Theo dõi chăm sóc sau mổ tim ở bệnh nhân cao tuổi

Mổ tim hở là 1 quy trình đặc biệt, hơn nữa người cao tuổi có những đặc điểm sinh lý riêng, do đó cần được chăm sóc theo dõi và điều trị cẩn thận.

THEO DÕI CHĂM SÓC SAU MỔ TIM Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Đỗ Thị Thu Hằng*, Võ Thị Xuân Đài*, Trương Quang Anh Vũ*

TÓM TẮT

Mở đầu: Mổ tim hở là 1 quy trình đặc biệt, hơn nữa người cao tuổi có những đặc điểm sinh lý riêng, do đó

cần được chăm sóc theo dõi và điều trị cẩn thận

Đối tượng nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm và các biến chứng sau mổ tim của người cao tuổi, từ đó xây dựng

quy trình chăm sóc sau mổ tim

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 62 trường hợp mổ tim tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng

1/2014 đến tháng 1/2015

Kết quả: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân cao tuổi là 73 ± 5 (nam) và 72 ± 6 (nữ) Bệnh nhân thường có

các bệnh lý đi kèm như bệnh mạch vành (60,9%), tăng huyết áp (78,6%) và tiểu đường (80%) Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể càng lâu, càng có nhiều biến chứng sau mổ (suy tim, chảy máu, suy thận) Viêm phổi sau mổ liên quan đến thời gian thở máy Có 2% bệnh nhân phải lọc máu và 56% bệnh nhân phải điều trị Lasix

Kết luận: Bệnh nhân cao tuổi phải được chuẩn bị kỹ trước mổ, theo dõi và điều trị các bệnh lý nội khoa đi

kèm củng như kế hoạch chăm sóc và điều trị sau mổ hợp lý

Từ khóa: mổ tim hở, người cao tuổi, biến chứng sau mổ

ABSTRACT

POSTOPERATION CARE IN ELDERLY CARDIAC SURGERY

Do Thi Thu Hang, Vo Thi Xuan Dai, Truong Quang Anh Vu

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 15 - 20

Background: Because of particularity process of cardiac surgery and elderly physiology, post operation care

in elderly cardiac surgery needs to follow up and take care of carefully

Objective Research characteristics and complications of elderly cardiac surgery to built a process of post

operation care for elderly patient

Method: Retrospective study of 62 patients who have got cardiac surgery from January 2014 to January

2015

Result: Average years old of elderly patient is 73 ± 5 (male) and 72 ± 6 (female) They have often got CAD

(60.9%), High blood pressure (78.6%) and Diabetes (80%) The longer time of CPB, the more complications have got (heart failure, bleeding, renal failure) Post operation pneumonia is due to the time of intubation 2% of elderly patients need to do hemodialysis and 56% of patients need Lasix treated

Conclusion: we have to prepare elderly patient perioperation carefully, follow up and treat internal diseases

accompanied as well as set a suitable plan to take care and treat elderly patient.

Key words: cardiac surgery, elderly patient, post operation complication

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ tim hở là một phẫu thuật lớn, yêu cầu có

sự phối hợp đồng bộ cùa ê kíp phẫu thuật viên,

gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và hồi sức sau

mổ Để quá trình phẫu thuật chỉnh sửa các cấu trúc của tim được thuận lợi và an toàn, tim được làm cho ngưng đập tạm thời bằng dung dịch liệt tim Trong thời gian, tim ngưng đập, phổi ngưng

làm việc, quá trình trao đổi oxy và duy trì lượng

máu đến các cơ quan được hệ thống tuần hoàn

ngoài cơ thể đảm bảo Kết thúc cuộc mổ, tim và

phổi được phục hồi làm việc trở lại

Trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể, sự

tiếp xúc của máu với hệ thống tuần hoàn nhân

tạo khởi phát phản ứng viêm hệ thống của cơ

thể (Error! Reference source not found.) Hiện

tượng này cùng với sự pha loãng máu, sử

dụng kháng đông Heparin là nguyên nhân

sinh lý gây ra các biến chứng sau mổ tim như

chảy máu, suy tim, suy hô hấp, suy thận… Do

đó theo dõi chăm sóc sau mổ tim có những

yêu cầu đặc biệt riêng, khác với những chăm

sóc sau mổ khác Giai đoạn sau mổ bệnh nhân

cần được theo dõi sát để phát hiện và điều

chỉnh kịp thời các rối loạn đông máu, hô hấp

và tim mạch(Error! Reference source not found.)

Ở bệnh nhân cao tuổi có những đặc điểm

sinh lý bệnh và bệnh học đặc trưng khác

những đối tượng bệnh nhân khác Quá trình

lão hóa bình thường đi kèm với những thay

đổi về giải phẫu – sinh lý của tim và mạch

máu Các chức năng tim mạch hầu hết đều

giảm, bao gồm cả lưu lượng tim và sự phân

phối dòng máu, hậu quả là giảm khả năng dự

trữ, rõ nhất trong vận động và stress(Error!

Reference source not found.) Do đó chăm sóc sau mổ tim

những đối tượng bệnh nhân này có những yêu

cầu đặc thù riêng, cần theo dõi rất kỹ lưỡng,

sát sao

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm các biến chứng sau mổ

tim ở người cao tuổi

Xây dựng quy trình chăm sóc sau mổ tim ở

bệnh nhân cao tuổi

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu

Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên

cứu:

Tất cả các bệnh nhân được mổ tim hở tại Bệnh viện Thống Nhất trong thời gian từ tháng 1/2013 đến 1/2015

Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: trên 65 tuổi và dưới 65 tuổi

Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

Các thông tin của bệnh nhân: tuổi, giới, bệnh

lý đi kèm (Tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý gan, thận)

Chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp ĐMC, tình trạng suy tim trước và sau mổ (NYHA, siêu

âm tim)

Các biến chứng sau mổ tim: chảy máu sau

mổ (3), suy tim sau mổ phải điều trị Inotrop, suy

hô hấp, viêm phổi sau mổ, nhiễm trùng sau mổ

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Epi Infor

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính:

Dưới 65 tuổi 19 (48,7%) 20 (51,3%) Trên 65 tuổi 17 (73,9%) 6 (26,1%) Tổng số 36 (58,1%) 26 (41,9%)

Bảng 2 Tuổi trung bình của từng nhóm theo

giới tính:

Dưới 65 tuổi 49 ± 11 49 ± 10 Trên 65 tuổi 73 ± 5 72 ± 6

Bảng 3 Bệnh lý theo nhóm tuổi

tuổi

Trên 65 tuổi

Bệnh tim bẩm sinh khác (Fallot 4) (%) 1 (2,6%) 0 Thông liên nhĩ (%) 2 (5,1%) 1 (4,3%) Thông liên thất (%) 1 (2,6%) 0 Hẹp ĐMV (%) 8 (20,5%) 14 (60,9%) Hẹp ĐMV, bệnh lý van tim (%) 2 (5,1%) 0 Hẹp hở van 2 lá (%) 15 (38,5%) 4 (17,4%) Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC

(%) 2 (5,1%) 3 (13,0%) Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC,

hở 3 lá (%) 5 (12,8%) 0

Hở van ĐMC (%) 1 (2,6%) 0 U nhầy nhĩ trái (%) 0 1 (4,3%)

Bảng 4 Tuổi trung bình theo bệnh lý

n Tuổi trung bình EF (dưới 65 tuổi) EF (trên 65 tuổi)

Bệnh ĐMV, bệnh van tim 2 62 ± 2 46

Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC 5 73 ± 3 61,5 59 ± 6 Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van ĐMC, hở van 3 lá 5 48 ± 3 55,6

Bảng 5 Tuổi trung bình/bệnh lý ở nam

Bệnh tim bẩm sinh khác 1 29

Thông liên thất 1 29

Hẹp ĐMV 20 66 ± 10,7

Hẹp hở van 2 lá 10 54 ± 13,5

Hẹp hở van 2 lá, Hẹp hở chủ 3 64 ± 21

P< 0.05

Bảng 6 Suy tim trước mổ

NYHA 1 (%) 13 (33,3%) 16 (69,6%)

NYHA 2 (%) 7 (17,9%) 5 (21,7%)

NYHA 3 (%) 19 (48,7%) 2 (8,7%)

Tổng số (%) 39 (100%) 23 (100%)

Bảng 7 Tăng HA theo nhóm tuổi

THA 3 (21,4%) 11 (78,6%)

Không THA (%) 36 (75%) 12 (25%)

p < 0,05 p < 0,05

Bảng 8 Tiểu đường theo nhóm tuổi

TĐ 2 (20%) 8 (80%)

Không TĐ (%) 37 (71,2%) 15 (28,8%)

p < 0,05 p < 0,05

Bảng 9 Chỉ số EF ở 2 nhóm tuổi khi có điều trị

Inotrop

Có điều trị Inotrop 55,3% ± 10 61% ± 9

Không điều tri Inotrop 62,4 % ± 11 59% ± 10

p < 0,05 p > 0,05

Bảng 10 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể khi có

điều trị Inotrop

Thời gian CEC (phút) < 65 tuổi > 65 tuổi Chung cả 2 nhóm

Có điều trị Inotrop 128 ± 41 129 128 ± 49 Không điều tri Inotrop 82 ± 17 95 ± 20 88 ± 19

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Bảng 11 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở

bệnh nhân chảy máu sau mổ

Thời gian CEC (phút) < 65 tuổi > 65 tuổi Chung cả 2 nhóm

Có chảy máu 130 ± 58 129 ± 58 128 ± 49 Không chảy máu 111 ± 53 88 ± 19 88 ± 19

P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05

Bảng 12 Viêm phổi sau mổ

Viêm phổi 3 5,7 ± 6,3 Không viêm phổi 59 2,5 ± 1,7

p < 0,05

Bảng 13 Creatinin sau mổ

< 65 tuổi 104 ± 40 39

> 65 tuổi 124 ± 36 23

p < 0,05

Bảng 14 Điều trị Lasix, lọc máu sau mổ/

Creatinin sau mổ

Dùng Lasix 120 ± 44 35 Không dùng Lasix 101 ± 32 27

p < 0,05

Không lọc máu 111,5 ± 40 61

p > 0,05

Bảng 15 Điều trị Lasix, lọc máu sau mổ/nhóm

tuổi

< 65 tuổi > 65 tuổi

Lasix 20 (52%) 15 (65%)

Không Lasix 19 (48%) 8 (35%)

p< 0,05

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Chúng ta nhận thấy ở nhóm tuổi dưới 65

tuổi, bệnh nhân Nữ chiếm ưu thế (51,3%),

trong khi đó ở nhóm bệnh nhân cao tuổi trên

65 tuổi tỷ lệ bệnh nhân Nam cao hơn (73,9%)

Điều này có thể do cơ cấu bệnh lý tim mạch ở

2 nhóm này Ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi,

61% là các bệnh lý van 2 lá (hẹp 2 lá, hở 2 lá,

hẹp hở 2 lá), trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ

chiếm 75% Ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi,

60,9% là bệnh lý mạch mạch vành, trong đó

bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 90%

Độ tuổi trung bình của Nam và Nữ trong

cùng nhóm tuổi không có sự khác biệt lớn, tuy

nhiên độ tuổi trung bình của Nam ở nhóm trên

65 tuổi (73 ± 5) và đưới 65 tuổi (49 ± 11) khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Sự khác biệt độ tuổi

trung bình của Nữ ở 2 nhóm trên 65 tuổi (72 ± 6)

và nhóm dướ 65 tuổi (49 ± 10) cũng có ý nghĩa

thống kê (p<0,05)

Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh hẹp hở

van 2 lá của chúng tôi là 51 ± 5(2) Theo Trương

Nguyễn Hoài Linhđộ tuổi trung bình của nhóm

bệnh lý này là: 47 ± 12 Không khác biệt nhiều

Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh mạch

vành của chúng tôi là 68 ± 6 Riêng ở nhóm bệnh

nhân Nam là 66 ± 10,7(4) Độ tuổi trung bình của

nhóm bệnh mạch vành là 65,7 ± 6 Kết quả không

khác biệt nhiều

Bệnh lý kèm theo

Bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi) có tỷ lệ

bệnh lý kèm theo như Tăng huyết áp (78,6%),

Tiểu đường (80%) khá cao, có ý nghĩa thống kê

(p<0,05)(4).Theo Hoàng Hiệp, Lê Hữu Dụng(2).Tỷ

là 31% Ở đối tượng bệnh nhân mạch vành của chúng tôi, tỷ lệ tiểu đường (30,8%) tương đương của Hoàng Hiệp, nhưng tỷ lệ tăng huyết áp thấp hơn (60%)

Đánh giá mức độ suy tim dựa vào siêu âm tim và NYHA

Siêu âm tim: EF trước mổ của 2 nhóm trên

và dưới 65 tuổi không có sự khác biệt Ở nhóm bệnh ĐMV, EF là 51,5% ± 15%, tương đương với kết quả của Hoàng Hiệp (50,8%)(Error! Reference

source not found.) Ở nhóm bệnh Hẹp hở van 2 lá, EF

là 60,8%, tương đương với kết quả của Trương Nguyễn Hoài Linh (64% ± 6%)(2)

Đánh giá phân độ suy tim theo NYHA, ở nhóm dưới 65 tuổi có phân độ NYHA III cao nhất (48,7%), trong khi đó ở bệnh nhân trên 65 tuổi phân độ suy tim NYHA I cao nhất (69,6%) Như đã phân tích, ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi, bệnh lý nhiều nhất là bệnh lý van tim Khi bệnh nhân nhập viện phẫu thuật đã có tổn thương nhiều van, thay đổi các cấu trúc kích thước tâm thất, tâm nhĩ và các vòng van Do đó biểu hiện trên lâm sàng phân độ suy tim NYHA cao hơn Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi, bệnh lý thường gặp nhất là hẹp ĐMV, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật theo mức độ hẹp ĐMV Do đó phân độ suy tim NYHA không cao

Điều trị Inotrop sau mổ

Suy tim phải điều trị Inotrop sau mổ là biến chứng thường gặp trong mổ tim Nguyên nhân

do bệnh lý cơ bản của tim trước mổ, tình trạng suy tim trước mổ và khá năng hồi phục co bóp

cơ tim sau khi tim đập trở lại Trong quá trình

mổ tim, tim được bảo vệ bằng dung dịch liệt tim

và hạ thân nhiệt, nhưng vẫn có tình trạng Stunning của cơ tim Do đó ảnh hưởng đến khả năng hồi phục co bóp cơ tim sau mổ(8)

EF trước mổ ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi giúp tiên lượng khả năng bệnh nhân phải điều trị Inotrop sau mổ (Dobutamin, Adrenalin) Ở nhóm bệnh nhân phải điều trị Inotrop sau mổ có

có EF cao hơn 62,4 % ± 11% (p< 0,05) Trong quá

trình phẫu thuật tim, tim ngưng đập tạm thời

dưới tác dụng của dung dịch liệt tim Ở bệnh

nhân trên 65 tuổi điều trị Inotrop sau mổ có EF

trước mổ khá cao (61% ± 9) Điều này nói lên

rằng khả năng hồi phục co bóp cơ tim sau mổ

của bệnh nhân cao tuổi kém hơn so với bệnh

nhân trẻ hơn (dưới 65 tuổi)

Điều trị Inotrop sau mổ còn phụ thuộc vào

thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể Thời gian

tuần hoàn ngoài cơ thể của những bệnh nhân

phải điều trị Inotrop sau mổ ở cả 2 nhóm trên

và dưới 65 tuổi (128 ± 49 phút) đều dài hơn

những bệnh nhân không điều trị Inotrop (95 ±

20 phút) (p<0,05) Kết quả này cũng phù hợp

với kết quả của Royster, nhóm điều trị Inotrop

sau mổ có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể là

125 ± 37 phút, so với nhóm không điều trị

Inotrop có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể là

106 ± 3 phút(8)

Chảy máu sau mổ

Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể gây tác

động đến quá trình đông máu, giảm khả năng

kết dính tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu Do

đó có thể nhận thấy chảy máu sau mổ có liên

quan đến thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể,

nhóm có biến chứng chảy máu có thời gian tuần

hoàn ngoài cơ thể kéo dài hơn 128 ± 49 phút, so

với nhóm không chảy máu 88 ± 19 phút Tỷ lệ

chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm máu là 3%,

cũng tương tự như Hoàng Hiệp là 3%(2), Bùi Đức

Phú là 3%(Error! Reference source not found.)

Viêm phổi sau mổ

Viêm phổi sau mổ là 5%, và có liên quan đến

thời gian thở máy là 5,7 ± 6,3 ngày, trong khi đó

nhóm không viêm phổi có thời gian thở máy là

2,5 ± 1,7 ngày (p<0,05) Tỷ lệ viêm phổi của

Hoàng Hiệp là 3%, tương ứng thời gian thở máy

là 23 ± 3,5 giờ (1 ngày) (2).Do đó rút NKQ sớm có

thể phòng ngừa được tình trạng viêm phổi sau

mổ

Suy thận sau mổ

Chỉ có 1 ca (2%) phải tiến hành lọc máu sau

mổ, nhưng có đến 56% trường hợp phải điều trị lợi tiểu Lasix, có Creatinin sau mổ 120 ± 44 umol/L, nhóm không dùng Lasix có Creatinin sau mổ là 101 ± 32 umol/L (p<0,05) Nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ phải điều trị Lasix cao hơn (65%) nhóm dưới 65 tuổi (52%) (p< 0,05)

KẾT LUẬN

Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi) mổ tim tại bệnh viện Thống Nhất là 37% Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này khá cao 73 ± 5 ở Nam và 72 ± 6 ở Nữ Phẫu thuật Tim thường gặp nhất ở bệnh nhân cao tuổi là bệnh lý mạch vành (60,9%)

Đa số bệnh nhân cao tuổi có mắc bệnh lý kèm theo là tăng huyết áp (78,6%) và tiểu đường (80%) Khả năng hồi phục co bóp cơ tim sau mổ kém hơn so với bệnh nhân dưới 65 tuổi

Cũng như các bệnh nhân trẻ tuổi, thời gian tuần hoàn cơ thể càng kéo dài, các biến chứng sau mổ như suy tim, chảy máu càng dễ xuất hiện hơn

Tỷ lệ viêm phổi sau mổ ở cả 2 nhóm bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi như nhau, nhưng tỷ lệ thuận với thời gian thở máy sau mổ

Chỉ có 1 trường hợp suy thận phải tiến hành lọc máu (2%), nhưng có đến 56% trường hợp phải điều trị Lasix sau mổ do giảm độ lọc cầu thận, Creatinin trong máu tăng (120 ± 44 umol/L) Tỷ lệ Creatinin tăng sau mổ ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi cao hơn nhóm dưới

65 tuổi

Do đó chăm sóc sau mổ tim bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi), chúng ta cần phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng đau ngực, điện tim, men tim Chuẩn bị đầy đủ các thuốc Inotrop (Dobutamin, Adrenalin), hạ áp, giãn vành (Nicardipin, Nitroglycerin, Isoket), Insulin truyền TM kiểm soát đường huyết Theo dõi sát CVP, lượng nước xuất nhập, ổn định thể tích

tuần hoàn tránh gây suy thận Cố gắng tập thở

cai máy sớm, đề phòng viêm phổi sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phạm Hòa Bình, Nguyễn Văn Trí (2012): Ảnh hưởng của lão

hóa trên cấu trúc và chức năng hệ tim mạch ở người cao tuổi

Trong: GS.TS Nguyễn Đức Công (chủ biên) Bệnh học người

cao tuổi, Nhà xuất bản Y học, thành phố Hồ Chí Minh: 3-14

2 Hoàng Hiệp, Lê Hữu Dụng (2013) Kết quả ban đầu bắc cầu

chủ vành tại Khoa Phẫu thuật Tim bệnh viện Nhân dân 115

Chuyên đề Tim mạch học – Hội Tim mạch thành phố Hồ Chí Minh

Số 2 – 2/2013: 12 – 15

3 Trương Nguyễn Hoài Linh (2014) Những yếu tố liên quan

đến chỉ định can thiệp bệnh hở van 3 lá đồng thời phẫu thuật

van 2 lá tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Chuyên đề Tim

mạch học – Hội Tim mạch thành phố Hồ Chí Minh Số 05 – 5/2014:

21 – 25

4 Bùi Đức Phú, Bùi Minh Thành (2006): Đánh giá kết quả phẫu

thuật can thiệp ở bệnh nhân có tổn thương đa van Tạp chí Y

học Việt Nam 11/2006: 89 – 103

5 Baumgartner WA, Owens SG (1994) Hemorrhage and tamponade In: William A Baumgartner MD (Editors) The Johns Hopkins Manual of Cardiac surgery (1994) Mosby – Year book, Inc, Missouri 193 – 195

6 Bojar RM (2005) Cardiopulmonary Bypass In: Bojar RM (Editors) Manual of perioperative care in adult cardiac surgery (2005) Blackwell Publishing Inc 4 th , Massachusetts 179-181

7 Lemmer JH Jr., Richenbacher WE, Vlahakes GJ (2003) Postoperative management In: Lemmer JH Jr (Editors) Handbook of patient care in Cardiac surgery (2003), Lippincott Williams & Wilkins 5 th ed, Philadelphia 65-68

8 Mangano CM, Hill L, Cartwright CR, Hindman BJ (1999) Cardiopulmonary Bypass and the Anesthesiologist In: Kaplan JA, C.P.E (Editors) Cardiac Anesthesia (1999) W.B Saunders company 6 th ed, Philadelphia 1061-1110

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015