Mề đay mạn tính tự phát (Chronic spontaneous urticaria-CSU) được định nghĩa là mề đay, phù mạch, hay cả hai tái đi tái lại kéo dài từ 6 tuần trở lên. Phù mạch đi kèm liên quan đến khoảng phân nửa bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát và thường ảnh hưởng đến môi, má, vùng quanh ổ mắt, đầu chi, và bộ phận sinh dục.
Trang 1CẬP NHẬT MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT
Nguyễn Lê Trà Mi * , Lê Thái Vân Thanh *
GIỚI THIỆU VỀ MỀ ĐAY TỰ PHÁT
Mề đay mạn tính tự phát (Chronic
spontaneous urticaria-CSU) được định nghĩa là
mề đay, phù mạch, hay cả hai tái đi tái lại kéo dài
từ 6 tuần trở lên(12) Phù mạch đi kèm liên quan
đến khoảng phân nửa bệnh nhân mề đay mạn
tính tự phát và thường ảnh hưởng đến môi, má,
vùng quanh ổ mắt, đầu chi, và bộ phận sinh
dục(12)
Các rối loạn như phù mạch đơn độc, viêm mạch mề đay, các dạng mề đay vật lý đặc hiệu (mề đay áp lực, mề đay cholinergic, mề đay lạnh) sẽ được đề cập riêng biệt
Một nhóm gồm 42 các chuyên gia da liễu và
dị ứng quốc gia và quốc tế đã phát triển guideline mới để chẩn đoán và điều trị mề đay tháng 9/2018(12)
So sánh cách tiếp cận theo guideline quốc tế
2018 (trái) và guideline cũ hơn của Mỹ (phải)(11)
EAACI: European Academy of Allergology
and Clinical Immunology; WAO: World Allergy Organization; AAAAI: American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; ACAAI:
* Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: lethaivanthanh@ump.edu.vn
Trang 2American College of Allergy, Asthma, and
antagonist; fgAH: first-generation antihistamine
TÓM LƯỢC CÁC KHUYẾN CÁO MỚI
Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát thường
hay khó chịu và lo lắng về bệnh Dù không có
nguyên nhân ngoại lai nào được tìm thấy ở đa số
các trường hợp, nhiều yếu tố có thể làm tăng
nặng tình trạng bệnh như kháng viêm không
steroids (NSAIDs), nhiệt độ nóng/lạnh, ánh nắng
mặt trời, sự cọ xát hay áp lực từ quần áo, thức
uống có cồn, thuốc an thần, stress thể chất hay
tâm lý, mất ngủ, chu kỳ kinh nguyệt, nhiễm
trùng, sự sử dụng kháng histamin không đúng
liều và thời gian…(11,12) Hiểu biết và tránh các
yếu tố khởi phát này trên từng bệnh nhân cụ thể
là thành tố quan trọng trong kiểm soát bệnh
Giáo dục bệnh nhân nên được bắt đầu ngay từ
lúc mới chẩn đoán
Kháng histamin H1 là điều trị đầu tay cho tất
cả bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát (Khuyến
cáo mức độ 1A) Kháng H1 thế hệ hai ít gây ngủ
loratadine, desloratadine) nên được lựa chọn
hơn các kháng histamin thế hệ cũ (hydroxyzine,
mizolastine) (khuyến cáo mức độ 1B)
Đến nửa số bệnh nhân có thể không đạt
được kiểm soát bệnh hoàn toàn với liều chuẩn
kháng H1 thế hệ hai dùng đơn độc Đối với
những trường hợp này, phương pháp điều trị
phù hợp là từng bước tăng thuốc Trong quá
trình tăng liều hay thêm thuốc, điều quan trọng
là phải ngưng thuốc nào không có hiệu quả, để
thuốc không bị tích tụ Có hai cách tiếp cận theo
trường phái Hoa Kỳ và Châu Âu theo sơ đồ
Đối với các bệnh nhân triệu chứng vẫn dai
dẳng, guideline đưa ra các lựa chọn can thiệp
như sau:
Tăng liều kháng H1 thế hệ hai lên đến gấp 4
lần liều chuẩn (sau đó, guideline quốc tế khuyên
thêm omalizumab),
Thêm một kháng histamin thế hệ hai khác, Thêm một thuốc đối vận H2,
Thêm thuốc đối vận thụ thể leukotriene, Thêm một thuốc kháng H1 thế hệ một trước khi đi ngủ
Các lựa chọn điều trị này chưa được so sánh đối đầu với nhau (khuyến cáo mức độ 2C) Glucocorticoids hệ thống nên được để dành
để kiểm soát ngắn hạn các triệu chứng trơ với điều trị khác Glucocorticoids hệ thống đôi khi phải được dùng cách quãng để đạt kiểm soát triệu chứng tạm thời trong những đợt bùng phát nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống Những đợt “cứu cánh” này có thể được sử dụng bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị, và thêm glucocorticoids chồng lên các thuốc đang điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, không nên điều trị glucocorticoids hệ thống kéo dài (đến vài tháng hay vài năm) Liều và thời gian tối ưu của glucocorticoids cho những đợt bùng phát mề đay mạn tính tái phát chưa được nghiên cứu một cách hệ thống,
và các khuyến cáo thay đổi theo từng chuyên gia
về mề đay Hơn nữa, từng bệnh nhân đáp ứng với liều và thời gian điều trị glucoicorticoids khác nhau Vài chiến lược sử dụng glucocorticoids hệ thống như sau:
Khởi đầu với 40 mg hàng ngày (buổi sáng, sau ăn) trong hai đến ba ngày Khi triệu chứng được kiểm soát, giảm liều xuống còn 10mg hàng ngày hay thấp hơn, thường mỗi lần giảm 10mg Khởi đầu với 35 đến 40 mg dùng một lần hàng ngày (sau ăn) trong năm đến bảy ngày Tiếp theo, giảm liều 5mg mỗi hai đến ba ngày Thỉnh thoảng, bệnh nhân cần liều khởi đầu cao hơn và thời gian điều trị dài hơn (đến ba tuần) Hiện tượng “rebound” có thể xảy ra khi giảm liều hoặc ngưng glucocorticoids hệ thống Nếu xảy ra, nên quay lại liều ngay trước đó có hiệu quả và giảm liều lại chậm hơn Vài tác giả khuyên khi liều glucocorticoids chỉ còn 20mg hàng ngày, nên giãn số lần uống thuốc ra cách
Trang 3ngày, rồi giảm liều tiếp tục
Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù được
điều trị theo bước 3 hoặc bệnh nhân không
dung nạp tăng liều kháng histamin H1 thế hệ
một thì được xem như là không đáp ứng điều
trị Có nhiều phương pháp có thể được cân
nhắc điều trị cho những đối tượng này, gồm
omalizumab, nhiều kháng viêm và các tác
nhân ức chế miễn dịch
Thời gian điều trị duy trì—Khi đã kiểm soát
được triệu chứng, tiếp tục dùng thuốc đã có hiệu
quả đến ít nhất một đến ba tháng trước khi cố
gắng giảm liều hoặc ngưng thuốc Thời gian
điều trị duy trì này có thể kéo dài hơn nữa trên
những bệnh nhân khó kiểm soát triệu chứng
Nhiều bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát
cần nhiều loại thuốc để kiểm soát hoàn toàn triệu
chứng Khi triệu chứng đã được kiểm soát, họ
nên được duy trì sử dụng những thuốc này một
thời gian trước khi cân nhắc ngưng thuốc
Đối với đa số bệnh nhân, thời gian điều trị
duy trì sau khi kiểm soát được triệu chứng là ba
tháng Thời gian điều trị duy trì tối ưu trong một
bệnh lý đa hình như mề đay mạn tính tự phát
chưa được nghiên cứu, và nên được thay đổi tùy
theo từng trường hợp cụ thể Ví dụ, bệnh nhân
dễ kiểm soát hoàn toàn triệu chứng với một đến
hai thuốc nên được bắt đầu giảm liều sau một
đến hai tháng kiểm soát bệnh tốt Tuy nhiên thời
gian điều trị duy trì nên kéo dài hơn ba tháng
cho những bệnh nhân có một trong những đặc
điểm: triệu chứng dai dẳng nhiều năm, mức độ
nặng, khó kiểm soát; đồng thời mắc mề đay vật
lý (thường kéo dài hơn mề đay mạn tính tự phát
đơn thuần); triệu chứng được kiểm soát gần như
hoàn toàn nhưng vẫn hiện diện ở mức độ nhẹ
Ngưng điều trị—Ở bất kỳ thời điểm nào
trong quá trình điều trị, ngưng các thuốc không
có hiệu quả, bao gồm kháng histamin ở những
bệnh nhân hoàn toàn đề kháng với liệu pháp
kháng histamin Ở những bệnh nhân đáp ứng
với kháng histamin, giảm liều từ từ kháng
histamin mỗi hai đến bốn tuần, khởi đầu với
kháng histamin thế hệ một Các thuốc khác có thể được giảm liều theo cùng cách Ở những bệnh nhân lệ thuộc glucocorticoids hệ thống, giảm liều nhanh nhất có thể khi triệu chứng mề đay đã ổn định
KHI NÀO CẦN CHUYỂN ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA BỆNH NHÂN MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT?
Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát nên được chuyển đến chuyên khoa phù hợp trong những trường hợp sau(12):
Nghi ngờ có một tình trạng bệnh lý nền (chuyển chuyên khoa Dị Ứng/Miễn Dịch hoặc chuyên khoa khác phù hợp)
Có triệu chứng cơ năng hay thực thể gợi ý viêm mạch mề đay như các sang thương kèm dấu xuất huyết điểm, sang thương lặn đi để lại dấu vết mảng xuất huyết, có kèm các triệu chứng sốt hay đau khớp (chuyển đến chuyên khoa có thể thực hiện sinh thiết)
Triệu chứng không thể kiểm soát với các điều trị bước 1, 2, 3 theo guideline, hoặc bệnh nhân cần được điều trị glucocorticoids lặp đi lặp lại hay kéo dài (chuyển chuyên khoa Da Liễu hay Dị Ứng/Miễn Dịch)
ĐIỀU TRỊ MỀ ĐAY TRÊN CÁC DÂN SỐ ĐẶC BIỆT
Trẻ em—Mề đay mạn tính tự phát có thể xuất hiện trên trẻ sơ sinh và trẻ em Phương pháp điều trị cũng giống như ở người lớn, tuy nhiên cần nhấn mạnh là tránh dùng các thuốc kháng histamin thế hệ một gây buồn ngủ Kháng histamin không gây buồn ngủ được chứng minh
là an toàn trên trẻ em bao gồm cetirizine,
fexofenadine, và ngoài Hoa Kỳ còn thêm bilastine và rupatadine(3,10) Đa số thuốc có sẵn dạng viên uống hòa tan, viên nhai, hay siro để bệnh nhân dễ sử dụng Tuy tăng liều kháng histamin thế hệ hai được khuyến cáo trong các guidelines điều trị mề đay dành cho trẻ em, tính
an toàn và hiệu quả của biện pháp này chưa
Trang 4được nghiên cứu kỹ lưỡng(1)
Phụ nữ có thai hay đang cho con bú(4)—Phụ
nữ có thai bị mề đay kèm hay không kèm phù
mạch nên được điều trị với ít thuốc nhất có thể
Đa số bệnh nhân có thể được điều trị với kháng
histamin H1 thế hệ hai đơn độc, kèm theo các
đợt ngắn glucocorticoids uống cho những đợt
bùng phát nặng Trong số các kháng histamin
thế hệ hai, cetirizine (10 mg mỗi ngày),
levocetirizine (5 mg dùng một lần mỗi ngày), và
loratadine (10 mg dùng một lần mỗi ngày) là các
thuốc nên được ưu tiên lựa chọn trong thai kỳ(4)
Không có nghiên cứu đánh giá tính an toàn và
hiệu quả của kháng histamine liều cao trong thai
kỳ Kinh nghiệm điều trị là sử dụng liều cao gấp
đôi của một thuốc đơn độc hay liều chuẩn hai
thuốc kháng histamin riêng biệt sau khi đã thảo
luận kỹ càng với bệnh nhân về vấn đề dùng
thuốc Omalizumab đã được dùng an toàn cho
mề đay mạn tính không đáp ứng điều trị trên
phụ nữ có thai
Bệnh nhân tăng huyết áp—Nếu bệnh nhân
có tăng huyết áp đồng thời, ức chế calci
dihydropyridine có thể giúp kiểm soát cả hai
sinh của lympho bào T hoạt hóa và ức chế
phóng thích hóa chất trung gian từ tế bào
mast Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có nhóm chứng cắt ngang trên 10
bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát điều trị
với nifedipine (lên đến 20 mg ba lần mỗi ngày)
cho thấy thuốc có lợi ích trên 7 bệnh nhân, tác
dụng không mong muốn nhẹ Ngoài ra, còn
vài báo cáo trường hợp đơn lẻ khác cũng
chứng minh ức chế calci hiệu quả
Ưu thế của ức chế calci gồm đáp ứng lâm
sàng tương đối nhanh, bác sĩ quen thuộc với loại
thuốc này, và thuốc phổ biến, sẵn có Do đó, thử
điều trị với ức chế calci là có cơ sở cho những
bệnh nhân có thể dung nạp với hiệu quả của
chúng trên huyết động và cho những bệnh nhân
có tăng huyết áp đồng thời
Hơn nữa, có những bằng chứng bước đầu
cho thấy tăng huyết áp hệ thống liên quan đến thời gian triệu chứng mề đay mạn tính kéo dài hơn Bệnh nhân có kháng thể kháng tuyến giáp— Bệnh lý tuyến giáp tự miễn, được chẩn đoán xác định bằng sự hiện diện của nồng độ cao kháng thể kháng men thyroperoxidase hay kháng thể kháng thyroglobulin, chiếm tần suất cao ở bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát hơn bình thường(9) Tuy nhiên, tình trạng tuyến giáp của bệnh nhân không nhất thiết tương quan với sự hiện diện của mề đay, và bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát/phù mạch có thể bình giáp, cường giáp, hay nhược giáp
Bệnh nhân có kháng thể kháng giáp và bằng chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng của nhược giáp có thể cải thiện triệu chứng với liệu pháp hormon giáp thay thế(2,5) Ngược lại, điều trị bệnh nhân bình giáp bị mề đay mạn tính tự phát lại còn nhiều tranh cãi Có nhiều báo cáo về hiệu quả rõ rệt của hormon giáp liều ức chế TSH(2,5) Một giả thiết về cơ chế tác dụng là giảm hoạt hóa
bổ thể từ domain kiểm soát bổ thể của thyroperoxidase(7) Đã có nhiều bệnh nhân bình giáp có kháng thể kháng tuyến giáp đáp ứng với liệu pháp thyroxine, không kèm tác dụng phụ, nhưng kết quả thường không chắc chắn và không dự đoán trước được Nếu liệu pháp này được sử dụng, cần cân nhắc các lợi ích không chắc chắn và các nguy cơ tiềm tàng của cường giáp do điều trị và loãng xương(8)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ben-Shoshan M, Grattan CE (2018) Management of Pediatric Urticaria with Review of the Literature on Chronic
Spontaneous Urticaria in Children J Allergy Clin Immunol Pract,
6(4): 1152-1161
2 Bressler RB, Sowell K, Huston DP (1989) Therapy of chronic idiopathic urticaria with nifedipine: demonstration of beneficial
effect in a double-blinded, placebo-controlled, crossover trial J
Allergy Clin Immunol, 83(4): 756-63
Desloratadine dose selection in children aged 6 months to 2 years: comparison of population pharmacokinetics between
children and adults Br J Clin Pharmacol, 64(2): 174-84
and delivery outcome J Matern Fetal Neonatal Med, 11(3): 146-52
5 Kim DH, Sung NH, Lee AY (2016) Effect of Levothyroxine Treatment on Clinical Symptoms in Hypothyroid Patients with
Trang 5Chronic Urticaria and Thyroid Autoimmunity Ann Dermatol,
28(2): 199-204
histamine release from dispersed human lung and tonsillar
mast cells by nicardipine and nifedipine Br J Clin Pharmacol,
19(5): 631-8
in patients with thyroid disease J Allergy Clin Immunol, 130(4):
988-90
metabolism in subclinical autoimmune hyperthyroidism and
hypothyroidism Endocr J, 50(6): 657-61
of chronic urticaria and angioedema with thyroid
autoimmunity Arch Dermatol, 119(8): 636-40
10 Nayak AS, Berger WE, LaForce CF, Urdaneta ER, Patel MK et
al (2017) Randomized, placebo-controlled study of cetirizine
and loratadine in children with seasonal allergic rhinitis
Allergy Asthma Proc, 38(3): 222-230
11 Zuberbier T, Bernstein JA (2018) A Comparison of the United States and International Perspective on Chronic Urticaria
Guidelines J Allergy Clin Immunol Pract, 6(4): 1144-1151
12 Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D et al (2018) The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of
urticaria Allergy, 73(7): 1393-1414
Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019