Can thiệp nội mạch với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài tuổi thọ của cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) là xu hướng và khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ SUY CẦU NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Trần Minh Hiền*, Nguyễn Đình Luân*, Bùi Khắc Vũ*, Phương Xuân Học*, Nguyễn Duy Hoài Nam*
TÓM TẮT
Tổng quan: Can thiệp nội mạch với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài tuổi thọ của
cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) là xu hướng và khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành công về lâm sàng và kĩ thuật của can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối động tĩnh mạch (CNTĐTM)
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, phân tích dữ liệu của 31 bệnh nhân suy CNTĐTM được điều trị bằng
phương pháp can thiệp nội mạch ở đơn trung tâm
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 31 trường hợp (trường hợp) thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh với 18
trường hợp suy cầu nối nguyên phát và 23 trường hợp thứ phát, gồm 20 nữ (64,5%) và 11(35,5%) nam Tuổi trung bình là 60,0 ± 12,8 (30 - 87t) Thành công kĩ thuật đạt 80,6%, thành công lâm sàng đạt 90% Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trước can thiệp là 199,5 ± 152,5 ml/phút Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trong vòng 1 tuần sau can thiệp đạt 760 ± 343,0 ml/phút Không có trường hợp nào tử vong hoặc biến chứng nặng liên quan can thiệp nội mạch
Kết luận: Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch hiệu quả cho
nhiều bệnh nhân suy cầu nối nhằm tránh phải mổ lại, giảm thời gian phụ thuộc ống dẫn (catheter) và các biến chứng liên quan do sử dụng catheter kéo dài
Từ khóa: Bệnh thận giai đoạn cuối, suy cầu nối thông động tĩnh mạch, nong tạo hình mạch máu, can thiệp
nội mạch, ống dẫn
ABSTRACT
EARLY RESULTS OF ENDO-VASCULAR INTERVENTION TO TREATARTERIO-VENOUS FISTULAR
FAILURE IN END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS
Tran Minh Hien, Nguyen Đinh Luan, Bui Khac Vu, Phuong Xuan Hoc, Nguyen Duy Hoai Nam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6 - 2018: 170 – 175
Objectives: Endo-vascular intervention is trend and first choice treatment for arterio-venous fistular (AVF)
failure due to its high success rate, minimal invasive advantage and potential lifespan-expending The study dertermine the clinical success rate and the technique success rate of revascularization procedure for AVF failure treatment
Methods: Thirty one patients with 31 AVFs treated by endo-vascular intervention was enrolled in the
retrospective study in a single center
Results: In thirty one AVFs cases met the selected criteria, primary and secondary failure was found in
respectively 18 cases, 23 cases including 20 females (64.5%) and 11 males (35.5%) The mean age was 60.0 ± 12.8 (30 - 87) Technical success achieved 80.6%, clinical success rate reached 90% The average flow volume of
pre-*Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Đơn vị X Quang can thiệp - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS.Trần Minh Hiền ĐT: 0977266374 Email: drtranminhhien@gmailcom
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
intervention was 199.5 ± 152.5 ml / min The average flow volume of post- intervention was 760 ± 343.0 ml / min There was no death or serious complications related to procedures
Conclusion: Endo-vascular intervention is an effective method for treating AVF failure in many patients to
avoid reoperation, reduce in catheter-dependent time and related complications of long term catheter using
Key words: End stage renal disease, arterio venous fistular failure, angioplasty, endovascular treatment,
catheter
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận giai đoạn cuối (BTGĐC) và lọc
máu chu kỳ hiện nay đã trở thành một vấn đề
cấp thiết có tính toàn cầu Tại Mỹ, số liệu
thống kê năm 2005 cho thấy có 485,000 bệnh
nhân phải lọc máu chu kỳ Ngay cả những
trường hợp có cơ hội được ghép thận, chiếm
khoảng 10% các trường hợp BTGĐC, thì thời
gian chờ ghép thận trung bình là 2 năm và tất
nhiên trong thời gian đó những bệnh nhân này
vẫn phải lọc máu chu kỳ(11)
Lọc máu chu kỳ có thể được thực hiện qua
ống dẫn (catheter) trung tâm, qua các cầu nối
thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) nhân tạo
hoặc cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM)
tự thân Theo nhiều tác giả, hiện nay
CNTĐTMtự thân vẫn được coi là giải pháp tối
ưu nhất, phổ biến nhất
CNTĐTM tự thân được hình thành bằng
phẫu thuật tạo ra sự thông thương trực tiếp từ
động mạch sang tĩnh mạch Do vậy đặc điểm về
cấu trúc và huyết động của CNTĐTM không
giống như một động mạch hay một tĩnh mạch
điển hình Một điều cần chú ý rằng, CNTĐTM
không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần
hoàn “bình thường”, mà thực tế thì đây là một
dạng tuần hoàn “bệnh lý”, thông trực tiếp từ
động mạch sang tĩnh mạch được chủ động tạo ra
nhằm mục đích lọc máu chu kỳ Trên cơ sở như
vậy, tuổi thọ của một CNTĐTMcần được duy trì
càng lâu càng tốt, chứ không phải tạo ra càng
nhiều CNTĐTMtrên cơ thể người bệnh càng tốt
Bởi vì việc tạo ra càng nhiều CNTĐTM, tức tạo
ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người
bệnh càng dễ bị tổn thương, càng phát sinh
nhiều biến chứng, đặc biệt là đối với mô mềm
Kĩ thuật can thiệp nội mạch sửa chữa
CNTĐTM với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài thời gian sử dụng của cầu nối đang là xu hướng và trở thành khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM ở các bệnh nhân chạy thận định kì Trong khi đó, tại Việt Nam, khái niệm về kĩ thuật này vẫn còn rất mới mẻ Kĩ thuật muốn thực hiện được cần
có trang thiết bị hiện đại, chuyên môn sâu và một rào cản không nhỏ là chi phí điều trị
Do đó, thông qua các tiêu chí về thành công
kĩ thuật, lâm sàng, chúng tôi thực thiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn của kĩ thuật can thiệp nội mạch trong sửa chữa cầu nối chạy thận tại tại cơ sở Do tình hình thực tế tại bệnh viện, bước đầu chúng tôi chỉ xét đến việc can thiệp cho những bệnh nhân có CNTĐTM tự thân Trong tương lai, nếu đề tài thành công, chúng tôi hy vọng có thể phát triển và mở rộng
kĩ thuật cho nhiều trung tâm với các vấn đề liên quan đến CNTĐTM tự thân và nhân tạo
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu, báo cáo 31 ca bệnh phù hợp tiêu chuẩn chọn trong khoảng thời gian từ 7/2016 đến 10/2017
Kỹ thuật can thiệp nội mạch
Được thực hiện trên máy chụp mạch số hóa xóa nền ( siemensAzee) bởi 2 bác sĩ điện quang can thiệp với kinh nghiệm hơn 1500 thủ thuật can thiệp mạch máu.Tất cả các trường hợp được tiến hành dưới gây tê tại chổ Trong quá trình can thiệp, dhparin 70UI/kg được truyền vào tĩnh mạchTùy theo vi trí và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng) Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G chọc vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm trong trường hợp
Trang 3mạch nhỏ, khó khăn khi chọc bằng kim thường
Đặt ống 6F đến 8F vào lòng mạch thường
quy.Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông,
vi dây dẫn để đi qua vị trí hẹp - tắc lòng
mạch.Các tổn thương hẹp hoặc tắc mãn được
nong trước tiên bằng bóng bán cứng hoặc cứng
với mục tiêu hẹp tồn lưu không quá 30% (Hình
1), giá đỡ không phủ hoặc có lớp áo phủ được sử
dụng nếu nong bóng thất bại hoặc có biến chứng
chảy máy, vỡ mạch (Hình 2) Dụng cụ hút, phá
huyết khối được sử dụng cho trường hợp huyết khối cấp trong lòng mạch
Hình 1: Trường hợp suy cầu nối thông động tĩnh mạch được can thiệp
a Tắc tĩnh mạch bản lề (mũi tên) b Tĩnh mạch bản lề được nong với ống thông mang bóng l
c AVF đạt trưởng thành sau can thiệp lần 2
Hình 2: Trường hợp huyết khối AVF
a Huyết khối trên siêu âm (mũi tên) b Hút và tạo hình lại lòng mạch bằng bóng (mũi tên)
c Vỡ mạch sau nong bón., d Cầm máu bằng bóng
e Tái hẹp f Tái thông hoàn toàn sau đặt giá đỡ (stent)
Đánh giá và nhận định kết quả
Thành công kĩ thuật
Hẹp tồn lưu <= 30%
Thành công lâm sàng
Thực hiện ít nhất 1 lần lọc máu bình thường
trên cầu nối
Suy CNTĐTM nguyên phát
Không thể sử dụng để lọc máu hoặc thất bại khi lọc máu trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật tạo
f
\
e
d
a
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
Suy CNTĐTM thứ phát
Không thể sử dụng được sau thời gian lọc
máu bình thường
Biến chứng tụ máu độ I
Nhẹ, không ảnh hưởng huyết động
Biến chứng tụ máu độ II
Trung bình, ảnh hưởng huyết động
Biến chứng độ III
Thủng mạch
Công cụ thu thập và phân tích số liệu
Số liệu và biến số được thu thập và phần tích
bằng SPSS 22 Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn
chọn được ghi nhân lại các đặc điểm: Giới, tuổi,
đặc điểm cầu nối động tĩnh mạch, phân loại
suyCNTĐTM nguyên phát, thứ phát, nguyên
nhân suy cầu nối, lưu lượng trên siêu âm
doppler trước can thiệp, 1 tuần sau can thiệp
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng và dạng tổn thương mạch
máu
Trong thời gian nghiên cứu có 31 trường
hợp (trường hợp) thỏa các tiêu chuẩn chọn
bệnh với 18 trường hợp suy cầu nối nguyên
phát và 23 trường hợp thứ phát, gồm 20 nữ
(64,5%) và 11 (35,5%) nam Tuổi trung bình là
60,0 ± 12,8 (30 - 87t)
Bảng 1 Đặc điểm cầu nối
Nguyên phát:Thứ phát 18:23
Đặc điểm mạch máu
Hẹp tĩnh mạch hiệu dụng 6/31 19,4
Đặc điểm cầu nối theo bảng 1, theo đó phần
lớn, 61,3% các trường hợp suy CNTĐTM là vị trí động mạch quay và tĩnh mạch đầu Theo kết quả chụp mạch số hóa xóa nền, 61,3% trường hợp suy cầu nối có 2 tổn thương mạch máu với dạng tổn thương mạch máu hay gặp nhất là hẹp tĩnh mạch bản lề,hẹp miệng nốivà tồn lưu tĩnh mạch phụ với tỉ lệ tương ứng là 61,3%, 48,4% và 38,7%
Kĩ thuật điều trị
Nong bóng đơn thuần được thực hiện ở 21 trường hợp chiếm 68%, trong khi 10 trường hợp chiếm 32% cần nong bóng kết hợp các kĩ thuật khác để điều trị
Bảng 2 Kĩ thuật điều trị
Nong bóng + Hút huyết khối 1 3,2 Nong bóng + Tắc TM phụ
+ Hút huyết khối
Nong bóng + Stent + Hút huyết khối
Thành công và biến chứng
Bảng 3:Thành công và biến chứng
Trong 31 trường hợp, 90% trường hợp chỉ can thiệp 1 lần Thành công kĩ thuật đạt 80,6%, thành công lâm sàng đạt 90% theo bảng 3 Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trước can thiệp
là 199,5 ± 152,5 ml/phút.Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trong vòng 1 tuần sau can thiệp đạt 760 ± 343,0 ml/phút.Tụ máu nhẹ không ảnh hưởng đến dòng chảy gặp ở 2 trường hợp, tình trạng này tự giới hạn và không cần can thiệp thêm.1 trường hợp vỡ mạch sau nong bóng được cầm máu thành công bằng kĩ thuật chẹn bóng, trường hợp còn lại được đặt giá đỡ (stent)
Trang 5có phủ sau khi cầm máu bằng nong bóng không
hiệu quả Không ghi nhận trương hợp nào tử
vong do điều trị
BÀN LUẬN
Đặc điểm cầu nối theo bảng 1, theo đó phần
lớn, 61,3% các trường hợp suy CNTĐTM là vị
trí động mạch quay và tĩnh mạch đầu Theo
kết quả chụp mạch số hóa xóa nền, 61,3%
trường hợp suy cầu nối có 2 tổn thương mạch
máu với dạng tổn thương mạch máu hay gặp
nhất là hẹp tĩnh mạch bản lề,hẹp miệng nốivà
tồn lưu tĩnh mạch phụ với tỉ lệ tương ứng là
61,3%, 48,4% và 38,7%
Cũng như các báo cáo khác, đa số các trường
hợp suy CNTĐTM điều có thể điều trị thành
công với nong bóng đơn thuần(4,11) Điều này
giúp đơn giản hóa kĩ thuật và giảm chi phí điều
trị Tồn lưu tĩnh mạch phụ trên đoạn tĩnh mạch
bản lề và tĩnh mạch hiệu dụng cũng được cho
nguyên nhân góp phần làm suy yếu cầu nối và
rối loạn phát triển CNTĐTM Tĩnh mạch phụ có
thể được tắc bằng dụng cụ can thiệp như vòng
xoắn kim loại trong lúc thực hiện thủ thuật nong
CNTĐTM hoặc được thực hiện thắt dễ dàng nhờ
đường rạch da nhỏ và khâu lại bằng chỉ phẫu
thuật Tuy nhiên, những nhánh tĩnh mạch nằm
quá sâu có thể gây trở ngại cho kĩ thuật thắt,
ngược lại những nhánh tĩnh mạch phụ nằm quá
nông hoặc quá lớn không phải lại lựa chọn thích
hợp cho kĩ thuật tắc mạch Trong các trường hợp
được điều trị có 3 trường hợp chúng tối phải đặt
giá đỡ (stent), 2 trường hợp do mạch máu không
dãn đủ tiêu chuẩn kĩ thuật, dễ dàng co lại sau
khi xẹp bóng Stent giúp giữ khẩu kính mạch
máu để đảm bảo lưu lượng cầu nối 1 trường
hợp còn lại phải đặt stent do biến chứng liên
quan nong bóng(12,14,15) Kĩ thuật hút huyết khối
được áp dụng cho những trường hợp suy
CNTĐTM do huyết khối cấp, huyết khối có thể
được hút bằng tay hoặc bằng hệ thống hút huyết
khối chuyên dụng
Tỉ lệ thành công lâm sàng tương ứng với các báo cáo nước ngoài, trong khi tỉ lệ thành công về
kĩ thuật của tác giả nước ngoài là 80 - 89% tùy thuộc vào nguyên nhân là hẹp hay huyết khối CNTĐTM(3,5,11) Kết quả ảnh hưởng bởi các yếu tố như: dụng cụ, kĩ năng, kinh nghiệm của thủ thuật viên Mặc dù là báo cáo số lượng nhỏ, kết quả của chúng tôi cũng nằm trong nhóm tỉ lệ thành công cao
Tỉ lệ biến chứng vỡ mạch trong báo cáo tác giả khác là < 1%(8,9) Biến chứng này xảy ra thường do sử dụng bóng có đường kính lớn trên 2mm so với mạch máu tham khảo Biến chứng cũng dể dàng kiểm soát bằng kĩ thuật nong bóng cầm máu hoặc đặt giá đỡ không phủ hoặc có lớp
áo phủ(8,9,10) Tử vong liên quan can thiệp nội mạch gần như không có trong nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài(3,5,8,9,10,11), điều này cũng cho thấy kĩ thuật can thiệp nội mạch có mức độ an toàn cao
KẾT LUẬN
Mặc dù chỉ là báo cáo hồi cứu với 31 trường hợp và thời gian theo dõi ngắn, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho thấy kết quả điều trị khả quan với tỉ lệ thành công cao về kĩ thuật 80,6% và lâm sàng 90,3% Đây là một phương pháp hứa hẹn là cứu cánh của nhiều bệnh nhân suy cầu nối để tránh phải mổ lại, giảm thời gian phụ thuộc catheter và các biến chứng liên quan do sử dụng catheter kéo dài
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed O, Patel M, Ginsburg M, Jilani D, Funaki BJ (2014) Effectiveness of collateral vein embolization for salvage of
immature native arteriovenous fistulas VascInterv Radiol
25(12):1890-4
2 Aragoncillo I, Amézquita Y, Caldés S, Abad S, Vega A, Cirugeda A et al (2016) The impact of access blood flow surveillance on reduction of thrombosis in native
arteriovenousfistula: a randomized clinical trial; The journal of
vascular access, 17(1): 13-9
3 Bittl JA (2009) Venous rupture during percutaneous treatment
of hemodialysis fistulas and grafts Catheter CardiovascInterv; 74:
1097–101
Trang 6Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
4 Bookstein J, Fellmeth B, Roberts A (1989) Pulsed-spray
pharmacomechanical thrombolysis: preliminary results Am J
Roentgenol 152: 1097–1100
5 Chiba E, Hamamoto K, Nagashima M, Matsuura K, Okochi T,
Tanno K, Tanaka O (2016) Efficacy of Ultrasound-Guided
Axillary Brachial Plexus Block for Analgesia During
Percutaneous Transluminal Angioplasty for Dialysis Access
CardiovascIntervent Radiol; 39(10): 1407-12
6 Funaki B, Szymski GX, Leef JA, Rosenblum JD, Burke R,
Hackworth CA (1997) Wallstent deployment to salvage dialysis
graft thrombolysis complicated by venous rupture: early and
intermediate results AJR Am J Roentgenol; 169: 1435-7
7 Neuen BL, Gunnarsson R, Baer RA, Tosenovsky P, Green SJ,
Golledge J, Mantha ML (2014) Factors associated with patency
following angioplasty of hemodialysis fistulae J VascInterv
Radiol; 25(9): 1419-26
8 Nguyễn Hồng Quân, Phạm Ngọc Huy Tuấn, Lê Việt Thắng
(2013) Nghiên cứu suy chức năng đường thông tĩnh mạch ở
bệnh nhân suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo chu kỳ Tạp chí
y – dược học quân sự số 1
9 Nguyễn Sanh Tùng (2010) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
tạo rò động - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu
kỳ Luận án tiến sỹ y khoa
10 Raynaud AC, Angel CY, Sapoval MR, Beyssen B, Pagny JY,
Auguste M (1998) Treatment of hemodialysis access rupture
during PTA with Wallstent implantation J VascIntervRadiol; 9:
437-41
11 Reffat S, Hussein H (2015) Assessment of the Effectiveness of Percutaneous Transluminal Balloon Angioplasty for Failing or
Nonmaturing Arteriovenous Fistulae for Hemodialysis Ann
Vasc Surg 29(7): 1363-7
12 Turmel-Rodrigues L, Boutin J, Camiade C (2009) Percutaneous dilation of the radial artery in nonmaturing autogenous
radial-cephalic fi stulas for haemodialysis Nephrol Dial Transplant
24:3782–3788
13 Turmel-Rodrigues L, Mouton A, Birmelé B et al (2001) Salvage
of immature forearm fistulas for haemodialysis by
interventional radiology Nephrol Dial Transplant 16:2365–2371
14 Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al (2000) Treatment of failed native arterio- venous fistulae for
hemodialysis by interventional radiology Kidney Int 57: 1124–
1140
15 Zeit R, Cope C (1985) Failed hemodialysis shunts: one year of
experience with aggressive treatment Radiology, 154: 353–356 Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018