Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả vô cảm ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của gây mê không sử dụng opioid trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu gây mê phẫu thuật không sử dụng opioid trên 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ 5 - 2018 đến 2 - 2019.
Trang 1NGHIÊN CỨU GÂY MÊ KHÔNG SỬ DỤNG OPIOID
TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Nguyễn Lưu Phương Thuý 1 ; Nguyễn Trường Giang 2 Hoàng Văn Chương 1 ; Vũ Thị Thanh Nga 3 ; Nguyễn Trung Kiên 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không
mong muốn của gây mê không sử dụng opioid trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Đối tượng
và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu gây mê phẫu thuật không sử dụng opioid trên 30 bệnh
nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ 5 - 2018 đến 2 - 2019 Trước khởi
mê tiêm chậm lidocaine 2 mg/kg; magnesium 30 mg/kg Khởi mê bằng propofol 2 - 2,5 mg/kg;
ketogesic 30 mg; rocuronium 0,8 mg/kg Đặt ống nội khí quản khi TOF = 0, RE và SE ≤ 60
Sau khởi mê, tiêm ketamin 0,5 mg/kg, tê chân trocar bằng ropivacain 0,5% Điều chỉnh thuốc
mê để duy trì RE, SE trong khoảng 40 - 60; theo dõi mạch, huyết áp, lượng thuốc tiêu thụ, tác dụng
không mong muốn Kết quả: 100% bệnh nhân có chất lượng vô cảm tốt với RE, SE đều nằm
trong khoảng mê đủ (≤ 60), RE - SE ≤ 3 tại các thời điểm từ sau khởi mê đến khi đóng da
chứng tỏ không có hoạt động điện cơ ở thùy trán, không có trường hợp nào xuất hiện thức tỉnh
trong mổ hoặc có ký ức về cuộc mổ, huyết động ổn định trong quá trình phẫu thuật 100% bệnh
nhân được rút ống nội khí quản ngay sau phẫu thuật, không gặp biến chứng về tuần hoàn và
hô hấp, 8/30 bệnh nhân (26,67%) có tăng tiết đờm nhưng nhẹ và được khắc phục hoàn toàn
khi rút ống có sử dụng máy hút; 1 bệnh nhân (3,33%) xuất hiện buồn nôn nhưng không nôn,
được theo dõi và hồi phục tốt sau mổ Kết luận: gây mê không opioid có hiệu quả vô cảm tốt và
an toàn trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua
* Từ khóa: Gây mê không sử dụng opioid; Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê cân bằng sử dụng thuốc mê,
giảm đau opioid và giãn cơ thường được
áp dụng để vô cảm cho cắt túi mật Opioid
thường sử dụng là fentanyl, một opioid
tổng hợp mạnh, sử dụng fentanyl trong
phẫu thuật cho phép giảm liều thuốc ngủ
ức chế giao cảm, do đó duy trì huyết
động ổn định [3] Tuy nhiên, các phản
ứng phụ liên quan đến sử dụng fentanyl
bao gồm buồn nôn, nôn, táo bón, buồn ngủ, nhức đầu, nhầm lẫn, ảo giác, ngứa, mẩn đỏ, ban đỏ, đặc biệt trầm trọng nhất
là tình trạng quên thở, giảm thông khí
Theo kết quả một nghiên cứu công bố
tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến opioid ở bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật sử dụng opioid là 2,67% và có liên quan đến tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí chăm sóc sức khỏe [4] BN dùng liều cao fentanyl
1 Học viện Quân y
2 Bệnh viện Quân y 103
3 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Lưu Phương Thuý (cattuong2209@gmail.com)
Ngày nhận bài báo: 23/08/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/10/2019
Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019
Trang 2trong khi phẫu thuật luôn đòi hỏi phải
dùng opioid liều cao hơn trong giai đoạn
hậu phẫu so với những người dùng liều
thấp hơn [5]
Gây mê không sử dụng opioid (free
opioid anesthesia - FOA) đang được áp
dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới, trong
đó giảm đau đa mô thức bao gồm gây tê
tại chỗ kết hợp với các thuốc giảm đau
toàn thân không gây nghiện và thuốc ức
chế giao cảm trong mổ góp phần tăng
cường hồi phục sau mổ (Enhanced recovery
after surgery - ERAS) [3] Việc sử dụng
thuốc tê tại chỗ không những có tác dụng
kéo dài còn giúp tăng cường giảm đau
sau mổ Như vậy, khái niệm về gây mê
cân bằng hiện nay đã có sự thay đổi,
gồm ba thành tố cơ bản: thuốc ngủ, thuốc
giãn cơ và thuốc ức chế giao cảm [6]
Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá hiệu quả
vô cảm, các ảnh hưởng lên tuần hoàn,
hô hấp và tác dụng không mong muốn
của gây mê không opioid trong phẫu thuật
cắt túi mật nội soi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
30 BN có chỉ định cắt túi mật nội soi tại
Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 05 - 2018
đến 02 - 2019
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- BN ≥ 18 tuổi
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Có chỉ định vô cảm bằng gây mê nội
khí quản (NKQ)
- Chỉ định cắt túi mật nội soi
- Tiên lượng có thể rút ống NKQ sớm
tại phòng mổ
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
- BN dị ứng với các thuốc sử dụng
- Có tiền sử động kinh, tâm thần, khó khăn trong giao tiếp
- BN có tổn thương vùng đầu, mặt, cổ, miệng, lưỡi; có tiền sử tăng áp lực nội sọ; bệnh tim, cao huyết áp; mạch chậm
- BN suy gan, suy thận
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
* Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
- BN có tai biến trong phẫu thuật
- BN không thu thập đủ số liệu nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự chứng
BN được gây mê toàn thể không sử dụng thuốc opioid
* Các bước tiến hành:
- BN được khám tiền mê hôm trước mổ
- Đưa BN vào phòng phẫu thuật nội soi, đặt catheter ngoại vi, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0,9%, theo dõi điện tim, SpO2, huyết áp không xâm lấn trên monitor Nihon Kohden, thở oxy ẩm 3 lít/phút qua mũi, lắp máy TOF scan theo dõi kích thích thần kinh trụ tại vị trí cơ khép ngón cái
* Tiến hành vô cảm:
- Ngay trước khởi mê: lidocaine 2 mg/kg; magnesium 30 mg/kg
- Khởi mê: propofol 2 - 2,5 mg/kg;
ketogesic 30 mg; rocuronium 0,8 mg/kg Thông khí nhân tạo khi TOF = 0, RE,
SE ≤ 60 tiến hành đặt NKQ
- Sau khởi mê: ketamin 0,5 mg/kg
Tê chân trocar bằng ropivacain 0,5%
Trang 3- Duy trì mê: thông khí Vt 8 - 10 ml/kg
mode kiểm soát thể tích (volume
control - VC), tần số 12 -14 lần/phút,
duy trì áp lực đường thở 12 - 16 cm H20;
EtCO2 25 - 35 mmHg; FGF 1,2 - 2 lít/phút
Khi bơm hơi ổ bụng, điều chỉnh các thông
số tăng từ từ cả Vt và tần số, giữ EtCO2
< 40 mmHg và áp lực đường thở < 30 cm
H2O Duy trì mê bằng propofol, điều chỉnh
sao cho RE, SE trong khoảng 40 - 60,
truyền liên tục tĩnh mạch bằng bơm tiêm
điện lidocaine 1,5 mg/kg/giờ; magnesium
1,5 g pha truyền tĩnh mạch (ngắt thuốc
khi tiến hành đóng da) Rocuronium nhắc
lại 0,5 mg/kg khi TOF ≥ 2 twitch (không
tiêm nhắc lại lần cuối khi thời gian ước
tính từ thời điểm dự kiến tiêm đến khi
đóng bụng < 20 phút) Paracetamol 1 g
truyền tĩnh mạch khi cắt được túi mật
Trong và sau mổ, BN được ủ ấm bằng
máy thổi hơi ấm Warm Touch 6.000 Covidien
* Tiến hành giải giãn cơ: BN sau phẫu
thuật ngắt thuốc mê, tiếp tục theo dõi TOF
15 giây/1 lần Giải giãn cơ bằng sugammadex
liều 2 mg/kg
Rút ống NKQ khi BN thoả mãn các tiêu
chuẩn:
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da và niêm mạc hồng
+ Hồi phục phản xạ ho, khạc
+ Hô hấp: tự thở đều 10 - 30 lần/phút;
Vt > 5 ml/kg
+ Tuần hoàn: huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg;
nhịp tim ≥ 60 lần/phút
+ Thân nhiệt ≥ 35°C
+ Chỉ số TOF ≥ 0,9; không có biến chứng
sau mổ
Theo dõi BN tại hồi tỉnh: bổ sung fentanyl
liều 0,5 mcg/ kg khi VAS ≥ 4 trong vòng
2 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
- Tuổi, giới tính, BMI, thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc mũi khâu đóng da cuối cùng), thời gian vô cảm (từ khi khởi mê đến khi thoát mê), thời gian khởi mê (tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc đến khi đặt NKQ)
- Tổng lượng thuốc đã dùng: propofol (mg), lidocaine (mg), magnesium (mg), ketamin (mg), rocuronium (mg), sugammadex (mg), atropin (mg), prostigmin (mg)
- Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả trên tuần hoàn, hô hấp: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2 được đo tại các thời điểm theo quy ước từ T1 đến T9 tương ứng với các thời điểm vào phòng mổ, trước khởi mê, sau khởi mê, trước rạch da, sau rạch da, trước đóng da, sau đóng da, trước rút NKQ, sau rút NKQ
- Chỉ tiêu theo dõi độ mê: độ mê theo Entropy, ký ức cuộc mổ và sự thức tỉnh trong mổ
- Chỉ tiêu đánh giá phục hồi giãn cơ: thời gian đạt được TOF > 0,5; TOF > 0,7; TOF > 0,9 từ khi tiêm thuốc giải giãn cơ; thời gian rút ống NKQ (từ khi tiêm thuốc giải giãn cơ đến khi rút ống)
- Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, nhịp chậm, rét run, dị ứng, tăng tiết
- Điểm VAS tại các thời điểm: ngay sau mổ, sau 10 phút, sau 20 phút, sau
1 giờ, 2 giờ, 3 giờ
Theo dõi, ghi chép và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0 Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình
và độ lệch chuẩn
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Giới: nam 10 BN, nữ 20 BN
- Tuổi: từ 24 - 73 tuổi, trung bình 49,67 ± 14,21 tuổi
- BMI từ 15,78 - 25,39 kg/m2; trung bình: 20,4 ± 2,4 kg/m2
- ASA I: 26 BN; ASA II: 4 BN
2 Các chỉ tiêu về gây mê và phẫu thuật
Bảng 1: Chỉ tiêu về thời gian gây mê và phẫu thuật
Thời gian TOF (phút)
TOF = 0,5
TOF = 0,7
TOF = 0,9
1,15 ± 0,24 [0,43 - 2,04]
1,47 ± 0,23 [1,04 - 2,52]
2,15 ± 0,42 [1,16 - 3,67]
Bảng 2: Chỉ tiêu thuốc sử dụng trong phẫu thuật
Biểu đồ 1: Độ mê theo Entropy tại các thời điểm
Các dấu hiệu sinh tồn: SpO2 duy trì 99 - 100%, nhịp tim, huyết áp ổn định và dao động trong giới hạn bình thường
Trang 5Biểu đồ 2: Thay đổi mạch, huyết áp tại các thời điểm trong phẫu thuật
EtCO2, áp lực đỉnh trong mổ dao động trong giới hạn cho phép
3 Tác dụng không mong muốn
Buồn nôn: 1 BN (3,33%); tăng tiết: 8 BN (26,67%)
4 Đau sau phẫu thuật
Biểu đồ 3: Điểm VAS sau mổ lúc nghỉ và lúc ho
BÀN LUẬN
Tăng cường hồi phục sau mổ là mối
quan tâm hàng đầu của các nhà gây mê
hồi sức và phẫu thuật viên nhằm tăng
cường chất lượng chăm sóc người bệnh
Việc sử dụng các thuốc thay thế opioid,
thuốc NSAIDs đường uống giảm đau sau
mổ góp phần giảm chi phí điều trị và tăng chất lượng hồi phục của BN [7] Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy BN được gây
mê NKQ dùng liều cao fentanyl - một opioid tổng hợp mạnh trong phẫu thuật luôn đòi hỏi liều cao hơn của opioid trong
Trang 6giai đoạn hậu phẫu so với những người
dùng liều thấp hơn [5] Vì vậy, gây mê
không opioid (FOA) đã và đang được áp
dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới, ngày
càng chứng minh được hiệu quả
Theo Mulier và CS (2017), khi kết hợp
các thuốc ổn định hệ thần kinh giao cảm
theo phương pháp đa mô thức bao gồm
các thuốc ức chế α2 - adrenecgic (clonidine,
dexmidetomidine), thuốc tê tiêm tĩnh mạch
(lidocaine, procaine), magiesium hoàn
toàn có thể tránh dùng opioid trong phẫu
thuật, nguyên nhân gây ra vấn đề an thần
kéo dài và tác dụng phụ của opioid giai
đoạn hậu phẫu [8] Tác giả cũng khẳng
định khả năng giảm đáng kể các biến
chứng khi gây mê không sử dụng opioid,
đặc biệt là nôn, buồn nôn và suy hô hấp
sau mổ [7, 8] Một nghiên cứu khác trên
5.061 BN được phẫu thuật nội soi dạ dày,
Mulier nhận thấy gây mê không opioid
cho 2.337 BN dùng kết hợp giữa clonidine,
dexmidetomidine, lidocaine, magiesium
và liều ketamin nhỏ < 50 mg cho hiệu quả
tương đương, nhưng lại giảm có ý nghĩa
thống kê tỷ lệ biến chứng sau mổ cũng
như lượng morphin giảm đau sau mổ so
với 264 BN sử dụng opioid liều thấp và
2.451 BN chỉ dùng opioid giảm đau trong
phẫu thuật [9]
Trong nghiên cứu này, gây mê không
opioid sử dụng các thuốc tê đường tĩnh
mạch (lidocaine), magnesium, ketamin
liều thấp và NSAIDs tĩnh mạch (ketogesic)
kết hợp với tê chân trocar bằng ropivacaine
0,5%, paracetamol 1 g trước khi kết thúc
phẫu thuật cho hiệu quả ổn định giao
cảm Mạch, huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương ổn định, có dao động giữa các thời điểm theo dõi nhưng trong giới hạn bình thường Độ mê tại các thời điểm bằng theo dõi Entropy thấy RE, SE đều nằm trong khoảng mê đủ (≤ 60), RE - SE
≤ 3 tại các thời điểm sau khởi mê đến khi đóng da, chứng tỏ không có hoạt động điện cơ ở thùy trán [1], không gặp trường hợp nào xuất hiện thức tỉnh trong mổ hoặc
có ký ức về cuộc mổ
Lidocaine đường tĩnh mạch được chứng minh có hiệu quả giảm đau qua trung gian
do ức chế các xung tự phát từ sợi thần kinh bị tổn thương và hạch rễ lưng, đồng thời liên hợp với thụ cảm thể NMDA (N-methyl-D-aspartat) và G - protein, giảm tiêu thụ và tác dụng phụ của opioid, giảm
tỷ lệ tắc ruột sau phẫu thuật vùng bụng [10] Magnesium hoạt động như một chất đối kháng không cạnh tranh với thụ thể NMDA ngăn khử cực và truyền tín hiệu đau, góp phần giảm đau chu phẫu và giảm phản xạ tự động từ những kích thích
có hại Sử dụng magnes trong mổ còn giúp giảm tiêu thụ opioid trong 24 giờ đầu sau mổ [10] Ketamin là thuốc mê phân ly đối kháng với thụ thể NMDA, với liều nhỏ (< 0,5 mg/kg) làm giảm nhu cầu giảm đau sau mổ, giảm cường độ đau lên đến 25%
và giảm lượng thuốc giảm đau 48 giờ sau mổ [12]
Javier khẳng định gây mê không opioid chiếm ưu thế trong một số trường hợp:
BN nghiện ma túy, béo phì, tăng dung nạp opioid hoặc phụ thuộc opioid, BN tăng cảm đau hoặc BN mắc các bệnh mạn tính (suy giảm miễn dịch, ung thư) [12] Trong một
Trang 7nghiên cứu khác của Mansour và CS (2013),
28 BN béo phì (BMI > 50 kg/m2) có chỉ
định phẫu thuật dạ dày được gây mê theo
2 phương pháp không sử dụng và sử
dụng opioid trong phẫu thuật Kết quả thu
được cho thấy gây mê không opioid cho
hiệu quả tương đương với gây mê dùng
opioid, đồng thời có xu hướng giảm nhu
cầu tiêu thụ giảm đau giai đoạn hậu phẫu
Tuy nhiên, do Mansour chỉ sử dụng đơn
thuần ketamine với liều tương đối cao
(0,5 mg/kg cho khởi mê và 0,5 mg/kg/giờ
cho duy trì mê) nên ảo giác sau mổ xuất
hiện ở nhóm BN này cao hơn nhóm dùng
opioid [13] Một số nghiên cứu của Feld
(2003) và Yalcin Cok (2017) trên BN béo
phì cũng cho kết quả tương tự, điều này
khẳng định hiệu quả của gây mê không
dùng opioid Điểm khác biệt so với nghiên
cứu của Mansour là các tác giả sử dụng
phối hợp thuốc ổn định giao cảm, thuốc tê
đường tĩnh mạch, ketorolac, giảm liều
ketamine sử dụng nên hạn chế ảo giác
xuất hiện sau mổ [13, 15]
Tác dụng không mong muốn trong
nghiên cứu của chúng tôi trên 30 BN gặp
với tỷ lệ thấp, không xuất hiện biến chứng
nguy hiểm về tuần hoàn và hô hấp, 100%
BN rút ống NKQ sớm ngay sau phẫu
thuật tại phòng mổ, 8/30 BN (26,67%) có
tăng tiết đờm nhưng nhẹ khả năng do sử
dụng ketamine trong giai đoạn khởi mê,
tuy nhiên điều này được khắc phục hoàn
toàn khi rút ống có sử dụng máy hút;
1 BN (3,33%) xuất hiện buồn nôn nhưng
không nôn được theo dõi và hồi phục tốt
sau mổ, đặc biệt không có BN nào xuất
hiện ảo giác sau mổ Nghiên cứu của Bakan (2015) trên 80 BN phẫu thuật cắt túi mật nội soi được gây mê theo 2 phương pháp khác nhau cho thấy tỷ lệ
BN xuất hiện các tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, hạ huyết áp, run ở nhóm dùng opioid-remifentanyl cao hơn nhóm gây
mê không opioid, đặc biệt tỷ lệ liều dùng ephedrine và ondansetron và fentanyl 2 giờ sau mổ ở nhóm opioid-remifentanyl cao hơn có ý nghĩa thống kê so với gây mê không opioid [15]
Nghiên cứu này, chúng tôi còn sử dụng propofol trong khởi mê và duy trì mê theo phương pháp TIVA 6 mg/kg/giờ, là thuốc gây mê tĩnh mạch được chứng minh là an toàn, tác dụng nhanh, êm dịu, không kích ứng đường thở, hồi tỉnh nhanh, ít tác dụng lên gan thận, góp phần tăng cường chất lượng hồi phục sau mổ Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chung và CS (2004) [2] Sau phẫu thuật, BN trong nhóm nghiên cứu được giải giãn cơ bằng suggamadex
2 mg/kg và rút ống NKQ khi đáp ứng các tiêu chuẩn, trong đó TOF ≥ 0,9 là quan trọng nhất, giảm tồn dư giải cơ [17] Kết quả thu được cho thấy, thời gian hồi phục giãn cơ sau tiêm thuốc tương ứng với các thời điểm TOF = 0,5; 0,7; 0,9 và thời gian rút ống NKQ ở BN sử dụng suggamadex nhanh và không xuất hiện tái giãn cơ Kết quả này tương đương với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về tác dụng hóa giải giãn cơ của suggamadex [18]
Trang 8Đau trong giai đoạn hậu phẫu của
nhóm BN được theo dõi trong 3 giờ sau
mổ dựa theo điểm VAS thấy VAS tăng dần
với VAS lúc ho tăng cao hơn lúc nghỉ
KẾT LUẬN
Gây mê không opioid cho hiệu quả vô
cảm tốt và an toàn trong phẫu thuật nội
soi cắt túi mật Độ mê tại các thời điểm
theo dõi bằng Entropy thấy RE, SE đều
nằm trong khoảng mê đủ (≤ 60), RE - SE
≤ 3 tại các thời điểm sau khởi mê đến khi
đóng da, không có trường hợp nào xuất
hiện thức tỉnh trong mổ hoặc có ký ức về
cuộc mổ 100% BN được rút ống NKQ
sớm ngay sau phẫu thuật tại phòng mổ,
8/30 BN (26,67%) có tăng tiết đờm nhưng
nhẹ và được khắc phục hoàn toàn khi rút
ống có sử dụng máy hút; 1 BN (3,33%)
xuất hiện buồn nôn nhưng không nôn
được theo dõi và hồi phục tốt sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Thụ Triệu chứng gây mê và
theo dõi độ mê Gây mê hồi sức cơ bản
Trường Đại học Y Hà Nội 2014, tr.163-175
2 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thu
Chung Đánh giá tác dụng của propofol trong
gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tạp chí
Y học TP Hồ Chi Minh 2005, tập 9, tr.76-82
3 Jan P Mulier Perioperative opioids
aggravate obstructive breathing in sleep
apnea syndrome: Mechanisms and alternative
anesthesia strategies Current Opinion in
Anesthesiology 2016, 29 (1), pp.129-133
4 Gary M Oderda et al Cost of
opioid-related adverse drug events in surgical
patients Journal of Pain and Symptom
Management 2003, 25 (3), pp.276-283
5 Yuan-Yi Chia et al Intraoperative high
dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance Canadian Journal of Anesthesia
1999, 46 (9), p.872
6 Jan Paul Mulier New anesthesia concepts
opioid free anesthesia, do we needit?(2015), https://www.researchgate.net/publication/2844 04080_New_concepts_in_anesthesia_Do_we_ need_opioid_free_anesthesia_Basel_lecture
7 P Ziemann-Gimmel et al Opioid-free
total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis British Journal of Anaesthesia 2014, 112 (5), pp.906-911
8 J Mulier Opioid free general anesthesia:
A paradigm shift? Article in English Spanish
2017, pp.427-430
9 J Mulier, B Dillemans, P Van Lancker
Opioid free (OFA) versus opioid (OA) and low opioid anesthesia (LOA) for the laparoscopic gastric bypass surgery Immediate post-operative morbidity and mortality in a single center study on 5.061 consecutive patients from March 2011 till June 2015 Eur J Anesthesiology 2016, 33 (e-S54), p.90
10 Lauren K Dunn, Marcel E Durieux
Perioperative use of intravenous lidocaine Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 2017, 126 (4), pp.729-737
11 H Kara et al Magnesium infusion
reduces perioperative pain European Journal
of Anaesthesiology 2002, 19 (1), pp.52-56
12 Maria-Elisa Javier Opioid-free anesthesia
(OFA) for thought, https://fr.scribd.com/document/ 381448498/Opioid-Free-Anesthesia-Ja
Trang 913 Mohamed Ahmed Mansour, Ahmed
Abdelaal Ahmed Mahmoud, Mohammed
Geddawy Non-opioid versus opioid based
general anesthesia technique for bariatric
surgery: A randomized double-blind study
Saudi Journal of Anaesthesia 2013, 7 (4),
p.387
14 James M Feld et al Non-opioid
analgesia improves pain relief and decreases
sedation after gastric bypass surgery
Canadian Journal of Anesthesia 2003, 50 (4),
pp.336-341
15 Oya YALÇIN ÇOK A new goal in opioid
management in obese patients: Opioid-free
anaesthesia (Anestezi Dergisi) 2017, 25 (3),
pp.117-121
16 Mefkur Bakan et al Opioid-free total
intravenous anesthesia with propofol, dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy: A prospective, randomized, double-blinded study Brazilian Journal of Anesthesiology (English edition)
2015, 65 (3), pp.191-199
17 Glenn S Murphy, Sorin J Brull
Residual neuromuscular block Definitions, incidence and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block Anesth & Analg
2010, pp.120-128
18 Cafer Multu Sarikas Neriman Gulec, Ayse Nur Yeksan, Sibel Oba Comparison
of decurarization using sugammadex and neostigmin after rocuronium during desflutan anesthesia Arastirma Yazisi 2015, pp.48-53