Mục tiêu: Mô tả hình ảnh X-quang và CT/MRI não ở lao màng não (LMN) trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 100 bệnh nhân trẻ em bị LMN từ tháng 9/2009 đến 3/2011 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM X-QUANG LỒNG NGỰC, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở TRẺ EM LAO MÀNG NÃO
Nguyễn Đức Bằng*, Nguyễn Huy Dũng*, Trần Ngọc Đường*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả hình ảnh X-quang và CT/MRI não ở lao màng não (LMN) trẻ em
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 100 bệnh nhân trẻ em bị LMN từ tháng 9/2009 đến
3/2011 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Kết quả: 42% (42/100) có hình ảnh X-quang phổi bất thường 43 bệnh nhân chụp MRI não trước khi điều
trị: 62% (26/42) có tăng quang màng não nền sọ, 44% (19/43) dãn não thất, 30% (13/35) nhồi máu não và 14% (6/42) u lao Dãn não thất có liên quan đến di chứng lâu dài nhưng không liên quan đế tử vong
Kết luận: X quang phổi và MRI não có thể giúp chẩn đoán lao màng não MRI có vai trò lớn trong việc phát
hiện các biến chứng lao màng não Dãn não thất và tăng quang màng não nền khá phổi biến Dãn não thất có liên quan đến di chứng thần kinh lâu dài
Từ khóa: Lao màng não, X-quang phổi, CT/MRI não
ABSTRACT
CHARACTERIZE THE RADIOLOGICAL FEATURES OF CXRS AND CRANIAL MRI IN CHILDREN
WITH TUBERCULOSIS MENINGITIS
Nguyen Duc Bang, Nguyen Huy Dung,Tran Ngoc Duong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol 22 - No 4- 2018: 60 – 64
Objectives: Characterize the radiological features of CXRs and cranial MRI in children with tuberculosis
meningitis
Methods: A prospective descriptive study of 100 consecutively admitted children with a clinical diagnosis of
tuberculosis meningitis from September 2009 and March 2011 at Pham Ngoc Thach Hospital, HCMC
Results: 42% (42/100) of children had abnormal chest X-rays consistent with TB 43 underwent cranial
MRI before beginning treatment: 62% (26/42) had basal meningeal enhancement, 44% (19/43) hydrocephalus, 30% (13/13) infarctions and 14% (6/42) tuberculomas Hydrocephalus at baseline was associated with neurological squeal (p=0.01) but not mortality Brain infarctions and basal meningeal enhancements were not associated with mortality (p=0.83, p=0.07) or disability (p=0.164, p=0.42)
Conclusions: Hydrocephalus was the most common serious complication and strongly associated with
long-term squeal CXRs and CT/MRI can play a crucial role in TBM diagnosis and finding massive hydrocephalus requiring VP shunt
Key words: Tuberculosis meningitis, chest X-ray, CT/MRI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc chẩn đoán LMN vẫn là một thách
thức cho các bác sĩ trên toàn thế giới vì lâm
sàng thường không điển hình và mật độ vi
khuẩn thấp trong dịch não tủy (DNT) Hiện nay việc chẩn đoán LMN chủ yếu vẫn dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và phân tích DNT Do
đó, hình ảnh học như X-quang phổi và MRI
* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP HCM
Trang 2não vẫn có một chỗ đứng nhất định giúp chẩn
đoán LMN
Những hình ảnh X-quang điển hình có thể
gợi ý đến chẩn đoán LMN não đặc biệt là ở trẻ
em X-quang phổi gợi ý lao phổi sẽ giúp củng
cố chẩn đoán LMN đi kèm nếu có lâm sàng
gợi ý LMN CT/MRI não điển hình cũng có giá
trị trong việc giúp chẩn đoán LMN và phát
hiện biến chứng
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả hình ảnh X-quang và CT/MRI não ở
lao màng não (LMN) trẻ em
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
100 trẻ em được chẩn đoán LMN trên lâm
sàng tại bệnh viện PNT từ tháng 9/2009-3/2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Trẻ em ≤ 15 tuổi có lâm sàng và dịch não tủy
(DNT) nghi LMN
Người nhà đồng ý cho bệnh nhi tham gia
nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Đã điều trị lao
Không ký giấy tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Xác định LMN khi lâm sàng có hội chứng
màng não kèm soi tìm BK trong DNT hoặc cấy
DNT dương tính với M.tb Rất có thể LMN khi
lâm sàng có hội chứng màng não, DNT gợi ý
LMN và tìm thấy BK hoặc giải phẫu bệnh xác
định lao ngoài màng não hoặc có X-quang
phổi, CT não, MRI não gợi ý LMN Có thể lao
màng não khi lâm sàng có dấu màng não kèm
theo ít nhất 4 trong các dấu chứng sau: thời
gian bệnh > 6 ngày; DNT có tế bào đơn nhân
chiếm đa số; đường DNT/máu <50%; Rối loạn
tri giác; DNT ánh vàng và Có dấu thần kinh
định vị
Tiêu chuẩn mô tả về hình ảnh học
X Quang: hạch trung thất, kê, đông đặc, nốt, hang, dải mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi
CT và MRI: dãn não thất, tăng quang màng não, nhồi máu não và u lao não
KẾT QUẢ Kết quả X-quang phổi
Tổng cộng 100 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được chụp X-quang phổi Những bất thường phù hợp với lao phổi 42% (42/100) Các tổn thương bao gồm hạch trung thất (n=14 [14%]), đông đặc (n=11 [11%]), và tổn thương kê (n=9 [9%]), nốt (n=6 [6%]), hang (n=1 [1%]) và
xẹp phổi (n=1 [1%]) (Bảng 1)
Kết quả chụp cắt lớp điện toán (CT) não
Có 19 bệnh nhân được chụp CT não, 12 trong
19 (63%) là bé nam, tuổi trung bình là 25 tháng
CT não bất thường 58% (11/19), dãn não thất 32% (6/19), tăng quang màng não nền 53% (7/13) Không phát hiện nhồi máu não và u lao não
trong 19 bệnh nhi này (Bảng 2)
Bảng 1: Kết quả X-quang ở 100 bệnh nhi
Bất thường X-quang phổi (n=100)
Hạch trung thất 14 (14%)
Bình thường 58 (58%)
Bảng 2: Kết quả CT não của 19 bệnh nhi
CT não (n=19)*
Bất thường 13/19 (68%) Tăng quang màng não nền sọ 7/13 (53%)
Dãn não thất 11/19 (58%)
*13 CT có cản quang và 6 CT không tiêm cản quang
Kết quả cộng hưởng từ (MRI) não
MRI não khi nhập viện
Có 42 bệnh nhân chụp MRI và có tuổi trung bình 93 tháng (8-180 tháng) Bất thường
Trang 3được phát hiện ở 37/43 (86%) trong đó tăng
quang màng não nền sọ 26/42 (62%), dãn não
thất 19/43 (44%), u lao não 7/42 (17%) và nhồi
máu não (30%) (Bảng 3)
Bảng 3: Kết quả MRI não của 43 bệnh nhi lúc nhập
viện
Số MRI não (n=43)*
Bất thường Tỷ lệ bất thường
37/43 (86%) Tăng quang màng não nền 26/42 (62%)
Dãn não thất 19/43 (44%)
Nhồi máu 13/43 (30%)
*42 MRI có tiêm thuốc cản từ và 1 MRI không tiêm
thuốc cản từ
MRI não sau 60 ngày điều trị
Trong số 43 bệnh nhi được chụp MRI não lúc
nhập viện, có 35 bệnh nhân chụp MRI não vào
ngày 60 sau điều trị Sau 60 ngày điều trị có thêm
6 bệnh nhân xuất hiện u lao mới và 02 bệnh nhân
có u lao biến mất hoàn toàn Bất thường 22/35 (63%) bao gồm tăng quang ở nền sọ 13/35 (37%), dãn não thất 10/35 (29%), u lao 9/35 (26%) và 12/35
(34%) nhồi máu não (Bảng4) Có thêm 6 ca nhồi
máu mới và 2 ca nhồi máu biến mất hoàn toàn sau
60 ngày điều trị
Bảng 4: Kết quả MRI não ở 35 bệnh nhi sau 60 ngày
điều trị
Bất thường 22/35 (63%) Tăng quang màng não ở nền sọ 13/35 (37%)
Dãn não thất 10/35 (29%)
Nhồi máu 12/35 (34%)
Bảng 5: Phân tích đơn biến liên quan đến tử vong
Lao ngoài màng não: - Không*
- Có
6/51 (10,3%) 9/30 (21.7%) -2,30 (0,82 – 6,45) 0,110 Nhồi máu não: - Không*
- Có
6/49 (12,2%) 2/13 (15,4%) 1,19 (0,24–5,91) 0,830 Dãn não thất: - Không*
- Có
2/29 (6,3%) 6/24 (20,0%) 3,46 (0.70–7,16) 0,100 Meningeal enhancement: -Không
Có
1/29 (3%)
T* Giá trị nền, HR so sánh với giá trị nền P có nghĩa thống kê khi <0,05 CI độ tin cậy & ước lương thời gian sống còn
240 ngày
Chú ý: 15/100 bệnh nhân tử vong có chụp X-quang và 8/62 tử vong được chụp MRI/CT não
*Một số bệnh nhi không được chụp CT/MRI não nên một số sự kiện/nguy cơ sẽ không đủ 96
Bảng 6: Phân tích đơn biến liên quan đến di chứng thần kinh
Bất thường Di chứng thần kinh (N=96* được theo dõi)
# sự kiện/n (nguy cơ) OR (95% CI) p Lao ngoài màng não: - Không*
- Có
19/57 (33,3%) 23/39 (40,6%) 2,88 (1,24 – 6,68) 0,014 Nhồi máu não: - Không*
- Có
19/48 (39,6%) 8/13 (61,5%) 2,44 (0,69–8,59) 0,164 Dãn não thất: - Không*
- Có
6/31 (19,4%) 21/30 (70,0%) 9,72 (2,97 – 31,79) 0,0002 Meningeal enhancement: -Không
-Có
9/20 (45%)
* Giá trị nền, HR so sánh với giá trị nền P có nghĩa thống kê khi <0.05 CI độ tin cậy
Chú ý: 15/100 bệnh nhân tử vong có chụp
X-quang và 8/62 tử vong được chụp MRI/CT não
*Một số bệnh nhi không được chụp CT/MRI não nên một số sự kiện/nguy cơ sẽ không đủ 96
Trang 4Dẫn lưu não thất
Trong nghiên cứu này có 9 em đã được dẫn
lưu não thất vào khoang phúc mạc do dãn lớn
não thất Tất cả các dãn não thất này đều được
phát hiện qua chụp CT hoặc MRI não trong quá
trình điều trị
BÀN LUẬN
Tổn thương X-quang gợi ý đến bệnh lao
bao gồm hạch trung thất, đông đặc phổi, xẹp
phổi, tạo hang, tràn dịch màng phổi và tổn
thương kê Trong nghiên cứu này, tổn thương
phổi 42% nằm trong khoảng bất thường từ
30-50% của các nghiên cứu khác (3) và phù hợp
với nghiên cứu tiến cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ từ
năm 1996-2003(9) với 74 bệnh nhi với tổn
thương nghi lao 32/74 ca (43%)
Bhargava phát hiện 87% trẻ em và 12%
người lớn bị dãn não thất trong một nghiên cứu
60 bệnh nhân và đặc biệt dãn não thất tăng cùng
với thời gian kéo dài của bệnh và tuổi trẻ(1)
Waecker và Connor mô tả 30 bệnh nhi dưới 6
tuổi 100% có dãn não thất vào lúc chẩn đoán
Bullock và Welchman báo cáo 34 bệnh nhân có
chẩn đoán xác định LMN, 76% bị dãn não thất(2)
Trong nghiên cứu này, CT não không phát hiện
tổn thương nhu mô não và u lao khác với nghiên
cứu của tác giả Bhagava năm 1982 nhồi máu não
gặp 28% và 10% có u lao(1) Hình ảnh MRI được
mô tả trong nghiên cứu này tương tự trong các
nghiên cứu trước đây đó là dãn não thất và tăng
quang màng não nền là những dấu hiệu phổ
biến nhất
Nogueira Delfino nghiên cứu 10 trẻ em ở
Ý(6) đã phát hiện tăng quang màng não nền
100%, dãn não thất 70%, u lao 90% và nhồi
máu 40% Theo nghiên cứu này, bất thường
trên MRI thấp hơn các nghiên cứu khác như
tăng quang màng não nền 26/42 (62%), dãn
não thất 19/43 (44%), u lao 7/42 (17%) và nhồi
máu 13/43 (30%) (Bảng 3) Điều này chứng tỏ
rằng MRI não có thể phát hiện tổn thương
tăng quang màng não nền, u lao và nhồi máu
nhiều hơn CT não và phù hợp với kinh
nghiệm của các tác giả khác đó là MRI não phát hiện nhiều u lao và nhồi máu não hơn
CT MRI não có thể phát hiện nhồi máu đến 60% bênh nhân LMN, ngay cả những người không có triệu chứng ¾ bệnh nhân bị nhồi máu ở “vùng lao” “tubercular zone” bao gồm đầu nhân đuôi, nhân xám, đồi thị và bao trong(5) Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi với 30% MRI có nhồi máu thì “vùng lao” chiếm 23% còn 7% ở những vùng khác
(Bảng 3)
Dãn não thất là một trong những biến chứng phổ biến nhất và trầm trọng hơn ở trẻ em (7) Trong nghiên cứu này tỷ lệ là 48% (30/62) Việc dẫn lưu não thất - ổ bụng thường đặt ra cho những ca não úng thủy nặng và ở giai đoạn nặng Ngược lại, những ca nhẹ hơn thường được điều trị nội khoa và corticoid Những biến chứng khi đặt dẫn lưu cần được cân nhắc kỹ như nhiễm trùng và tắc ống dẫn lưu, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được điều trị với Dexamethasone nhưng vẫn có chín bệnh nhân cần được đặt ống Như vậy, Dexamethasone có thể làm giảm nhưng không thể chữa khỏi dãn não thất
Vào ngày 60 sau điều trị, tăng quang màng não nền sọ và dãn não thất lần lượt giảm đi từ 62% còn 52% (13/35) và 44% còn 29% (10/35) nhưng u lao và nhồi máu não lại tăng lên 17%
đến 26% (9/35) và 30% lên 34% (12/35) (Bảng4)
U lao được xem là một biến chứng ít gặp hơn trong lao màng não và được xem như là phản ứng miễn dịch nghịch thường đối với protein từ vi trùng lao giải phóng ra Trong nghiên cứu này u lao tăng lên từ 17% đến 26 % sau 60 ngày điều trị Có 6 bệnh nhân có U lao mới xuất hiện
Nhồi máu não là một biến chứng quan trọng trong LMN và trong nghiên cứu này cũng giống như các nghiên cứu khác khẳng định những mạch máu tưới máu cho vùng nền
sọ bị tắc nghẽn nhiều nhất(4) Tỷ lệ nhồi máu
Trang 5trong nghiên cứu này rất có thể sẽ cao hơn vì
những ca rất nặng đã không được chụp MRI
não Tuy nhiên, sau 60 ngày điều trị, tỷ lệ nhồi
máu 34% cao hơn khi chưa điều trị 30%,
chứng minh rằng nhồi máu vẫn tiếp tục xảy ra
trong lúc điều trị (Bảng 4) Phát hiện này phù
hợp với nghiên cứu của Schoeman ở 198 bệnh
nhi trong đó 22% bệnh nhân bị nhồi máu
trong lúc điều trị(8) Tuy nhiên, nhồi máu não
không phải là nguy cơ đưa đến tử vong hay có
di chứng lâu dài (p=0,830 and p=164) (Bảng 5,
6) Tương phản với nghiên cứu của Schoeman,
nguyên nhân chính của di chứng thần kinh là
nhồi máu ở vùng nền sọ trước và trong lúc
điều trị(5)
Lao phổi đi kèm không liên quan đến
nguy cơ tử vong (P=0,110) (Bảng 5) Điều này
tương phản với nghiên cứu ở người lớn, lao
phổi là yếu tố nguy cơ tử vong Vấn đề này có
thể cho thấy khác biệt về bệnh học ở trẻ em
với đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh đưa
đến những bất thường trên phim phổi Tuy
nhiên, phim phổi bất thường có liên quan đến
di chứng thần kinh (P= 0,014] (Bảng 5) Trong
khi, nhồi máu não và dãn não thất không phải
là những yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong
trong nghiên cứu này (P= 0,830, P=0,100) (Bảng
6) nhưng não úng thủy có liên quan đến di
chứng thần kinh (P= 0,0002) còn nhồi máu não
thì không (P= 0,164) (Bảng 6)
Một số hạn chế của nghiên cứu này: không
phải tất cả các trẻ em tham gia vào nghiên cứu
đều được chụp CT/MRI não, một số trẻ em rất
nặng đã không được cho chụp vì không đảm
bảo an toàn trên đường vận chuyển và cuối
cùng không phải tất cả các trẻ em được chụp
CT/MRI đều có chẩn đoán xác định
KẾT LUẬN
X-quang phổi, CT/MRI não giúp hỗ trợ chẩn đoán LMN
CT/MRI giúp tiên lượng và phát hiện biến chứng trong lúc điều trị
Dãn não thất là biến chứng trầm trọng của LMN trẻ em và có liên quan với di chứng thần kinh
Nhồi máu và u lao vẫn có thể xuất hiện sau khi bắt đầu điều tri
Nhồi máu não không luôn luôn đi đôi với di chứng
MRI não nhạy hơn CT khi phát hiện tăng quang màng não nền, u lao và nhồi máu não
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bhargava S, Gupta AK, Tandon PN (1982) Tuberculous
meningitis a CT study Br J Radiol; 55(651):pp.189-96
2 Bullock MR, Welchman JM (1982) Diagnostic and prognostic
features of tuberculous meningitis on CT scanning J Neurol Neurosurg Psychiatry 45(12):1098-101
3 Cherian A, Thomas SV (2011) Central nervous system
tuberculosis Afr Health Sci; 11(1):pp116-27
4 Hsieh FY, Chia LG, Shen WC (1992) Locations of cerebral
infarctions in tuberculous meningitis Neuroradiology;
34(3):pp.197-9
5 Morioka H, Matsumoto S, Kojima E, Takada K, Iwata S, Okachi S (2012) Paradoxical infarct in tuberculous meningitis:
a case report Intern Med; 51(8):pp.949-51
6 Nogueira DL, Fariello G, Lancella L, Marabotto C, Menchini
L, Devito R (2012) Central nervous system tuberculosis in non-HIV-positive children: a single-center, 6 year experience
Radiol Med Nov 17, pp.12
7 Rajshekhar V (2009) Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis Neurol India;
57(4):pp.368-74
8 Schoeman JF, Van Zyl LE, Laubscher JA, Donald PR (1995) Serial CT scanning in childhood tuberculous meningitis:
prognostic features in 198 cases J Child Neurol, 10(4):pp.320-9
9 Yaramis A, Bukte Y, Katar S, Ozbek MN (2007) Chest computerized tomography scan findings in 74 children with
tuberculous meningitis in southeastern Turkey Turk J Pediatr
49(4):pp.365-9
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018