Các nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua (Transient Elastography: TE) có giá trị trong đánh giá XHG ở BN bị bệnh viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Non Alcoholic Steatohepatitis: NASH). Tuy nhiên, kỹ thuật này có tỷ lệ thất bại có cao trên bệnh nhân béo phì, một yếu tố nguy cơ của NASH.
Trang 1SO SÁNH KỸ THUẬT GHI HÌNH XUNG LỰC XẠ ÂM VỚI ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI THOÁNG QUA TRONG ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN TRÊN BỆNH NHÂN
BỊ VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU
Trần Thị Khánh Tường*
TÓM TẮT
Tổng quan và mục tiêu: Các nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua (Transient
Elastography: TE) có giá trị trong đánh giá XHG ở BN bị bệnh viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Non Alcoholic Steatohepatitis: NASH) Tuy nhiên, kỹ thuật này có tỷ lệ thất bại có cao trên bệnh nhân béo phì, một yếu tố nguy cơ của NASH Kỹ thuật ghi hình xung lực xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse: ARFI) là một phương pháp siêu âm (SA) đàn hồi rất mới và những kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy ARFI có độ chính xác tương tự TE trong đánh giá XHG và béo phì không phải là hạn chế của kỹ thuật này Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định giá trị chẩn đoán của ARFI và so sánh độ chính xác của kỹ thuật này với TE trong đánh giá XHG dùng kết quả sinh thiết gan như là “tiêu chuẩn vàng” ở BN bị NASH
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : 51 BN được chẩn đoán NASH dựa vào mô học tại bệnh viện
Nhân dân 115 từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 3 năm 2015 Tất cả BN được đánh giá độ cứng của gan bằng
kỹ thuật ARFI và TE Kết quả được so sánh với kết quả mô học Các giá trị ngưỡng được xác định bằng cách phân tích đường cong ROC Độ chính xác của ARFI và TE đối với các giai đoạn xơ hóa khác nhau được đo bởi diện tích dưới đường cong ROC (AUROC) với khoảng tin cậy (CI) 95%
Kết quả : XHG xác định bằng mô học được đánh giá bằng thang điểm Metavir, F0: 8 ca, F1: 29 ca, F2: 10
ca, F3: 4 ca Giá trị ngưỡng của vận tốc sóng biến dạng (SWV) đo bằng ARFI như sau: ≥ 1,29 m/s cho ≥ F2 (độ nhạy 64,3%, độ đặc hiệu 83,8%, PPV 60% và NPV 86,1%); ≥ 1,38 m/s cho F3 (độ nhạy 75,0%, độ đặc hiệu 89,4%, PPV 57,5% và NPV 97,7%) Độ cứng của gan đo bằng ARFI và TE có mối tương quan có ý nghĩa với giai đoạn XHG (Spearman rho lần lượt là: 0,44, 0,3, p<0,05) AUROC của ARFI (0,75 đối với ≥F2 và 0,78 đối với F3) lớn hơn (p<0,05) AUROC của TE (0,68 đối với F≥2 và 0,73 đối với F3)
Kết luận: Kỹ thuật ARFI có độ chính xác khá tốt, độ chuyên và NPV cao trong đánh giá XHG đáng kể và
xơ hóa nặng ở những bệnh nhân bị NASH Kết quả đo của ARFI có mối tương quan với giai đoạn xơ hóa cao
hơn so với của TE và có độ chính xác tốt hơn TE đối với xơ hóa đáng kể và xơ hóa nặng Kỹ thuật ARFI nên thực hiện thường qui cho các BN bị NASH để loại trừ XHG đáng kể và XHG nặng
Từ khóa: XHG, độ cứng của gan, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu (NASH), kỹ thuật xung lực xạ âm (ARFI), đo độ đàn hồi thoáng qua (TE)
ABSTRACT
ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE IMAGING VERSUS TRANSIENT ELASTOGRAPHY FOR
THE EVALUATION OF LIVER FIBROSIS IN PATIENTS WITH NONALCOHOLIC
STEATOHEPATITIS
Tran Thi Khanh Tuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 280 - 287
Background / Objectives: Transient elastography (TE) has shown good diagnostic value for the
assessment of liver fibrosis in patients with Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH) However, obesity, a major risk factor for NASH, was associated with TE failure in up to 25% of patients Acoustic Radiation Force
* Bộ môn Nội Tổng quát Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2Impulse (ARFI) imaging is a novel ultrasound-based elastography method and preliminary results have shown that this method has the diagnostic accuracy similar to that of TE and obesity is not a limitation for ARFI This study aimed to validate the diagnostic usefulness of ARFI and to compare its diagnostic accuracy with that of TE
in the assessment of liver fibrosis using liver biopsy as ‘gold standard’ in patients with NASH
Patients and Methods: 51 patients with histologically proven NASH diagnosed at People 115 Hospital
between December 2012 and March 2015 All of patients evaluated the liver stiffness by means of ARFI, TE The results were compared with liver histology Cut-off values were determined using receiver-operating characteristic (ROC) curves The diagnostic accuracy of ARFI as well as TE for the different fibrosis stages was measured using the area under the ROC (AUROC) with a 95% confidence interval (CI)
Results: Histological liver fibrosis was evaluated by Metavir scoring; F0: 8 cases, F1: 29 cases, F2: 10 cases
And F3: 4 cases The cut-off values of the shear wave velocity (SWV) measured by ARFI were as follows: ≥1.29 m/s for ≥F2 (sensitivity 64.3%, specificity 83.8%, PPV 60% and NPV 86.1%), ≥ 1.38 m/s for F3 (sensitivity 75%, specificity 89.4%, PPV 57.5%, NPV 97.7%) Liver stiffness determined by ARFI and TE were significantly correlated with the fibrosis stages (Spearman rho: 0.44, 0.3, p<0.05, respectively) AUROC of ARFI (0.75 for ≥F2 and 0.78 for F3) were larger (p<0.05) than those of TE (0.68 for F≥2; 0.73 for F3)
Conclusions: ARFI has quite good accuracy and high specificity, NPV for prediction of significant and
advanced fibrosis in patients with NASH ARFI measurements have a higher correlation with fibrosis stages than that of TE and a better diagnostic accuracy than that of TE for significant and advanced fibrosis ARFI should be employed routinely in the workup of patients with NASH to exclude the presence of significant and advanced liver fibrosis
Key words: liver fibrosis, liver stiffness, non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), nonalcoholic
steatohepatitis (NASH), acoustic radiation force impulse imaging (ARFI), transient elastography (TE), fibroscan
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non
Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD) được
phân loại về mô học gồm gan nhiễm mỡ
không do rượu (nonalcoholic fatty liver:
NAFL) khi chỉ có nhiễm mỡ ở gan, không có
tổn thương tế bào gan và NASH khi có tổn
thương tế bào gan ± xơ hóa(5) Khoảng 10%
NAFL diễn tiến thành NASH trong vòng 10
năm, 5%-25% diễn tiến đến xơ gan và
30%-50% số BN xơ gan này sẽ chết do các biến
chứng trong vòng 10 năm(18) NASH có XHG
có nguy cơ đáng kể tiến triển đến ung thư
gan(18) NASH là nguyên nhân quan trọng,
thường gặp gây tổn thương gan mạn tại
nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở phương
Tây với tần suất 20-50%(14) Tần suất này
không thay đổi nhiều tại các nước phương
Tây trong 3 thập niên qua(7) Tuy nhiên tại
châu Á, tần suất bệnh này ngày càng gia tăng đặc biệt trong 2 thập niên gần đây Tần suất NAFLD chung ở châu Á từ 15% đến 30%(18) Các nghiên cứu gần đây cho thấy NASH thực
sự là một vấn đề sức khỏe ngày càng phát sinh ở vùng châu Á Thái Bình Dương(1) Đánh giá XHG đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với bệnh gan mạn nói chung và NASH nói riêng trong chỉ định điều trị, đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng; góp phần giảm tỷ
lệ tiến triển đến xơ gan và ung thư gan
Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn được xem
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán XHG Tuy nhiên, mẫu mô sinh thiết gan chỉ đại diện cho 1/50.000 thể tích của gan(4) và có nhiều hạn chế Nhằm giải quyết những hạn chế của sinh thiết gan, những phương pháp đánh giá XHG không xâm nhập ngày càng phát triển và đang được
áp dụng trong thực hành lâm sàng Các phương tiện đánh giá XHG không xâm nhập hiện đang
Trang 3áp dụng tại Việt Nam gồm SA đàn hồi mô như
kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua (Transient
Elastography: TE) bằng máy Fibroscan, kỹ thuật
ghi hình xung lực xạ âm (Acoustic Radiation
Force Impulse: ARFI) và các chỉ điểm sinh học
như chỉ số xơ hóa NAFLD
Kỹ thuật TE với máy Fibroscan đã được
nghiên cứu nhiều và các nghiên cứu phân tích
tổng hợp đều cho thấy TE có độ chính xác rất tốt
trong chẩn đoán XHG trên bệnh gan mạn nói
chung và NAFLD/NASH nói riêng và đã được
FDA chấp thuận 2014 trong đánh giá XHG Kỹ
thuật ARFI được giới thiệu đầu tiên vào năm
2001 (10) ARFI được tích hợp vào máy SA dòng
Acuson S2000TM của hãng Siemens có sẵn Kỹ
thuật này hoạt động theo nguyên lý ghi hình
bằng xung xạ âm có thể khảo sát các mô ở sâu
mà không phải ấn đầu dò Kỹ thuật ARFI kích
thích cơ học mô bằng cách dùng xung đẩy trong
thời gian ngắn (short-duration push pulses)
trong vùng quan tâm (region of interesting :
ROI ) được chọn Khi xung qua vùng ROI gây ra
dời chỗ mô, mô dời chỗ và trở lại vị trí cũ tùy
vào đặc điểm cơ học tạo nên sóng biến dạng
thẳng góc xung đẩy Tốc độ của mô dời chỗ hay
vận tốc sóng biến dạng (shear wave velocity:
SWV) được đo bằng chùm SA quy ước theo dõi
cùng đầu dò SA dùng để tạo ra lực và phản ánh
độ cứng hay độ đàn hồi của mô SWV tỷ lệ
thuận với độ cứng mô, SWV càng nhanh thì mô
khảo sát càng cứng Từ SWV sẽ suy ra mức độ
XHG được chia thành 4 độ tương ứng với mức
độ XHG theo Metavir Cũng như TE, ARFI đo
độ cứng của gan một cách nhanh chóng, rẻ tiền
và có giá trị cao trong đánh giá XHG Tuy nhiên,
ARFI vượt trội hơn TE vì có thể thực hiện được
trên những bệnh nhân (BN) báng bụng, có
khoảng gian sườn hẹp và béo phì Một số
nghiên cứu so sánh giá trị của 2 kỹ thuật này
trên thế giới cho thấy độ chính xác của 2 kỹ
thuật này tương tự nhau (11) Các nghiên cứu về
giá trị của ARFI trong đánh giá XHG trên BN bị
NAFLD/ NASH chưa nhiều cũng như các
nghiên cứu so sánh giá trị của 2 kỹ thuật này ở
BN bị NAFLD/NASH còn rất ít Tại Việt Nam, chưa có đề tài nào nghiên cứu so sánh kỹ thuật ARFI với TE đối chiếu với sinh thiết gan trên các đối tương này Với tần suất NASH ngày càng gia tăng, chúng tôi nhận thấy thực sự cần có một nghiên cứu tại Việt Nam để so sánh giá trị của kỹ thuật ARFI với TE đối chiếu với mô học trong đánh giá XHG trên BN bị NASH Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau :
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) của kỹ thuật ARFI trong đánh giá XHG đáng kể
và xơ hóa nặng trên BN bị NASH
Xác định mối tương quan giữa độ cứng của gan đo bằng kỹ thuật ARFI và TE với giai đoạn XHG xác định bằng mô học theo phân loại
Metavir
So sánh độ chính xác của kỹ thuật ARFI và
TE trong đánh giá XHG đáng kể và xơ hóa nặng
trên BN bị NASH ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang phân tích
Dân số nghiên cứu
BN từ 18 tuổi trở lên bị NASH được khám
và điều trị tại BV Nhân Dân 115, thành phố Hồ
Chí Minh
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả các BN nội và ngoại trú từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định là NASH tại BV Nhân Dân 115 theo các tiêu chuẩn sau:
Biểu hiện mô bệnh học: nhiễm mỡ (≥ 5%
tế bào gan), tình trạng viêm với tổn thương tế bào gan (dạng thoái hóa nước) có hay không
có xơ hóa(5) Loại trừ các nguyên nhân gây nhiễm mỡ thứ phát(5):
Rượu: không đạt tiêu chuẩn uống rượu đáng kể (<140g/ tuần ở nữ và < 210g/tuần ở nam)
Trang 4Loại trừ viêm gan C, thuốc như
amiodarone, methotrexate, tamoxifen,
corticosteroids
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Mẫu mô gan không đạt chuẩn (< 6
khoảng cửa)
Số lần đo thành công độ cứng của gan
bằng ARFI và TE < 10 lần hay tỷ lệ đo thành
công < 60%
Cách tiến hành
Tất cả BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng
và thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo mẫu
thu thập số liệu Các BN được sinh thiết gan
dưới hướng dẫn của SA tại phòng SA của BV
Nhân Dân 115 bằng súng ST tự động Bard sản
xuất tại Mỹ Tất cả BN đều được thực hiện kỹ
thuật ARFI cài đặt trên máy Siemens ACUSON
S2000 (do cùng một BS siêu âm thực hiện) và TE
trên máy Fibroscan (do cùng một BS siêu âm
khác thực hiện) cùng một ngày trong vòng 2
tuần trước hay sau khi sinh thiết gan tại Trung
tâm Chẩn đoán Y khoa Medic, TP HCM Hai BS
siêu âm thực hiện độc lập không biết được kết
quả đo độ cứng gan của kỹ thuật khác và kết
quả GPB Độ cứng của gan được đo bằng 2 kỹ
thuật này tổng cộng 10 lần, sau đó lấy kết quả
trung bình Đo thất bại khi không có lần nào
thành công sau 10 lần đo hay tỷ lệ đo thành
công < 60% hay IQR/med ≥ 30% (21) Phân tích
mẫu mô gan do giảng viên của Bộ môn Giải
phẫu bệnh trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc
Thạch thực hiện
Xử lý số liệu
Bằng phần mềm thống kê STATA 12
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV
theo giá trị ngưỡng (cut-off value) tốt nhất của
SWV Giá trị ngưỡng được chọn tại điểm có chỉ
số Youden (J ) cao nhất với J = Sensitivity +
Specificity − 1
Xác định độ chính xác bằng phân tích
đường cong ROC (Receiver Operating
Characteristic) gồm diện tích dưới đường cong (Area Under de ROC Curve : AUROC), khoảng tin cậy (KTC) 95%
Đánh giá tương quan giữa các 2 biến số
bằng tương quan thứ bậc Spearman
(Spearman rho)
Kết quả có ý nghĩa khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 12/2012-3/2015, chúng tôi thực hiện sinh thiết 53 ca, nhưng chỉ
51 ca đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình 46,07± 14,43, đa số thuộc nhóm tuổi 26-45, chiếm tỷ lệ 47,06%
Nữ: 28 ca, chiếm tỷ lệ 54,9 %, nam: 23 ca, chiếm tỷ lệ 45,1%
Tiền căn đái tháo đường 31,37%
BMI trung bình: 24,40 ± 2,54, đa số BN thuộc nhóm quá cân và béo phì độ 1 (n=38), chiếm tỷ
lệ 74.5%
68,3% BN đến khám bệnh vì men gan tăng 68,8% BN không có triệu chứng cơ năng, mệt là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (11%) 98% BN không có triệu chứng thực thể
Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa gan được trình bày ở bảng 1
Bảng 1 : Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa gan
Trung bình Giá trị thấp
nhất
Giá trị cao nhất
ALT (U/l) 67,27 ± 39,09 14 201 AST (U/l) 46,59 ± 31,68 19 217 ALP (U/l) 78,34 ± 34,87 25,3 172,6 GGT (U/l) 107,86 ±
Bilirubin (mg/dl) 0,87 ± 0,73 0,27 5,02 INR 0,97 ± 0,07 0,86 1,13 Albumin (g/dl) 4,35 ± 0,47 3,44 5,47
Đa số BN có rối loạn lipid máu, chiếm tỷ
lệ 80,39%, trong đó tăng triglycerid là loại rối loạn thường gặp nhất 76% BN có tăng đường huyết đói
Trang 5Tỷ lệ thành công ST gan, kỹ thuật ARFI và
TE
Chúng tôi thực hiện sinh thiết 53 ca, nhưng
chỉ 51 ca đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên
cứu, 2 ca có số khoảng cửa <6 được loại ra khỏi
nghiên cứu Tất cả các ca sinh thiết đều không
có biến chứng Tỷ lệ ST gan thành công là
51/53=96,2 %, với số khoảng cửa trung bình là
6,53 ± 1,03
Tất cả các BN đo độ cứng của gan bằng kỹ
thuật ARFI và TE đều thành công chiếm tỷ
lệ 100%
Giá trị của ARFI trong đánh giá XHG
XHG xác định bằng mô học theo thang
điểm Metavir như sau: F0: 8 trường hợp, F1: 29
trường hợp, F2: 10 trường hợp, F3: 4 trường
hợp Giá trị ngưỡng, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV,
NPV của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán mức
độ XHG được trình bày ở bảng 2
Bảng 2: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của kỹ
thuật ARFI trong chẩn đoán mức độ XHG
Giá trị ngưỡng của
SWV (m/s)
Độ nhạy
Độ đặc hiệu PPV NPV
Xơ hóa đáng
kể 1,29 64,3% 83,8% 60% 86,1%
Xơ hóa nặng 1,38 75% 89,4% 57,5% 97,7%
Mối tương quan giữa độ cứng của gan đo
bằng kỹ thuật ARFI và TE với giai đoạn
XHG
Có tương quan giữa độ cứng của gan đo
bằng ARFI và TE với giai đoạn XHG theo thang
điểm Metavir với Spearman rho lần lượt là 0,44
và 0,3 với p<0,05
So sánh độ chính xác của kỹ thuật ARFI
với TE trong chẩn đoán các mức độ XHG
Bảng 3: Độ chính xác của kỹ thuật ARFI và TE
trong chẩn đoán mức độ XHG
AUROC Độ lệch chuẩn KTC 95%
Xơ hóa đáng
kể (≥ F2)
ARFI 0,75 0,08 0,60-0,90
TE 0,69 0,09 0,5-0,87
Xơ hóa nặng
(≥ F3)
ARFI 0,78 0,1 0,53-0,99
TE 0,73 0,09 0,52-0,98
BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tỷ lệ BN nam và nữ trong trong nhóm nghiên cứu gần bằng nhau tương tự nghiên cứu của Yoneda, M và cs(19) Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nữ bị NALFD nhiều hơn nam(12), một số lại cho kết quả ngược lại(16).Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 46,07, phù hợp với nghiên cứu trên thế giới, BN
bị NAFLD thường ở lứa tuổi 40-50(6) Đa số BN, chiếm tỷ lệ 74,5%, thuộc nhóm nguy cơ và béo
độ 1 phù hợp với y văn cho rằng NAFLD thường xảy ra trên BN có BMI cao
Đa số BN không có triệu chứng cơ năng (68,8%), trong đó mệt là triệu chứng thường gặp nhất phù hợp với các nghiên cứu khác(3) Hầu hết BN không có triệu chứng thực thể BN đến khám bệnh chủ yếu do phát hiện men gan tăng, chiếm tỷ lệ 68,3%
Mức độ tăng ALT trên BN bị NASH không nhiều, đa số tăng 2-3 lần tương tự như các nghiên cứu khác(8,19 ) Bilirubin, Albumin huyết thanh và INR của hầu hết BN đều trong giới hạn bình thường
BN bị NASH trong nghiên cứu này đa số có rối loạn lipid máu trong đó tăng triglycerid là loại rối loạn thường gặp nhất và tăng đường huyết đói phù hợp với y văn và các nghiên cứu trên thế giới(2,13 ) NAFLD/ NASH thường xảy ra trên BN bị rối loạn lipid máu, đái tháo đường và béo phì
Tỷ lệ thành công ST gan và kỹ thuật ARFI
Tỷ lệ sinh thiết gan thành công (không biến chứng, mẫu mô gan đạt chuẩn) là 96,2 % Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu Lê Thị Thanh Quýt (15)
và một số các nghiên cứu của các tác giả Fouchert Juliette và cs(9), Ziol Marianne và cs (20)
tỷ lệ thành công từ 92,3%-96% Có thể do chúng tôi sử dụng súng ST tự động Bard giúp mẫu mô gan không bị đứt khúc và dài hơn so với sinh thiết hút kiểu Menghini của các tác giả trên
Trang 6Tỷ lệ thực hiện thành công kỹ thuật ARFI và
TE là 100% Các yếu tố có thể làm giảm độ chính
xác của TE bao gồm báng bụng, áp lực tĩnh
mạch trung tâm cao (như suy tim) và béo phì,
bởi vì mô mỡ và chất lỏng làm chậm sóng đàn
hồi Tỷ lệ thất bại của TE là 2,4-9,4%, đặc biệt khi
BN có BMI>28 Theo các nghiên cứu trước đây,
tỷ lệ thất bại của kỹ thuật TE có thể lên đến 25 %
trên những BN béo phì, đặc biệt là béo phì
nặng(17) Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số
BN là quá cân và béo độ 1 nên có lẽ không ảnh
hưởng đến tỷ lệ thành công của TE
Giá trị của ARFI trong chẩn đoán mức độ
XHG
Giai đoạn xơ hóa theo thang điểm mô học
Metavir(20) bao gồm F0: không có xơ hóa khoảng
cửa, F1: xơ hóa khoảng cửa, quanh khoảng cửa,
không có vách xơ, F2: xơ hóa quanh khoảng cửa
với vài vách xơ, F3: vách xơ và xơ hóa bắc cầu
nhiều, nhưng chưa đảo lộn cấu trúc tiểu thùy,
chưa xơ gan F4: vách xơ, xơ hóa bắc cầu nhiều,
đảo lộn cấu trúc tiểu thùy, xơ gan Xơ hóa nhẹ:
F0-1, xơ hóa đáng kể (significant fibrosis) khi
mức độ xơ hóa ≥ F2 và xơ hóa nặng (advanced
fibrosis) khi mức độ xơ hóa ≥ F3 (20) và xơ gan là
F4 Diễn tiến XHG của NASH chậm hơn so với
VGM do vi-rút hay rượu Ước tính phải mất TB
30 năm để tiến triển đến xơ gan đối với VGM do
HCV, tuy nhiên đối với NASH thời gian này
còn kéo dài hơn NAFLD/NASH mới phát triển
ở Châu Á trong vòng 2 thập niên gần đây, do
đó tỷ lệ bệnh nhân xơ gan do NASH đơn thuần
rất ít, chính vì thế chúng tôi chưa có BN nào bị
xơ gan trong nghiên cứu Hơn nữa trong nghiên
cứu này, chúng tôi loại ra tất cả các BN bị
NASH có kèm nhiễm virus viêm gan B, C; rượu
hay thuốc, do vậy loại ra hầu hết các ca xơ gan
do nhiều nguyên nhân kết hợp
Bảng 4 cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu trong nghiên cứu của chúng tôi đối với 2 mức
độ XHG đều thấp hơn nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici C(8) và nghiên cứu của Yoneda(19) Độ chính xác (AUROC) của chúng tôi cũng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của 2 tác giả này, nhưng sự khác biệt ít hơn so với nghiên cứu phân tích gộp của Friedrich-Rust M(10)
Về giá trị điểm cắt của SWV để chẩn đoán
xơ hóa đáng kể và xơ hóa nặng có sự khác biệt không nhiều so với nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici C Tuy nhiên so với nghiên cứu phân tích tổng hợp của Friedrich-Rust M trên BN bị bệnh gan mạn do nhiều nguyên nhân và của Yoneda, điểm cắt SWV để chẩn đoán xơ hóa đáng kể, đặc biệt xơ hóa nặng của chúng tôi thấp hơn
Số lượng cỡ mẫu trong các nghiên cứu trong bảng 4 trên BN NAFLD/NASH đều nhỏ
và gần tương đương nhau Do đó, sự khác biệt về kết quả nghiên cứu có lẽ do sự khác biệt về các đặc điểm nhân trắc trong dân số nghiên cứu (như BMI, chủng tộc ), tiêu chuẩn chọn bệnh (có nghiên cứu là BN bị NALFD, có nghiên cứu chỉ NASH) Hơn nữa,
cả 2 nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici
C và Yoneda M đều có hạn chế là làm ST gan trước làm ARFI lần lượt cách nhau đến 6 tháng và 12 tháng, do đó mức độ viêm, nhiễm
mỡ có thể đã thay đổi làm ảnh hưởng đến kết quả SWV Trong khi đó, đa số BN trong nghiên cứu của chúng tôi được làm ARFI
cách sinh thiết gan là 2 ngày, tối đa là 2 tuần
Bảng 4: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của ARFI với các nghiên cứu khác
ngưỡng
Độ nhạy
Độ đặc
Yoneda, M và cs
(2010)(14) 54 NAFLD ≥ F3 1,77 100% 91 % 71% 100% 0,973
Friedrich-Rust M (2012)(9)
0,86
518 bệnh gan mạn ≥ F2 1.34 79% 85% 91% 66% 0,87
≥ F3 1.55 86% 86% 82% 89% 0,91
Trang 7Tác giả n Gía trị
ngưỡng
Độ nhạy
Độ đặc
Fierbinteanu Braticevici C
và cs (2013)(7)
64 (NAFLD) trong
đó 43 (NASH)
≥ F2 1.165 84.80% 90.30% 90,32% 84,85% 0,944
≥ F3 1.480 86.40% 95.20% 90,48% 93,02% 0,982
≥ F3 1.38 75% 89.4% 57.5% 97,7% 0,78 NPV trong nghiên cứu của chúng tôi khá
cao đối với đánh giá xơ hóa đáng kể (86,1%) và
rất cao (97,7%) trong xơ hóa nặng tương tự
nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici C Với
NPV cao, ARFI có thể giúp chẩn đoán loại trừ
xơ hóa đáng kể và đặc biệt là xơ hóa nặng trên
BN bị NASH
Mối tương quan giữa độ cứng của gan đo
bằng kỹ thuật ARFI và TE với giai đoạn
XHG
Kết quả nghiên cứu cho thấy độ cứng của
gan đo bằng ARFI có tương quan thuận khá
chặt với mức độ XHG trên mô học và cao hơn
so với TE Tuy nhiên, mức độ tương quan trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các
nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici C và cs
(8) (rho = 0,843), Yoneda M và cs (19) (rho =0,75), có
lẽ sự khác biệt cũng do các nguyên nhân kể trên
So sánh độ chính xác của kỹ thuật ARFI với TE
trong chẩn đoán các mức độ XHG
Bảng 3 cho thấy độ chính xác của ARFI
trong chẩn đoán xơ hóa đáng kể và nặng đều
cao hơn so với TE Theo nghiên cứu của
Friedrich-Rust M (2012) (11) độ chính xác của cả 2
kỹ thuật này đều cao hơn so với của chúng tôi
và không có sự khác biệt về độ chính xác của 2
kỹ thuật này trong đánh giá xơ hóa đáng kể và
xơ hóa nặng trên BN bị NASH Sự khác biệt này
là do kỹ thuật thực hiện và đặc điểm dân số
nghiên cứu khác nhau Trong nghiên cứu của
Friedrich-Rust M, đa số BN béo phì có BMI
trung bình cao hơn nghiên cứu của chúng tôi và
các BN béo phì được dùng đầu dò kích cỡ XL
(chính xác hơn so với đầu dò kích cỡ M mà
chúng tôi sử dụng) Hơn nữa, trong nghiên cứu
của chúng tôi không có BN xơ gan (F4) và số BN
F3 thấp hơn so với nghiên cứu của
Friedrich-Rust M
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kỹ thuật ARFI đánh giá giai đoạn XHG có
độ chính xác khá tốt, có độ chuyên và NPV cao trong chẩn đoán xơ hóa đáng kể, xơ hóa nặng
Kết quả đo của ARFI có mối tương quan với
giai đoạn xơ hóa cao hơn so với của TE và có độ chính xác tốt hơn TE đối với xơ hóa đáng kể và
xơ hóa nặng ARFI là một phương pháp mới, đơn giản, không xâm lấn, chi phí thấp có thể thực hiện thường qui cho các BN bị NAFLD/NASH ở nước ta giúp loại trừ XHG đáng kể và XHG nặng
Chúng tôi mong muốn có một nghiên đa trung tâm trong nước có cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá chính xác hơn vai trò của kỹ thuật ARFI và TE trong đánh giá XHG ở BN
bị NASH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amarapurkar DN, Hashimoto E, Lesmana LA, et al (2007)
How common is non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region and are there local differences? Journal of Gastroenterology and Hepatology.22:788-93
2 Assy N, Kaita K, Mymin D, et al (2000) Fatty infiltration of
liver in hyperlipidemic patients Dig Dis Sci 45(10):1929-34
3 Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander- Tetri
BA (1994)- Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity Gastroenterology.107(4):1103-9
4 Bravo AA, Sheth SG, Chopra S (2001) Liver biopsy The New England journal of medicine 344(7):495-500
5 Chalasani, N, Younossi, Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM,
Cusi K, et al.(2012) The diagnosis and management of
non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association Hepatology 55(6):2005-23
6 Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, McCullough AJ (2001) Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes Seminars in liver disease 21(1):17-26
7 Farrell GC, Wong VW, Chitturi S (2013) NAFLD in Asia as common and important as in the West Nat Rev Gastroenterol Hepatol 10(5):307-18
8 Fierbinteanu Braticevici C, Sporea I, Panaitescu E, Tribus L (2013) Value of acoustic radiation force impulse imaging elastography for non-invasive evaluation of patients with
Trang 8nonalcoholic fatty liver disease Ultrasound in medicine &
biology 39(11):1942-50
9 Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J (2006) Diagnosis of
cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective
study Gut 55(3):403-8
10 Friedrich-Rust M, Nierhoff J, Lupsor M, et al.(2012) Acoustic
Radiation Force Impulse-imaging for non-invasive
assessment of liver fibrosis: a pooled meta-analysis J Viral
Hepat 19:e212–9
11 Friedrich-Rust M, Romen D, Vermehren J, et al (2012)
Acoustic radiation force impulse-imaging and transient
elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis and
steatosis in NAFLD Eur J Radiol 81(3):325-31
12 Laurin J, Lindor KD, Crippin JS, et al.(1996) a pilot study:
Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of
non-alcohol-induced steatohepatitis Hepatology 23:1464
13 Leite NC, Salles GF, Araujo AL, et al.(2009) Prevalence and
associated factors of non-alcoholic fatty liver disease in
patients with type-2 diabetes mellitus Liver Int 29(1):113-9
14 Milić S, Stimac D (2012) Nonalcoholic fatty liver
disease/steatohepatitis: epidemiology, pathogenesis, clinical
presentation and treatment Dig Dis 30(2):158-62
15 Ngô Thị Thanh Quýt, Nguyễn Phương, Lê Thành Lý, Bùi
Hữu Hoàng (2010) Chẩn đoán mức độ xơ hóa gan bằng
phương pháp đo độ đàn hồi gan trên bệnh nhân bệnh gan
mạn Y Học TP Hồ Chí Minh ;14(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):161-6
16 Williams CD, Stengel J, Asike MI, et al(2011) Prevalence of
nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study Gastroenterology 140:124
17 Wong VW, Vergniol J, Wong GL, et al (2010)Diagnosis of
fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease Hepatology 51:454–62
18 Wong VW (2013) Nonalcoholic fatty liver disease in Asia: a story of growth J Gastroenterol Hepatol 28(1):18-23
19 Yoneda M, Suzuki K, Kato S, Fujita K, Nozaki Y, Hosono K,
et al (2010) Nonalcoholic fatty liver disease: US-based
acoustic radiation force impulse elastography Radiology.256(2):640-7
20 Ziol M, Handra-Luca A (2005) Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C Hepatology 48(54)