Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, phương pháp chẩn đoán, điều trị, dự phòng bệnh Tay Chân Miệng tại Việt Nam

Mục tiêu luận án: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Tay Chân Miệng tại Việt Nam; xác định các căn nguyên vi rút chính gây bệnh Tay Chân Miệng; phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng nặng và biến chứng của bệnh.

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Tay Chân Mi ngệ   (TCM)  là b nh truy n nhi m lây t  ngệ ề ễ ừ ười sang 

người, d  gây thành d chễ ị  B nhệ  do các vi rút đường ru t (enterovirus) gâyộ  

ra. Bi u hi n  ể ệ lâm sàng n i b t  ổ ậ là t n thổ ương da, niêm m c dạ ưới d ngạ  

ph ng nỏ ướ ởc   các v  trí đ c bi t nh  niêm m c mi ng, lòng bàn tay, lòngị ặ ệ ư ạ ệ  bàn chân, mông, g i. B nh thố ệ ường g p   tr  nh  dặ ở ẻ ỏ ưới 5 tu i, lây ch  y uổ ủ ế  theo đường tiêu hóa, tr c ti p mi ngự ế ệ  ­ mi ng ho c phânệ ặ  ­ mi ng. Ngu nệ ồ  lây chính t  nừ ước b t, ph ng nọ ỏ ước và phân c a tr  nhi m b nh.ủ ẻ ễ ệ

Ph n l n các trầ ớ ường h p TCMợ  di n bi n t  kh i, tuy nhiên có thễ ế ự ỏ ể 

xu t hi nấ ệ  m t sộ ố bi n ch ng nguy hi m nh  viêm nãoế ứ ể ư  ­ màng não, viêm cơ tim, phù ph i c p d n đ n t  vong n u không đổ ấ ẫ ế ử ế ược phát hi n s m và x  tríệ ớ ử  

k p th i . ị ờ Trong các vi rút đường ru t gây b nh TCM, hộ ệ ai tác nhân được ghi 

nh n ậ thường g p là Coxsackie virus A16 (CA16) và Enterovirus 71 (EV71)ặ  Bên c nh đó, các vi rút đạ ường ru t khác nh  ộ ư m t s  ộ ố Coxsackie A, B và các Echovirus  cũng có th  là căn nguyên gây b nh. ể ệ

T  nh ng năm 90ừ ữ  c a th  k  XXủ ế ỷ , b nh đã ph  bi n   m t s  nệ ổ ế ở ộ ố ướ  ctrong khu v c và đang tr  thành v n đ  y t  ự ở ấ ề ế công c ng quan tr ng t i ộ ọ ạ Châu 

Á Thái Bình Dương  Tay  Chân  Mi ng đã đệ ược ghi nh n   Trung qu c,ậ ở ố  

H ng Công, Vi t Nam, Đài Loan v i m t t  l  có bi n ch ng th n kinh vàồ ệ ớ ộ ỷ ệ ế ứ ầ  tim m chạ   khá cao.  Năm 2008, t i Đài Loan x y ra m t v  d ch v i 347ạ ả ộ ụ ị ớ  

trường h p n ng có bi n ch ng và 14 trợ ặ ế ứ ường h p t  vong . Năm 2009,ợ ử  Trung Qu c ghi nh nố ậ  1.155.525 ca m c TCM trong đó 13ắ 810 ca n ng vàặ  

353 ca t  vong . T i Vi t Nam, b nh ử ạ ệ ệ TCM được thông báo g pặ  quanh năm 

và ph  bi nổ ế    mi n Nam. V  d ch TCM trong năm 2011 có 113 121 ca m cở ề ụ ị ắ  

và 170 ca t  vong . ử Nhi uề  bi n ch ng ế ứ cũng đã được thông báo nh  hôn mê,ư  

co gi t, phù ph i c p, viêm c  timậ ổ ấ ơ  Cho đ n nay, b nh v n ch a có thu cế ệ ẫ ư ố  

đi u tr  đ c hi u, do đó xu hề ị ặ ệ ướng chung c a th  gi i là phát tri n v c xinủ ế ớ ể ắ  phòng b nh, và phát hi n s m, đi u tr  k p th i đ  làm gi m t  l  t  vong.ệ ệ ớ ề ị ị ờ ể ả ỷ ệ ử  

Do m c đ  ngày càng lan r ng c a b nh, mứ ộ ộ ủ ệ ộ ốt s  nghiên c u v  TCM đãứ ề  

được ti n hành   c  2 mi n Nam B cế ở ả ề ắ  M t nghiên c u v  TCM trong vộ ứ ề ụ 

d ch năm 2005 t i mi n Nam Vi t Nam cho th y 2 tác nhân gây b nh chínhị ạ ề ệ ấ ệ  

là EV71 và CA16, trong đó các dưới nhóm EV71 g m C1, C4 và C5 .ồ  Nghiên c u khác đứ ược ti n hành t i mi n B c Vi t Nam trong v  d ch nămế ạ ề ắ ệ ụ ị  

2008 đã ghi nh n s  xu t hi n c a CA 10 trong s  các tác nhân gây b nh .ậ ự ấ ệ ủ ố ệ  Tuy nhiên, các nghiên c u  ứ đã được báo cáo t i Vi t Nam ch  đạ ệ ỉ ược th cự  

hi n ệ t i m t vài t nh, thành và trong m t th i gian ng n do đó ch a có tínhạ ộ ỉ ộ ờ ắ ư  

đ i di n cho c  nạ ệ ả ước. H n n a, các k t qu  nghiên c u m i   m c đơ ữ ế ả ứ ớ ở ứ ộ phát hi n b nh, ch a đi sâu phân tích các y u t  tiên lệ ệ ư ế ố ượng b nh cũng nhệ ư 

đ c đi m gây b nh c a các ch ng vi rút , đi u đó d n đ n nh ng h n chặ ể ệ ủ ủ ề ẫ ế ữ ạ ế trong vi c phòng ch ng d ch t i Vi t Nam. Đ  có m t b c tranh toàn di nệ ố ị ạ ệ ể ộ ứ ệ  

v  b nh TCM, v  các căn nguyên gây b nh đang ph  bi n t i Vi t Namề ệ ề ệ ổ ế ạ ệ  cũng nh  đ  có m t đánh giá đ y đ  v  m t lâm sàng, các bi n ch ngư ể ộ ầ ủ ề ặ ế ứ  

thường g p nh m góp ph n cho công tác phòng b nh và tìm ra các gi iặ ằ ầ ệ ả  pháp   kh ng   ch   t   vong   c a   b nh   TCM,   chúng   tôi   ti n   hành   đ   tàiố ế ử ủ ệ ế ề  

“Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và căn nguyên vi rút gây ứ ặ ể ậ  

b nh Tay Chân Mi ng t i Vi t Nam” ệ ệ ạ ệ

3 Phân tích các y u t  nguy c  liên quan đ n tình tr ng n ng và bi n ế ố ơ ế ạ ặ ế  

ch ng c a b nh.  ứ ủ ệ

1.1. Tình hình b nh Tay Chân Mi ngệ ệ

1.1.1. L ch s  b nh Tay Chân Mi ng trên th  gi i ị ử ệ ệ ế ớ

B nh đệ ượ mô tả l n đ u t i Toronto­Canada năm 1957 c  ầ ầ ạ  Đ n nămế  

1959 trong v  d ch ụ ị t iạ  Birmingham­Anh, b nh đãệ  được đ t tênặ  Tay Chân 

Mi ng. Cũng t i v  d ch này, Coxsakie A16 đã đệ ạ ụ ị ược xác đ nh là căn nguyênị  gây b nh. ệ Cho đ n năm 1974, cế ăn nguyên EV71 đã được Schmidt và c ngộ  

s  mô t  d a trên 20 b nh nhân b  b nh TCM có bi n ch ng th n kinhự ả ự ệ ị ệ ế ứ ầ  trung ương, trong đó có 1 ca t  vong t i California (M ) vào gi a nh ngử ạ ỹ ữ ữ  năm 1969 và 1972. Sau đó, nhi u v  d ch  bùng phát đề ụ ị ược ghi nh n t i  Mậ ạ ỹ (1972­ 1977 và 1987), Úc (1972­ 1973 và 1986), Th y Đi n (1973), Nh tụ ể ậ  

B n (1973 ­ 1978), Bun­ga­ri (1975), Hung­ga­ri (1978), Pháp (1979), H ngả ồ  Công (1985). Trong các v  d ch trên, EV71 là căn nguyên gây bi u hi n lâmụ ị ể ệ  sàng đa d ng, bao g m viêm màng não vô khu n, viêm não, li t, b nh ph iạ ồ ẩ ệ ệ ổ  

c p tính và viêm c  tim   ấ ơ Cùng v i Coxsackie A16, EV71ớ   là căn nguyên chính gây b nh Tệ CM . B t đ u t  cu i nh ng năm 1990, các v  d ch TCMắ ầ ừ ố ữ ụ ị  

đã lan r ng   khu v c châu Á ­ Thái Bình Dộ ở ự ương v i m t t  l  l n có bi uớ ộ ỷ ệ ớ ể  

hi n b nh lý th n kinh và tim m ch.ệ ệ ầ ạ

1.1.2. Tình hình b nh Tay Chân Mi ng trên th  gi i ệ ệ ế ớ

a. Tình hình b nh TCM t i khu v c châu Á­Thái Bình Dệ ạ ự ương

T i Trung Qu c, trạ ố ường h p nhi m b nh Tay Chân Mi ng đợ ễ ệ ệ ượ  cphát hi n đ u tiên vào năm 1981 t i Thệ ầ ạ ượng H iả  Sau đó d ch đã ị lan sang các t nh thành khác nh  B c Kinh, Qu ng Đông. Tỉ ư ắ ả heo báo cáo t i nạ ước này, 

t  tháng 05 năm 2008 đ n tháng 4 năm 2009 đã ghi nh n 765.220 ca m c,ừ ế ậ ắ  trong đó 89,1% là tr  em dẻ ưới 5 tu i, 4067 ca n ng và 205 ca t  vong.ổ ặ ử  Trong s  2,2% s  ca m c đố ố ắ ược làm xét nghi m xác đ nh vi rút, EV71 chi mệ ị ế  56,1%. T  l  dỷ ệ ương tính v i EV 71 l n lớ ầ ượt là 52,6%, 83,5% và 96,1% trong s  các ca nh , n ng và t  vong . Năm 2011,ố ẹ ặ ử   Trung Qu c ghi nh nố ậ  1.217.768 trường h p m c (b ng 70% so v i năm 2010 là 1.567.254 trợ ắ ằ ớ ườ  ng

h p) trong đó 399 trợ ường h p t  vong .ợ ử

Bi u đ  1.2. S  ca Tay Chân Mi ng nh p vi n t i H ng Công ể ồ ố ệ ậ ệ ạ ồ

(Trung Qu c) t  2012 đ n 2014ố ừ ế  (Ngu n WPRO 2014)  ồ

T i Úc, m t v  d ch Tay Chân Mi ng đã x y ra vào năm 1999 t iạ ộ ụ ị ệ ả ạ  

mi n Tây (Perth) trong đó 14 trề ường h p có bi u hi n b nh lý th n kinhợ ể ệ ệ ầ  

được xác đ nh do nhi m EV71. V  d ch Tay Chân Mi ng ti p theo x y raị ễ ụ ị ệ ế ả  

t i Sydney vào mùa hè năm 2000 ­ 2001 có g n 200 tr  nh p vi n, trong đóạ ầ ẻ ậ ệ  

9 ca bi u hi n b nh lý th n kinh và 5 ca có bi u hi n phù ph i. Trong vể ệ ệ ầ ể ệ ổ ụ 

d ch này, EV71 đị ược xác đ nh   t t c  các ca phù ph i c p .ị ở ấ ả ổ ấ

T i Bruney, v  d ch do EV71 l n đ u tiên xu t hi n t  tháng 2 đ nạ ụ ị ầ ầ ấ ệ ừ ế  tháng 8 năm 2006, 1681 tr  đẻ ược báo cáo nhi m b nh, 3 trễ ệ ường h p tợ ử vong do bi n ch ng th n kinh. EV71 đế ứ ầ ược phân l p t  b nh ph m c a 34ậ ừ ệ ẩ ủ  trong s  100 b nh nhân đố ệ ược ch n đoán Tay Chân Mi ng ho c viêm h ngẩ ệ ặ ọ  

m n nụ ước (hepargina). Trong đó, có 2 b nh nhân t  vong do bi n ch ngệ ử ế ứ  

th n kinh .ầ

EV 71 cũng đã được ghi nh n là căn nguyên ậ chính gây ra các v  d chụ ị  

l n   t i   khu   v c  ớ ạ ự Châu   Á   Thái   Bình  Dương   nh   Malaysia,   Đài   Loan,ư  Singapore và Vi t Nam ệ   

Tu n ầ

 Malaysia, tr ng h p Tay Chân Mi ng phát hi n đ u tiên vào năm

1997 t i Sarawak. V  d ch này ạ ụ ị đã ghi nh n 2628 ca m c, 889 tr  em đậ ắ ẻ ượ  c

nh p vi n đ  theo dõi, 39 tr  b  viêm não vô khu n ho c li t m m c pậ ệ ể ẻ ị ẩ ặ ệ ề ấ  tính. Sau đó, cũng trong năm 1997 xu t hi n v  d ch Tay Chân Mi ng trênấ ệ ụ ị ệ  toàn bán đ o Malaysia, có 4625 tr  nh p vi n  trong đó 11 tr  t  vong. Có 2ả ẻ ậ ệ ẻ ử  

v  d ch l n xu t hi n t i Sarawak vào các năm 2000 và 2003 v i EV71 làụ ị ớ ấ ệ ạ ớ  căn nguyên chính được phân l p. Chậ ương trình giám sát Tay Chân Mi ngệ  

t i Sarawak đạ ược ti n hành và đã xác đ nh 2 v  d ch n a vào các năm 2006ế ị ụ ị ữ  

và năm 2008/2009 

T i Đài Loan,ạ   v  d ch Tay Chân Mi ngụ ị ệ   bùng phát vào tháng 6 và tháng 10/1998  v i t ng s  129ớ ổ ố 106 trường h p, trong đó có 405 trợ ường h pợ  

n ng và 78 ca t  vong .ặ ử  T  năm 1998, s  trừ ố ường h p n ng hàng năm daoợ ặ  

đ ng t  35 đ n 405. Trong s  1548 ca n ng trong kho ng th i gian k  trên,ộ ừ ế ố ặ ả ờ ể  93% có tu i t  dổ ừ ưới 4 và 75% có tu i t  dổ ừ ưới 2. T  l  nam: n  là 1,5:1.ỷ ệ ữ  

T ng s  có 245 trổ ố ường h p t  vong trong cùng th i gian. S  ca n ng và tợ ử ờ ố ặ ử vong l n lầ ượt các năm là: 11 và 0 năm 2006; 12 và 2  năm 2007; 373 và 14 năm 2008; và 29 và 2 năm 2009 . 

T i Singapore, x y ra v  d ch l n vào năm 2000 v i 3790 ca đạ ả ụ ị ớ ớ ượ  cbáo cáo, 78,8% là tr  dẻ ưới 4 tu i. M t nghiên c u ti n hành phân l p vi rútổ ộ ứ ế ậ  

t  104 b nh nhân cho k t qu  73,1% dừ ệ ế ả ương tính v i EV71 . Báo cáo vớ ề Tay Chân Mi ng tr  thành b t bu c k  t  tháng 10 năm 2000. Trong vòng 7ệ ở ắ ộ ể ừ  năm t  năm 2001 đ n 2007, các v  d ch Tay Chân Mi ng xu t hi n vào cácừ ế ụ ị ệ ấ ệ  năm 2002 (16.228 ca), năm 2005 (15.256 ca), năm 2006 (15.282 ca) và năm 

2007 (20.003 ca). T  l  m c hàng năm cao nh t   tr  dỷ ệ ắ ấ ở ẻ ưới 4 tu i, chi mổ ế  62,2% đ n 74,5% các trế ường h p đợ ược báo cáo . 

Bi u đ  1.3. S  ca m c Tay Chân Mi ng t i Singapore t  2012­2014 ể ồ ố ắ ệ ạ ừ

(Ngu n WPRO 2014)  ồ

T i Nh t B n, 2 v  d ch l n x y ra vào năm 1973 và 1978 v i 3196ạ ậ ả ụ ị ớ ẩ ớ  

và 36301 ca m c tắ ương  ng và m t s  t  vong . V  d ch Tay Chân Mi ngứ ộ ố ử ụ ị ệ  năm 2000 và 2003 t i Nh t B n ghi nh n l n lạ ậ ả ậ ầ ượt 205.365 và 172.659 ca 

m c, kho ng 90% tr  dắ ả ẻ ưới 5 tu i. EV71 đổ ược xác đ nh là căn nguyên chínhị  gây b nh TCM trong c  2 v  d ch. Có 272 trệ ả ụ ị ường h p TCM có bi n ch ngợ ế ứ  

được báo cáo trong giai đo n 2000­2002. Trong s  đó, 226 trạ ố ường h p xu tợ ấ  

hi n trong năm 2000, 32 trong năm 2001 và 14 trong năm 2002 .ệ

S  m c ố ắ

Tu n ầ

S  m c ố ắ

Bi u đ  1.4. S  ca m c Tay Chân Mi ng t i Nh t B n t  2012 đ nể ồ ố ắ ệ ạ ậ ả ừ ế  

2014       (Ngu n: WPRO 2014)  ồ

T i Mông C , thông báo chính th c v  TCM b t đ u vào năm 2008,ạ ổ ứ ề ắ ầ  

v i 3210 trớ ường h p m c trong năm. Các trợ ắ ường h p b nh phân b  đ u ợ ệ ố ề ở thành th  và nông thôn. Trong s  245 m u b nh ph m đị ố ẫ ệ ẩ ược phân l p, 102ậ  (41,6%) dương tính v i EV71 .ớ

Theo thông báo ngày 11 tháng 10 năm 2011 c a T  ch c Y t  Thủ ổ ứ ế ế 

gi i khu v c Tây Thái Bình Dớ ự ương, b nh TCM v n đang ti p t c đệ ẫ ế ụ ược ghi 

nh n t i nhi u nậ ạ ề ước và lãnh th , trong đó có m t s  nổ ộ ố ước tăng cao h nơ  năm trước nh  Nh t B n, Hàn Qu c, Ma Cao (Trung Qu c) .ư ậ ả ố ố

b. Tình hình b nh TCM   các khu v c khác trên th  gi i.ệ ở ự ế ớ

Ít có s  li u v  d ch t  h c TCM t i các nố ệ ề ị ễ ọ ạ ước khác ngoài Tây Thái Bình Dương.   Hà Lan, ch  nh ng ca TCM do EV71 n ng nh p vi n m iỞ ỉ ữ ặ ậ ệ ớ  

được báo cáo trong h  th ng giám sát đ a phệ ố ị ương. Sau 21 năm có d ch l  tị ẻ ẻ 

k  t  năm 1963, trong năm 2007 đã có 58 trể ừ ường h p nhi m EV71 đợ ễ ượ  c

nh p vi n. T i Anh, có b ng ch ng EV71 l u hành liên t c v i vi rút nàyậ ệ ạ ằ ứ ư ụ ớ  

Tu n ầ

được phân l p hàng năm t  1998 đ n 2006, tr  năm 2003. Trong vòng 8ậ ừ ế ừ  năm có 32 b nh nhân nhi m EV71 có bi u hi n b nh lý th n kinh ho cệ ễ ể ệ ệ ầ ặ  

bi u hi n ngoài da, trong s  đó 1 trể ệ ố ường h p t  vong do viêm não.ợ ử

M t nghiên c u d c   Na Uy độ ứ ọ ở ược th c hi n t  tháng 9 năm 2001ự ệ ừ  

đ n tháng 11 năm 2003 cho th y, EV71 l u hành không bi u hi n tri uế ấ ư ể ệ ệ  

ch ng. 113 tr  ba tháng tu i kh e m nh tham gia vào nghiên c u đứ ẻ ổ ỏ ạ ứ ượ  cxét nghi m phân và theo dõi lâm sàng cho t i 28 tháng tu i. T  l  EV71ệ ớ ổ ỷ ệ  trong phân cho th y vi rút này l u hành trên di n r ng t  tháng 10 nămấ ư ệ ộ ừ  

2002 đ n tháng 10 năm 2003. Tuy nhiên, báo cáo c a h  th ng giám sátế ủ ệ ố  cho th y s  lấ ố ượng các ca nh p vi n do viêm não, TCM không tăng trongậ ệ  kho ng th i gian trên .ả ờ

Trong năm 2011, trên th  gi i ti p t c x y ra nhi u v  d ch TCM:ế ớ ế ụ ả ề ụ ị  vào ngày 10 tháng 05 t i Tây Ban Nha, m t đ t bùng phát TCM đã đạ ộ ợ ược ghi 

nh n t i m t trung tâm gi  tr    thành ph  Irun trong Basque Country. Tậ ạ ộ ữ ẻ ở ố ừ tháng 04 đ n tháng 12, có t ng c ng 99 ca m c đế ổ ộ ắ ược ghi nh n, 53 b nhậ ệ  nhân là tr  trai. 25 ca x y ra   trung tâm gi  tr , trẻ ả ở ữ ẻ ước ngày 13 tháng 5, và 

74 ca   c ng đ ng x y ra vào nh ng ngày sau đó. T t c  các ca đ u là trở ộ ồ ả ữ ấ ả ề ẻ 

em   dưới   4   tu i   Trong   49   m u   b nh   ph m   đổ ẫ ệ ẩ ược   xác   đ nh   vi   rút,ị  Coxsackievirus A6 (CA6) chi m 90% và Coxsackievirus A10 (CA10) chi mế ế  7% 

1.1.3. Tình hình b nh  ệ Tay Chân Mi ng  ệ ở  Vi t Nam ệ

T i Vi t Nam, b nh TCM l n  đ u tiên đạ ệ ệ ầ ầ ược phát hi n vào nămệ  

1997. Năm 2003, v  d ch Tay Chân Mi ng l n đ u đụ ị ệ ầ ầ ược báo cáo t i mi nạ ề  

Nam Vi t Nam . Nh ng năm g n đây, b nh có xu hệ ữ ầ ệ ướng gia tăng và đang 

tr  thành m i lo ng i đ i v i s c kh e c ng đ ng.ở ố ạ ố ớ ứ ỏ ộ ồ

B nh Tay Chân Mi ng x y ra r i rác quanh năm   h u h t các đ aệ ệ ả ả ở ầ ế ị  

phương nh ng ph n l n t i các t nh phía Nam. T i mi n Nam, b nh có xuư ầ ớ ạ ỉ ạ ề ệ  

hướng tăng cao vào hai th i đi m t  tháng 3 đ n tháng 5 và t  tháng 9 đ nờ ể ừ ế ừ ế  tháng 12 hàng năm . Trong năm 2006­2007, 305 ca nh p vi n t i BV Nhiậ ệ ạ  

đ ng I có bi u hi n b nh lý th n kinh, trong s  đó 36 ca (11%) và 3 ca tồ ể ệ ệ ầ ố ử vong (0,01%) được xác đ nh do EV71. K  t  năm 2006, sị ể ừ ố ườ tr ng h p m cợ ắ  TCM   Vi t Nam tăng v i s  lở ệ ớ ố ượng đáng k  .ể  

B ng 1.1. S  trả ố ường h p m c và t  vong do Tay Chân Mi ng   Vi tợ ắ ử ệ ở ệ  

Nam giai đo n 2007 ­ 2013 ạ (Ngu n: b  Y t  Vi t Nam 2013)  ồ ộ ế ệ

Năm S  ca m cố ắ S  trố ường h p tợ ử 

Bi u đ  1.5. Tình hình Tay Chân Mi ng t i Vi t Nam 2013 ­ 2014ể ồ ệ ạ ệ  

(Ngu n: WPRO December 2014)  ồ

S  li u c a b ng 1.1 và bi u đ  1.5 cho ta th y TCM là m t trongố ệ ủ ả ể ồ ấ ộ  

nh ng b nh d ch n i b t l u hành t i Vi t Nam trong nh ng năm g n đây.ữ ệ ị ổ ậ ư ạ ệ ữ ầ  

Đ nh đi m là v  d ch năm 2011 và 2012 v i s  ca m c hàng năm trên 100ỉ ể ụ ị ớ ố ắ  

000 người. Trong năm 2013 và 2014, b nh TCM v n ti p di n v i sệ ẫ ế ễ ớ ố 

lượng m c cao h n nhi u so v i t  năm 2010 tr  v  trắ ơ ề ớ ừ ở ề ước, cho th y tínhấ  

c p thi t ti n hành nghiên c u đ  có bi n pháp k p th i, hi u qu  phòngấ ế ế ứ ể ệ ị ờ ệ ả  

ch ng b nh.ố ệ

Tương t  nh    Vi t Nam, ự ư ở ệ b nh TCM cũng đang di n bi n ph c t pệ ễ ế ứ ạ  

v i s  trớ ố ường h p m c dao đ ng gi a các năm, x y ra   nhi u qu c gia,ợ ắ ộ ữ ả ở ề ố  nhi u lãnh th  khác nhau, đ c bi t   châu Á. H n n a, sề ổ ặ ệ ở ơ ữ ự phân b  cácố  nhóm và dưới nhóm gen r t đa d ng, có th  khác nhau gi a các vùng và cácấ ạ ể ữ  

v  d ch, gây khó khăn cho chi n lụ ị ế ượ ảc s n xu t v c xin phòng b nh.ấ ắ ệ  Do đó, 

c n có thêm nghiên c u v  d ch t  và d ch t  phân t  c a TCM.ầ ứ ề ị ễ ị ễ ử ủ  

1.2.1. Đ c đi m chung các enterovirus gây b nh Tay Chân Mi ng ặ ể ệ ệ

Theo  y ban Qu c t  v  Phân lo i h c c a vi rút (The InternationalỦ ố ế ề ạ ọ ủ  

Committee on Taxonomy of Viruses) năm 2012, chi Enterovirus là 1 trong số 

7 chi thu c h  ộ ọ Picornaviridae, b   ộ Picornavirales, là m t nhóm l n g m cácộ ớ ồ  

vi   rút   ARN   chu i   đ n   dỗ ơ ương   Có   các   loài   thu c   chi  ộ Enterovirus  g mồ  

Enterovirus A, B, C, D, E, F, G, H, J   .

Vi rút đường ru t theo cách phân lo i truy n th ng, độ ạ ề ố ược chia ra 4 

dưới nhóm, đó là: Poliovirus (3 type huy t thanh), Coxsackievirus A (23 typeế  huy t thanh), Coxsackie B (6 type huy t thanh), Echovirus (28 type huy tế ế ế  thanh) , . Hi n nay, các vi rút đệ ường ru t độ ược phân lo i d a vào đ c đi mạ ự ặ ể  sinh h c và phân t  c a vi rút. Các ch ng vi rút đọ ử ủ ủ ường ru t   ngộ ở ười (HEV) phân l p t  năm 1970, đã đậ ừ ược x p b ng các con s  đ  ch  type huy tế ằ ố ể ỉ ế  thanh, được b t đ u t  HEV 68  . S  phân lo i s a đ i này đã phân ra ítắ ầ ừ ự ạ ử ổ  

nh t là 90 dấ ưới type và chia chúng thành 4 nhóm loài. C  th :ụ ể

B ng 1.3: Các nhóm và dả ưới huy t thanh c a vi rút đế ủ ường ru t ộ

Nhóm A CA 2­8, CA 10, CA 12, CA 14, CA 16, EV 71, EV 76, EV 89­92Nhóm B CA 9, CB 1­6, E 1­7, E9, E 11­21, E 24­27, E 29­33, EV 69, EV 

73, EV 74­75, EV 77­88, EV 93, EV 97, EV 98, EV 100, EV 

101, EV 106, EV 107 Nhóm C CA 1, CA 11, CA 13, CA 17, CA 19­22, CA 24, EV 95, EV 96, 

EV 99, EV 102, EV 104, EV 105, EV 109, PV 1­3Nhóm D EV 68, EV 70, EV 94

Ghi chú: CA= Coxsackievirus A; CB= Coxsackievirus B; EV= Enterovirus;   E= Echovirus; PV= Poliovirus.

­ Enterovirus nói chung lây truy n qua đề ường tiêu hóa và hô h p, liênấ  quan đ n nhi u b nh lý khác nhau   ngế ề ệ ở ười. Trong l ch s , b i li t là b nhị ử ạ ệ ệ  

c nh   n i   b t   nh t   do   enterovirus,   do   vi   rút   b i   li t   (Poliovirus)   Cácả ổ ậ ấ ạ ệ  enterovirus không ph i vi rút b i li t có kh  năng gây b nh cho ngả ạ ệ ả ệ ườ ồ  i g mcác Coxsackie virus A, Coxsackie virus B, Echovirus và m t s  enterovirusộ ố  khác. Nhi m trùng bi u hi n đa d ng t  viêm đễ ể ệ ạ ừ ường hô h p nh , viêm k tấ ẹ ế  

m c xu t huy t, viêm màng não vô khu n, viêm c  tim đ n nh ng nhi mạ ấ ế ẩ ơ ế ữ ễ  

trùng n ng nh  li t m m c p tính, và đ c bi t là bi n ch ng th n kinh doặ ư ệ ề ấ ặ ệ ế ứ ầ  

b nh Tay Chân Mi ng. ệ ệ

­ Tay Chân Mi ng là b nh truy n nhi m m i n i trong vài th p kệ ệ ề ễ ớ ổ ậ ỷ 

g n đây và có th  gây nên nh ng v  d ch l n. Không ph i t t c  cácầ ể ữ ụ ị ớ ả ấ ả  enterovirus đ u gây b nh TCM. Các nghiên c u cho th y, tác nhân gâyề ệ ứ ấ  

b nh TCM thệ ường g p nh t là EV71 và Coxsackie A16 (CA16), ngoài raặ ấ  còn có các Coxsackie A (A5,9,10) và B (B1,B3), các Echovirus và m t s  viộ ố  rút   đường  ru t khác . Ph n dộ ầ ưới   đây nh m  mô t   đ c  đi m c a cácằ ả ặ ể ủ  enterovirus gây b nh TCM.ệ

1.2.2. C u trúc chung c a enterovirus gây b nh Tay Chân Mi ng ấ ủ ệ ệ

­ C u trúc h t vi rút: hình kh i c u (20 m t đ i x ng), đấ ạ ố ầ ặ ố ứ ường kính 30nm. Không có v  bao. ỏ V  capsid g m 60 đ n v  (protomers) h p thành,ỏ ồ ơ ị ợ  

m i đ n v  c u trúc b i 4 polypeptid VP1, VP2, VP3, VP4. VP4 n m   m tỗ ơ ị ấ ở ằ ở ặ  trong v  capsid.ỏ

­ C u trúc b  gen c a vi rút đấ ộ ủ ường ru t g m: ộ ồ m t chu i đ n dộ ỗ ơ ươ  ngARN, m ch th ng, không phân đo n, dài kho ng 7,4 kb.ạ ẳ ạ ả

­ Có protein VPg g n   đ u 5’ thay vì c u trúc nucleotide đắ ở ầ ấ ượ  cmethyl hóa

­ Vùng không d ch mã (UTR)   đ u 5’ ch a v  trí g n c a ribosomị ở ầ ứ ị ắ ủ  type I (IRES)

­ Vùng P1 mã hóa cho các polypeptides c u trúc.ấ

­ Vùng P2 và P3 mã hóa cho các protein không c u trúc liên quan đ nấ ế  quá trình nhân lên c a vi rút.ủ

­ Có đuôi polyA g n   đ u 3’. Vùng 3’ không d ch mã có vai trò quanắ ở ầ ị  

tr ng trong vi c t ng h p s i âm ARN.ọ ệ ổ ợ ợ

Hình 1.1. C u trúc chung c a các vi rút Đấ ủ ường ru t ộ

­ Cùng v i các coxsackievirus nhóm A, EV71 hi n đớ ệ ược x p vàoế  nhóm loài A (HE A) . Vi rút hình c u 20 m t, kích thầ ặ ước nh , không có ỏ vỏ bao, ARN m t s i dộ ợ ương có kho ng 7500 base và r t g n v i CA 16 vả ấ ầ ớ ề 

m t di truy n . Vi rút có l p capsid hình c u đ i x ng, đặ ề ớ ầ ố ứ ượ ạc t o b i 60 đ nở ơ  

v  gi ng nhau, m i đ n v  g m 4 protein c u trúc (t  VP1­VP4). Khung đ cị ố ỗ ơ ị ồ ấ ừ ọ  

m  mã hóa m t polyprotein gở ộ ồ  2194 acid amin và đm ược h  tr  b i vùngỗ ợ ở  không d ch mã (UTRs) t i đ u 5’ và 3’; và có m t nhánh poly­A n m ị ạ ầ ộ ằ ở 

đi m cu i c a vùng 3’. M i polyprotein để ố ủ ỗ ược chia thành 3 ph n nh  h n làầ ỏ ơ  P1, P2 và P3. P1 mã hóa cho 4 protein c u trúc 1A­1D (VP1­VP4); P2 và P3ấ  

mã hóa cho 7 protein không c u trúc 2A­C và 3A­ấ D. 

Hình 1.2. C u trúc gen c a EV71ấ ủ  Các protein capsid VP1và VP4 c u t o thành các ti u đ n v  có 5ấ ạ ể ơ ị  thành  ph nầ  Gen mã hóa vùng VP1 c a protein v  capsid c a vi rút có ýủ ỏ ủ  nghĩa trong vi c đánh giá m i quan h  gi a s  liên quan v  m t trình t  v iệ ố ệ ữ ự ề ặ ự ớ  

đ nh nghĩa trị ước đây v  typ huy t thanh . Trình t  vùng VP4 không ph i lúcề ế ự ả  nào cũng liên quan v i các typ huy t thanh. Trình t  nucleotid c a vùng genớ ế ự ủ  VP1 có th  để ược dùng cho vi c đ nh typ kháng nguyên b ng test trung hòa.ệ ị ằ  Protein VP1 b c l  ra phía ngoài và là đích tác đ ng c a các kháng th  trungộ ộ ộ ủ ể  hòa khi n cho gen VP1 ch u áp l c ch n l c c a h  mi n d ch. S  ch n l cế ị ự ọ ọ ủ ệ ễ ị ự ọ ọ  này làm cho vi rút có nh ng s  thay đ i   vùng capsid d n đ n s   n đ nhữ ự ổ ở ẫ ế ự ấ ị  trình t  acid amin trong nh ng qu n th  vi rút .ự ữ ầ ể  Vì gen VP1 c a enterovirusủ  

được cho là đóng vai trò quan tr ng trong c  ch  b nh sinh và đ c l c c aọ ơ ế ệ ộ ự ủ  

vi rút , s  hi u bi t v  nh p đ  cũng nh  cách th c ti n hóa c a proteinự ể ế ề ị ộ ư ứ ế ủ  capsid có th  cung c p nh ng hi u bi t m i v  bi n đ i d ch tể ấ ữ ể ế ớ ề ế ổ ị ễ h c c aọ ủ  EV71

Coxsackievirus, được phân l p l n đ u tiên t i th  tr n Coxsackieậ ầ ầ ạ ị ấ  (New York) vào năm 1948 b i G. DallDorf. Coxsackievirus đở ược chia thành 

2 nhóm A và B. Nhóm A có 24 ch ng có th  gây ủ ể b nh lý   ngệ ở ườ  trong đó iCA16 là m t trong nh ng căn nguyên quan tr ng gây b nh ộ ữ ọ ệ TCM . Ngoài ra, 

m t   s   ch ng   khác   nh   A5,   A6,   A7,   A9,   A10   cũng   gây   b nh   này   ộ ố ủ ư ệ  Coxsackie nhóm B có 6 ch ng có th  gây t n thủ ể ổ ương n i t ng nh ngộ ạ ư  

thường nh  h n, các típ B1, B2, B3, B5 cũng là nguyên nhân gây b nh TCMẹ ơ ệ  . Coxsackie nhóm A, B đ u có th  gây viêm màng não, viêm c  tim nh ngề ể ơ ư  

thường ít g p. C u trúc CA16 và EV71 tặ ấ ương t  nhauự , tuy nhiên, s  đaự  

d ng v  di truy n và s  ti n hóa   m c đ  phân t  c a CA 16 v n ch aạ ề ề ự ế ở ứ ộ ử ủ ẫ ư  

được mô t  đ y đ  ả ầ ủ K  t  l n đ u tiên để ừ ầ ầ ược phân l p t i M  năm 1969,ậ ạ ỹ  cùng v i CA 16, EV 71 đã đớ ược xác đ nh là căn nguyên ph  bi n c a b nhị ổ ế ủ ệ  Tay Chân Mi ng (HFMD)   tr  em và tr  nh  M c dù r t g n v i CA 16ệ ở ẻ ẻ ỏ ặ ấ ầ ớ  

v  m t di truy n và thề ặ ề ường xuyên có m t cùng CA 16 trong các v  d chặ ụ ị  Tay Chân Mi ng, nh ng các nghiên c u đã cho th y s  khác bi t gi a 2ệ ư ứ ấ ự ệ ữ  nhóm vi rút v  bi u hi n lâm sàng . Bên c nh các bi u hi n thề ể ệ ạ ể ệ ường g pặ  

nh  s t, và t n thư ố ổ ương d ng ph ng nạ ỏ ước, EV 71 có th  gây các bi n ch ngể ế ứ  

th n kinh nh  viêm não màng não, li t m m…, th m chí d n đ n t  vong .ầ ư ệ ề ậ ẫ ế ử  

Do hi n t i b nh ch a có thu c đi u tr  đ c hi u, vi c nghiên c u đ cệ ạ ệ ư ố ề ị ặ ệ ệ ứ ặ  

đi m di truy n EV 71 s  giúpể ề ẽ  đ  xu t ch ngề ấ ủ  s n xu t v c xin ả ấ ắ hi u quệ ả phòng b nh. ệ

1.2.3. Tính ch t chung c a enterovirus gây b nh Tay Chân Mi ng ấ ủ ệ ệ

Đ c đi m đ  kháng  : ặ ể ề

Vì không có l p lipid c a v  bao nên vi rút b n v i các đi u ki n môiớ ủ ỏ ề ớ ề ệ  

trường c a v t ch , nh  môi trủ ậ ủ ư ường acid d  dày ngạ ười. Chúng có th  s ngể ố  

đượ ởc   nhi t đ  phòng trong vài ngày. Vi rút đệ ộ ường ru t đ  kháng v i cácộ ề ớ  dung môi hòa tan lipid (nh  ether và chloroform), c n, nh ng có th  b  b tư ồ ư ể ị ấ  

ho t   nhi t đ  trên 56ạ ở ệ ộ 0C, clo hóa, formaldehyde và tia c c tím ự

Đường lây và c  ch  gây b nh :ơ ế ệ

­ B nh x y ra   m i l a tu i, nh ng thệ ả ở ọ ứ ổ ư ường là tr  em  ẻ Người là ngu n lây duy nh t. Đồ ấ ường lây truy n tr c ti p t  ngề ự ế ừ ười sang người, vi rút không lây truy n qua gia súc, v t nuôi. B nh lây truy n ch  y u theoề ậ ệ ề ủ ế  

đường phân mi ng và có th  lây do ti p xúc tr c ti p v i d ch ti t t  mũi,ệ ể ế ự ế ớ ị ế ừ  

h u, h ng, nầ ọ ước b t, d ch ti t t  các n t ph ng c a ngọ ị ế ừ ố ỏ ủ ườ ệi b nh ho c ti pặ ế  xúc gián ti p v i các ch t ti t c a b nh nhân trên đ  ch i, bàn gh , d ngế ớ ấ ế ủ ệ ồ ơ ế ụ  

c  sinh ho t, n n nhà…Giai đo n lây m nh nh t là tu n đ u c a b nh (3ụ ạ ề ạ ạ ấ ầ ầ ủ ệ  ngày trước khi s t và 7 ngày sau khi s t). ố ố Khi vào c  th , vi rút nhân lênơ ể  

đ ng th i   t  bào niêm m c h ng và ru t non. Vi rút có th  lây lan t i 36ồ ờ ở ế ạ ọ ộ ể ớ  

gi  trong ch t ti t h u h ng và 72 gi  trong phân   c  th  lâm sàng vàờ ấ ế ầ ọ ờ ở ả ể  

th   n. Vi rút t n t i trong h ng kho ng 1 tu n và trong phân kho ng 3–6ể ẩ ồ ạ ọ ả ầ ả  

tu n ho c lâu h n, đôi khi kéo dài đ n vài tháng. Kháng th  trung hòaầ ặ ơ ế ể  trong máu đã ngăn ch n kh  năng gây b nh, ch  có m t t  l  nh  (1/100–ặ ả ệ ỉ ộ ỷ ệ ỏ1/1000) nhi m vi rút có bi u hi n b nh do lễ ể ệ ệ ượng kháng th  trong máuể  không đ  đ  trung hòa vi rút. Tùy theo m c đ  t n thủ ể ứ ộ ổ ương c a t  bào màủ ế  

có nh ng bi u hi n tình tr ng b nh khác nhau.ữ ể ệ ạ ệ

B nh TCM x y ra r i rác quanh năm nh ng th ng m c cao h n vàoệ ả ả ư ườ ắ ơ  mùa hè và mùa thu. B nhệ  xu t hi n nhi u   các n c có đi u ki n v  sinhấ ệ ề ở ướ ề ệ ệ  kém

1.2.4. Đ c đi m d ch t  phân t  vi rút gây b nh  ặ ể ị ễ ử ệ Tay Chân Mi ng  ệ

a. Đ c đi m d ch t  phân t  c a EV71.ặ ể ị ễ ử ủ

Có th  đánh giá ngu n g c phát sinh loài c a EV71 d a trên c u trúcể ồ ố ủ ự ấ  gen VP1. Người ta đã xác đ nh đị ược 4 genotype (nhóm gen) c a EV71, đó làủ  nhóm A, B, C và D. Các vi rút s  đẽ ươc x p vào cùng m t genotype n u cóế ộ ế  trình t  vùng gen VP1 gi ng nhau 92%  tr  lên. Nhóm A và D bao g m 1ự ố ở ồ  

thành viên. Thành viên duy nh t c a nhóm A là ch ng BrCr. Ch ng nàyấ ủ ủ ủ  

được phân l p l n đ u tiên t i California, M  vào năm 1970. Năm 2008, ậ ầ ầ ạ ỹ ở 

An Huy, Trung Qu c đã có báo cáo phân l p đố ậ ược ch ng đó t  5 trong sủ ừ ố 

gi a nh ng năm 1980, ngo i tr   v  d ch l n x y ra t i Sydney năm 1986,ữ ữ ạ ừ ụ ị ớ ả ạ  

dưới nhóm C1 phân l p đậ ược ch  y u t  các trủ ế ừ ường h p l  t  Dợ ẻ ẻ ưới nhóm C2 gây ra v  d ch năm 1998 và 1999 t i Perth, Úc. Dụ ị ạ ưới nhóm C3 đượ  cphân l p t i Nh t B n vào năm 1994 và t i Hàn Qu c năm 2000. Dậ ạ ậ ả ạ ố ướ  inhóm C4 l u hành ch  y u t i Trung Qu c t  năm 2000 và đã đư ủ ế ạ ố ừ ược ghi 

nh n t i Nh t B n, Vi t Nam và Đài Loan. C5 đậ ạ ậ ả ệ ược ghi nh n t i Vi tậ ạ ệ  Nam và Đài Loan

B ng 1.4: Phân b  các dả ố ưới nhóm c a EV71 t i châu Á t  1980­2008ủ ạ ừ  

Năm

1986 1997

B5 C1 C2 C4 C5

B4 C4

B5 C4

B4 C2

C2

B5 C4

C2 C1

C4 C5

b. Đ c đi m d ch t  phân t  c a các enterovirus khác gây b nh TCM. ặ ể ị ễ ử ủ ệ

Bên c nh EV71, các enterovirus khác cũng đạ ược xác đ nh l u hànhị ư  

t i châu Á trong th p k  g n đây và đóng vai trò tác nhân gây b nh Tayạ ậ ỷ ầ ệ  Chân Mi ngệ

B ng 1.5: Phân b  các lo i vi rút đả ố ạ ường ru t khác EV71 t i châu Á ộ ạ

E11,  CB5C A2C A4

E13,  E11,  CA4,C B2

E6,  E30,  CA10, CA4

CA4,C B1,  E6,  CA2

CA6,C B3,CA 9,E9

E18,  CA4,  CA16, CA9

CB5,  CA16, E30,  CA4,  CB5,  CA2

E30,  CA4,  CB5,  CA2

CB3,  CA9,  CA6,  CA10

Đài Loan E9, 

CB3, 

E30,  E6, 

E6,  CB5,C

E9,  E11, 

CA4,C A6,CA

CB3,C A6,CA

CA2,  CA4, 

CA4,  CA6, 

CA2,  CB4, 

CA4,  CA5, 

CB4 CB4 A4 CA2 10,CB

4

5 CA5,  CB2,  E18

CA10,  E6

CB1 CA6, 

CA10,  CB1 Singapore CA6,

CA4

CA6,C A10

CA10, CA4

CA2,C A10,C A4

CA10, Echo

CA6,C A2

CA6,C A10

S  li u b ng 1.5 cho th y s  phân b  đa d ng c a các d i nhómố ệ ả ấ ự ố ạ ủ ướ  Coxsackievirus A, B và Echovirus t i các n c châu Á qua các v  d ch TCM tạ ướ ụ ị ừ năm 2000 đ n 2009. Th m chí trong cùng m t năm, s  l u hành các ch ngế ậ ộ ự ư ủ  enterovirus gây b nh t i các n c cũng khác nhau. Đi u đó cho th y s  khóệ ạ ướ ề ấ ự  khăn trong vi c xây d ng m t chi n l c chung phòng ch ng d ch TCM trongệ ự ộ ế ượ ố ị  khu v c.ự

1.3. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, ch n đoán và đi u tr  b nh Tayặ ể ậ ẩ ề ị ệ  Chân Mi ngệ

Sau giai đo n phát tri n t i  ng tiêu hóa, m t s  vi rút s  xâm nh pạ ể ạ ố ộ ố ẽ ậ  vào máu gây nhi m vi rút huy t và t  đó lan t a đ n c  quan đích nh  da,ễ ế ừ ỏ ế ơ ư  tim ph i, gan lách và h  th n kinh trung ổ ệ ầ ương

1.3.1. Ca lâm sàng đi n hình ể

B nh có 4 th i k :   b nh, kh i phát, toàn phát và lui b nh . Cácệ ờ ỳ ủ ệ ở ệ  tri u ch ng xu t hi n và thay đ i theo t ng th i k  Giai đo n   b nhệ ứ ấ ệ ổ ừ ờ ỳ ạ ủ ệ  trung bình   3­7 ngày, thường không bi u hi n tri u ch ng. Giai đo n kh iể ệ ệ ứ ạ ở  phát: t  1­2 ngày v i các tri u ch ng nh  s t nh , m t m i, đau rát h ng,ừ ớ ệ ứ ư ố ẹ ệ ỏ ọ  

bi ng ăn, kém linh ho t, tiêu ch y vài l n trong ngày, phân không có nhàyế ạ ả ầ  máu mũi. Tri u ch ng kh i phát thệ ứ ở ường g p là s t và đau h ng . Giai đo nặ ố ọ ạ  

toàn phát có th  kéo dài 3­10 ngày v i các tri u ch ng đi n hình v i bi uể ớ ệ ứ ể ớ ể  

hi n phát ban   v  trí đ c hi u và đau loét mi ng. ệ ở ị ặ ệ ệ

Phát ban có th    xung quanh mi ng,   lòng bàn tay, lòng bàn chân,ể ở ệ ở  

đ u g i và mông. Ban đi n hình là các t n thầ ố ể ổ ương trên da, ban đ u thầ ườ  ng

d ng dát sau nhanh chóng ti n tri n thành các ph ng nạ ế ể ỏ ước hình oval, đườ  ngkính 2­10 mm, màu xám trên n n ban h ng,  n không đau, t n t i trong th iề ồ ấ ồ ạ ờ  gian ng nắ    (dưới 7 ngày), sau đó có th  đ  l i v t thâm, r t hi m khi loétể ể ạ ế ấ ế  hay b i nhi m. Trộ ễ ường h p không đi n hình ch  có ít ph ng nợ ể ỉ ỏ ước xen kẽ 

h ng ban ho c ch  có h ng ban.ồ ặ ỉ ồ  T n thổ ương trong mi ng là các v t loét đệ ế ỏ hay ph ng nỏ ước đường kính 2­3mm   niêm m c mi ng, l i, lở ạ ệ ợ ưỡi gây đau, 

tr  có th  b  bú, bi ng ăn, tăng ti t nẻ ể ỏ ế ế ước b t. Các tri u ch ng khác nhọ ệ ứ ư 

s t nh , nôn. N u tr  s t cao và nôn nhi u d  có nguy c  bi n ch ng. Bi nố ẹ ế ẻ ố ề ễ ơ ế ứ ế  

ch ng n u có s  bi u hi n   th i k  toàn phát, thứ ế ẽ ể ệ ở ờ ỳ ường xu t hi n s m tấ ệ ớ ừ ngày 2 đ n ngày 5 c a b nh, có th  g p nh  bi n ch ng th n kinh, timế ủ ệ ể ặ ư ế ứ ầ  

­ Th  c p tính v i b n giai đo n đi n hình nh  trên.ể ấ ớ ố ạ ể ư

­ Th  không đi n hình: ể ể d u hi u phát ban không rõ ràng ho c ch  cóấ ệ ặ ỉ  loét mi ng ho c ch  có tri u ch ng th n kinh, tim m ch, hô h p mà khôngệ ặ ỉ ệ ứ ầ ạ ấ  phát ban và loét mi ng.ệ

Ngu n:Intellegentdental.com ồ Ngu n: Medicinenet.com ồ

Hình 1.4. Hình  nh lâm sàng c a Tay Chân Mi ngả ủ ệ

1.3.3. C n lâm sàng ậ

a. Xét nghi m không đ c hi u:ệ ặ ệ

­ Công th c máu: b ch c u bình thứ ạ ầ ường ho c có th  tăng.ặ ể

­ Protein C ph n  ng (CRP) trong gi i h n bình thả ứ ớ ạ ường ho c tăng nh ặ ẹ  Máu l ng thắ ường tăng. 

­ D ch não t y:ị ủ  có bi n lo n khi có bi n ch ng th n kinh. D ch có thế ạ ế ứ ầ ị ể bình thường ho c b ch c u tăng ch  y u là đ n nhân, protein tăng nhặ ạ ầ ủ ế ơ ẹ 

nh ng thư ường dưới 1 g/l, glucose bình thường. Trong giai đo n s m có thạ ớ ể tăng b ch c u t  100­1000 b ch c u/mmạ ầ ừ ạ ầ 3

­ Ch p CT s  não, MRI s  não giúp đ nh khu t n thụ ọ ọ ị ổ ương t i não. Trênạ  phim MRI s  não thọ ường tăng tín hi u trên T2 và T2 flair trong trệ ường h pợ  viêm não

­  Siêu âm tim, đi n tâm đ , Troponin I   đệ ồ ược đ  xu t đ  phát hi nề ấ ể ệ  

bi n ch ng viêm c  tim ho c s c.ế ứ ơ ặ ố

­ Ch p ph i đụ ổ ược th c hi n khi nghi ng  có t n thự ệ ờ ổ ương hô h p.ấ  Trên phim có th  d ng viêm ph i k  ho c lan t a ho c m  hình cánh bể ạ ổ ẽ ặ ỏ ặ ờ ướ  mtrong trường h p phù ph i c p.ợ ổ ấ

b. Xét nghi m đ c hi uệ ặ ệ

 Hi n nay, nhi u k  thu t đã đệ ề ỹ ậ ược tri n khai nh  phân l p vi rút, phátể ư ậ  

hi n kháng th , xét nghi m khu ch đ i chu i gen.ệ ể ệ ế ạ ỗ

­ K  thu t khu ch đ i chu i gen PCR (Polymerase chain reaction), RT­ỹ ậ ế ạ ỗPCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) được áp d ng nhi uụ ề  

nh t vì đ  nh y và đ  đ c hi u caoấ ộ ạ ộ ặ ệ  

­ K  thu t gi i trình t  gen: cho phép xác đ nh các ỹ ậ ả ự ị genotype và các dướ  inhóm

­ K  thu t nuôi c y vi rút đòi h i th i gian và k  thu t cao. Sau khiỹ ậ ấ ỏ ờ ỹ ậ  nuôi c y  ấ ti n hànhế   k  thu t xác đ nh EV71 g m kh ng đ nh typ huy tỹ ậ ị ồ ẳ ị ế  thanh b ng ph n  ng trung hòa có s  d ng kháng huy t thanh đ c hi u c aằ ả ứ ử ụ ế ặ ệ ủ  

t ng típừ  

­ K  thu t phát hi n kháng th  IgM kháng EV71 đang đỹ ậ ệ ể ược phát tri n,ể  

nh ng có th  cho k t qu  dư ể ế ả ương tính gi  và giá tr  d  báo dả ị ự ương tính th p.ấ

­ K  thu t mi n d ch hu nh quang gián ti p s  d ng kháng th  đ nỹ ậ ễ ị ỳ ế ử ụ ể ơ  dòng kháng EV71 cho k t qu  nhanh nh ng giá thành cao. ế ả ư

­ Các m u b nh ph m dùng đ  ch n đoán xác đ nh căn nguyên g mẫ ệ ẩ ể ẩ ị ồ  phân, d ch ngoáy h ng, d ch ngoáy h u môn, d ch n t ph ng và d ch nãoị ọ ị ậ ị ố ỏ ị  

t y. M i lo i b nh ph m có  u nhủ ỗ ạ ệ ẩ ư ược đi m riêng. ể Ví d , bụ ệnh ph m phânẩ  khó thu th p nh ng  th i gian đào th i c a vi rútậ ư ờ ả ủ  trong phân kéo dài, t  lỷ ệ 

dương tính cao. B nh ph m ệ ẩ d ch não t y ị ủ cho giá tr  ch n đoán cao nh ngị ẩ ư  

t  l  dỷ ệ ương tính không cao do n ng đ  vi rút trong d ch não t y thồ ộ ị ủ ườ  ng

th p.ấ

1.3.4. Ch n đoán ẩ

Theo hướng d n c a B  Y ẫ ủ ộ t  Vi t Nam , ch n đoán ca lâm sàng đế ệ ẩ ượ  cxác đ nh nh  sau:ị ư

­  Y u t  d ch t : căn c  vào tu i, mùa,ế ố ị ễ ứ ổ   vùng l u hành b nh, s  trư ệ ố ẻ 

Viêm loét mi ng do áp t  thệ ơ ường có t n thổ ương loét r ng   môi, lộ ở ưỡ  i

và niêm m c mi ng. T n thạ ệ ổ ương đau rát, thường g p   tr  l n và ngặ ở ẻ ớ ườ  i

l n, tái phát nhi u l n và thớ ề ầ ường không đi kèm tri u ch ng toàn thân. ệ ứ

Gh  toàn thân đôi khi cũng nh m v iẻ ầ ớ   TCM  do có t n thổ ương m nụ  

nướ ởc   tay và chân. Tuy nhiên b nh nhân thệ ường có ng a nhi u và t nứ ề ổ  

thương   các k  ngón tay. ở ẽ

Khác v i Tớ CM, th y đ u thủ ậ ường có t n thổ ương   trung tâm, t p trungở ậ  

 nh ng vùng da l n nh  da đ u và không có t n th ng   lòng bàn tay và

bàn chân. T n thổ ương m n ph ng do th y đ u khi lành thụ ỏ ủ ậ ường đ  l i s oể ạ ẹ  còn t n thổ ương trong TCM khi lành không đ  l i s o. ể ạ ẹ

Bên c nh bi u hi n ban dát s n toàn thân, b nh nhân s i đi n hình cóạ ể ệ ẩ ệ ở ể  

bi u hi n ho, ch y n c mũi, viêm k t m c m t và thăm khám mi ng có h tể ệ ả ướ ế ạ ắ ệ ạ  Koplik. Ban trong Rubella th ng phân b  t p trung và th ng có h ch sauườ ố ậ ườ ạ  tai

1.3.5. Bi n ch ng và tiên l ế ứ ượ ng

Các bi n ch ng thế ứ ường g p c a b nh TCM là bi n ch ng th n kinh,ặ ủ ệ ế ứ ầ  

bi n ch ng hô h p và tu n hoàn. B nh nhân thế ứ ấ ầ ệ ường t  vong trong b nhử ệ  

c nh c a các bi n ch ng này. Theo T  ch c Y t  th  gi i 2011, b nh TCMả ủ ế ứ ổ ứ ế ế ớ ệ  

có th  di n ti n nhanh trong vòng 24 đ n 72 gi  Hai th i đi m vàng c aể ễ ế ế ờ ờ ể ủ  

b nh là khi có loét mi ng, phát ban và th i đi m có t n thệ ệ ờ ể ổ ương th n kinhầ  trung ương, đ c bi t khi phát hi n th i đi m m ch nhanh, huy t áp tăng cóặ ệ ệ ờ ể ạ ế  vai trò quan tr ngọ  đ  phát hi n d u hi u ti n s c, giúp đi u tr  k p th i cácể ệ ấ ệ ề ố ề ị ị ờ  

bi n ch ng, làm gi m t  l  t  vong ế ứ ả ỷ ệ ử

1.3.5.1. Bi n ch ng th n kinh ế ứ ầ

X p x  10­30% các trấ ỉ ường h p nh p vi n trong các v  d ch Tợ ậ ệ ụ ị CM do EV71 t i châu Á ti n tri n đ n bi n ch ng th n kinh, bao g m viêm não,ạ ế ể ế ế ứ ầ ồ  viêm thân não, viêm não t y, viêm màng não, li t m m c p , , .ủ ệ ề ấ

Trong b nhệ  TCM, bi n ch ng thế ứ ường x y ra s m và nhanh chóng.ả ớ  

Bi n ch ng th n kinh ế ứ ầ có thể x y ra ả từ ngày th  hai c a b nh, bi n ch ngứ ủ ệ ế ứ  

hô h p tu n hoànấ ầ  có th  xu t hi n tể ấ ệ ừ ngày th  ba . EV71 có khuynh hứ ướ  nggây ra bi n ch ng th n kinh trong giai  đo n c p nh ng CA16  ế ứ ầ ạ ấ ư thườ  ngkhông gây  nh hả ưởng này. Đã có nhi u nghiên c u v  bi n ch ng th nề ứ ề ế ứ ầ  kinh c a EV71 đ u cho th y b nh đ  l i di ch ng n ng n  ho c t  vong , ,ủ ề ấ ệ ể ạ ứ ặ ề ặ ử  

Viêm não là m t quá trình b nh lý viêm x y ra   t  ch c nhu mô nãoộ ệ ả ở ổ ứ  

do nhi u nguyên nhân khác nhau gây ra. Trên lâm sàng b nh thề ệ ường kh iở  phát c p tính v i h i ch ng não c p và r i lo n ch c năng h  th n kinhấ ớ ộ ứ ấ ố ạ ứ ệ ầ  trung ương v i nhi u m c đ  khác nhau. Khác v i các viêm não khác, t nớ ề ứ ộ ớ ổ  

thương viêm não trong b nh TCM do E71 thệ ường khu trú vùng thân não là trung khu hô h pấ   tu n hoàn nên tr  thầ ẻ ường bi u hi n b nh c nh suy hôể ệ ệ ả  

h pấ   tu n hoàn sau t n thầ ổ ương th n kinh nh ng ít khi b  r i lo n ý th cầ ư ị ố ạ ứ  

n ng ho c không có r i lo n ý th c , .ặ ặ ố ạ ứ

Viêm thân não chính là đ c đi m lâm sàng n i b t c a b nh TCMặ ể ổ ậ ủ ệ  

n ng do EV71 trong các v  d ch tái phát do EV71 t i châu Á k  t  th pặ ụ ị ạ ể ừ ậ  niên 90.  Bi u hi n lâm sàng n ng n  nh t khi các b nh nhân ti n tri n suyể ệ ặ ề ấ ệ ế ể  tim ph i c p, thổ ấ ường d n đ n t  vong ho c đ  l i di ch ng n ng n  k  cẫ ế ử ặ ể ạ ứ ặ ề ể ả khi được h i s c tích c c ồ ứ ự

Viêm màng não do EV71thường bi n đ i d ng viêm màng não nế ổ ạ ướ  ctrong, ít g p trong b nh c nh TCM và thặ ệ ả ường lành tính, kh i hoàn toànỏ  không đ  l i di ch ng trong vòng 1 đ n 2 tu n.ể ạ ứ ế ầ

Ngoài ra EV71 còn gây b nh lý th n kinh khác nh  h i ch ng li tệ ầ ư ộ ứ ệ  

m m ki u Guillain­ Barre, viêm t y c t ngang, co gi t do s t, h i ch ngề ể ủ ắ ậ ố ộ ứ  tăng áp l c n i s  lành tính, h i ch ng gi t c  m tự ộ ọ ộ ứ ậ ơ ắ  ­ gi t c  (opsoclonus­ậ ơmyoclonus syndrome)  ,

H i ch ng li t m m ki u Guillain­Barre: b nh nhân xu t hi n li tộ ứ ệ ề ể ệ ấ ệ ệ  

m m  u th  g c chi h n ng n chi, gi m ho c m t ph n x  gân xề ư ế ố ơ ọ ả ặ ấ ả ạ ương. 

Kh o sát đi n sinh lý th y có tình tr ng m t myelin   nhi u r  th n kinh.ả ệ ấ ạ ấ ở ề ễ ầ  Xét nghi m DNTệ  protein tăng khá cao. Tình tr ng li t ph c h i ch m cóạ ệ ụ ồ ậ  

th  trong nhi u tháng, thể ề ường tay h i ph c t t h n chân.ồ ụ ố ơ

Viêm t y c t ngang: b nh nhân li t đ ng th i c  hai chi dủ ắ ệ ệ ồ ờ ả ưới ho cặ  

t  chi. Khám th y t n thứ ấ ổ ương tương  ng khoanh t y nh t đ nh. N u t nứ ủ ấ ị ế ổ  

thương đ t t y cao có th  r i lo n tr m tr ng v  hô h p, tu n hoàn và tố ủ ể ố ạ ầ ọ ề ấ ầ ử vong n u không h i s c t t. Ch p c ng hế ồ ứ ố ụ ộ ưởng t  th y t n thừ ấ ổ ương t y c tủ ắ  ngang

Lâm sàng bi n ch ng th n kinh c a b nh TCM khá phong phú, bi uế ứ ầ ủ ệ ể  

hi n   nhi u m c đ  khác nhau . Nghiên c u ệ ở ề ứ ộ ứ trên các b nh nhânệ  TCM có 

bi u hi n b nh lý th n kinh trong v  d ch nămể ệ ệ ầ ụ ị  1998 t i Đài Loan (Trungạ  

Qu c)ố [48]  cho th yấ ,  gi t mìnhậ   ch i v i  ớ ớ (myoclonic jerk)  liên t c  ụ là tri uệ  

ch ng th n kinh thứ ầ ường g p nh t. Gi t mình ch i v i thặ ấ ậ ớ ớ ường t ng c nừ ơ  

ng n 1­2 giây, ch  y u   tay và chân, d  xu t hi n khi b t đ u gi c ngắ ủ ế ở ễ ấ ệ ắ ầ ấ ủ hay khi cho tr  n m ng a. Tăng trẻ ằ ử ương l c c  (bi u hi n du i c ng m tự ơ ể ệ ỗ ứ ấ  não, g ng c ng m t v ) là bi u hi n r t n ng c a b nh. R i lo n ý th cồ ứ ấ ỏ ể ệ ấ ặ ủ ệ ố ạ ứ  nhi u m c đ  t  ng  gà, l  đ  đ n hôn mê, co gi t. Co gi t hôn mê là d uề ứ ộ ừ ủ ừ ừ ế ậ ậ ấ  

hi u n ng thệ ặ ường đi kèm v i suy hô h p, tu n hoàn. Các bi u hi n th nớ ấ ầ ể ệ ầ  kinh khác g m các r i lo n v  ch c năng thăng b ng nh  b t r t, lo ngồ ố ạ ề ứ ằ ư ứ ứ ạ  cho ng, run chi, m t nhìn ngạ ắ ược. Trong m t nghiên c u, d u hi u gi tộ ứ ấ ệ ậ  mình ch i v i g p   100% tr  t  vong . Ít g p rung gi t nhãn c u, y u, li tớ ớ ặ ở ẻ ử ặ ậ ầ ế ệ  chi (li t m m c p), li t dây th n kinh s  não. Trong b nh Tệ ề ấ ệ ầ ọ ệ CM ch a ghiư  

nh n đậ ược trường h p nào li t n a ngợ ệ ử ười ,. 

Hình 1.5. Thay đ i trên MRI s  não   b nh nhân viêm não t y do EV71 .ổ ọ ở ệ ủ

1.3.5.2. Bi n ch ng tim m ch, hô h p ế ứ ạ ấ

B nh Tệ CM có th  gây nhi u bi n ch ng v  tim m ch, hô h p nhể ề ế ứ ề ạ ấ ư viêm ph i, suy hô h p, phù ph i c p, viêm c  tim, tăng huy t áp, suy tim,ổ ấ ổ ấ ơ ế  

tr y m ch  B nh TCM n ng thụ ạ ệ ặ ường có bi n ch ng th n kinh và ch  sauế ứ ầ ỉ  vài gi  tr  có bi u hi n suy hô h pờ ẻ ể ệ ấ  tu n hoàn ,.ầ

Phù ph i c p là bi n ch ng hô h p thổ ấ ế ứ ấ ường g p v i các bi u hi nặ ớ ể ệ  khó th  đ t ng t, rút lõm l ng ng c, nh p th  tăng, n ng h n tr  có th  tímở ộ ộ ồ ự ị ở ặ ơ ẻ ể  tái, th  ngáp, trào b t h ng qua mi ng ho c n i khí qu n, nghe ph i th yở ọ ồ ệ ặ ộ ả ổ ấ  ran  m hai trẩ ường ph i, ch p ph i th y hình m  cánh bổ ụ ổ ấ ờ ướm lan t a haiỏ  

ph  trế ường. N u b nh nhân không đế ệ ược x  trí s m tr  s  ng ng th ,ử ớ ẻ ẽ ừ ở  

ng ng tim và t  vong nhanh ừ ử chóng. C  ch  gây bi n ch ng hô h p trongơ ế ế ứ ấ  TCM hi n còn ch a rõ, tuy nhiên ngệ ư ười ta th y n ng đ  interleukin 1,6,10ấ ồ ộ  

và y u t  ho i t  u tăng cao trong máu trong nh ng trế ố ạ ử ữ ường h p này .ợ

Bi n ch ng viêm c  tim v i bi u hi n tr  đau ng c, khó ch u, trênế ứ ơ ớ ể ệ ẻ ự ị  

đi n tâm đ  có s  thay đ i sóng T và STệ ồ ự ổ  Siêu âm tim có th  th y suy ch cể ấ ứ  

năng th t trái, sinh hóa máu có Troponin I dấ ương tính, Creatinkinase (CK) tăng. N ng h n tr  có th  s c và t  vong. S c trong b nh TCM có th  doặ ơ ẻ ể ố ử ố ệ ể  

t n thổ ương th n kinh trung ầ ương ho c có th  do viêm c  tim, suy tim gâyặ ể ơ  

ra. Giai đo n đ u có HA tăng, giai đo n sau có s c, t t huy t áp, da n i vânạ ầ ạ ố ụ ế ổ  tím chi l nh, bi u hi n suy hô h p tu n hoàn n ng r t khó h i ph c.ạ ể ệ ấ ầ ặ ấ ồ ụ

M ch, huy t áp là d u hi u r t có giá tr  giúp đánh giá tình tr ngạ ế ấ ệ ấ ị ạ  

b nh nhân và phân lo i, chuy n đ  b nh nhân.   b nh nhi r t khó đ  theoệ ạ ể ộ ệ Ở ệ ấ ể  dõi sát các thông s  đó. Khi xu t hi n các d u hi u n ng, tr  c n đố ấ ệ ấ ệ ặ ẻ ầ ượ  cchuy n đ n phòng c pể ế ấ  c uứ  ho c khoa h i s c đ  có ch  đ  theo dõi h pặ ồ ứ ể ế ộ ợ  lý

B ng 1.6. Đ nh nghĩa ca b nh và bi n ch ng TCM theo đ  xu t c a WHOả ị ệ ế ứ ề ấ ủ  

B nhệ Đ  xu t đ nh nghĩa ca lâm sàngề ấ ị

Tay Chân Mi ngệ S t  kèm  n i  ban  ph ng   bàn tay, ban chân,  có  thố ổ ỏ ở ể 

có/ho c không có m n nặ ụ ước ho c loét trong mi ng. Banặ ệ  đôi khi d ng dát s n không có m n ph ng, có th  xu tạ ẩ ụ ỏ ể ấ  

hi n   mông, đ u g i và khu u tay, đ c bi t   tr  nhệ ở ầ ố ỷ ặ ệ ở ẻ ỏ 

và tr  s  sinh.ẻ ơViêm   màng   não 

vô khu nẩ

S t kèm đau đ u, nôn và h i ch ng màng não. D ch nãoố ầ ộ ứ ị  

t y có 5­10 b ch c u/mm3, c y vi khu n âm tính.ủ ạ ầ ấ ẩViêm thân não Rung gi t c , lo ng cho ng, rung gi t nhãn c u, li tậ ơ ạ ạ ậ ầ ệ  

v n nhãn và li t hành não, kèm có/không có t n thậ ệ ổ ươ  ngtrên MRI.   n i có ngu n l c h n ch , ch n đoán viêmỞ ơ ồ ự ạ ế ẩ  thân não khi tr  có gi t mình ch i v i liên t c và DNTẻ ậ ớ ớ ụ  

có tăng b ch c u. ạ ầ

Viêm não  Gi m ý th c, g m l  m , ng  gà ho c hôn mê, ho c coả ứ ồ ơ ơ ủ ặ ặ  

gi t ho c rung gi t c ậ ặ ậ ơViêm não t yủ Kh i đ u c p tính v i y u c , gi m ph n x , kèm rungở ầ ấ ớ ế ơ ả ả ạ  

gi t c , lo ng cho ng, rung gi t nhãn c u, li t v n nhãnậ ơ ạ ạ ậ ầ ệ ậ  

nhanh, khó th , phù ph i, gi m tở ổ ả ưới máu ngo i vi c nạ ầ  dùng v n m ch, xung huy t ph i trên phim XQ và gi mậ ạ ế ổ ả  

có bóp c  tim trên đi n tâm đ ơ ệ ồ

1.3.6. Đi u tr  và phòng b nh Tay Chân Mi ng ề ị ệ ệ

1.3.6.1. Qu n lý và đi u tr  b nh TCM  ả ề ị ệ

Trong ph n l n các trầ ớ ường h p TCM b nh di n bi n kh i t  nhiên.ợ ệ ễ ế ỏ ự  

Ch  có t  l  nh  tr  TCM bi u hi n b nh lý th n kinh và có th  d n đ nỉ ỷ ệ ỏ ẻ ể ệ ệ ầ ể ẫ ế  suy hô h p tu n hoàn. Do nh ng tr  có nguy c  bi n ch ng toàn thân n ngấ ầ ữ ẻ ơ ế ứ ặ  

thường bi u hi n lâm sàng kín đáo trong giai đo n s m c a b nh, sau đóể ệ ạ ớ ủ ệ  

ti n tri n r t nhanh v i b nh c nh lâm sàng t i c p, vi c phát hi n s m vàế ể ấ ớ ệ ả ố ấ ệ ệ ớ  

x  lý k p th i là chìa khóa làm gi m t  l  t  vong. M c đích chính c a cácử ị ờ ả ỷ ệ ử ụ ủ  bác sĩ tuy n c  s  theo dõi các ca TCM là làm sao nh n bi t s m các caế ơ ở ậ ế ớ  

ti n tri n b nh n ng, cho b nh nhân nh p vi n đ  theo dõi sát và đi u trế ể ệ ặ ệ ậ ệ ể ề ị 

s m.ớ

Đi u tr  b nh TCM là đi u tr  tri u ch ng và ch a có thu c kháng viề ị ệ ề ị ệ ứ ư ố  rút đ c hi u  ặ ệ T i nhi u nạ ề ước x y ra các v  d ch TCM, immunoglobulinả ụ ị  truy n tĩnh m ch (IVIG) đề ạ ượ ử ục s  d ng trong đi u tr  kinh nghi m, d a theoề ị ệ ự  

gi  thuy t kháng th  trung hòa có trong immunoglobulin có th  giúp trungả ế ể ể  hòa enterovirus. M t gi  thuy t khác d a trên quan sát th y r i lo n th nộ ả ế ự ấ ố ạ ầ  kinh th c v t, phù ph i ho c xu t huy t ph i do EV71 thự ậ ổ ặ ấ ế ổ ường liên quan 

v i s  s n xu t các cytokine ti n viêm, nh  Interleukin (IL)­6, IL­10 và IL­ớ ự ả ấ ề ư

13 và chemokine IL­8, IP­10, MCP­1 và có th  MIG ể

Co gi t ít g p trong TCM, n u xu t hi n thì c n cho thu c ch ng coậ ặ ế ấ ệ ầ ố ố  

gi t. Có th  cho thu c an th n n u b nh nhân có gi t mình ch i v i nhi u. ậ ể ố ầ ế ệ ậ ớ ớ ề

Khi thân não b  t n thị ổ ương, b nh nhân có th  bi u hi n r i lo n th nệ ể ể ệ ố ạ ầ  kinh th c v t nh  vã m  hôi, r i lo n nh p th    giai đo n này, m c dùự ậ ư ồ ố ạ ị ở Ở ạ ặ  

ch  có bi u hi n nh p tim nhanh và tăng HA, các theo dõi đi n tâm đ  liênỉ ể ệ ị ệ ồ  

t c cho th y b nh nhân suy tim ti n tri n r t nhanh . Nh ng b nh nhân nàyụ ấ ệ ế ể ấ ữ ệ  

c n đầ ược theo dõi liên t c tình tr ng huy t đ ng (nh p tim, huy t áp đ ngụ ạ ế ộ ị ế ộ  

m ch, khí máu đ ng m ch, đi n tâm đ ). Đánh giá tình tr ng huy t đ ngạ ộ ạ ệ ồ ạ ế ộ  

và m t nấ ước giúp ch  d n bù d ch cũng nh  dùng thu c v n m ch đ  hỉ ẫ ị ư ố ậ ạ ể ỗ 

tr  ch c năng tim, đ c bi t trong giai đo n nguy k ch. Tránh truy n quáợ ứ ặ ệ ạ ị ề  nhi u d ch vì làm tăng nguy c  phù ph i ho c xu t huy t ph i. Đ t n i khíề ị ơ ổ ặ ấ ế ổ ặ ộ  

qu n khi b nh nhân có suy hô h p. M t th  nghi m h i c u g i ý dùngả ệ ấ ộ ử ệ ồ ứ ợ  milrinone trong giai đo n này s  giúp c i thi n tình tr ng suy hô h p tu nạ ẽ ả ệ ạ ấ ầ  hoàn. M t nghiên c u   Đài Loan cho th y nhóm b nh nhân độ ứ ở ấ ệ ược đi u trề ị milrinone gi m t  l  t  vong do gi m ho t tính th n kinh giao c m vàả ỷ ệ ử ả ạ ầ ả  

gi m   s n   xu t   cytokine   so   v i   nhóm   không   đả ả ấ ớ ược   đi u   tr   milrinone   ề ị  Milrinone   là   d n   xu t   c a   bipyridine   có   tác   d ng   c   ch   đ c   hi uẫ ấ ủ ụ ứ ế ặ ệ  phosphodiesterase (PDE) dưới típ III và làm tăng AMP vòng trong t  bào.ế  

c ch  đ c hi u PDF đ c ch ng minh có nhi u hi u qu  ch ng viêm

trong t  bào và trên th  nghi m đ ng v t. Th  nghi m h i c u cũng choế ử ệ ộ ậ ử ệ ồ ứ  

th y IVIG có th  có hi u qu  trong giai đo n này. ấ ể ệ ả ạ

Suy hô h p tu n hoàn là giai đo n cu i   c a tình tr ng b nh n ng,ấ ầ ạ ố ủ ạ ệ ặ  

th ng cho k t c c t i. Bên c nh r i lo n th n kinh th c v t, b nh nhân cóườ ế ụ ồ ạ ố ạ ầ ự ậ ệ  

bi u hi n t t HA, s c, phù ph i, xu t huy t ph i và suy tim. Giai đo n này c nể ệ ụ ố ổ ấ ế ổ ạ ầ  

ch n đoán phân bi t v i s c nhi m khu n, do đó c n làm xét nghi m c y máu.ẩ ệ ớ ố ễ ẩ ầ ệ ấ  

B nh nhân   giai đo n này c n th  máy và dùng nhi u thu c v n m chệ ở ạ ầ ở ề ố ậ ạ  (milrinone, dobutamine, dopamine, epinephrine). IVIG v n c n dùng n u tr cẫ ầ ế ướ  

đó ch a dùng.ư  Ti p c n đi u tr  m i hi n nay là trao đ i tu n hoàn ngoài cế ậ ề ị ớ ệ ổ ầ ơ 

th  (ECMO). Tuy nhiên, c n có thêm d  li u đ  xác đ nh ph ng pháp này cóể ầ ữ ệ ể ị ươ  

th c s  c i thi n k t qu  đi u tr  không. Cu i cùng, chúng ta c n ti n hành cácự ự ả ệ ế ả ề ị ố ầ ế  nghiên c u lâm sàng đ  có thêm nhi u b ng ch ng giúp c i thi n đi u tr  cácứ ể ề ằ ứ ả ệ ề ị  

bi n ch ng th n kinh .ế ứ ầ

1.3.6.2. Phòng b nh  ệ

a,

      Nguyên t c phòng b nh :  ắ ệ  

­ Hi n ch a có vaccine phòng b nh đ c hi uệ ư ệ ặ ệ

­ Áp d ng các bi n pháp phòng b nh đ i v i b nh lây qua đụ ệ ệ ố ớ ệ ường tiêu hóa, đ c bi t chú ý ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây.ặ ệ ế ự ế ớ ồ

­ X  lý ch t th i theo quy trình phòng b nh lây qua đử ấ ả ệ ường tiêu hóa.c,

      Phòng b nh   c ng đ ng:  ệ ở ộ ồ  

­ V  sinh cá nhân, r a tay b ng xà phòng.ệ ử ằ

­ R a s ch đ  ch i, v t d ng, sàn nhà.ử ạ ồ ơ ậ ụ

­ Lau sàn nhà b ng dung d ch kh  khu n Cloramin B 2%.ằ ị ử ẩ

d,Vaccin phòng b nh trong tệ ương lai:

Nh ng năm g n đây, ngữ ầ ười ta đã phát tri n nhi u v c xin phòng EV­ể ề ắ

71 khác nhau nh ng v n   giai đo n ti n lâm sàng. Các v  d ch do EV­71ư ẫ ở ạ ề ụ ị  gây ra đã được thông báo trên toàn th  gi i t  năm 1969,   nh ng nế ớ ừ ở ữ ước đã phát tri n, ch  y u g p nh ng trể ủ ế ặ ữ ường h p nh  và h u h t là h i ph c r tợ ẹ ầ ế ồ ụ ấ  nhanh. Tuy v y, k  t  cu i nh ng năm 1990, đã có s  gia tăng đáng k  cácậ ể ừ ố ữ ự ể  

v  d ch do EV­71 v i m c đ   nh hụ ị ớ ứ ộ ả ưởng khá l n t i y t    các nớ ớ ế ở ước vùng châu Á, Thái Bình Dương. Các nước phát tri n v i nh ng ngu n l c choể ớ ữ ồ ự  

vi c nghiên c u và phát tri n v c xin đã không coi EV­71 là m t s   u tiênệ ứ ể ắ ộ ự ư  

và công nghi p s n xu t v c xin   các nệ ả ấ ắ ở ước đang phát tri n đã ít chú tr ngể ọ  

đ n v c xin phòng vi rút này. Hi n nay, đã có m t s  nhà máy s n xu t v cế ắ ệ ộ ố ả ấ ắ  xin   châu Á, Thái Bình Dở ương b t đ u ti n hành s n xu t v c xin phòngắ ầ ế ả ấ ắ  EV­71. Do v y, c n ph i có h p tác   ph m vi toàn th  gi i đ  ki m soátậ ầ ả ợ ở ạ ế ớ ể ể  

có hi u qu  EV­71. Do vi rút này  nh hệ ả ả ưởng l n đ n tr  em   các nớ ế ẻ ở ướ  cđang phát tri n, m t v c xin phòng EV­71 có hi u qu , an toàn, r  ti n vàể ộ ắ ệ ả ẻ ề  

ch p nh n đấ ậ ược v i c ng đ ng là m t v n đ  có ý nghĩa quan tr ng. ớ ộ ồ ộ ấ ề ọ

1.4. Tình hình nghiên c u v  b nh Tay Chân Mi ng.ứ ề ệ ệ

1.4.1. Các nghiên c u v   b nh Tay Chân Mi ng trên th  gi i ứ ề ệ ệ ế ớ

Các nghiên c u v  d ch t  và d ch t  phân t  c a vi rút gây b nh TCM ứ ề ị ễ ị ễ ử ủ ệ

K  t  l n đ u tiên phân l p để ừ ầ ầ ậ ược EV71 t  m t tr  nh  t  vong doừ ộ ẻ ỏ ử  viêm não t i California vào năm 1969, ạ TCM được bi t đ n v i nh ng vế ế ớ ữ ụ 

d ch nh  r i rác kh p các châu l c. Nghiên c u t i Hungary trong v  d chị ỏ ả ắ ụ ứ ạ ụ ị  năm 1978 đã xác đ nh EV71 trong 323 ca viêm màng não vô khu n, g m cị ẩ ồ ả 

vi rút được phân l p t  h  th n kinh trung ậ ừ ệ ầ ương và t  ngo i vi .ừ ạ

Các báo cáo s m v  d ch t  h c t i Châu M  đã cho th y EV71 có đ cớ ề ị ễ ọ ạ ỹ ấ ộ  

l c hự ướng th n kinh và liên quan t i m c đ  n ng c a b nh. M t nghiênầ ớ ứ ộ ặ ủ ệ ộ  

c u t i Brazil trong 3 năm (1988­1990) xác đ nh EV71 là căn nguyên c aứ ạ ị ủ  

ph n l n các trầ ớ ường h p b nh lý th n kinh c p, g m b i li t (6.2%), li tợ ệ ầ ấ ồ ạ ệ ệ  Bell (7.1%), th t  đi u ti u não c p (20%) và h i ch ng Guillain­Barreấ ề ể ấ ộ ứ  (5.2%) 

B t đ u t  cu i nh ng năm 1990 các v  d ch lan r ng   khu v c châuắ ầ ừ ố ữ ụ ị ộ ở ự  

Á Thái Bình Dương v i t  l  đáng k  bi n ch ng th n kinh và tim m ch , .ớ ỷ ệ ể ế ứ ầ ạ  

Do đó đã có nhi u nghiên c u nh m mô t  tính ch t d ch t  c a b nh TCMề ứ ằ ả ấ ị ễ ủ ệ  

được ti n hành t i Châu Á trong nh ng th p k  g n đây.ế ạ ữ ậ ỷ ầ

Nghiên c u t i Trung Qu c trong v  d ch TCM các năm 2007, 2008ứ ạ ố ụ ị  

đ u cho th y EV71 là căn nguyên chính gây b nh. Bên c nh đó ch  có m tề ấ ệ ạ ỉ ộ  

t  l  nh  là ECHO 3 và CA 16ỷ ệ ỏ   . 

Trong v  d ch năm   2009, Trung Qu c đ i l c có 1.155.525 trụ ị ố ạ ụ ườ  ng

h p   b nh   đợ ệ ược   báo   cáo   g m   13.810   (1,2%)   trồ ường   h p   n ng   và   353ợ ặ  (0,03%) ca t  vong, t  l  nam/n  là 1,8/1, trong đó t  dử ỷ ệ ữ ừ ưới 5 tu i chi mổ ế  93%, t  dừ ưới 3 tu i chi m 75%. EV71chi m 41% t ng s  các ca, chi mổ ế ế ổ ố ế  81% các ca n ng và 93% các ca t  vong ,.ặ ử

EV71 cũng được Chan và c ng s  ghi nh n là căn nguyên chính gây tộ ự ậ ử vong trong v  d ch Tay Chân Mi ng t i Malaysia năm 1997   và là cănụ ị ệ ạ  

nguyên gây b nh chính trong các năm ệ 2000, 2003 và 2006 . Gi a các v  d chữ ụ ị  

l n là các v  d ch l  t  do các virus CA 10 và CA 16. ớ ụ ị ẻ ẻ

Các nghiên c u còn  ghi nh n s  đa d ng tác nhân gây b nh Tay Chânứ ậ ự ạ ệ  

Mi ng, khác nhau gi a các nệ ữ ước và gi a các v  d ch. Năm 2008 t i Hànữ ụ ị ạ  

Qu c CA10 là tác nhân ph  bi n gây b nh TCM trong khi EV71 là cănố ổ ế ệ  nguyên chính trong v  d ch TCM t i Singapore  . T i Nh t B n trong nămụ ị ạ ạ ậ ả  

2011 Tsuguto và c ng s  nghiên c u trên các b nh nhân TCM đã xác đ nhộ ự ứ ệ ị  CA6 là căn nguyên chính chi m ế 56%, CA16 chi m 16%, EV71 0ế 3%, các nhóm VRĐR khác 27,7% 

Các nghiên c u d ch t  phân t  v  EV 71 đã cho th y ứ ị ễ ử ề ấ s  phân b  cácự ố  nhóm và dưới nhóm gen c a vi rút này ủ r t đa d ng, có th  khác nhau gi aấ ạ ể ữ  các vùng và các v  d ch. ụ ị T i Đông Nam Á, nhóm B có xu hạ ướng tăng lên ở Malaysia và Singapore, trong khi nhóm C có xu hướng tăng   Trung Qu cở ố  

và Vi t Nam. ệ Trong nh ng năm th p k  80, các v  d ch   H ng Công, Úc,ữ ậ ỷ ụ ị ở ồ  

M   là do các dỹ ưới nhóm B1,B2 và C1 gây ra . Dưới nhóm B3 đã được phân 

l p t i Sarawakậ ạ  (Malaysia), Singapore, Úc  l n lầ ượt vào  các năm 1997,1998 

và 1999 trong khi dưới nhóm C4 được xác đ nh t i Trung Qu c năm 1998 .ị ạ ố  

Ti p đó, các v  d ch do dế ụ ị ưới nhóm B4 đã được thông báo   Singaporở e, Sarawak, Sydney và do dưới nhóm C3 đã được mô t  t i Hàn Qu c vàoả ạ ố  năm 2000 . Trong 10 năm tr  l i đây, dở ạ ưới nhóm B5 cũng đã được xác đ nhị  

t i Malaysia, Nh t B n và Singapore . M t dạ ậ ả ộ ưới nhóm vi rút có th  để ượ  ctìm th y t i m t vùng trong m t th i gian dài. Ví d  dấ ạ ộ ộ ờ ụ ưới nhóm C4 thườ  ngtái xu t hi n t i Trung Qu c t  năm 1998­2008. M t khác, m t dấ ệ ạ ố ừ ặ ộ ưới nhóm 

vi rút l i có th  đạ ể ược tìm th y   các nấ ở ước khác nhau   các th i đi m  khácở ờ ể  nhau ho c t i cùng m t th i đi m. T i v  d ch   Đài Loan năm 1998, dặ ạ ộ ờ ể ạ ụ ị ở ướ  i

nhóm C2 được xác đ nh là tác nhân chính, còn dị ưới nhóm B4 và C4 là tác nhân ph  Nh ng sau đó, t i v  d ch năm 2002, dụ ư ạ ụ ị ưới nhóm B4 l i tr  thànhạ ở  tác nhân chính v i tác nhân ph  là C4. T  năm 2006 đ n 2008, dớ ụ ừ ế ưới nhóm B5 tr  thành tác nhân chính gây b nh Tay chân mi ng, v i tác nhân ph  làở ệ ệ ớ ụ  C5. Vi rút này l n đ u tiên đầ ầ ược phân l p t i v  d ch năm 2005    mi nậ ạ ụ ị ở ề  Nam Vi t nam . M t nghiên c u v  Tay chân mi ng th c hi n năm 2008ệ ộ ứ ề ệ ự ệ  cũng t i Vi t Nam cho th y Coxsackie A16 là tác nhân chính chi m 74%,ạ ệ ấ ế  

ti p đó là EV71 chi m 22,6%, ngoài ra có CA10 chi m t  l  th p 3,2%. Sế ế ế ỷ ệ ấ ự 

đa d ng v  thành ph n các vi rút gây b nh làm cho r t khó d  báo hình tháiạ ề ầ ệ ấ ự  

v  d ch ti p theo, cho th y s  c n thi t th c hi n các nghiên c u m t cáchụ ị ế ấ ự ầ ế ự ệ ứ ộ  

h  th ng   t ng khu v c, t ng nệ ố ở ừ ự ừ ước và t ng vùng v  b nh tay chân mi ng.ừ ề ệ ệCác quan sát cho th y các v  d ch do EV71 khác nhau v  t  l  bi uấ ụ ị ề ỷ ệ ể  

hi n b nh lý th n kinh, đi u  này g i ý r ng các ch ng có đ c tính th nệ ệ ầ ề ợ ằ ủ ộ ầ  kinh m nh h n có th  l u hành vạ ơ ể ư ượt tr i trong các kho ng th i gian khácộ ả ờ  nhau t i m t s  khu v c đ a lý. Trong v  d ch EV71 t i Perth (Úc) nămạ ộ ố ự ị ụ ị ạ  

1999, người ta nh n th y vi rút dậ ấ ưới nhóm C2 đ c bi t đặ ệ ược phân l p tậ ừ các ca b nh lý th n kinh n ng và ch  có 1 ca Tay Chân Mi ng không n ngệ ầ ặ ỉ ệ ặ  phân l p đậ ược vi rút nhóm C2. Khi so sánh trình t  amino acid t  VP1 vi rútự ừ  

dưới nhóm C2 phân l p trong v  d ch t i Perth v i trình t  amino acidậ ụ ị ạ ớ ự  

tương đ ng c a VP1 c a các EV71 nhóm A, B và C và CA16 cho th y, cóồ ủ ủ ấ  

s  đ t bi n chuy n alanin thành valine t i v  trí 170 c a VP1 trong c  5 viự ộ ế ể ạ ị ủ ả  rút nhóm C2 phân l p đậ ược t  nh ng tr  có b nh lý th n kinh n ng.ừ ữ ẻ ệ ầ ặ  

Ngượ ạc l i, nh ng vi rút phân l p t  nh ng tr  b  TCM không bi n ch ngữ ậ ừ ữ ẻ ị ế ứ  

có alanin (ch ng hoang d i) t i v  trí 170 c a VP1. Nghiên c u này g i ýủ ạ ạ ị ủ ứ ợ  

r ng, s  thay th  (A­> V) t i v  trí 170 có th  liên quan t i s  tăng đ c tínhằ ự ế ạ ị ể ớ ự ộ  

th n kinh c a EV71 trong v  d ch t i Perth . ầ ủ ụ ị ạ

S  phát tri n các k  thu t xét nghi m ch n xác đ nh tác nhân vi rút gâyự ể ỹ ậ ệ ẩ ị  

b nh TCM đóng vai trò quan tr ng trong ch n đoán và tiên lệ ọ ẩ ượng b nh. Đãệ  

có nhi u nghiên c u đánh giá đ  nh y đ  đ c hi u c a các k  thu t cũngề ứ ộ ạ ộ ặ ệ ủ ỹ ậ  

nh  giá tr  ch n đoán c a các lo i b nh ph m đư ị ẩ ủ ạ ệ ẩ ược xét nghi m. ệ Trong d chị  não t y, vi c phát hi n s  có m t c a vi rút có giá tr  r t cao. Tuy nhiên, t iủ ệ ệ ự ặ ủ ị ấ ả  

lượng vi rút trong các b nh ph m này thệ ẩ ường r tấ  th p . ấ Carlos M. Pérez­Vélez và c ng s  khi nghiên c u trên 16 m u lâm sàng t  các v  trí khácộ ự ứ ẫ ừ ị  nhau   các b nh nhân nhi m EV71 có bi n ch ng th n kinh, các b nhở ệ ễ ế ứ ầ ệ  

ph m đẩ ượ ấc l y đã được ti n hành ph n  ng PCR đ  phát hi n EV71. K tế ả ứ ể ệ ế  

qu  cho th y, đ i v i d ch não t y, ch  có 5/16 m u b nh ph m (31,2%)ả ấ ố ớ ị ủ ỉ ẫ ệ ẩ  cho k t qu  dế ả ương tính v i EV71, đ i v i b nh ph m đớ ố ớ ệ ẩ ường tiêu hóa, có 7/8 m u b nh ph m (87,5%) cho k t qu  dẫ ệ ẩ ế ả ương tính. Đ i v i b nh ph mố ớ ệ ẩ  

đường hô h p trên, k t qu  dấ ế ả ương tính v i t  l  8/8 (100%) . Nghiên c uớ ỷ ệ ứ  

v  s  t n t i c a vi rút trong các ch t ti t c a ngề ự ồ ạ ủ ấ ế ủ ườ ệi b nh, Jun Han và 

c ng s  đã s  d ng k  thu t semi­nested PCR đ i v i d ch ngoáy h ng vàộ ự ử ụ ỹ ậ ố ớ ị ọ  phân c a 34 b nh nhân m c b nh TCM. ủ ệ ắ ệ K t qu  là t  l  phát hi n EV71ế ả ỷ ệ ệ  trong d ch ngoáy h ng gi m xu ng còn 42,86% trong vòng 9 ị ọ ả ố - 12 ngày sau kh iở  phát và duy trì   m c 20 ở ứ - 30% trong th i gian 13 ờ -24 ngày. Trong khi đó, t  lỷ ệ phát hi n EV71 trong phân là 71,43% trong 9 ệ -12 ngày đ u, và duy trì t  lầ ỷ ệ 20% trong vòng 37 - 40 ngày . 

Tiêu chu n vàng đ  xác đ nh nhi m enterovirusẩ ể ị ễ   là phân l p đậ ược vi rút. Nuôi c y vi rút là k  thu t gây nhi m vi rút (có trong m u b nh ph m)ấ ỹ ậ ễ ẫ ệ ẩ  lên dòng t  bào nuôi thích h p nh m tăng sinh phát tri n, t  đó có th  xácế ợ ằ ể ừ ể  

đ nh đị ược vi rút. M t s  dòng t  bào có ngu n g c t  ngộ ố ế ồ ố ừ ười và đ ng v tộ ậ  linh trưởng có th  để ượ ử ục s  d ng, trong đó t  bào rhabdomyosarcoma (RD),ế  các nguyên bào s i   ph i c a ngợ ở ổ ủ ười, và t  bào th n c a kh  xanh châu Phiế ậ ủ ỉ  

(Vero). Ngoài 2 dòng t  bào trên, m t s  dòng t  bào khác có th  đế ộ ố ế ể ượ ử c s

d ngụ  đ  phân l p EV71 và các vi rút để ậ ường ru t nh  MCR­5 (t  bào lộ ư ế ưỡ  ng

b i ngộ ười), Hela (t  bào ung th ), L20B (ngu n g c t  t  bào lympho chu t)ế ư ồ ố ừ ế ộ  . Nhược đi m c a xét nghi m này là đ  nh y còn th pể ủ ệ ộ ạ ấ  Theo nghiên c u c aứ ủ  

Li và c ng s , trong s  15 b nh nhân m c b nh TCM, xác đ nh vi rút trongộ ự ố ệ ắ ệ ị  máu b ng k  thu t RT­PCR có t  l  dằ ỹ ậ ỷ ệ ương tính là 20% (3/15), trong khi đó, không có m u nào đẫ ược xác đ nh là dị ương tính v i EV71 v i k  thu t nuôiớ ớ ỹ ậ  

c y trên t  bào .ấ ế  Theo m t nghiên c u khác, Singh và c ng s  ti n hành trênộ ứ ộ ự ế  

51 m u b nh ph m l y t  b nh nhân nhi m c b nh TCM   Singapore ẫ ệ ẩ ấ ừ ệ ắ ệ ở (năm 2000), t  l  phân l p đỷ ệ ậ ược EV71 trên t  bào nuôi là 7/35 (20%) ế

K  thu t sinh h c phân t  ra đ i là m t bỹ ậ ọ ử ờ ộ ước ti n l n trong ch n đoánế ớ ẩ  

vi sinh. Các nghiên c u cho th y, k  thu t RT­PCR phát hi n enterovirusứ ấ ỹ ậ ệ  cho k t qu  xét nghi m nhanhế ả ệ ,  đ  nh y và đ  đ c hi u cao,  ộ ạ ộ ặ ệ do đó  góp 

ph n làm gi m s  lầ ả ố ượng các trường h p nh p vi n vàợ ậ ệ  tránh tình tr ng quáạ  

t i cho các b nh vi n. ả ệ ệ Theo m t nghiên c u năm 2008, Tan và c ng s  đãộ ứ ộ ự  

s  d ng k  thu t Real­time Taqman RT­PCR đ  xác đ nh EV71 c a 67ử ụ ỹ ậ ể ị ủ  

m u lâm sàng l y t  các b nh nhân nhi nh p vi n t i Singapore, v i tri uẫ ấ ừ ệ ậ ệ ạ ớ ệ  

ch ng  đi n hình c a b nh TCM. K t qu  cho th y, k  thu t này cho đứ ể ủ ệ ế ả ấ ỹ ậ ộ 

nh y là 100% trong vi c phát hi n EV71 .ạ ệ ệ

K  thu t RT­PCR (reverse transcription­ polymerase chain reaction) vàỹ ậ  

gi i trình t  gen (sequencing) là k  thu t xác đ nh trình t  acid nucleic c aả ự ỹ ậ ị ự ủ  

vi rút. Đây là k  thu t gi i trình t  các đo n ADN, s  d ng các gen đíchỹ ậ ả ự ạ ử ụ  khác nhau  c a ủ vùng không d ch mã 5’(5’UTR), gen VP1, VP4/VP2.ị  L i íchợ  

c a RT­PCR và gi i trình t  gen là kh  năng phát hi n r ng và khu ch đ iủ ả ự ả ệ ộ ế ạ  các gen đích c a enterovirus, không k  nhóm gen và típ huy t thanh c aủ ể ế ủ  enterovirus, có th  bao g m c  nh ng ch ng m i xu t hi n và các típ huy tể ồ ả ữ ủ ớ ấ ệ ế