Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc.
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIỮA 2 NỒNG ĐỘ BUPIVACAINE
0,075% VÀ 0,1% KHI PHỐI HỢP VỚI FENTANYL 2MCG/1 ML
Nguyễn Văn Chừng * , Nguyễn Văn Chinh*
TÓM TẮT
Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử
dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 102 sản phụ vào giai
đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm Nhóm 1, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml Nhóm 2, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml Tình trạng sức khỏe của thai nhi và sản phụ được theo dõi liên
tục trước, trong và sau khi tiêm thuốc giảm đau
Kết quả: Các chỉ số đặc điểm chung, thông số về kỹ thuật và tai biến biến chứng không khác nhau giữa 2
nhóm nghiên cứu Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), chỉ số SpO 2 giảm có ý nghĩa (nhỏ hơn
90%) trong 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) ở cả 2 nhóm, sau đó dần trở về trị số bình thường
Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và
Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc
Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các
giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai
ABSTRACT
EPIDURAL ANESTHESIA BY COMBINED FENTANYL 2MCG/ML WITH BUPIVACAINE 0,075% OR
0,1% FOR PAIN RELIEF IN LABOR
Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 6 - 2015: 73 - 80
Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor
analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Fentanyl 2mcg/ml with Bupivacaine 0.075% or 0,1% during labor and delivery.
Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial 102 pregnant women in labor stages were
randomically divided into 2 groups The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.075% and Fentanyl 2mcg/ml The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl 2mcg/ml Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after analgesic injection
Results stage 1: 2 groups: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic
* Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2injection Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0,05), SpO 2 decreased significantly (less than 90%) within first
20 minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level
Conclusions stage 1: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl
1mcg/ml is safe and effective To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time
Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages,
Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC
được áp dụng từ hơn 50 năm về trước Năm
1956, Hingson có những công trình hệ thống đầu
tiên về các phương pháp giảm đau chuyển dạ(1)
Kể từ đó các quan điểm về giảm đau trong
chuyển dạ được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc tê đối với quá trình chuyển dạ
Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương - Thành
phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) thực hiện giảm đau
trong chuyển dạ từ năm 1988 Năm 1997, Tô Văn
Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC
để giảm đau sản khoa cho 62 sản phụ tại bệnh
viện Hùng Vương(8) Tuy nhiên, cho đến nay vẫn
chưa có những báo cáo tổng kết hay những công
trình nghiên cứu mang tính hệ thống về phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ để phổ biến rút
kinh nghiệm
Hiện nay, phương pháp giảm đau trong
chuyển dạ được áp dụng rộng rãi nhất là
GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc
giảm đau trung ương vì đã cho thấy những ưu
điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng
giảm đau, giảm bớt được liều lượng sử dụng của
cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc,
duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công
việc người làm công tác sản khoa(1,5)…Tuy nhiên,
cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa
khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến,
biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề
sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý
nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn
Chính vì những lý do đó, chúng tôi nghiên cứu
đề tài này nhằm đánh giá, so sánh các nồng độ
thuốc hiện đang sử dụng để chọn lựa sự phối
hợp tốt hơn giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương dùng bằng đường ngoài màng cứng phổ biến hiện nay trong lĩnh vực giảm đau trong chuyển dạ
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacain 0,075% so sánh với Bupivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl 2mcg/ml
Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác định
tỉ lệ an toàn của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacain 0,075% với Fentanyl 2mcg/ml, từ đó đưa ra phác đồ điều trị thích hợp
để áp dụng cho sản phụ khi chuyển dạ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu
Những SP chuyển dạ có yêu cầu được làm giảm đau trong chuyển dạ
Dân số nghiên cứu
Chọn ngẫu nhiên những SP đến sinh tại các Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Đại học Y Dược (nay là BV Phụ Sản Mê Kông), Bệnh viện Hùng Vương và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, trong thời gian nghiên cứu (từ 01/2015 đến 12/2016) và có yêu cầu được làm giảm đau trong chuyển dạ Chúng tôi làm một nữa số thăm ghi
rõ làm nghiên cứu theo nhóm Bupivacain 0,075%
và một nữa số thăm còn lại theo nhóm Bupivacain 0,1% Sau khi sản phụ thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu, người thực hiện sẽ bốc thăm chọn lá thăm Nếu bốc trúng lá thăm thuộc nhóm nào thì sản phụ sẽ được thu nhận vào nhóm nghiên cứu tương ứng và tiến hành
Trang 3nghiên cứu theo nhóm đó Như vậy, các sản phụ
sẽ được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm:
Nhóm I: Sử dụng bupivacaine 0,075% +
fentanyl 2 mcg/1ml
Nhóm II: Sử dụng bupivacaine 0,1% +
fentanyl 2 mcg/1ml
Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn nhận
SP có khả năng sanh được ngã âm đạo
SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ
Tiêu chuẩn loại
SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng
sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn
Không thực hiện chọc dò NMC được
Có chống chỉ định GTNMC:
Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ
Morphin
Có dị dạng, bệnh lý cột sống
Rối loạn đông máu
Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim
Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng
áp lực nội sọ
Sa dây rốn
Sản giật, tiền sản giật nặng
Thai suy cấp
Nhau tiền đạo
SP không giao tiếp được
Phương tiện và trang thiết bị
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn
dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động
mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ
bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo
dõi tim thai và cơn gò…
Dụng cụ
Bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô
khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô
trùng
Thuốc và dịch truyền
Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain)
0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml) Thuốc sát
trùng, cấp cứu, dịch truyền…:
Phương thức tiến hành
Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại
Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai đoạn hoạt động
102 sản phụ chọn ngẫu nhiên được áp dụng
kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với thuốc tê là Bupivacain (Marcain) phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là
Fentanyl.và chia thành 2 nhóm như trên
Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC
Thực hiện phương pháp GTNMC cho các SP của 2 nhóm
Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp tại các thời điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút
và > 1 giờ
Trong và sau khi sanh, tất cả 100 trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp thở, nhịp tim, SpO2…ứng với từng thời điểm 1 phút (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30) Ngoài
ra, còn theo dõi các thong số khác như: cách sanh, chiều cao, cân nặng,
Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi
Trang 4tính để phân tích và xử lý số liệu Quản lý và xử
lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 12/ 2014 đến 06/ 2015 tại
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Hùng
Vương, Bệnh viện Sản Mê Kông và Bệnh viện
Quận Thủ Đức TPHCM, chúng tôi đã tiến hành
theo dõi 102 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm
2 Kết quả thu thập và phân tích như sau:
Đặc điểm chung
Bảng 1
Nhóm
Chiều cao (cm) 154,6±13,8 152,5±12,7
Giới tính
con
Cân nặng
con(kg)
2,5-3,5 41 (80,5%) 42 (82,4%)
>3,5 9 (17,6%) 7 (13,7%)
Cách sanh
Sanh thường 46 (90,2) 44 (86,3)
Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Đặc điểm về kỹ thuật
Bảng 2
Thời gian làm tê NMC (phút) 15,14 1,12 16,41 0,49
Thời gian lưu catheter (giờ) 3,48 0,77 4,27 0,82
Đường chích Đường giữa 38 (74,5) 32 (62,7)
Đường bên 13 (25,5) 19 (37,3)
Hiệu quả
giảm đau
trong cuộc
sanh
Vùng mất
cảm giác đau
Hai bên 43 (84,3) 46 (90,2)
Thang điểm đau (VAS)
Bảng 3:
Thang điểm đau
0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8 >8 - 10
NHÓM 1 (%) 13(25,5) 21(41,5) 12(23,5) 4(7,8) 1(2,0) NHÓM 2 (%) 15(29,4) 20(39,2) 14(27,5) 2(3,9) 0(0,0)
P < 0,05 có sự khác biệt thống kê giữa các điểm đau ở 2 nhóm
Phong bế vận động
Đánh giá theo thang điểm Bromage
Bảng 4
NHÓM 1 (%) 41(80,4) 8(15,7) 2(3,9) 0(0,0) NHÓM 2 (%) 38(74,5) 9(17,6) 3(5,9) 1(2,0)
Tai biến biến chứng
Bảng 5:
Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con
Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc Bảng 6
Thông số trên Mẹ
Trước bơm thuốc 83,5 7,4 81,7 6,2 92,1 11,4 92,1 9,5 Sau 5 phút 91,8 10,5 89,2 9,4 87,9 10,8 87,9 10,3 Sau 10 phút 91,5 10,3 90,5 10,7 85,7 9,8 87,6 8,5 Sau 15 phút 87,8 9,9 89,3 8,7 90,3 8,4 91,5 8,1 Sau 20 phút 88,6 8,2 86,6 9,1 87,5 7,6 86,8 8,6 Sau 25 phút 87,7 7,8 82,7 7,9 86,4 6,7 83,6 7,9 Sau 30 phút 86,9 8,4 85,8 8,1 88,7 7,9 87,7 8,2 Sau 1 giờ 83,5 7,4 82,9 7,8 85,6 7,6 88,2 7,2
> 1 giờ 82,8 7,3 80,3 6,5 89,2 8,7 87,6 8,4
P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại thời điểm mới sanh
Bảng 7
Nhóm
Trang 5Nhóm
Nhịp tim
Hồi sức
Sau sanh
Thay đổi chỉ số Apgar
Bảng 8
Nhóm
T1 < 7 4 (7,8%) 5 (9,8%) < 0,05
≥ 7 47 (92,2%) 46 (90,2%)
Thay đổi SpO2
Bảng 9
Nhóm
Thời điểm
NHÓM 1
n (%)
NHÓM 2
T5 < 90 39 (76,5) 45 (89,3) 0,001
≥ 90 12 (23,5) 6 (11,7)
T10 < 90 29 (56,9) 30 (58,8) 0,001
≥ 90 22 (43,1) 21 (41,2)
T15 < 90 24 (47,1) 25 (49,1) 0,001
≥ 90 27 (52,9) 26 (50,9)
T20 < 90 7 (13,7) 11 (21,6) 0,001
≥ 90 44 (86,3) 40 (78,4)
T25 < 90 2 (3,9) 3 (5,9) > 0,05
≥ 90 49 (96,1) 48 (94,1)
T30 < 90 1 (2,0) 1 (2,0) > 0,05
≥ 90 50 (98,0) 50 (98,0)
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung: (bảng 1)
- Đa số các SP thuộc 2 nhóm đều nằm
trong tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40
tuổi, tuổi trung bình: 26,3 tuổi 2,4 tuổi Tuổi
thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 39 tuổi
Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng
đến tuổi bệnh nhân nhưng thường là GTNMC
toàn phần Mặc khác, thuốc tê được hấp thu
một phần qua tuần hoàn máu ngay sau khi
tiêm vào và phần còn lại hấp thu chậm hơn
Thuốc tê khuếch tán xuyên qua màng não đến
dịch não tủy và tủy sống Ơ người trẻ, thuốc tê
có thể thấm qua các lỗ cạnh đốt sống làm tăng tác dụng của thuốc tê(8)
- Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg Cân nặng trung bình 2 nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8
kg và 54,7 ± 4,1kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ
là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con
- Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm Chiều cao trung bình 2 nhóm lần lượt: 154,6 ± 13,8 cm và 152,5 ± 12,7 cm Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC
- Tỷ lệ sanh con so và con rạ gần tương đương nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm sản phụ sanh con so chiếm tỷ lệ cao hơn Với những SP sanh con so, do quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau nhiều hơn Hơn nữa tâm lý không
ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài,…
và nhiều những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chuyển dạ Có lẽ vì thế mà nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn Mặc khác, phương pháp giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ sanh con đầu lòng
- Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,06
kg 0,18 kg, trẻ nặng nhất 4,2 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,4 kg Hơn nữa, với những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này
- Cách sanh và cân nặng trẻ sơ sinh không khác nhau giữa 2 nhóm Các cách sanh thường, sanh mổ và sanh dụng cụ khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê
Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
- Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48
phút 0,73 phút, cao nhất là 30 phút, thấp nhất là 10 phút Trên thực tế, đối với những
Trang 6người có kinh nghiệm GTNMC thì thời gian
tiến hành thủ thuật chỉ cần 5 phút hay chỉ cần
đâm kim 1 lần là thành công
- Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 giờ
0,52 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1,5 giờ
Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển
dạ sanh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu
catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP
sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển dạ
thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu
catheter lâu hơn Hơn nữa, thời điểm mà chúng
tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các
SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động,
nghĩa là CTC mở 4 cm Do đó so với các tác giả
khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu
này tương đối ngắn hơn(11) Tôi tiến hành rút
catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM
xong (nếu có cắt TSM) Trong TH SP có chỉ định
mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tôi sẽ tiến
hành GTNMC toàn phần để mổ bắt con và bơm
thuốc liên tục để giảm đau sau mổ
- Hiệu quả khác trong cuộc sanh được đánh
giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn,
hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM
hay mức độ đau khi may TSM Kết quả cho thấy
các chỉ số thay đổi không có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm và GTNMC không ảnh hưởng đến
cảm giác mắc rặn của SP Đặc biệt là ở những SP
có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì SP
không đau 100%, đây chính là ưu thế của
GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục
giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như
sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử
cung, và ngay cả giảm đau sau sanh mổ
- Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất
cảm giác đau hai bên là 84 - 90% ở cả 2 nhóm, chỉ
có tỷ lệ nhỏ giảm đau 1 bên Sự không đối xứng
này liên quan đến sự khuếch tán không tốt của
thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC hoặc
có thể chọc dò chưa đúng Tuy nhiên các tỉ lệ
giảm đau một bên thấp và không phải là bên còn
lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm đau
nhưng không đạt hiệu quả mong muốn Điều
này cũng phù hợp theo các nghiên cứu khác(3,6)
Ngoài ra, các biến số về thang điểm đau và mức
độ phong bế vận động cũng không khác nhau giữa 2 nhóm
- So sánh các tai biến biến chứng trong 2 nhóm, chúng tôi ghi nhận các tai biến biến chứng chiếm tỷ lệ thấp và không khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu, không ghi nhận những tai biến nặng hay đe dọa sự an toàn cho sản phụ và thai nhi Trong đó, trong nhóm 1 có 1 (2,0%) TH tụt HA, 2 (3,9%) TH lạnh run, 1 (2,0%) TH buồn nôn, nôn, 2 (3,9%)TH đau đầu, 3 (5,9%) TH đau lưng và 1 (2,0%) TH có rối loạn đi tiểu Tỷ lệ tai biến trong nhóm 2 có 2 (3,9%) TH tụt HA, 3 (5,9%) TH lạnh run, 2 (3,9%) TH buồn nôn, nôn,
1 (2,0%) TH đau đầu, 6 (11,8%) TH đau lưng và 5 (9,8%) TH có rối loạn đi tiểu
Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con
- Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài màng cứng, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương, chúng tôi theo dõi sát các yếu tố cần khảo sát ở cả 2 nhóm (bảng 6), nhận thấy:
Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một
số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và thường có cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi hạ HA Xử trí bằng truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp tim thai đi kèm theo hạ huyết áp vì lúc đó lưu lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng trên thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp tim thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và toan chuyển hóa sau 10 phút Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong
bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau
và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân gây ra trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất kỳ nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực
Trang 7vật, béo phì Sự đáp ứng của người mẹ khi có hạ
HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp
tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở
phần trên thân thể Chính vì vậy, sau khi bơm
thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ
nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim
thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, do
suy thai hay nguyên nhân nào khác
- Theo dõi từ thời điểm khi trẻ sanh ra của cả
2 nhóm (bảng 7), chúng tôi nhận thấy nhịp thở,
nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa
thống kê Trong một nghiên cứu so sánh hiệu
quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng bằng
đường NMC (fentanyl 50 mcg, sufentanil 15 mcg
và butorphanol 2 mg) với nhóm chứng, cũng
không tìm thấy sự khác biệt về biến đổi nhịp tim
trẻ sơ sinh Tóm lại, tác dụng trực tiếp của thuốc
họ morphine quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ
huyết tương của người mẹ, liều thuốc dùng
đường NMC làm cho nồng độ trong máu gần
với nồng độ đo được sau khi tiêm bắp Vấn đề
dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều thấp
không có tác dụng làm thay đổi huyết động học
Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối hợp
thuốc họ morphine với thuốc tê dường như
không làm tăng tần suất hạ HA ở người mẹ Tuy
nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, những
trẻ sơ sinh 2 nhóm đều có tỷ lệ màu sắc da tím
nhiều hơn trẻ sơ sinh bình thường và tỷ lệ hồi
sức sơ sinh của 2 nhóm cũng tăng có ý nghĩa
(bảng 7) Khác biệt này rất có ý nghĩa trên lâm
sàng nhất là khi bắt đầu triển khai thực hiện
rộng rãi phương pháp giảm đau trong chuyển
dạ(3,7)
- Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2
nhóm đều giảm có ý nghĩa trong phút đầu tiên
(T1) (bảng 8) nhưng khác biệt nhau không có ý
nghĩa về mặc thống kê giữa 2 nhóm Đo độ bảo
hòa Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh 2
nhóm có giá trị thấp Sự thay đổi này có ý nghĩa
tại các thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập
trung trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 9) Tuy
nhiên sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong
nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp
nào phải diễn tiến nặng Giải thích hiện tượng ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ bằng đường ngoài màng cứng
KẾT LUẬN
Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075%
và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả Đặc biệt là ở những SP có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì SP không đau 100%, đây chính
là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử cung, và ngay cả giảm đau sau sanh mổ Đồng thời, các chỉ số thay đổi khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm nghiên cứu Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có
sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát đáp ứng giảm đau trong quá trình chuyển dạ để có sự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau bơm vào khoang ngoài màng cứng thật hợp lý
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chiron B, Laffon M (2009), “Analgeùsie peùridurale obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de
seringue autopousseuse” Cas cliniques, Annales Françaises
d’Anestheùsie et de Reùanimation, Vol 28, (N0 5), Elsevier Masson
et SFAR, pp 489 – 492
2 Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional
Analgesia/Anesthesia” Obstetric Anesthesia Handbook, (4th ), Springer, USA, pp 130 – 171
3 Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse
Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology,
Volume 1 (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1053 – 1080
4 Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”,
Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill,
USA, pp 358 – 373
5 Guay J (2006), “The epidural test dose: A review” Anesth
Analg, (102), pp 921 - 929
6 Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses
of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for
analgesia in labor” Anesth Analg, (104), pp 412 - 415
7 Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Đánh giá tai biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển
dạ” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr 260
- 270
Trang 88 Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn Văn Chừng
(2011) “Gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine với
Fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ” Y học Thành Phố Hồ Chí
Minh; 15 (3): tr 186 - 194
9 Sanjay D (2006), “Relief of Labor Pain by Systemic
Medication” Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition,
Springer, USA, pp 79 – 88
10 Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
vùng” Y học TPHCM; (4), tr 90-95
11 Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and
Gynecologic Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical
Books, McGraw – Hill, USA, pp 1471 – 1501
Ngày nhận bài báo: 27/09/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/11/2015