Cải tiến phiếu chăm sóc theo thang điểm định lượng

Cải tiến phiếu chăm sóc (PCS) dựa theo thang điểm định lượng nhằm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, tính điểm cảnh báo đúng và sự hài lòng của điều dưỡng.

CẢI TIẾN PHIẾU CHĂM SÓC THEO THANG ĐIỂM ĐỊNH LƯỢNG

Lê Bích Liên*, Đỗ Văn Niệm*, Huỳnh Thoại Loan*, Nguyễn Thị Cẩm Lệ*,

Lê Ngọc Lan*, Nguyễn Ngọc Tuyền*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Giảm thời gian ghi chép và tăng độ khách quan trong đánh giá là cần thiết để gia tăng chất

lượng chăm sóc điều dưỡng

Mục tiêu: Cải tiến phiếu chăm sóc (PCS) dựa theo thang điểm định lượng nhằm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, tính

điểm cảnh báo đúng và sự hài lòng của điều dưỡng

Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng với thiết kế chuỗi thời gian trước – sau Sử dụng biểu đồ

con chạy để phân tích khuynh hướng chỉ số chất lượng

Kết quả: Mức độ tuân thủ tăng dần trên ngưỡng mục tiêu 70% khi thí điểm Nhóm cải tiến điều chỉnh mục

tiêu lên 85% khi nhân rộng Trong 10 tuần nhân rộng, tỷ lệ tuân thủ và tính điểm cảnh báo đúng tăng dần trên ngưỡng với trung vị tương ứng là 92,3% và 91,1% Trong 10 tuần duy trì, chỉ số ổn định trên ngưỡng mục tiêu

Tỷ lệ điều dưỡng hài lòng với phiếu chăm sóc mới là 85,6%

Kết luận: Phiếu chăm sóc mới giúp công việc dễ hơn, điều dưỡng hài lòng hơn

Từ khoá: MPEWS, PDCA, phiếu chăm sóc (PCS)

ABSTRACT

IMPROVING NURSING DOCUMENTINGTEMPLATE BASED ON QUANTITATIVE EVALUATION SCORE

Le Bich Lien, Do Van Niem, Huynh Thoai Loan, Nguyen Thi Cam Le, Le Ngoc Lan, Nguyen Ngoc Tuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 4 - 2016: 235 - 241

Introduction: Reducing nurses’ documenting time and increasing objective level of patient’s evaluation are

necessary to enhancing quality nursing care.

Objectives: To improve nursing documenting based on quantitative evaluation scale for increasing the rates

of compliance and correct early warning scoring, also nursing satisfaction

Methodology: We conduct a community “before and after time series design” trial and use run-chart to

analyze the trend of quality indicators

Results: In pilot phase, rate of compliance increases over the threshold of 70% The quality improvement

team modified the threshold up to 85% in the spreading phase During the next 10 weeks of spreading, the rates of compliance and correct early warning scoring increase over the threshold with the correlative medians 92.3% and 91.1% In the next sustained 10 weeks, the trend of quality indicators are stable over the objectives’ threshold The nurses’ satisfaction rate of new nursing documenting templates is 85.6%

Conclusion: The new nursing documenting templates makes work easier and the nurses satisfied more Key words: MPEWS, PDCA, nursing documenting template

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất lượng điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố

chính: (1) chẩn đoán bệnh, ra quyết định điều trị chính xác, kịp thời & (2) chăm sóc điều dưỡng

* Bệnh viện Nhi Đồng 1

tốt Trong chăm sóc điều dưỡng, phát hiện sớm

diễn biến nặng nhằm can thiệp kịp thời là rất

quan trọng, góp phần giảm tử vong và di chứng

Thang điểm cảnh báo sớm ở trẻ em có điều

chỉnh (TĐCBSTEĐC) (Pediatric Early Warning

Score: MPEWS) là một thang định lượng, được

áp dụng ở nhiều nước có nền y học phát triển

như Hoa Kỳ, Anh, Australia và có khả năng

cảnh báo sớm diễn tiến nặng khoảng 11 giờ(1),

tiên đoán khả năng cần nhập hồi sức tích cực(5)

Hiện tại sử dụng phiếu theo dõi chức năng

sống, phiếu chăm sóc & lập kế hoạch chăm sóc

nên điều dưỡng mất nhiều thời gian, ghi lặp lại

thông tin hành chính người bệnh Đánh giá điều

dưỡng còn theo kiểu định tính, lệ thuộc vào kinh

nghiệm của người đánh giá, nên gây khó khăn

cho điều dưỡng mới.Vì vậy, chúng tôi cải tiến

phiếu chăm sóc; tích hợp cả 3 mẫu phiếu chăm

sóc, theo dõi chức năng sống và kế hoạch chăm

sóc cùng với áp dụng TĐCBSTEĐC nhằm góp

phần nâng cao chất lượng chăm sóc

Mục tiêu nghiên cứu

Nâng cao mức độ an toàn & tiện lợi trong

công tác chăm sóc điều dưỡng, hướng đến các

mục tiêu cụ thể sau đây:

(1) Tăng tỷ lệ người bệnh được theo dõi

đúng chính sách > 85%

(2) Tăng tỷ lệ xác định đúng điểm cảnh báo

sớm > 85%

(3) Tăng tỷ lệ hài lòng của điều dưỡng với

mẫu phiếu chăm sóc mới > 85%

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

bệnh đa dạng Thời gian thí điểm từ tháng 12/2014 đến tháng 7/2015

Giai đoạn 2: Sau khi thí điểm, Bệnh viện đề nghị và được Cục Quản lý KCB cho phép nhân rộng tại Công văn số 825/KCB-ĐD ngày 22/7/2015, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh tại Công văn

số 5873/SYT-NVY ngày 24/8/2015; vì đây là biểu mẫu được kiểm soát theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng

Bộ Y tế Hoạt động nhân rộng triển khai tại 4 khoa Tiêu hoá, Sốt xuất huyết, Nội tổng quát 1

và Nội tổng quát 2 từ tháng 9/2015 đến tháng 12/2015

Giai đoạn 3: Duy trì kết quả cải tiến tại 5 khoa đã triển khai từ tuần 51-2015

Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu gồm có

Xây dựng & ban hành Chính sách theo dõi

và xử trí lên thang (sau đây gọi tắt là Chính sách)

Thiết kế & điều chỉnh biểu mẫu phiếu chăm sóc tích hợp điểm cảnh báo sớm, Hướng dẫn sử dụng phiếu chăm sóc, Hướng dẫn tính điểm cảnh báo & điểm đau Nội dung thang đánh giá gồm có: (1) Sự lo lắng của BS/ĐD/TNNB; (2) Thân nhiệt; (3) Mạch, Huyết áp; (4) Nhịp thở; (5)

Độ bão hoà oxy qua da; (6) Mức độ tri giác; (7) Điểm đánh giá đau (Người bệnh có điểm đau > 5 điểm, can thiệp xâm lấn, 7 ngày đầu sau mổ); (8) Theo dõi lượng nước tiểu (suy tim, suy thận; không ổn định huyết động học; đang hồi sức sốc hoặc 3 ngày sau hồi sức sốc; 24 giờ đầu sau mổ) Điểm số chung được tính dựa trên 7 thông số (trừ thân nhiệt và huyết áp)

Tập huấn triển khai Chính sách & sử dụng phiếu chăm sóc mới cho toàn thể điều dưỡng &

các khoa triển khai thí điểm.

Phương pháp chọn mẫu & cỡ mẫu

Nhằm tránh ảnh hưởng của yếu tố tâm lý,

chúng tôi giám sát ngẫu nhiên cơ hội thực hiện

Chính sách qua phương pháp chọn mẫu hệ

thống Người giám sát (NGS) chọn ngẫu nhiên 3

ngày trong tuần, mỗi ngày ngẫu nhiên 10 cơ hội

để đánh giá trực tiếp ngay lúc thực hiện, kết hợp

đánh giá qua hồ sơ bệnh án Định nghĩa các cơ

hội như sau:

(CHGS) - Cơ hội giám sát tuân thủ Chính

sách: Một cơ hội điều dưỡng thực hiện việc theo

dõi người bệnh và ghi hồ sơ được chọn để đánh

giá tuân thủ Chính sách, hoặc tính điểm cảnh

báo

(CHTTCS) - Cơ hội tuân thủ đúng Chính

sách: Cơ hội giám sát theo định nghĩa trên được

người có liên quan thực hiện đúng hướng dẫn

của chính sách

(CHTĐCBĐ) – Cơ hội giám sát người điều

dưỡng tính đúng điểm cảnh báo sớm theo tình

trạng của người bệnh

Đối với điểm hài lòng nhân viên về biểu

mẫu: Thực hiện 1 đợt khảo sát trước cải tiến

(mẫu phiếu chăm sóc cũ) và 1 đợt sau cải tiến

(mẫu phiếu chăm sóc mới - MPEWS) Cỡ mẫu:

lấy trọn các điều dưỡng có mặt tại khoa trong

ngày khảo sát

Chỉ số đánh giá, chuẩn và ngưỡng được

trình bày tại bảng 1

Bảng 1: Chỉ số đánh giá, chuẩn và ngưỡng cần đạt

TT Chỉ số chất lượng Chuẩn Ngưỡng

cần đạt

1 Tỷ lệ tuân thủ chính sách

(TLTTCS) =

(CHTTCS)*100/(CHGS)

100% > 85%

TT Chỉ số chất lượng Chuẩn Ngưỡng

cần đạt

2 Tỷ lệ tính điểm cảnh báo đúng

(TLTĐCBĐ) = (CHTĐCBĐ)*100/(CHGS)

100% > 85%

3 Tỷ lệ HLNV = (Tổng số lượt NV được khảo sát hài lòng về biểu mẫu)*100/(Tổng số lượt NV được

khảo sát)

100% > 85%

Kết quả chỉ số & nhóm lỗi được nhóm phản hồi ngay trong tuần tiếp theo để các khoa liên quan điều chỉnh kịp thời Định kỳ 3 tuần, nhóm nghiên cứu cùng với các khoa sử dụng biểu đồ con chạy để phân tích khuynh hướng chỉ số và hiệu quả cải tiến;dùng phương pháp Pareto để phân tích lỗi thường gặp & đề xuất điểm cần điều chỉnh(4)

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Giai đoạn triển khai thí điểm tại khoa Thận

- Nội tiết

“Chính sách Theo dõi và xử trí lên thang - TĐGCBSTEĐC, MPEWS” phiên bản 1.0 được Hội đồng Quản lý chất lượng thông qua và ban hành theo Quyết định số 847/QĐ-BVNĐ1 ngày 01/10/2014 Chính sách được triển khai tại khoa Thận - Nội tiết từ tháng 12/2014 - 7/2015 Ngưỡng mục tiêu ban đầu đối với TL TTCS là 70%, TL TĐCBĐ là 75% và tỷ lệ hài lòng của điều dưỡng là 70% Từ tuần thứ 11/2015 việc đánh giá các chỉ số bắt đầu được thực hiện & phản hồi hàng tuần Thời gian đầu điều dưỡng gặp khó khăn khi dùng PCS mới dẫn đến còn nhiều lỗi qua giám sát Nhóm cải tiến quyết định biên soạn “Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc” Từ tuần

21, tỷ lệ tuân thủ Chính sách ổn định, nhưng tính điểm cảnh báo đúng còn biến thiên (biểu đồ 1 & 2)

Biểu đồ 1: Tỷ lệ (%) tuân thủ Chính sách Theo dõi & Xử trí lên thang tại khoa Thận - Nội tiết

Từ tuần 25, khi kết quả chỉ số duy trì trên

ngưỡng 4 tuần (biểu đồ 1), nhóm cải tiến quyết

định xin chủ trương của Bộ Y tế & Sở Y tế TP Hồ Chí Minh để nhân rộng

Biểu đồ 2: Tỷ lệ (%) tính điểm cảnh báo đúng tại khoa Thận - Nội tiết

Đánh giá độc lập từ tuần 44/2015 để xem

mức độ duy trì kết quả cải tiến tại khoa Thận -

Nội tiết Chỉ số TL TTCS tiếp tục duy trì trên

ngưỡng mới là 85% (biểu đồ 1); nhưng TL

TĐCBĐ vẫn còn thay đổi quanh ngưỡng (biểu

đồ 2) Điều này cho thấy việc điều chỉnh cách

đánh giá cần thời gian để hình thành kỹ năng và

thói quen Tồn tại lớn nhất trong giai đoạn này là

việc lập kế hoạch chăm sóc chưa ổn định Để

Giai đoạn nhân rộng& duy trì

Giai đoạn nhân rộng từ tuần 40-50/2015 Từ tuần 51/2015, hoạt động giám sát được chuyển giao cho các khoa tham gia và chuyển sang giai đoạn duy trì kết quả cải tiến Ngưỡng cần đạt của cả 3 chỉ số trong giai đoạn này được nhóm cải tiến điều chỉnh từ 70-75% lên 85%

TL TTCS hầu hết các tuần khi nhân rộng dù trên ngưỡng 85% nhưng không ổn định và giảm

đã có hiệu quả đối với nội dung tuân thủ Chính sách

Biểu đồ 3: Tỷ lệ (%) tuân thủ chính sách giai đoạn nhân rộng

Riêng TL TĐCBĐ còn thấp dưới ngưỡng

85% cho đến tuần 50/2015 Cá biệt các tuần 42, 47

và 48 chỉ số giảm thấp gần về mức 50% Sau đó

khuynh hướng chỉ số này tăng và duy trì trên

ngưỡng mục tiêu với mức trung vị của cả giai

đoạn là 91,07% (Biểu đồ 4) Trong giai đoạn duy

trì, chỉ số duy trì 8 tuần liên tục trên mức trung

vị Điều này cho thấy khuynh hướng chỉ số vi

phạm quy luật của biểu đồ con chạy, hay nói

cách khác hoạt động cải tiến đã có hiệu quả

Phân tích chung các lỗi thường gặp đối với

không tuân thủ Chính sách và tính sai điểm cảnh báo; các lỗi liên quan đến thiếu ghi nhận tri giác, mức độ suy hô hấp và kế hoạch chăm sóc chiếm trên 80% các trường hợp sai lỗi (biểu đồ 5) Việc đánh giá tri giác và mức độ suy hô hấp đối với các khoa ít bệnh nặng trước đây chưa thực hiện thường xuyên khi sử dụng mẫu phiếu chăm sóc

cũ nên chưa thành thói quen và cần thời gian để điều chỉnh Kế hoạch chăm sóc là nội dung hoàn toàn mới nên cũng cần có thời gian để thích nghi

và hình thành thói quen

Biểu đồ 4: Tỷ lệ (%) tính điểm cảnh báo đúng giai đoạn nhân rộng

Biểu đồ 5: Phân tích Pareto các lỗi thường gặp

Biểu đồ 6: Hài lòng của điều dưỡng (thang 1-4) đối với 2 mẫu phiếu chăm sóc

Có 85,6% điều dưỡng được khảo sát hài lòng

với PCS mới,trong đó có 1 khoa đạt mức đồng

thuận 100% Điểm hài lòng theo từng nội dung

với thang điểm từ 1-(Rất không tiện lợi/Không

đồng ý) đến 4-(Rất tiện lợi/Rất đồng ý), so sánh

giữa 2 loại biểu mẫu phiếu chăm sóc cũ và mới,

tăng rõ rệt đối với PCS mới; từ 2,30 lên 3,01 Mức

nhóm điều dưỡng có kinh nghiệm và điều dưỡng mới

KẾT LUẬN

Triển khai PCS tích hợp 3 mẫu phiếu giúp giảm thời gian ghi chép và điều dưỡng hài lòng hơn Tỷ lệ tuân thủ Chính sách & tính điểm cảnh

Bài học kinh nghiệm từ cải tiến này là cần

phải bám sát thực trạng; tăng cường giám sát,

phản hồi các lỗi thường gặp trong giai đoạn cải

tiến để điều chỉnh nhằm từng bước tiến dần mục

tiêu Phối hợp với bác sỹ là cần thiết nhằm hỗ trợ

việc lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng có chất

lượng cao hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Akre M, Finkelstein M, Erickson M, Liu M, Vanderbilt L and

Billman G (2010) Sensitivity of the Pediatric Early Warning

Score to Identify Patient Deterioration Pediatrics; Vol 125, No 4

2 Đỗ Văn Niệm (2013) Tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo

chu trình PDCA, GIZ

3 Langley GL et al (2009) The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 2nd Ed.; Jossey Bass

4 Provost LP, Murray SK (2011) The healthcare Data Guide –

learning from data for improvement (Jossey-Bass)

5 Seiger N, Maconochie I, Oostenbrink R and Moll HA (2013) Validity of Different Pediatric Early Warning Scores in the

Emergency Department Pediatrics; Vol 132, No 3

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 7/6/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016