ch máu vùng rìa, m t khácả ế ự ế ớ ạ ặ  

do  ít   nguy  c  v   vi c  li n  v t   thơ ề ệ ề ế ương,  vi c   s   d ng  steroid  sau  mệ ử ụ ổ DSAEK cũng kéo dài h n sau m  ghép xuyên [42].ơ ổ

N u không đế ược đi u tr , quá trình th i ghép s  gây t n h i t  bàoề ị ả ẽ ổ ạ ế  

n i mô m nh ghép, có th  d n đ n th t b i ghép. Ph n l n các trộ ả ể ẫ ế ấ ạ ầ ớ ường h pợ  

th i ghép có th  đi u tr  n i khoa b ng steroid toàn thân và t i ch  N uả ể ề ị ộ ằ ạ ỗ ế  

th t b i, có th  ti n hành ghép n i mô l i ho c chuy n ghép giác m cấ ạ ể ế ộ ạ ặ ể ạ  xuyên [45]

+ Tăng nhãn áp 

T  l  tăng nhãn áp trung bình sau ghép DSAEK là 28,8%[46]. Tăngỉ ệ  nhãn áp sau ghép DSAEK, có th  di n ra s m ngay sau m  do ngh n đ ngể ễ ớ ổ ẽ ồ  

t  v i t  l  0,5% đ n 13%, trung bình là 2,8%, ho c x y ra mu n sau mử ớ ỉ ệ ế ặ ả ộ ổ 

Ph n l n trầ ớ ường h p tăng nhãn áp có th  đi u ch nh b ng thu cợ ể ề ỉ ằ ố  

đi u tr  glôcôm và/ho c ph i h p v i h  li u steroid. Ph u thu t l  ròề ị ặ ố ợ ớ ạ ề ẫ ậ ỗ  

ho c đ t van ti n phòng khó khăn do ti n phòng nông vùng chu biên –ặ ặ ề ề  

tương  ng b  m nh ghép, d  gây di l ch m nh ghép. Ph u thu t l nhứ ờ ả ễ ệ ả ẫ ậ ạ  đông, quang đông th  mi có th  ti n hành n u nhãn áp không đi u ch nhể ể ế ế ề ỉ  

v i thu c và ph u thu t l  dò [47].ớ ố ẫ ậ ỗ

1.3.3.6. S  bi n đ i c a t  bào n i mô m nh ghép sau ph u thu t DSAEK ự ế ổ ủ ế ộ ả ẫ ậ

­ S  bi n đ i v  s  l ự ế ổ ề ố ượ ng

T  bào n i mô   ngế ộ ở ười không có kh  năng phân chia trong đi uả ề  

ki n bình thệ ường. Sau khi t  bào b  t n thế ị ổ ương ho c bong ra, các t  bàoặ ế  vùng chu biên và các t  bào quanh vùng n i mô b  t n h i s  giãn r ng, diế ộ ị ổ ạ ẽ ộ  

c  đ n vùng t n thư ế ổ ương đ  che ph  vùng l  màng Descemet. Đ ng th iể ủ ộ ồ ờ  

v i s  di c  này có s  ng ng ti t t m th i các ch t k t dính t  bào làớ ự ư ự ừ ế ạ ờ ấ ế ế  laminin và fibronectin, làm quá trình di c  thêm d  dàng. Cùng v i s  giãnư ễ ớ ự  

r ng, di chuy n v  mép v t thộ ể ề ế ương c a các t  bào n i mô vùng g n vùngủ ế ộ ầ  

t n thổ ương, các t  bào n i mô vùng trung tâm cũng đế ộ ược huy đ ng diộ  chuy n v  vùng chuy n ti p m nh ghép và n n ghép [9].ể ề ể ế ả ề

T  bào n i mô có th  b  t n h i trế ộ ể ị ổ ạ ước, trong và sau ph u thu t, phẫ ậ ụ thu c vào ch t lộ ấ ượng, quá trình b o qu n giác m c ngả ả ạ ười cho, b nh lý s nệ ẵ  

có c a ngủ ười nh n, m c đ  sang ch n c  h c, v t lý, hóa h c gây ra trongậ ứ ộ ấ ơ ọ ậ ọ  

ph u thu t, cũng nh  di n bi n h u ph u [38].ẫ ậ ư ễ ế ậ ẫ

Trong ph u thu t DSAEK không có bi n ch ng,   giai đo n đ u sauẫ ậ ế ứ ở ạ ầ  

ph u thu t, t  bào n i mô vùng trung tâm b  t n h i nhi u ch  y u b i cácẫ ậ ế ộ ị ổ ạ ề ủ ế ở  thao tác nh : l y m nh ghép, k p đ a m nh ghép vào ti n phòng, mư ấ ả ẹ ư ả ề ở 

m nh ghép, duy trì s  áp c a m nh ghép và n n ghép b ng bóng h i, do đóả ự ủ ả ề ằ ơ  

m t đ  n i mô trung tâm m nh ghép gi m nhi u trong giai đo n s m, cóậ ộ ộ ả ả ề ạ ớ  

th  t i 30 – 40% trong 48 gi  đ u sau ghép, sau đó gi m ch m d n   giaiể ớ ờ ầ ả ậ ầ ở  

đo n mu n sau ph u thu t. Trong các thao tác ph u thu t, quá trình đ aạ ộ ẫ ậ ẫ ậ ư  

m nh ghép vào ti n phòng và m  m nh ghép đả ề ở ả ược cho là gây t n thổ ươ  ngnhi u t  bào n i mô nh t, trong đó, kích thề ế ộ ấ ước đường m  đ a m nh ghépổ ư ả  vào ti n phòng càng nh , nguy c  t n h i n i mô càng l n. Theo Marrianneề ỏ ơ ổ ạ ộ ớ  

O. Price và c ng s  (2013), t  l  m t n i mô cao h n khi ti n hành DSAEKộ ự ỉ ệ ấ ộ ơ ế  

đường r ch 3.2mm so v i đạ ớ ường r ch 5mm: 60% so v i 33% [48]. Mark A.ạ ớ  Terry (2009) cũng nh n th y v i đậ ấ ớ ường m  3mm, dù dùng các k  thu tổ ỹ ậ  khác nhau nh : dùng forceps, dùng ch  kéo, hay máng Busin đ  đ a m như ỉ ể ư ả  ghép vào ti n phòng, t  l  m t t  bào n i mô sau m  đ u cao h n khi đ aề ỉ ệ ấ ế ộ ổ ề ơ ư  qua đường m  5mm [49].ổ

Khác v i ph u thu t ghép giác m c xuyên, trong ghép DSAEK,  t  lớ ẫ ậ ạ ỉ ệ 

m t t  bào n i mô vùng trung tâm cao trong giai đo n đ u, sau đó gi mấ ế ộ ạ ầ ả  

d n. Francis W.Price (2009) nh n th y, sau m  6 tháng, t  l  m t t  bào n iầ ậ ấ ổ ỉ ệ ấ ế ộ  

mô sau ghép DSAEK cao h n sau ghép xuyên (34% so v i 6%), nh ng t  6ơ ớ ư ừ  tháng đ n 2 năm, t  l  m t n i mô sau ghép DSAEK gi m xu ng, th p h nế ỉ ệ ấ ộ ả ố ấ ơ  

so v i sau ghép giác m c xuyên: 7% so v i 25%[50]. Nhi u nghiên c uớ ạ ớ ề ứ  cũng cho r ng, trong m t năm đ u sau m , t  l  m t t  bào n i mô trongằ ộ ầ ổ ỉ ệ ấ ế ộ  ghép DSAEK cao h n so v i ghép giác m c xuyên, tuy nhiên sau m  3 năm,ơ ớ ạ ổ  

t  l  m t n i mô trung bình gi a hai k  thu t này là tỉ ệ ấ ộ ữ ỹ ậ ương đương. Đi u nàyề  

có th  liên quan đ n để ế ường kính m nh ghép trong ghép DSAEK thả ường l nớ  

h n đơ ường kính m nh ghép trong ph u thu t ghép xuyên, đ ng th i di nả ẫ ậ ồ ờ ệ  bóc màng Descemet c a n n ghép có đủ ề ường kính nh  h n đỏ ơ ường kính 

m nh ghép, nên m nh ghép “ch m” lên n n ghép, che kín vùng không cóả ả ờ ề  

n i mô c a n n ghép, làm gi m s  huy đ ng n i mô vùng trung tâm ra chuộ ủ ề ả ự ộ ộ  biên [42]

 giai đo n mu n, hàng tháng, hàng năm sau m , n u không có bi n

ch ng  nh hứ ả ưởng n i mô giác m c, hi n tộ ạ ệ ượng m t t  bào sau ghép giácấ ế  

m c đạ ược coi là có cùng c  ch  v i các nguyên nhân gây m t t  bào n iơ ế ớ ấ ế ộ  

mô nh  ph u thu t th  thu  tinh và các can thi p n i nhãn khác [51].ư ẫ ậ ể ỷ ệ ộ

t  bào khác, ngăn không cho th y d ch rò r  vào nhu mô. ế ủ ị ỉ

Hình thái t  bào n i mô bi n đ i th  hi n   s  thay đ i hình d ng tế ộ ế ổ ể ệ ở ự ổ ạ ế bào (không còn hình l c giác, bi u hi n b ng gi m t  l  ph n trăm t  bào 6ụ ể ệ ằ ả ỉ ệ ầ ế  

c nh), thay đ i kích th c t  bào (các t  bào to nh  không đ u, bi u hi nạ ổ ướ ế ế ỏ ề ể ệ  

b ng tăng h  s  bi n thiên v  di n tích t  bào) và gia tăng di n tích trung bìnhằ ệ ố ế ề ệ ế ệ  

b  m t t  bào (t  bào giãn r ng, th  hi n b ng gia tăng tr  s  di n tích trungề ặ ế ế ộ ể ệ ằ ị ố ệ  bình t  bào) [52].ế

­ Bi n đ i ch c năng ế ổ ứ

S  bi n đ i v  s  lự ế ổ ề ố ượng, hình thái t  bào n i mô sau ghép làm thayế ộ  

đ i ho t đ ng c a b m ion và tính th m c a t  bào. S  bù tr  ch c năngổ ạ ộ ủ ơ ấ ủ ế ự ừ ứ  

th  hi n b ng s  tăng s  lể ệ ằ ự ố ượng b m n i mô, ho t đ ng sinh lý bìnhơ ộ ạ ộ  

thường c a t  bào đủ ế ược tái l p sau nhi u tu n. N u lậ ề ầ ế ượng t  bào n i môế ộ  

m t quá ngấ ưỡng, vượt quá kh  năng bù tr  s  lả ừ ố ượng b m, các t  bào bơ ế ị giãn m ng, di n ti p xúc gi a các t  bào không đ  ch  cho b m ion, d nỏ ệ ế ữ ế ủ ỗ ơ ẫ  

đ n phù do m t bù n i mô [9]. ế ấ ộ

1.3.4. Các y u t   nh h ế ố ả ưở ng đ n tiên l ế ượ ng ghép giác m c n i mô DSAEK ạ ộ

Đ  trong c a giác m c quy t đ nh thành công c a ph u thu t. S  duyộ ủ ạ ế ị ủ ẫ ậ ự  trì ho t đ ng c a t  bào n i mô m nh ghép giúp đ m b o đạ ộ ủ ế ộ ả ả ả ược đ  trongộ  

c a giác m c. Các y u t  trủ ạ ế ố ước, trong và sau ph u thu t  nh hẫ ậ ả ưởng đ n sế ố 

lượng và ch t lấ ượng c a t  bào n i mô đ u có ý nghĩa tiên lủ ế ộ ề ượng đ n k tế ế  

qu  ph u thu t DSAEK.ả ẫ ậ

1.3.4.1. Các y u t  tr ế ố ướ c ph u thu t ẫ ậ

Các y u t  liên quan đ n ch t lế ố ế ấ ượng m nh ghép và tình tr ng b nhả ạ ệ  nhân có th   nh hể ả ưởng đ n k t qu  ph u thu t DSAEK.ế ế ả ẫ ậ

­ Y u t  m nh ghép ế ố ả

+ Th i gian b o qu n m nh ghép ờ ả ả ả

   Dung d ch b o qu n trong nghiên c u này là Optisol GS. Th i gianị ả ả ứ ờ  

b o qu n t  4 – 21 ngày s  làm gi m kh  năng s ng c a t  bào n i mô tả ả ừ ẽ ả ả ố ủ ế ộ ừ 9,5% đ n 16%, sau 35 – 56 ngày gi m trên 50% và sau 67 ngày, 95­100% tế ả ế bào n i mô không còn kh  năng s ng. Các nghiên c u cho th y, th i gianộ ả ố ứ ấ ờ  

b o qu n giác m c t t nh t không quá 7 ngày[53]. Thêm vào đó, th i gianả ả ạ ố ấ ờ  

b o qu n m nh ghép kéo dài làm phù, tăng đ  dày m nh ghép, làm gi mả ả ả ộ ả ả  liên k t gi a các s i fibril c a nhu mô, d n đ n nguy c  bong, l ch m nhế ữ ợ ủ ẫ ế ơ ệ ả  

ghép d n đ n th t b i ghép [53]. ẫ ế ấ ạ

+ Tu i ngổ ười hi nế

     Tu i ngổ ười hi n càng cao, s  lế ố ượng cũng nh  ch t lư ấ ượng t  bàoế  

n i mô càng gi m làm tăng nguy c  th t b i ghép. T  l  thành công ph uộ ả ơ ấ ạ ỉ ệ ẫ  thu t khi s  d ng giác m c c a ngậ ử ụ ạ ủ ười hi n trong đ  tu i t  12 đ n 40 tu iế ộ ổ ừ ế ổ  

là 93% trong khi t  l  này là 85% khi ghép giác m c t  nhóm ngỉ ệ ạ ừ ười hi nế  trong đ  tu i t  41 đ n 75 (p = 0,001) [54].ộ ổ ừ ế

+ M t đ  t  bào n i mô ban đ u c a m nh ghép ậ ộ ế ộ ầ ủ ả

M t đ  n i mô m nh ghép trên 1500TB/mmậ ộ ộ ả 2  được coi là đ  đ  cheủ ể  

ph  m t sau giác m c khi m t 50% t  bào n i mô sau ghép giác m c. N uủ ặ ạ ấ ế ộ ạ ế  quy ước m t đ  t  bào n i mô giác m c   m c t i h n, t c là m c n uậ ộ ế ộ ạ ở ứ ớ ạ ứ ứ ế  

th p h n s  gây m t kh  năng bù tr  c a n i mô, là 500TB/mmấ ơ ẽ ấ ả ừ ủ ộ 2, th i gianờ  

đ  nh ng giác m c có m t đ  n i mô ban đ u th p h n 2000TB/mmể ữ ạ ậ ộ ộ ầ ấ ơ 2 đ tạ  

t i m c t i h n thớ ứ ớ ạ ường dưới 20 năm, th i gian này đ i v i giác m c cóờ ố ớ ạ  

m t đ  trên 2500TB/mmậ ộ 2 là 30 năm [42]

+ Đ  dày m nh ghép trộ ả ước mổ

M nh ghép dày có th  do khoan l ch ra vùng chu biên trong thì l yả ể ệ ấ  

m nh ghép, làm m nh ghép có đ  dày m ng không đ u   vùng chu biên.ả ả ộ ỏ ề ở  Quá trình làm s o t i ph n m nh ghép dày h n có th  gây co kéo khi nẹ ạ ầ ả ơ ể ế  

m nh ghép b  l ch kh i n n ghép d n đ n th t b i ghép. H n n a, n uả ị ệ ỏ ề ẫ ế ấ ạ ơ ữ ế  

ph n m nh ghép sau khoan l ch bao g m c  toàn b  chi u dày c a giácầ ả ệ ồ ả ộ ề ủ  

m c hi n thay vì ch  g m m t ph n nh  nhu mô sau, màng Descemet và l pạ ế ỉ ồ ộ ầ ỏ ớ  

n i mô, bi u mô c a giác m c ngộ ể ủ ạ ười hi n s  phát tri n t i giao di n ghépế ẽ ể ạ ệ  gây th t b i ghép [55]. ấ ạ

M t s  nghiên c u nh n th y, tăng 1µm đ  dày m nh ghép trộ ố ứ ậ ấ ộ ả ước mổ 

có th  làm m nh ghép sau m  dày thêm 0,3µm. M nh ghép dày có th  làmể ả ổ ả ể  tăng m c đ  vi n th  c a m t đứ ộ ễ ị ủ ắ ược ghép DSAEK [56].

­ Tình tr ng b nh nhân ạ ệ

  + Y u t  tu i b nh nhân: B nh nhân tu i tr  có ph n  ng mi n d chế ố ổ ệ ệ ổ ẻ ả ứ ễ ị  

m nh h n, nguy c  th i ghép s  cao h n. Tuy nhiên b nh nhân l n tu i cóạ ơ ơ ả ẽ ơ ệ ớ ổ  

ch t lấ ượng n n ghép t i h n, đ ng th i tu i càng cao, nguy c  m c cácề ồ ơ ồ ờ ổ ơ ắ  

b nh lý ph i h p t i m t nh : glôcôm, đ c TTT, thoái hoá võng m c…ệ ố ợ ạ ắ ư ụ ạcàng cao, làm  nh hả ưởng k t qu  ph u thu t [57].ế ả ẫ ậ

      + Ch  đ nh ghép và các t n thỉ ị ổ ương ph i h pố ợ

B nh nhân có h i ch ng m ng m t ­ n i mô ­ giác m c tiên lệ ộ ứ ố ắ ộ ạ ượ  ng

x u h n so v i các b nh nhân ch  đ nh ghép do các nguyên nhân khác do sấ ơ ớ ệ ỉ ị ự khó khăn trong thao tác ph u thu t liên quan đ n ti n phòng nông, x  dínhẫ ậ ế ề ơ  

m ng m t chu biên, nguy c  b nh v n ti p t c ti n tri n sau ph u thu t,ố ắ ơ ệ ẫ ế ụ ế ể ẫ ậ  

ti p t c dính m ng m t chu biên, gây tăng nhãn áp, t n h i n i mô sau mế ụ ố ắ ổ ạ ộ ổ [29]

t p không ch  do  nh hạ ỉ ả ưởng x u đ n quá trình trao đ i n i mô gi a m nhấ ế ổ ộ ữ ả  ghép và n n ghép, mà còn ti p t c gây suy gi m s  lề ế ụ ả ố ượng cũng nh  ch tư ấ  

lượng t  bào n i mô c a m nh ghép giác m c [58].ế ộ ủ ả ạ

Nguy c  xu t hi n các bi n ch ng làm  nh hơ ấ ệ ế ứ ả ưởng đ n k t qu  ph uế ế ả ẫ  thu t còn có th  gia tăng khi ph u thu t trên m t không có th  thu  tinhậ ể ẫ ậ ắ ể ỷ  

ho c m t m ng m t, ho c đã ph u thu t l  dò, gây khó khăn trong vi cặ ấ ố ắ ặ ẫ ậ ỗ ệ  duy trì bóng h i ti n phòng đ  giúp m nh ghép áp vào n n ghép, d  d nơ ề ể ả ề ễ ẫ  

đ n bong m nh ghép, th t b i ghép. Ngoài ra, ph u thu t DSAEK ti nế ả ấ ạ ẫ ậ ế  hành trên nh ng m t đã đ t van ti n phòng làm tăng nguy c  t n h i t  bàoữ ắ ặ ề ơ ổ ạ ế  

n i mô m nh ghép do nguy c  c  b  m nh ghép vào van trong cũng nhộ ả ơ ọ ờ ả ư sau ph u thu t. T n h i n i mô m t bù s  d n đ n th t b i ghép [59].ẫ ậ ổ ạ ộ ấ ẽ ẫ ế ấ ạ

1.3.4.2. Đ c đi m k  thu t và bi n ch ng trong ph u thu t ặ ể ỹ ậ ế ứ ẫ ậ

Trong ph u thu t DSAEK, m nh ghép s  đẫ ậ ả ẽ ược đ a vào ti n phòngư ề  qua đường r ch giác m c ho c c ng m c, sau khi đã l y đi ph n Descemetạ ạ ặ ủ ạ ấ ầ  

và n i mô b nh lý c a b nh nhân. Các y u t  liên quan đ n thao tác kộ ệ ủ ệ ế ố ế ỹ thu t nh : v  trí, kích thậ ư ị ước đường r ch, bóc tách màng Descemet, kíchạ  

thước m nh ghép, thao tác đ a m nh ghép vào ti n phòng, thao tác m  vàả ư ả ề ở  

c  đ nh m nh ghép vào n n ghép, các ph u thu t ph i h p và các bi nố ị ả ề ẫ ậ ố ợ ế  

ch ng phát sinh liên quan đ n các thao tác này trong quá trình ph u thu tứ ế ẫ ậ  

đ u có th   nh hề ể ả ưởng đ n k t qu  ph u thu t DSAEK. ế ế ả ẫ ậ

­ Bóc tách màng Descemet

Trong ghép giác m c n i mô, toàn b  ph n màng Descemet và n i môạ ộ ộ ầ ộ  

c a ngủ ườ ệi b nh theo chu vi đã đánh d u s n s  đấ ẵ ẽ ượ ấc l y đi, đ  l i nhu môể ạ  nguyên v n và các ph n còn l i c a giác m c. Nhi u nghiên c u th y r ng,ẹ ầ ạ ủ ạ ề ứ ấ ằ  bóc tách màng Descmet không hoàn toàn có th  gây gi m đ  bám dính c aể ả ộ ủ  

m nh ghép vào n n ghép, nguy c  gây bong m nh ghép d n t i th t b iả ề ơ ả ẫ ớ ấ ạ  ghép [60]. Tuy nhiên, theo m t s  nghiên c u khác, vi c bóc tách màngộ ố ứ ệ  Descemet   là   không   c n   thi t   trong   ph u   thu t   ghép   n i   mô   khi   màngầ ế ẫ ậ ộ  Descemet c a ngủ ườ ệi b nh hoàn toàn bình thường. Theo các nghiên c u này,ứ  

không bóc tách màng Descemet không nh ng không  nh hữ ả ưởng đ n vi c ápế ệ  

m nh ghép vào n n ghép mà còn giúp gi m th i gian và thao tác ph uả ề ả ờ ẫ  thu t, h n n a còn gi  l i đậ ơ ữ ữ ạ ược m t ph n các t  bào n i mô vùng chu biênộ ầ ế ộ  

c a n n ghép, t o đi u ki n thu n l i cho vi c ph  kín m t sau giác m củ ề ạ ề ệ ậ ợ ệ ủ ặ ạ  sau ghép [61]

­ Kích th ướ c m nh ghép ả

Đường kính thường áp d ng cho m nh ghép là 8 – 9 mm. Kích thụ ả ướ  cnày đ m b o đ  lả ả ủ ượng t  bào n i mô c n thi t lâu dài, h n ch  dính chuế ộ ầ ế ạ ế  biên, xa đường r ch giác m c, thu n ti n cho thao tác trao đ i khí ­ d chạ ạ ậ ệ ổ ị  

cu i k  ph u thu t.ố ỳ ẫ ậ

Nhìn chung, đường kính m nh ghép tùy thu c vào đả ộ ường kính giác 

m c ngạ ườ ượi đ c ghép, tuy nhiên c n đ  l i ít nh t 1­1,5mm giác m c trongầ ể ạ ấ ạ   chu biên đ  có th  quan sát và th c hi n các thao tác ph u thu t

Sau ghép DSAEK vài ti ng, t  bào n i mô b t đ u ph c h i và th cế ế ộ ắ ầ ụ ồ ự  

hi n ch c năng b m n i mô đ  giúp m nh ghép áp vào n n ghép và đ mệ ứ ơ ộ ể ả ề ả  

b o đ  trong c a giác m c. Do đó m nh ghép có đả ộ ủ ạ ả ường kính càng l n, khớ ả năng t n t i càng cao. M nh ghép có đồ ạ ả ường kính trên 8mm làm gi m t  lả ỉ ệ 

th t b i ghép. Tuy nhiên, đấ ạ ường kính l n h n 9mm gây khó khăn trong thìớ ơ  

m  m nh ghép, nh t là ph u thu t trên m t ngở ả ấ ẫ ậ ắ ười Châu Á có ti n phòngề  nông, áp l c bu ng d ch kính cao [62]. ự ồ ị

­ V  trí và kích th ị ướ c đ ườ ng r ch ạ

Đây là y u t   nh hế ố ả ưởng nh t đ i v i n i mô giác m c ngấ ố ớ ộ ạ ười hi nế  trong ph u thu t. M t s  tác gi  cho r ng, trong ph u thu t DSAEK, tuyẫ ậ ộ ố ả ằ ẫ ậ  

đường r ch giác m c trong ít gây t n h i n i mô h n, áp d ng đạ ạ ổ ạ ộ ơ ụ ược khi có 

s o giác m c, s o b ng…đem l i k t qu  v  th  l c t t h n, nh ng sẹ ạ ẹ ọ ạ ế ả ề ị ự ố ơ ư ử 

d ng đụ ường r ch h m c ng m c s  giúp duy trì ti n phòng t t h n, ít bi nạ ầ ủ ạ ẽ ề ố ơ ế  

ch ng phòi m ng m t qua mép m  h n [63].ứ ố ắ ổ ơ

Kích thước đường r ch cũng  nh hạ ả ưởng đ n m c đ  t n h i n i mô.ế ứ ộ ổ ạ ộ  

Đường r ch kích thạ ước càng nh  càng gây khó khăn cho thao tác đ a m nhỏ ư ả  ghép vào ti n phòng và gây l c ép lên m nh ghép l n h n so v i đề ự ả ớ ơ ớ ườ  ng

r ch kích thạ ướ ớc l n…Theo m t nghiên c u kéo dài 3 năm v  t  l  m t tộ ứ ề ỉ ệ ấ ế bào n i mô sau ph u thu t DSAEK c a Price và Price (2013), t  l  m t tộ ẫ ậ ủ ỉ ệ ấ ế bào n i mô khi s  d ng độ ử ụ ường m  3,2mm là 60% và t  l  này là 33% khi sổ ỉ ệ ử 

d ng đụ ường m  5mm. Mark A. Terry (2009) cũng nh n th y v i đổ ậ ấ ớ ường mổ 3mm, dù dùng các k  thu t khác nhau nh : dùng forceps, dùng ch  kéo, hayỹ ậ ư ỉ  máng Busin đ  đ a m nh ghép vào ti n phòng, t  l  m t t  bào n i mô sauể ư ả ề ỉ ệ ấ ế ộ  

m  đ u cao h n khi đ a qua đổ ề ơ ư ường m  5mm [49].ổ

­ C t m ng m t chu biên ắ ố ắ

Trong ph u thu t DSAEK, m nh ghép đẫ ậ ả ượ ố ịc c  đ nh vào n n ghép nhề ờ 

áp l c c a bóng h i đự ủ ơ ược b m vào ti n phòng   cu i k  ph u thu t. Ápơ ề ở ố ỳ ẫ ậ  

l c t o b i bóng h i vào kho ng 30 – 40 mmHg. Thông thự ạ ở ơ ả ường bóng h iơ  

s  tiêu đi trong vòng 24 – 48 gi  Tuy nhiên trong m t s  trẽ ờ ộ ố ường h p, ngayợ  sau m , bóng h i có th  đi ra sau m ng m t ho c bít kín phía trổ ơ ể ố ắ ặ ước c aủ  

di n đ ng t  gây ngh n đ ng t , làm   đ ng thu  d ch   h u phòng gâyệ ồ ử ẽ ồ ử ứ ọ ỷ ị ở ậ  tăng nhãn áp

Theo các nghiên  c u trên th  gi i, t  l  ngh n  đ ng t  sau  ghépứ ế ớ ỉ ệ ẽ ồ ử  DSAEK dao đ ng trong kho ng t  0,5% đ n 13%, trung bình là 2,8% [29].ộ ả ừ ế  

Đ  phòng nguy c  ngh n đ ng t  sau ph u thu t, m t s  tác gi  c t m ngể ơ ẽ ồ ử ẫ ậ ộ ố ả ắ ố  

m t chu biên t i v  trí 6h, qua đắ ạ ị ường r ch ph  phía dạ ụ ưới, trước thì đ aư  

m nh ghép vào ti n phòng. Thao tác c t m ng m t chu biên có th  gâyả ề ắ ố ắ ể  

ch y máu t i v t c t, gây đ ng máu t i giao di n m nh ghép và n n ghép,ả ạ ế ắ ọ ạ ệ ả ề  nguy c  bong m nh ghép, ch m ph c h i th  l c sau m  Đ  phòng bi nơ ả ậ ụ ồ ị ự ổ ể ế  

ch ng ch y máu này, m t s  tác gi  ti n hành laser m ng m t chu biênứ ả ộ ố ả ế ố ắ  

trước m [64]. M t s  tác gi  khác phòng nguy c  ngh n đ ng t  b ngổ ộ ố ả ơ ẽ ồ ử ằ  

vi c duy trì bóng h i có kích thệ ơ ướ ươc t ng đương m nh ghép, có th  diả ể  

đ ng trong ti n phòng trộ ề ước khi k t thúc ph u thu t và dùng thu c giãnế ẫ ậ ố  

đ ng t  s m ngay sau m  [65].ồ ử ớ ổ

­ K  thu t đ a m nh ghép vào ti n phòng ỹ ậ ư ả ề

S  t n h i n i mô giác m c cũng có th  do thao tác đ a m nh ghépự ổ ạ ộ ạ ể ư ả  vào ti n phòng và m  m nh ghép trong ti n phòng.ề ở ả ề

Theo Chen ES (2010), t  l  m t t  bào n i mô sau ghép DSAEK 6ỉ ệ ấ ế ộ  tháng khi s  d ng k  thu t g p m nh ghép Taco – Fold (40/60) đ  đ aử ụ ỹ ậ ấ ả ể ư  

m nh ghép vào ti n phòng là 34 ± 12%. K  thu t Taco Fold làm gi m t nả ề ỹ ậ ả ổ  

h i n i mô kho ng 30% so v i g p m nh ghép ki u 50 – 50 [63].ạ ộ ả ớ ấ ả ể

T  l  m t t  bào n i mô th p h n khi không g p m nh ghép. Theoỉ ệ ấ ế ộ ấ ơ ấ ả  nghiên c u c a Federico Luengo (2010), t  l  m t t  bào n i mô khi đ aứ ủ ỉ ệ ấ ế ộ ư  

m nh ghép vào ti n phòng, không g p, s  d ng máng Busin là 25,3% và khiả ề ấ ử ụ  dùng Tan EndoGlide là 20% [66]

Tuy nhiên m t s  nghiên c u khác không th y s  khác bi t có ýộ ố ứ ấ ự ệ  nghĩa th ng kê v  t  l  m t t  bào n i mô gi a k  thu t g p và không g pố ề ỉ ệ ấ ế ộ ữ ỹ ậ ấ ấ  

m nh ghép, dùng ch  prolene ho c forceps khi đ a m nh ghép vào ti nả ỉ ặ ư ả ề  phòng[1]. Mark Terry và c ng s  trong m t nghiên c u v  m c đ  t n h iộ ự ộ ứ ề ứ ộ ổ ạ  

n i mô khi áp d ng các k  thu t khác nhau nh m đ a m nh ghép vào ti nộ ụ ỹ ậ ằ ư ả ề  phòng nh n th y, qua đậ ấ ường r ch giác m c 5mm, k  thu t “pull­through”ạ ạ ỹ ậ  dùng ch  treo Prolene không g p m nh ghép, gây t n h i 18 ± 2% n i mô,ỉ ấ ả ổ ạ ộ  

tương t  v i k  thu t dùng panh Charlie v i m nh ghép đự ớ ỹ ậ ớ ả ược g p: 18 ± 3%ấ  

và khác bi t không có ý nghĩa th ng kê so v i dùng máng Busin: 20 ± 5%ệ ố ớ  [49]

­ K  thu t m  và c  đ nh m nh ghép vào n n ghép ỹ ậ ở ố ị ả ề

Sau khi được đ a vào ti n phòng, m nh ghép s  đư ề ả ẽ ược m  b ng ápở ằ  

l c nự ướ ừc t  đinh nước ho c b ng kim qua đặ ằ ường m  ph  sau đó đổ ụ ược cố 

đ nh vào n n ghép b ng bóng h i, duy trì nhãn áp   m c 30 đ n 40mmHgị ề ằ ơ ở ứ ế  trong vòng 5 đ n 10 phút. Sau đó, h i đế ơ ược tháo b t 20­ 25%, thay th  b ngớ ế ằ  dung d ch sinh lý đ  tránh ngh n đ ng t  sau ph u thu t, nhãn áp đị ể ẽ ồ ử ẫ ậ ược hạ 

xu ng d n duy trì   m c 20 đ n 30mmHg. Các thao tác m  m nh ghépố ầ ở ứ ế ở ả  

b ng d ch, b ng h i, b ng kim có th  làm t n h i n i mô m nh ghép giácằ ị ằ ơ ằ ể ổ ạ ộ ả  

m c. Vi c s  d ng bóng h i đ  c  đ nh m nh ghép vào n n ghép có thạ ệ ử ụ ơ ể ố ị ả ề ể gây t n h i t  bào n i mô m nh ghép, do tổ ạ ế ộ ả ương tác c  h c tr c ti p c aơ ọ ự ế ủ  bóng h i v i các t  bào n i mô ho c do kích thơ ớ ế ộ ặ ước bóng h i l n (thơ ớ ườ  ng

b ng kích thằ ước m nh ghép) làm c n tr  trao đ i ch t gi a t  báo n i môả ả ở ổ ấ ữ ế ộ  

v i thu  d ch [67].ớ ỷ ị

Theo nghiên c u c a Anna Hong (2009), s  lứ ủ ố ượng t  bào n i mô cònế ộ  

kh  năng ho t  đ ng sau khi  b  t n h i  do bóng h i  trong ph u thu tả ạ ộ ị ổ ạ ơ ẫ ậ  DSAEK là 79,8 ± 0,04% so v i nhóm ch ng là 89,9 ± 0,02% [68].ớ ứ

Ngoài ra trong quá trình ti n hành m  m nh ghép, x p ti n phòng cóế ở ả ẹ ề  

th  gây t n h i n i mô m nh ghép. Lee WB và c ng s  (2007) nh n th yể ổ ạ ộ ả ộ ự ậ ấ  

n i mô m nh ghép có th  t n h i t i 56% khi ti n phòng b  x p trong thaoộ ả ể ổ ạ ớ ề ị ẹ  tác đ a m nh ghép vào ti n phòng [27].ư ả ề

­ Các ph u thu t ph i h p ẫ ậ ố ợ

Ph u thu t l y TTT kèm theo đ t IOL, thẫ ậ ấ ặ ường được ti n hành đ ngế ồ  

th i v i ghép DSAEK vì sau ghép DSAEK, dờ ớ ưới tác đ ng c a các thao tácộ ủ  

ph u thu t, bóng h i ti n phòng và vi c s  d ng steroid h u ph u, TTT sẫ ậ ơ ề ệ ử ụ ậ ẫ ẽ nhanh chóng b  đ c, thêm vào đó, ph u thu t TTT ph i h p DSAEK s  ítị ụ ẫ ậ ố ợ ẽ  

t n h i n i mô và gi m nguy c  bong, l ch m nh ghép h n so v i ph uổ ạ ộ ả ơ ệ ả ơ ớ ẫ  thu t TTT [69].ậ

Tuy nhiên, s  ph i h p nhi u thao tác, các sang ch n c  h c, v t lý,ự ố ợ ề ấ ơ ọ ậ  hoá h c làm tăng nguy c  phát đ ng chu i ph n  ng mi n d ch v i s  thamọ ơ ộ ỗ ả ứ ễ ị ớ ự  gia c a các t  bào mi n d ch, đ c bi t là lympho TCD4ủ ế ễ ị ặ ệ +  và TCD8+, t nấ  công và h y ho i m nh ghép [70].ủ ạ ả

Các ph u thu t khác ph i h p trong quá trình ghép DSAEK nh :ẫ ậ ố ợ ư  

ph u thu t l  dò, c t d ch kính…có th  làm vi c duy trì bóng h i trong ti nẫ ậ ỗ ắ ị ể ệ ơ ề  phòng trong thì áp m nh ghép vào n n ghép khó khăn (bóng h i có th  raả ề ơ ể  sau di n đ ng t  ho c chui qua l  c t bè), m t khác thêm nhi u thao tácệ ồ ử ặ ỗ ắ ặ ề  trong ti n phòng làm gia tăng nguy c  th i ghép d n đ n th t b i ghép [70].ề ơ ả ẫ ế ấ ạ  

1.3.4.3. Các bi n ch ng sau ph u thu t  ế ứ ẫ ậ

Các bi n ch ng có th  xu t hi n ngay sau m  ho c xu t hi n mu nế ứ ể ấ ệ ổ ặ ấ ệ ộ  sau ph u thu t làm gi m t  l  thành công c a ph u thu t DSAEK.ẫ ậ ả ỉ ệ ủ ẫ ậ

­ Bong m nh ghép ả

Bong m nh ghép kéo dài làm làm phù nhu mô c a n n ghép và t nả ủ ề ổ  

h i các t  bào n i mô m nh ghép là bi n ch ng hay g p nh t, nguy c  d nạ ế ộ ả ế ứ ặ ấ ơ ẫ  

đ n th t b i ghép, dao đ ng t  1 ­ 82%, trung bình 14,5% [29].ế ấ ạ ộ ừ

Th i gian ch  đ i đ  m nh ghép áp n n ghép có th  t i 7 tu n vìờ ờ ợ ể ả ề ể ớ ầ  thu  d ch v n cung c p dỷ ị ẫ ấ ưỡng ch t cho m nh ghép dù m nh ghép không ápấ ả ả  vào nhu mô c a n n ghép. Tuy nhiên th t b i ghép có th  v n di n ra, dùủ ề ấ ạ ể ẫ ễ  

m nh ghép đã đả ược cân ch nh, áp l i vào n n ghép. Theo nghiên c u c aỉ ạ ề ứ ủ  Pho Nguyen (2013), t  l  bong m nh ghép là 12.8%, trong đó, 50% m nhỉ ệ ả ả  ghép duy trì đ  trong sau khi độ ược cân ch nh áp l i vào n n ghép, 10%ỉ ạ ề  

được đi u tr  gây t n h i t  bào n i mô m nh ghép, có th  d n đ n th tề ị ổ ạ ế ộ ả ể ẫ ế ấ  

b i ghép [70]. ạ

T  l  th i ghép sau DSAEK th p h n sau ghép xuyên và t  l  d n đ nỉ ệ ả ấ ơ ỉ ệ ẫ ế  

th t b i ghép th p h n ghép xuyên. Trong ghép DSAEK, s  lấ ạ ấ ơ ố ượng mô đượ  c

đ a vào n n ghép ít h n so v i ghép xuyên (không có bi u mô, nhu môư ề ơ ớ ể  

trước và nhu mô gi a), m nh ghép không ti p xúc tr c ti p v i các m chữ ả ế ự ế ớ ạ  máu vùng rìa, m t khác do ít nguy c  v  vi c li n v t thặ ơ ề ệ ề ế ương, vi c sệ ử 

d ng steroid sau m  DSAEK cũng kéo dài h n sau m  ghép xuyên [72].ụ ổ ơ ổ

­ Tăng nhãn áp

Tăng nhãn áp gây suy gi m s  lả ố ượng cũng nh  ch t lư ấ ượng t  bào n iế ộ  

mô c a m nh ghép giác m c, là m t trong các nguyên nhân chính d n đ nủ ả ạ ộ ẫ ế  

th t b i ghép [46].ấ ạ

Theo Pho Nguyen và c ng s  (2013), 15% trộ ự ường h p tăng nhãn ápợ  

d n đ n th t b i ghép. T  l  này   nhóm nhãn áp bình thẫ ế ấ ạ ỉ ệ ở ường là 9,6% [71]. 1.4. Tình hình nghiên c u đi u tr  b nh lý n i mô giác m c   Vi tứ ề ị ệ ộ ạ ở ệ  

Nam

 Vi t Nam, ph u thu t ghép giác m c đã đ c ti n hành t  nh ng

năm 1950, trong đó ph u thu t ph u thu t ghép giác m c xuyên đẫ ậ ẫ ậ ạ ược áp 

d ng cho h u h t các b nh lý giác m c. ụ ầ ế ệ ạ

T  năm 2010, cùng v i xu hừ ớ ướng phát tri n chung c a th  gi i, cácể ủ ế ớ  bác s  khoa K t giác m c b nh vi n M t trung ỹ ế ạ ệ ệ ắ ương đã th c hi n thànhự ệ  công ph u thu t ghép n i mô DSAEK v i k t qu  ban đ u r t kh  quan.ẫ ậ ộ ớ ế ả ầ ấ ả  

Ph u thu t ghép n i mô DSAEK đã làm c i thi n c  b n v  ch t lẫ ậ ộ ả ệ ơ ả ề ấ ượ  ngghép, th i gian s ng c a m nh ghép, th  l c c a b nh nhân đờ ố ủ ả ị ự ủ ệ ược ph c h iụ ồ  nhanh h n, gi m b t lo n th  và t  l  th i ghép sau ph u thu t [5]. ơ ả ớ ạ ị ỉ ệ ả ẫ ậ

Vi c nghiên c u  ng d ng ph u thu t ghép l p n i mô giác m c làệ ứ ứ ụ ẫ ậ ớ ộ ạ  

c  s  đ  hoàn thi n h n phơ ở ể ệ ơ ương pháp này, t o nên m t l a ch n đi u trạ ộ ự ọ ề ị 

m i cho b nh nhân và th y thu c trong đi u tr  các b nh lý n i mô giácớ ệ ầ ố ề ị ệ ộ  

m c.ạ

Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ

2 Đ i tố ượng nghiên c uứ

2.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân ẩ ọ ệ

B nh nhân có t n thệ ổ ương n i mô giác m c m t bù đã có b ng bi uộ ạ ấ ọ ể  

mô và các tri u ch ng c  năng nh : chói, c m, ch y nệ ứ ơ ư ộ ả ước m t , nhu môắ  giác m c ch a s o hoá đ ng ý ph u thu t và t  nguy n tham gia vàoạ ư ẹ ồ ẫ ậ ự ệ  nghiên c u trong kho ng th i gian t  tháng 7 năm 2013 đ n h t tháng 3 nămứ ả ờ ừ ế ế  

2015 t i khoa K t Giác m c BVMTW.ạ ế ạ

2.2 Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ

B nh lý nhu mô ho c toàn b  b  dày giác m c, b nh nhân có cácệ ặ ộ ề ạ ệ  

b nh   lý   s n   có   t i   m t   nh :   viêm   màng   b   đào   trệ ẵ ạ ắ ư ồ ước,   bong   võng 

m c B nh nhân già y u, b nh toàn thân n ng, không ph i h p, không cóạ ệ ế ệ ặ ố ợ  

đi u ki n theo dõi theo yêu c u c a nghiên c u, b nh nhân không khám l iề ệ ầ ủ ứ ệ ạ  sau m ổ

­       n: s  l ng m t c n nghiên c uố ượ ắ ầ ứ

­ p:  t  l  thành công c a ph u thu t ghép n i mô giác m c trongỉ ệ ủ ẫ ậ ộ ạ  nghiên c u trứ ước (p = 97%) [4], [5].

­ d: kho ng sai l ch cho phép gi a t  l  thu đ c t  m u và t  l  c aả ệ ữ ỉ ệ ượ ừ ẫ ỉ ệ ủ  

qu n th  (d = 0,05).ầ ể

­  : h  s  tin c y, đ  tin c y là 95% thì z = 1,96 (h  s  tra trong b ngệ ố ậ ộ ậ ệ ố ả  Z)

C  m u d  ki n s  là:  45 m t. Trong nghiên c u này, 53 m t ỡ ẫ ự ế ẽ ắ ứ ắ  

đ  tiêu chu n đã đ ủ ẩ ượ ự c l a ch n ọ

3.3 Ph ươ ng ti n nghiên c u ệ ứ

­ Máy sinh hi n vi khám b nh, có máy ch p  nhể ệ ụ ả

­ Máy c t l p giác m c OCTắ ớ ạ

­ Máy siêu âm UBM

­ Máy đo khúc x  t  đ ngạ ự ộ

­ Máy siêu âm B

­ Máy hi n vi ph u thu t có ghi hìnhể ẫ ậ

­ B  d ng c  vi ph u m  ghép giác m c DSAEKộ ụ ụ ẫ ổ ạ

­ M nh giác m c ghép: đả ạ ược ngân hàng m t c a M  c t s n,ắ ủ ỹ ắ ẵ  

đ t tiêu chu n c a ngân hàng M t Sight Life, M , khi v  đ n ngânạ ẩ ủ ắ ỹ ề ế  hàng m t c a B nh vi n M t trung ắ ủ ệ ệ ắ ương, v n đẫ ược đ ng trong lự ọ kín, v n còn đá khô gi  l nh đ n khi m  thùng b o qu n, còn trongẫ ữ ạ ế ở ả ả  

h n s  d ng (trong vòng 14 ngày k  t  khi b o qu n). T t c  m nhạ ử ụ ể ừ ả ả ấ ả ả  giác m c trong nghiên c u này đ u có m t đ  t  bào n i mô tạ ứ ề ậ ộ ế ộ ừ 1900TB/mm2  tr   lên   và   xét   nghi m   âm   tính   v i:   HIV­1/HIV­2,ở ệ ớ  HbsAg, HbcAb, HCV Ab, HCV NAT, HLTV I/II, giang mai. 

­ H  s  m nh ghép đồ ơ ả ượ ưc l u tr  t i ngân hàng M t – B nhữ ạ ắ ệ  

vi n M t Trung ệ ắ ương

­ M u b nh án nghiên c uẫ ệ ứ

3.4 Cách th c ti n hành nghiên c u ứ ế ứ

Chu n b  b nh nhân ẩ ị ệ

B nh nhân đệ ượ ậc l p phi u theo dõi, thăm khám trế ước m , khai thácổ  

b nh s , ti n s , khám lâm sàng, đo th  l c, nhãn áp, đo đ  dày giác m c,ệ ử ề ử ị ự ộ ạ  

c t l p giác m c b ng OCT bán ph n trắ ớ ạ ằ ầ ước, ch p  nh giác m c.ụ ả ạ

Ph u thu t ẫ ậ

Gây mê ho c tê, b c l  nhãn c u b ng vành mi, đo đặ ộ ộ ầ ằ ường kính giác 

m c, đánh d u chu vi m nh ghép. Dùng khoan có đạ ấ ả ường kính b ng đằ ườ  ngkính m nh ghép, đánh d u vùng giác m c phía bi u mô, l y b  ph n bi uả ấ ạ ể ấ ỏ ầ ể  

mô. R ch giác m c vào ti n phòng, v  trí rìa phía thái dạ ạ ề ị ương, kho ng 2.8ả  

mm (1). B m nh y ti n phòng. Bóc màng Descemet theo chu vi đánh d u.ơ ầ ề ấ  Dùng ch  10.0 có 2 kim th ng (lo i dùng treo IOL), xuyên 1 kim qua đỉ ẳ ạ ườ  ng

r ch (1), ra phía giác m c phía mũi. R a s ch ch t nh y. R ch giác m c rìaạ ạ ử ạ ấ ầ ạ ạ  phía 6h. C t m ng m t chu biên. Đ t đinh nắ ố ắ ặ ước duy trì ti n phòng quaề  

đường r ch phía 6h. M  r ng đạ ở ộ ường r ch (1) t i 5mm. B m nh y vào m tạ ớ ơ ầ ặ  

n i mô, g p đôi m nh ghép, xuyên kim còn l i vào phía b  g p. Xuyên kimộ ậ ả ạ ờ ấ  này qua đường r ch (1) đ n ph n giác m c chu biên. Kéo ch , đ a giác m cạ ế ầ ạ ỉ ư ạ  

g p vào ti n phòng. Khâu đấ ề ường r ch b ng 3 mũi ch  10.0. M  m nh ghép.ạ ằ ỉ ở ả  

B m h i gi a m ng m t và m nh ghép. Rút đinh nơ ơ ữ ố ắ ả ước. Khâu giác m c.ạ  

B m h i ti n phòng, ép m nh ghép vào nhu mô giác m c, ch  10 phút.ơ ơ ề ả ạ ờ  Tháo b t h i ti n phòng, b m 1 ph n nớ ơ ề ơ ầ ước. Tra kháng sinh, corticoid. Băng 

m t.ắ

­ Chu n b  m nh ghép (giác m c ng ẩ ị ả ạ ườ i hi n) trong m ế ổ

Nghiên c u này s  d ng giác m c ngứ ử ụ ạ ười hi n đã đế ược ngân hàng 

m t M  c t s n b ng microkeratome. Trong quá trình ph u thu t, ph uắ ỹ ắ ẵ ằ ẫ ậ ẫ  thu t viên ch  ph i ti n hành khoan l y ph n m nh ghép v i đ  dày đã cóậ ỉ ả ế ấ ầ ả ớ ộ  

s n trên giác m c ngẵ ạ ười hi n. ế

Các bước chu n b  m nh ghép trong m  bao g m:ẩ ị ả ổ ồ

+ Ki m tra giác m c ghép: s  hi u giác m c ghép, th i h n dùng,ể ạ ố ệ ạ ờ ạ  

m t đ  n i mô, tên b nh nhân, đ  kín c a n p l  đ ng m nh ghép. ậ ộ ộ ệ ộ ủ ắ ọ ự ả+ L y giác m c ghép ra kh i l  b o qu n giác m c.ấ ạ ỏ ọ ả ả ạ

+ Làm khô b  m t giác m c phía bi u mô b ng soft­cell (b c th mề ặ ạ ể ằ ấ ấ  

n c). ướ

+ Đ t giác m c lên th t silicon, m t bi u mô phía trên.ặ ạ ớ ặ ể

+ Dùng bút đánh d u đánh d u chu vi c a di n c t giác m c.ấ ấ ủ ệ ắ ạ

+ Đ t giác m c vào lòng th t silicon, m t n i mô quay lên sao choặ ạ ớ ặ ộ  tâm c a đủ ường c t nhu mô trùng v i tâm c a th t silicon.ắ ớ ủ ớ

+ Khoan l y m nh ghép theo đấ ả ường kính khoan đ nh trị ước. Khi 

nh c khoan lên c n chú ý ki m tra xem m nh ghép có n m trong lòngấ ầ ể ả ằ  khoan hay không

+ Đ t l i m nh ghép (g m c  nhu mô – bi u mô và nhu mô – n i môặ ạ ả ồ ả ể ộ  vào lòng th t), ph  ch t b o qu n đ  m nh ghép ng p trong ch t b oớ ủ ấ ả ả ể ả ậ ấ ả  

qu n.ả

+ Ki m tra ph n còn l i c a giác m c ngể ầ ạ ủ ạ ười hi n xem m nh ghépế ả