Bài giảng X quang ngực trong cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài giảng với các nội dung những điểm quan trọng trong X quang ngực; các bước đọc X quang; tiếp cận tổng quát; chấn thương ngực; gãy xương; tràn khí dưới da; máu tụ dưới da; gãy cột sống ngực; thoát vị hoành; tràn khí màng phổi; xẹp thùy trên phổi; tràn khí trung thất; chấn thương khí phế quản, phổi xẹp; vỡ động mạch chủ... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung.

X QUANG NGỰC

TRONG CẤP CỨU

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG

– Xuyên thấu: Thấy cột sống

– Hít : tối thiểu 8-9 xương sườn sau

– Xoay: Mỏm gai- xương đòn

– Góc: Xương đòn trên 3 xương sườn

CÁC CẤU TRÚC XƯƠNG

*XƯƠNG SƯỜN:

CUNG TRƯỚC, CUNG SAU

*ĐỐT SỐNG:

CUỐNG, MỎM NGANG, MỎM GAI, XƯƠNG ỨC

Các bước đọc Xquang

• A F (ABCDEF)

• A: Airway (Đường dẫn khí)

• B: Bones (Xương)

• C: cardiomediastinum (Tim- trung thất)

• D: Diaphragms (Cơ hoành)

• E: Everything else (màng phổi, phần mềm, phần nhìn thấy được của ổ bụng)

• F: Lung fields (Trường phổi)

Tù góc sườn hoành

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TỰ DO

Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette Sign)

• 4 đậm độ

– Khí – Mỡ – Nước – Kim loại

Thay đổi thể tích

• Tăng áp lực/thể tích

• Giảm thể tích

Xương sườn 5 bị cắt

Chấn thương ngực

CÁC CHIỀU THẾ CHỤP CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG SƯỜN

• -Phim PA hoặc AP, cho 1/3 trước và sau của các xương sườn trên cơ hoành

Tư thế đứng thích hợp hơn vì cơ hoành hạ thấp hơn

• -Phim AP tia cứng cho các xương sườn dưới hoành

• -Phim chếch cho phần nách của xương sườn

• -Thế chụp khu trú (conned views) ở vùng nghi gãy

GÃY XƯƠNG

Gãy xương sườn

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Gãy xương bả vai

Trật khớp ức đòn

Đầu trong xương đòn di lệch xuống dưới

GÃY XƯƠNG ỨC

Gãy xương ức

Tràn khí dưới da

Dấu hiệu lá cây bạch quả “ginkgo leaf sign”

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

TRÀN KHÍ DƯỚI DA

Máu tụ dưới da

Dị vật thành ngực

Vùng mù

Gãy cột sống ngực

Gãy cột sống ngực

Quy luật số “2”

• Khoảng gian gai ở hai tầng kế nhau không

chênh nhau hơn 2mm

• Khoảng gian cuống ở hai tầng kế nhau không chênh nhau hơn 2mm

• Độ rộng của khớp liên mấu ở hai tầng kế nhau không chênh nhau hơn 2mm

• Chiều cao của thân sống phía trước và phía

sau không chênh nhau hơn 2mm

Với các tiêu chuẩn này thì độ nhạy của X quang qui ước chỉ 33-74% so với 93-100% trên

CT

C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm Imaging (2006) 18, 111-121

Cơ hoành

• Chấn thương kín hoặc hở

• Cơ hoành cao

• Thấy các tạng trong ổ bụng thoát vị vào lồng ngực

• Hình mức dịch- khí ở lồng ngực (T)

• Đẩy lệch trung thất

• Dấu hiệu khác: mờ đáy phổi, bờ hoành không đều, gãy các xương sườn thấp

Vỡ hoành

Thoát vị dạ dày qua hoành trái vỡ

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Vỡ hoành

Dạ dày trong lồng ngực trái

Vỡ hoành

Sonde dạ dày

Vỡ hoành

Dấu hiệu “cổ áo”

Thoát vị dạ dày qua hoành trái vỡ

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

THOÁT VỊ HOÀNH

Dấu hiệu cottage loaf

Thoát vị gan qua hoành phải vỡ- “Như hình nấm ở lồng ngực (P)”

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Thế đứng Nằm ngửa

Dấu hiệu vòm (cupola sign) HƠI TỰ DO Ổ BỤNG

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

TRÀN KHÍ MÀNG BỤNG

Tràn khí màng phổi

Dấu hiệu đường trắng màng phổi tạng

Dấu hiệu ngách sườn hoành sâu

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

-Nguyên Nhân: Chấn thương, tự

phát, bệnh phổi mạn, ung thư,

do thầy thuốc

-Tìm vùng thấu quang bất

thường hoặc bờ sắc nét bất

thường (Đường trắng màng

phổi tạng: the visceral white line )

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Hít vào Thở ra

Tràn khí màng phổi nhỏ

C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm Imaging (2006) 18, 111-121

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

• -Nếp gấp da, áo quần, các bất thường thành ngực,

• -Bệnh lý phổi tạo hang và bóng khí (bullous)

• -Bóng khí phế thũng vô mạch lớn (large avascular emphysematous bullae), kén khí thành mỏng

Cạm bẫy

Nếp gấp da

C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm Imaging (2006) 18, 111-121

Phổi

Xẹp thùy trên phổi (T)

Xẹp phổi

Xẹp thùy trên trái (dấu hiệu

Luftsichel ): viền sáng quanh

động mạch chủ

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Dập phổi

• Chấn thương phổi rò

máu và phù vào trong

mô kẽ và khoang khí

• Hình bản đồ ở khoang khí ngoại biên hoặc hình kính mờ

• Rõ trong vòng 6 giờ sau chấn thương và giảm trong vòng 5-7 ngày

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Rách phổi

Rathachai Kaewlai et al, Multidetector CT of Blunt Thoracic Trauma

October 2008 RadioGraphics, 28, 1555-1570

Trung thất

Tràn khí trung thất

Dấu liên tục vòm hoành

Dấu hiệu hoành

trái liên tục

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

TRÀN KHÍ TRUNG THẤT

Tràn khí trung thất

Chấn thương khí quản

Rộng trung thất, máu tụ cạnh khí quản

Dải cạnh khí quản (P)

• -Dọc bờ trên (P) trung thất

• -Thường độ dày < 4mm

Dải cạnh khí quản (T)

Chấn thương khí phế quản, phổi

Tim

Rách và vỡ màng tim

Lồi ở vị trí động

đẩy lêch về bên trái

Bóng tim xoay hoàn toàn với đỉnh hướng về bên phải

Tràn dịch màng

tim

Dấu hiệu “chai nước”

Tràn khí màng tim

Dấu hiệu halo

Dấu hiệu tim nhỏ

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Chấn thương tim

Phình thất trái Phù phổi cấp-vỡ

van 2 lá

Chảy máu trung thất

• Rộng trung thất > 8cm

• Tỉ lệ trung thất / ngực > 0.25

Mai-Lan Ho and Fernando R Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma

AJR 2009; 192:599-612

Vỡ động mạch chủ

• Thường ở vị trí eo (88-95%)

• Trung thất rộng > 8cm (tư thế AP nằm ngửa)

• Bờ ngoài động mạch chủ mờ, mất vị trí nối

chủ- phổi

• -Dấu nắp màng phổi đỉnh (T)

• Tràn máu màng phổi (T)

• Đè ép phế quản (T), đẩy phế quản (P) lên cao

• Đẩy khí quản sang (P)

• Đẩy ống sonde dạ dày sang (P)

Vỡ động mạch chủ

Chấn thương động mạch

chủ

Rộng trung thất

Ống nội khí quản bị đẩy lệch về bên phải

Chấn thương động mạch chủ

ngực-máu tụ quanh động mạch chủ

Rộng trung thất

trên bất thường

M R Jones and J H Reid, Emergency chest radiology: thoracic aortic disease and pulmonary embolism Imaging (2006) 18, 122-138

Chấn thương động mạch chủ

Rộng trung thất, mờ bờ động mạch chủ và cửa

sổ phế chủ, phế quản gốc trái bị ép và khí quản, thực quản bị đẩy lệch về bên (P)

Bóc tách động mạch chủ

Phình động mạch chủ sau chấn

thương

Thuyên tắc phổi

• Dấu bướu Hampton: Đám mờ ngoại vi, nền

rộng hướng về màng phổi, do nhồi máu

• Dấu Westermark: biểu hiện vùng tăng sáng do thiếu máu phần xa nhánh mạch phổi bị nghẽn

• Dấu Fleischner: Lớn động mạch phổi chính

• Đột ngột lớn thất (P), nhĩ (P)

• Phù, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

Thuyên tắc phổi

Hampton’s lump

Hampton’s lump

Dấu hiệu bướu Hampton và

Westermark:

Độ nhạy thấp (11%) và độ đặc hiệu cao (92%)

Lớn đm phổi trung tâm (dấu hiệu Fleischner ) (thường mất trong vài ngày)

Phù phổi cấp

Các ống thông trên X quang ngực

Ống nội khí quản

Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal

of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009

Đặt nội khí quản không đúng với đầu ống nằm ở phế quản gốc phải, gây xẹp phổi trái

Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal

of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009

Ống nội khí quản đi vào phế quản

gốc phải

Ống nội khí quản ở phế quản gốc phải Xẹp hoàn toàn phổi trái

Ống nội khí quản đi vào

phế quản gốc phải

ống nội khí quản vào phế quản gốc phải Xẹp hoàn toàn

phổi phải

Vị trí đầu ống nội khí quản nằm cao, ngang mức mỏm gai D1

Tràn dịch dưới đáy phổi giống vòm hoành cao Dặt dẫn lưu màng phổi sai vị trí

Ống thông dạ dày vào phế quản thùy dưới trái

COPD

• Phổi dãn rộng

• Dẹt hai vòm hoành, thưa mạch máu phổi

• Ngực hình thùng (Barrel- shape chest)

• Bóng khí thũng phổi

• Xquang giúp đánh giá biến chứng: viêm phổi, suy tim, xẹp phổi, tràn khí màng phổi…

COPD

Rộng khoảng sáng sau ức > 3cm

Nuốt vật thể lạ

• Nuốt vật thể lạ có xu hướng nằm ở vị trí hẹp giải phẫu: nhẫn hầu, cung động mạch chủ, phế quản (T), chỗ nối thực quqan3- dạ dày

• Trẻ nhỏ thường vị trí nhẫn hầu

• Chụp Xquang phần mềm cổ nghiêng giúp

tìm dị vật cản quang Sưng phần mềm  có

thể giúp nghĩ đến dị vật không cản quang

Nuốt vật thể lạ

• Xquang cột sống cổ nghiêng: có thể thấy khí khoang sau hầu

• Có thể chụp với thuốc cản quang tan trong

nước

Vỡ/ Thủng thực quản

Thấy khí ở

bờ (P) trung

thất

Vỡ/ Thủng thực quản

Thuốc cản

quang thoát ra

ngoài

VIÊM PHỔI

Viêm phổi