Bài viết trình bày khảo sát tình trạng sống còn của trẻ em bị viêm thận do lupus và các yếu tố tiên lượng sống còn của bệnh nhân tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2010 đến năm 2018.
Trang 1TÌNH TRẠNG SỐNG CÒN CỦA TRẺ EM BỊ VIÊM THẬN
DO LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2018
Lê Hoàng Phương * , Trần Thị Mộng Hiệp ** , Hoàng Thị Diễm Thúy ***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tình trạng sống còn của trẻ em bị viêm thận do lupus và các yếu tố tiên lượng sống còn
của bệnh nhân tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2010 đến năm 2018
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu Tất cả bệnh nhân đến 16 tuổi được chẩn đoán viêm
thận lupus lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 31/5/2013 được đưa vào danh sách chọn mẫu Chúng tôi ghi nhận các biến số về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, theo dõi và tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm hoặc tại thời điểm xuất hiện kết cục tử vong theo hồ sơ nội trú và ngoại trú
Kết quả: 45 trường hợp được chẩn đoán viêm thận do lupus lần đầu từ năm 2010 đến 2013 và được theo dõi
trong vòng 5 năm Tuổi trung vị là 11 tuổi Tỉ số nữ/nam là 4,0 Tiểu đạm ngưỡng thận hư và tổn thương thận cấp
là hai biểu hiện tổn thương thận thường gặp Nhóm giải phẫu bệnh thường gặp nhất là nhóm IV chiếm 47,6% Tỷ
lệ sống còn của trẻ em viêm thận do lupus sau 5 năm là 82,3 ± 6,2% Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em viêm thận do lupus trong 5 năm đầu điều trị là nhiễm trùng và bệnh lupus hoạt động Xác suất tử vong nhóm bệnh nhân giảm tiểu cầu cao gấp 9,82lần nhóm bệnh nhân không giảm tiểu cầu
Kết luận: Nghiên cứu hồi cứu trên 45 trẻ viêm thận do lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy đây là bệnh
nặng, có thể dẫn đến tử vong Giảm tiểu cầu có thể là yếu tố tiên lượng bệnh nặng Bệnh nhân cần được điều trị tích cực nhiễm khuẩn và giáo dục nhằm hạn chế bỏ trị
Từ khóa: bệnh lupus đỏ hệ thống, lupus, viêm thận do lupus, tình trạng sống còn, giảm tiểu cầu, tổn thương thận cấp, thận hư, nhiễm trùng, lupus hoạt động, tử vong, lupus khởi phát tuổi trẻ em
ABSTRACT
SURVIVAL ANALYSIS IN CHILDREN WITH LUPUS NEPHRITIS IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 2010
TO 2018
Le Hoang Phuong, Tran Thi Mong Hiep, Hoang Thi Diem Thuy
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 98 – 103
Objectives: This study was a retrospective analysis of children hospital 2 data from 2010 to 2018 to survival
of children with lupus nephritis and prognostic factors for survival in patients
Methods: The retrospective cohort study Children below 16 years of age who diagnosed with lupus nephritis
at Children’s Hospital 2 the first time between January 2010 and May 2013 were enrolled The data collected included demographical, clinical and laboratory features, treatment, response to therapy and outcome at 1 year,
3 year, 5 year and at last follow-up
Results: 45 cases diagnosed with lupus nephritis from 2010 to 2013 were enrolled and followed up for 5
years The median age at the time of diagnosis was 11.0 year The sex ratio was 4 for girls Nephrotic syndrome and acute kidney injury were the most observed manifestation On renal biosy, class IV nephritis (WHO) were observed in 47.6% patients The 5-year survival rate of children with lupus nephritis was 82.3 ± 6.2% Infection and active SLE appeared to be the most frequent causes of death A survival probabilityof 82.3 ± 6.2% at 5 years
was found Increased mortality in patients with thrombocytopenia compared to those with normal plateles (HR 9.82; KTC95%: 1.56-61.70; p=0.015)
Tác giả liên lạc: BS Lê Hoàng Phương ĐT: 0389965754 Email: hoangphuongle41@gmail.com
Trang 2Key words: systemic lupus erythematosus, SLE, nephritis, survival, thrombocytopenia, acute injury kidney,
nephrotic syndrome, infection, lupus activity, mortality, pediatric systemic lupus erythematosus
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn gây tổn
thương nhiều cơ quan quan trọng trong cơ thể Viêm
thận do lupus là một bệnh nặng, có thể gây tử vong,
đặc biệt là ở trẻ em(1,13) Bệnh nhân tử vong chủ yếu
do 2 nguyên nhân chính: nhiễm khuẩn và hoạt tính
lupus không kiểm soát được(5) Trên thế giới, tỷ lệ
sống còn sau 5 năm của trẻ em viêm thận do lupus
dao động từ 82% đến 97%(7,15,17,19,23) Ở Việt Nam có
khá nhiều công trình nghiên cứu về lupus đỏ hệ thống
nhưng đa số tập trung ở người lớn Việc xác định tỷ lệ
sống còn của trẻ em bị viêm thận do lupus, tỷ lệ sống
còn chức năng thận và các yếu tố tiên lượng kết cục sẽ
giúp cho các bác sĩ lâm sàng điều trị tốt hơn, từ đó cải
thiện tỷ lệ sống còn và giảm tỷ lệ tiến triển đến bệnh
thận mạn
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát tình trạng sống còn của trẻ em bị viêm
thận do lupus và các yếu tố tiên lượng sống còn của
bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2010 đến
năm 2018
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân <16 tuổi được chẩn đoán viêm
thận lupus lần đầu và theo dõi tại Bệnh viện Nhi Đồng
2 từ tháng 1/2010 - 5/2018
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận do lupus(22):
Được chẩn đoán bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE)
theo tiêu chuẩn của hiệp hội thấp Hoa kỳ 1982 (cập
nhật năm 1997) và có bằng chứng tổn thương thận
Bảng 1 Bằng chứng tổn thương thận: thỏa 1 trong
các điều kiện
Tiểu đạm
Đạm niệu ≥ 0,3 g/ngày/1,73m 2 hoặc
Đạm/creatinine niệu > 0,02 g/mmol
Tiểu máu đại thể hoặc vi thể
Tăng huyết áp Giảm độ lọc cầu thận (< 80 ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận cấp
Phương pháp thu thập số liệu
Giai đoạn 1 - Thu thập mẫu đầu vào
Tất cả bệnh nhân đến16 tuổi được chẩn đoán viêm thận lupus lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 31/5/2013 được đưa vào danh sách chọn mẫu
Giai đoạn 2 - Theo dõi
Tất cả bệnh nhân trong mẫu được theo dõi qua và lấy số liệu theo bảng thu thập số liệu sau 1 năm, sau 3 năm và sau 5 năm hoặc tại thời điểm xuất hiện kết cục
tử vong theo hồ sơ nội trú và ngoại trú
Số liệu được nhập và xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Phân tích thời gian sống còn, kết quả thể hiện dưới dạng đường biểu diễn thời gian sống Kaplan-Meier.So sánh đường cong sống còn bằng phép kiểm log-rank Sau đó chọn lựa biến số độc lập đưa vào phương trình hồi qui Cox đa biến bằng phương pháp Enter với ngưỡng để loại bỏ biến là Sig t
>0,1 Phân tích yếu tố liên quan giữa các biến số độc lập với sống còn bằng phương trình hồi qui Cox đa biến Kết quả liên quan giữa các biến số độc lập và sống còn trong phương trình hồi qui Cox đa biến có ý nghĩa thống kê khi p <0,05(2,8)
KẾT QUẢ
Từ năm 2010 đến năm 2018, có 45 trường hợp trẻ
bị viêm thận lupus lần đầu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
và được theo dõi tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Tuổi trung vị là 11,0 tuổi Tỷ số nam:nữ là 0,25:1 Có 22% trẻ có tiền căn bệnh lý liên quan đến bệnh lupus đỏ hệ thống, trong đó tiền căn bệnh lý thận chiếm đa số
(Hình 1)
Trang 342%
40%
27%
18%
11%
11%
9%
9%
7%
4%
Huyết học
Cơ xương khớp
Da Thần kinh Gan Niêm Tim Viêm mạch máu ngoại vi
Tăng huyết áp Rụng tóc Phổi
Hình 1: Tỷ lệ tổn thương các cơ quan đi kèm
Tổn thương huyết học chiếm tỷ lệ cao nhất trong
tổn thương các cơ quan ngoài thận Trong đó thiếu
máu là biểu hiện thường gặp nhất, chiếm 46,7% Tổn
thương các cơ quan nội tạng quan trọng là thần kinh,
gan, tim, phổi có tỷ lệ lần lượt là 26,7%, 17,8%,
11,1% và 4,4%
Hai biểu hiện tổn thương thận thường gặp nhất là
tiểu đạm ngưỡng thận hư (40%) và tổn thương thận
cấp (40%) Nhóm giải phẫu bệnh thường gặp nhất là
nhóm IV chiếm 47,6%, tiếp theo là nhóm III chiếm
42,9% Tỷ lệ dương tính với xét nghiệm miễn dịch
ANA và anti-dsDNA cao, chiếm tỷ lệ lần lượt là
86,7% và 80%
Về điều trị, 100% các trường hợp được điều trị
với Methylprednisolone Số trường hợp phải điều trị
thay thế thận là 3/45 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,7%
Kết quả cuối cùng
Tỷ lệ sống còn của trẻ em viêm thận do lupus trong nghiên cứu của chúng tôi tới thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 91,0±4,3%, 88,2±5,0% và 82,3±6,2% Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em viêm thận do lupus trong 5 năm đầu điều trị là nhiễm khuẩn và bệnh lupus hoạt động Tỷ lệ bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 1 năm là 2,2%, không đổi sau 3 năm và sau 5 năm Nguy cơ tử vong nhóm bệnh nhân giảm tiểu cầu cao gấp 9,82 lần nhóm bệnh nhân
không giảm tiểu cầu với giá trị p là 0,015 (Bảng 2, 3,
4 và Hình 2)
Bảng 2 Nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân trong nghiên cứu
Trang 4Hình 2 Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn theo thời gian Bảng 3 Hồi quy Cox đơn biến các yếu tố liên quan
với kết cục tử vong
(*) Giá trị
p
(*)
Khoảng tin cậy 95%
Bảng 4 Hồi quy Cox đa biến các yếu tố liên quan với
kết cục tử vong
(*) Giá trị
p
(*)
Khoảng tin cậy 95%
BÀN LUẬN
Trên thế giới, tỷ lệ sống còn sau 5 năm của trẻ em
viêm thận do lupus ghi nhận giữa các nghiên cứu dao
động từ 82% đến 97% Nghiên cứu từ dân số chủng
tộc châu Phi, châu Á thường ghi nhận có tỷ lệ tử vong
Sau 5 năm theo dõi 45 trẻ viêm thận lupus, chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp tử vong, tỷ lệ sống còn là 84,4%, tương đương với tác giả Wu JY (87%) và Hela J (86%) với dân số nghiên cứu khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi(6,23) Nghiên cứucắt ngang của tác giả T.T.Nam thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung Ương công bố vào tháng 4 năm 2018 ghi nhận tỷ lệ tử vong là 0,79% sau 3 năm(20) Trong dân
số chọn mẫu của mình, tác giả T.T.Nam loại ra những trường hợp lupus tối cấp, tử vong sớm Ngoài ra tỷ lệ bệnh nhân có giảm tiểu cầu nặng trong nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi (1,6% so với 6,7%) Tác giả P Srivastava thực hiện tại Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ tử vong sau 5 năm theo dõi là 91,1% Chỉ
có 59,8% trường hợp tổn thương nhóm tăng sinh(nhóm III và nhóm IV)là nhóm tổn thương thận nặng, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi (97,8%)(18) Đối với tác giả Tanya P nghiên cứu trên dân số có tỷ
lệ người da trắng chiếm đa số, ghi nhận tỷ lệ tử vong thấp hơn (3%) sau 5 năm theo dõi(14) Điều này phù hợp với y văn về nhận định bệnh SLE ở dân số châu
Á thường nặng hơn dân số gốc da trắngvà cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Cervera R công bố sau
10 năm trên 1000 bệnh nhân SLE tại Baltimore (Mỹ)(1)
Tuy tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu có khác nhau nhưng các tác giả đều ghi nhận nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trên trẻ viêm thận lupus
là nhiễm trùng nặng và SLE hoạt
Trang 5trường hợp có liên quan đến vi khuẩn
Mycobacterium tuberculosis Theo công bố của Tổ
chức y tế thế giới, hàng năm có 10 triệu người mắc
lao trên toàn cầu Tại Việt Nam, riêng trong năm
2017 có hơn 100.000 người được chẩn đoán mắc
lao, trong đó 12.000 người tử vong vì bệnh lao
Triệu chứng thường không đặc hiệu, có thể bị nhầm
lẫn với triệu chứng tổn thương phổi trên bệnh SLE
Từ đó cho thấy tầm quan trọng của việc tầm soát
bệnh lao trên đối tượng bệnh nhân lupus Ngoài ra,
trong số các bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng,
chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp viêm phổi cấy ra
Candida albicans Đây cũng là một tác nhân nên
được lưu ý khi điều trị nhiễm khuẩn kém đáp ứng
điều trị
Nguyên nhân thứ hai gây tử vong trong 5 năm
đầu chúng tôi ghi nhận là SLE hoạt động Bệnh nhân
có hoạt tính bệnh cao với tổn thương nhiều cơ quan,
kém đáp ứng với điều trị tấn công, dẫn đến tử vong
Cả 3 trường hợp tử vong do hoạt tính SLE không
kiểm soát được đều có tổn thương huyết học dòng tiểu
cầu và dòng hồng cầu
Nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở bệnh nhân
viêm thận lupus trong nghiên cứu của chúng tôi là
SLE tái hoạt Trong đó có trường hợp bệnh nhân bỏ
tái khám và theo dõi sau 2,2 năm Người nhà bỏ tái
khám 1 năm, tự mua toa cũ uống trong vòng 2 tháng
và chuyển qua uống thuốc nam Bệnh nhân nhập viện
lại trong bệnh cảnh co giật, xuất huyết tiêu hóa và tử
vong do hoạt tính lupus không kiểm soát được
Cho đến nay, nhiều yếu tố tiên lượng kết cục xấu
được công bố trong viêm thận lupus ở trẻ em cũng
như người lớn: tuổi khởi phát bệnh, giới nam, tăng
huyết áp, bệnh nhân có HCTC hoặc tổn thương thận
cấp tại thời điểm chẩn đoán, giảm bổ thể nặng, tái
phát, nhiễm trùng, tổn thương giải phẫu bệnh nhóm
IV Mức độ liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với
kết cục tử vong khác nhau giữa các nghiên
cứu(3,4,7,160,171,18,20,21,23) Trong nghiên cứu của chúng
tôi, yếu tố giảm tiểu cầu được ghi nhận là một yếu tố
tương quan đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân có ý
nghĩa thống kê, với giá trị p=0,01 với phép kiểm
log-rank Kết quả cuối cùng của phân tích hồi quy Cox đa
biến ghi nhận giảm tiểu cầu làm tăng nguy cơ tử vong
lên gấp 9,82 lần so với không giảm tiểu cầu(HR 9,82;
KTC 95%: 1,56-61,70; p=0,015)
KẾT LUẬN
biện pháp điều trị tích cực đối với trường hợp bệnh mới chẩn đoán cũng như bệnh tái hoạt Đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện giảm tiểu cầu, cần được theo dõi sát và điều trị tích cực và đây là yếu
tố có liên quan đến tử vong
Điều trị nhiễm khuẩn tích cực, giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tái khám định kỳ, tránh tình trạng bỏ điều trị là biện pháp nâng cao tỷ lệ sống còn Tỷ lệ tử vong của trẻ em bị viêm thận do lupus trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên cần tiếp tục có các công trình nghiên cứu
có thời gian dài hơn và cỡ mẫu lớn hơn để khảo sát tiếp các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cervera R, Khamashta MA, Font J (2003) Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of
early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients Medicine,
82(5):299-308
2 Chan YH (2004) Biostatistics 203 Survival analysis Singapore Med
J, 45(6):249-56
3 Chen YE, Korbet SM, Katz RS, Schwartz MM, Lewis EJ (2008)
"Value of a complete or partial remission in severe lupus nephritis"
Clin J Am Soc Nephrol, 3(1):46-53
4 Hari P, Bagga A, Mahajan P (2009) Outcome of lupus nephritis in
Indian children Lupus, 18(4):348-54
5 Jakes RW, Bae SC, Louthrenoo W (2012) Systematic review of the epidemiology of systemic lupus erythematosus in the Asia-Pacific
region: Prevalence, incidence, clinical features, and mortality Arthritis Care Res, 64(2):159-68
6 Jebali H, Hajji M, Rais L (2017) Clinicopathological findings and outcome of lupus nephritis in Tunisian children: A review of 43
patients Pan Afr Med J, pp.27
7 Kono M, Yasuda S, Kato M (2014) Long-term outcome in Japanese
patients with lupus nephritis Lupus, 23(11):32
8 Lê Trường Giang (200)7 Chương 11 trong Thống kê y học Nhà xuất bản Y học, pp.181-191
9 Levey AS, de Jong PE, Coresh J (2011) "The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies
Conference report" Kidney Int, 80(1):17-28
10 Mubarak M (2014) "ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: time to take a look on the achievements and limitations of the schema"
J Nephropathol, 3(3):87-90
11 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004) "The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood
pressure in children and adolescents" Pediatrics, 114 (2 Suppl 4th
Report):555-76
12 Nguyễn Huỳnh Trọng Thi, Hoàng Thị Diễm Thúy, Trần Thị Mộng Hiệp (2010) Kết quả điều trị viêm thận lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2
Y học TP.Hồ Chí Minh, 14 (4):61-65
13 Papadimitraki ED, Isenberg DA (2009) Childhood - and adult-onset
lupus: an update of similarities and differences Expert Rev Clin Immunol, 5(4):391-403
14 Pereira T, Abitbol CL, Seeherunvong W (2011) Three decades of
progress in treating childhood-onset lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol, 6(9):2192-9
15 Rianthavorn P, Buddhasri A (2015) Long-term renal outcomes of childhood-onset global and segmental diffuse proliferative lupus
nephritis Pediatr Nephrol, 30(11):1969-76
Trang 617 Singh S, Abujam B, Gupta A (2015) Childhood lupus nephritis in a
developing country-24 years' single-center experience from North
India Lupus, 24(6):641-7
18 Srivastava P, Abujam B, Misra R (2016) Outcome of lupus nephritis
in childhood onset SLE in North and Central India: single-centre
experience over 25 years Lupus, 25(5):547-57
19 Szymanik-Grzelak H, Kuzma-Mroczkowska E, Maldyk J (2016)
Lupus nephritis in children - 10 years' experience Cent Eur J Immunol,
41(3):248-254
20 Thái Thiên Nam, Lê Thanh Hải, Trần Văn Hợp (2018) Nghiên cứu
lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em
Luận văn tốt nghiệp Tiến sĩ Trường đại học Y Hà Nội Chuyên ngành
Nhi khoa, tr.35
21 Wang F, Wang CL, Tan CT (1997) Systemic lupus erythematosus in
Malaysia: a study of 539 patients and comparison of prevalence and
disease expression in different racial and gender groups Lupus,
6(3):248-53
22 Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM (2004) The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited
Journal of the American Society of Nephrology, 15 (2):241-250
23 Wu JY, Yeh KW, Huang JL (2014) Early predictors of outcomes in
pediatric lupus nephritis: Focus on proliferative lesions Semin Arthritis Rheum, 43(4):513-20
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019
Trang 7THE EPILEPSY FOLLOWING FEBRILE SEIZURES (FS) 28 Bui Hieu Anh, Le Thị Khanh Van, Nguyen Le Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23
TREATMENT OUTCOME OF SURGICAL CONGENITAL TRACHEAL STENOSIS PATIENTS IN CHILDREN’S
Nguyen Hoang Phong, Tran Thi Mong Hiep, Lai Le Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23
CHARACTERZINATION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN PEDIATRIC URINARY TRACT INFECTION
Tran Thi Kim Ngan, Hoang Thi Diem Thúy, Nguyen Van Tan Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement
A RARE CLINICAL FEATURES OF EOSINOPHILIC GASTROENTERITIS IN CHILDREN'S HOPITAL 2: CASE
Ha Van Thieu, Nguyen Minh Ngoc, Ngo Van Bach, Vu Bao Son * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of
Le Thuy Phuong Truc, Ha Van Thieu, Nguyen Minh Ngoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23
COMPARISON OF BLOOD CULTURE AND MULTIPLEX REAL-TIME PCR FOR DIAGNOSIS OF PEDIATRIC
Bui Thanh Liem, Phùng Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of
Huynh Nguyen Duy Liem, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine *
CHARACTERISTICS OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA IN CHILDREN AND NONOPERATIVE MANAGEMENT
Nguyen Anh Tuan, Pham Van Quang, Trinh Huu Tung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 –
Nguyen Thi Thanh Binh, Le Thy Phuong Anh, Hoang Thi Thuy Yen, Pham Thi Ny * Ho Chi Minh City Journal of Medicine
SURVIVAL ANALYSIS IN CHILDREN WITH LUPUS NEPHRITIS IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 2010 TO
Le Hoang Phuong, Tran Thi Mong Hiep, Hoang Thi Diem Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of