Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật, tìm hiểu các biến chứng trong, sau mổ và trong quá trình sử dụng ống thông Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc.
Trang 1KẾT QUẢ, BIẾN CHỨNG KỶ THUẬT TRONG VÀ SAU MỔ MỞ
ĐẶT ỐNG THÔNG TENCHKHOFF THẨM PHÂN PHÚC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Bùi Văn Thủy*, Nguyễn Bách*, Đỗ Kim Quế*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật, tìm hiểu các biến chứng trong, sau mổ và trong quá trình sử dụng
ống thông Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: Từ 7/2003 đến 11/2014 có 82 BN được phẫu thuật
đặt ống thông Tenchkhoff, trong đó có 69 BN được BS Thận học tại Khoa Thận – Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất
tự thực hiện đặt catheter TPPM bằng kỷ thuật mổ mở được đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) STM giai đoạn cuối cần điều trị bằng kỷ thuật lọc màng bụng; (2) Được chính tay BS thận học phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff; (3) Theo dõi tại BV Thống Nhất sau mổ ≥ 1 tháng Riêng đối với mục tiêu theo dõi biến chứng kỷ thuật trong quá trình sử dụng thì BN phải được theo dõi ≥ 3 tháng; (4) Đầy đủ dữ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đề ra Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Đặt catheter từ BV khác; (2) Đặt ống thông Tenchkhoff
theo phương pháp mổ nội soi Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng và theo dõi dọc
Phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng: mổ mở thực hiện tại phòng mổ sạch Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ
Xử lý số liệu: Dựa theo các thuật toán thống kê y học và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0
Kết quả: Tuổi bắt đầu TPPM: 68,59±12,28 (34-92) Các nguyên nhân chính gây suy thận mạn là đái tháo
đường (37,7%), tăng huyết áp (31,9%) và viêm cầu thận mạn (8,7%) Có bệnh lý khác kèm theo 59,4% Lọc máu cấp cứu trước đó 84,1% Chỉ định thẩm phân phúc mạc: nguyện vọng BN (56,5%), kiệt các mạch máu ngoại biên
để mổ AVF/AVG (21,7%) và bệnh lý tim mạch nặng (21,7%) Tỷ lệ có biến chứng trong và sau mổ mở đặt ống thông Tenchkhoff do bác sĩ Thận thực hiện là 11,59% Các loại biến chứng gồm có dịch không ra được do catheter đặt không đúng vị trí (2,9%), viêm phúc mạc sau mổ (1,45%), nhiễm trùng chân catheter, vết mổ (1,45%), rách phúc mạc tại vị trí vào khoang phúc mạc (4,35%), thòi ruột, mạc nối ra ngoài không kiểm soát được cần hổ trợ BS ngoại khoa (1,45%) Không ghi nhận các biến chứng khác như thủng các tạng trong ổ bụng, chảy máu không cầm được trong lúc mổ, rò dịch ổ bụng, chảy máu ổ bụng mức độ nặng sau mổ Thời gian mổ trung bình: 75 phút
(60-120 phút) Các biến chứng trong quá trình sử dụng catheter ổ bụng: catheter bị mạc nối bám phải phẫu thuật cắt mạc nối (7,25%), catheter sai vị trí phải mổ lại (2,89%), thoát vị bẹn, rốn (2,89%) Không ghi nhận ca nào có rò dịch ổ bụng
Kết luận: Qua tổng kết 69 BN STMGĐC được BS thận học phẫu thuật đặt catheter ổ bụng làm TPPM
trong khoảng thời gian 2005 - 2014, chúng tôi rút ra được kết luận: Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng tại Bệnh viện Thống Nhất đạt tỷ lệ thành công ca mổ cao, an toàn, các biến chứng trong, sau mổ xảy ra với tỷ lệ thấp và ở mức
độ nhẹ
Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, ống thông Tenchkhoff, suy thận mạn
* Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh Viện Thống Nhất, TP HCM
Trang 2ABSTRACT
OUTCOMES, PROCEDURAL COMPLICATIONS OF OPEN SURGERY
OF TENCHKHOFF CATHETER INSERTION IN THONG NHAT HOSPITAL
Bui Van Thuy, Nguyen Bach, Do Kim Que
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 104 - 111
Objectives: evaluate primary results and investigate procedural complications of open surgery of Tenchkhoff
catheter insertion in Thong Nhat Hospital
Patients and methods: Patients: 69 patients with end stage renal diseases (ESRD) inserted Tenchkhoff
catheter for CAPD by nephrologist were included from 7/2003 to 11/2014 in department of Nephrology and Dialysis Inclusion criteria: (1) ESRD treated by CAPD, (2) Tenchkhoff catheters inserted by nephrologists, (3) Followed up in Thong Nhat hosppital ≥ 1 month, (4) Fullfilled data Exclusion criteria: (1) Tenchkhoff catheter for CAPD inserted by surgions; (2) Tenchkhoff catheter implanted by laparoscopy Methods: prospective, observational study and case series Open surgery of Tenchkhoff catheter insertion under local anesthesia Data analysis: SPSS 10.0 was used for analysis
Results: Age at the initiation of CAPD was 68.59±12.28 (34-92) Primary causes of end-stage renal disease
were diabetes (37.7%), hypertension (31.9%) and chronic glomerulonephritis (8.7%) Percentage of the patients with coexisting conditions was 59.4% Percentage of the patients indicated acute hemodialysis before initiating CAPD program 84.1% Indications of CAPD were patient’choice (56.5%), exhauted vascular access for operation
of artery-venous fistular or artery-venous graft (21.7%) and severe coronary diseases (21.7%) Incidence of procedural complications during and after Tenchkhoff catheter insertion by interventional nephrologists were 11.59% These complications were poor initial drainage of dialysate due to improper catheter location (2.9%), peritonitis after operation (1.45%), exit infection (1,45%), peritoneal perforation at the site of operation (4.35%) Other complications such as bowel perforation, serious hemorrage, dialysate exit-site leakage were not recorded The mean duration of the procedure was 75 minutes (60-120) Complications occurred in using catheter were omentum wrap that was reoperated (7.25%), catheter tip migration that was reoperated (2.89%), hernia (2,89%)
Conclusions: This study demonstrated that Tenchkhoff catheters can be implated safely by interventional
nephrologists with high success rate Complication rate occurred during and after operation was low and mild degree
Keywords: continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), chronic renal failure, Tenchkhoff catheter
implantation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông thường phẫu thuật đặt ống thông
Tenchkhoff để làm thẩm phân phúc mạc (TPPM)
điều trị bệnh suy thận mạn (STM) do các bác sĩ
ngoại khoa thực hiện Theo số liệu tổng kết phẫu
thuật đặt ống thông Tenchkhoff năm 2007 tại
Hoa Kỳ, chỉ có 2,8% catheter màng bụng được
đặt là do các BS Thận học thực hiện, BS ngoại
tổng quát là chủ yếu 68,4%, BS phẫu thuật mạch
máu 16,4%, BS chẩn đoán hình ảnh 7,1%(2) Bên
cạnh thuận lợi về mặt an toàn trong quá trình phẫu thuật, các bác sĩ chuyên khoa Thận học nhận thấy có “bất tiện” là không chủ động thực hiện kỷ thuật được, lịch mổ thường không chủ động được và thay đổi phẫu thuật viên ảnh hưởng đến vị trí catheter sau mổ…Tất cả những điểm này góp phần làm cho kỷ thuật TPPM gặp một số khó khăn Chính vì vậy, có một khuynh hướng khác ra đời từ những năm 2000 là đào tạo bác sĩ (BS) thận học làm can thiệp đặt được ống thông Tenchkhoff để làm TPPM Lợi ích của BS
Trang 3thận học mổ đặt ống thông Tenchkhoff là chủ
động lịch mổ, không phụ thuộc chương trình mổ
của BS ngoại khoa, không bị hoãn mổ, không bị
thay đổi phẫu thuật viên (yếu tố này làm xảy ra
di lệch catheter sau mổ) và phẫu thuật viên chưa
hiểu hết ý của BS thận cần đạt được khi đặt 1
ống thông Tenchkhoff để thực hiện chương trình
TPPM dài ngày Tuy vậy thực tế cho thấy có
nhiều lý do làm cho ít có BS thận học tự thực
hiện đặt ống thông Tenchkhoff như chưa có
chương trình đào tạo, chính sách của Khoa
Thận- Bệnh viện và không đủ BS thận học được
đào tạo để thực hiện kỷ thuật này
Có 4 kỷ thuật đặt catheter làm TPPM: phẫu
thuật mổ mở (open laparotomy), kỷ thuật
Seldinger, peritoneoscopy và phẫu thuật nội soi
Catheter Tenchkhoff dạng cổ cò được đặt vào
khoang phúc mạc Tạo một đường hầm chôn
cuff ngoài dưới da và cuff trong ngoài phúc mạc
Tác dụng của cuff là để cố định catheter và ngăn
ngừa nhiễm trùng từ ngoài vào Phẫu thuật được
tiến hành tại phòng mổ đảm bảo vô trùng, gây tê
tại chỗ Các nghiên cứu trước đây cho thấy kết
quả đặt ống thông Tenchkhoff có độ an toàn cao,
ít có biến chứng sớm sau phẫu thuật như thủng
nội tạng (0,8-1,4%), di lệch catheter, rò dịch, thoát
vị, viêm phúc mạc và nhiễm trùng lối ra
Thường gặp biến chứng chảy máu trong ổ bụng
sau phẫu thuật và tự giới hạn sau 1-3 ngày, biến
chứng di lệch catheter sớm sau mổ ít gặp(6)
Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng
TPPM đã được áp dụng tại Khoa Thận, bệnh
viện Thống Nhất từ năm 2002 cho đến nay cho
kết quả tốt, đặc biệt những trường hợp kiệt các
mạch máu ngoại biên không thể mổ cầu nối
được, tim mạch nặng và rất thuận lợi cho những
bệnh nhân (BN) ở xa trung tâm lọc máu Tại
Khoa Thận- Lọc máu, BV Thống Nhất chúng tôi
chủ trương đào tạo 1 ekip Bác sĩ Thận học tự
thực hiện phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff
Từ năm 2003 đến 2014 chúng tôi đã tự phẫu
thuật đặt 69 ống thông Tenchkhoff Nghiên cứu
này nhằm tổng kết kinh nghiệm thực tiễn tại một
trung tâm trong thời gian qua với mục tiêu đánh
giá kết quả bước đầu phẫu thuật, tìm hiểu các biến chứng trong, sau mổ và trong quá trình sử dụng ống thông Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc
BỆNH NHÂN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân
Từ 7/2003 đến 11/2014 có 82 BN được phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff, trong đó có 69
BN được BS Thận học tại Khoa Thận – Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất tự thực hiện đặt catheter TPPM bằng kỷ thuật mổ mở được đưa vào nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
(1) STM giai đoạn cuối cần điều trị bằng kỷ thuật lọc màng bụng; (2) Được chính tay BS thận học phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff; (3) Theo dõi tại BV Thống Nhất sau mổ ≥ 1 tháng Riêng đối với mục tiêu theo dõi biến chứng kỷ thuật trong quá trình sử dụng thì BN phải được theo dõi ≥ 3 tháng; (4) Đầy đủ dữ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đề ra
Tiêu chuẩn loại trừ
(1) Đặt catheter từ BV khác; (2) Đặt ống thông Tenchkhoff theo phương pháp mổ nội soi
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng và theo dõi dọc Chỉ định TPPM: STM giai đoạn 4-5 có chỉ định điều trị thay thế thận không có chống chỉ định TPPM, kiệt các mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG, bệnh lý tim mạch nặng và có nguyện vọng làm TPPM để điều trị STM Chống chỉ định TPPM: phẫu thuật lớn ổ bụng, màng bụng mất chức năng, dính ruột, thoát vị ổ bụng không thể kiểm soát được, không thể tự thay dịch và không có người hổ trợ, béo phì nặng, bệnh lý đường ruột, nhiễm trùng ở da vùng bụng(5)… Phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng: mổ
mở thực hiện tại phòng mổ sạch
Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ
Chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng bụng: tắm,
vệ sinh cơ thể bằng xà phòng vùng bụng, cao
Trang 4lông vùng bẹn-bụng Tất cả các BN được cho
kháng sinh dự phòng 1 giờ trước mổ đường tĩnh
mạch Đặt sond tiểu
Quy trình mổ:
Sử dụng catheter Swan – Neck có hai cuff,
đầu cong
Xác định vị trí đầu catheter, cuff trong,
đường hầm catheter, cuff ngoài và vị trí lối ra
của catheter trên thành bụng trước phẫu thuật
(hình vẽ)
Gây tê tại chổ bằng lidocaine 2%, rạch da và
tổ chức dưới da một đoạn dài 3-4cm ở đường
dọc bên trái ngang vị trí cuff trong Cắt lớp cân
trước bao cơ thẳng bụng, tách bó cơ thẳng bụng
để thấy phúc mạc Cắt lớp cân sau bao cơ thẳng
bụng bộc lộ mạc ngang và phúc mạc Mở phúc
mạc một lỗ đường kính khoảng 0,5-1 cm
Luồn catheter vào nòng sắt, đặt đầu nòng sắt
qua lỗ phúc mạc vào khoang màng bụng, luồn
nòng sắt hướng vào túi cùng Dauglas Khi đầu
nòng sắt vào tới túi cùng Dauglas Rút nòng sắt
ra khỏi catheter, khâu mũi túi lỗ vào phúc mạc
bằng chỉ Chromic, chôn cuff trong của catheter
giữa lớp cơ thẳng bụng, khâu cân cơ thẳng bụng
Tạo đường hầm catheter dưới da, cuff ngoài nằm
dưới da cách lối ra catheter 2 cm Sau mỗi giai
đoạn như khâu lỗ vào phúc mạc, làm đường
hầm catheter đều được thử lưu lượng dịch vào
ra với thể tích từ 200 ml Dieneal 1,5% để đánh
giá lưu lượng dịch vào ra qua catheter xem đã
đạt chưa
Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi rạch
da đến lúc kết thúc phẫu thuật
Phẫu thuật này không cắt mạc nối thường quy trong lúc mổ
Sau phẫu thuật đặt catheter, BN được chụp X-quang bụng để kiểm tra vị trí đầu catheter, đường đi của catheter
Các biến chứng ngay trong và ngay sau phẫu thuật đặt catheter ổ bụng TPPM: khảo sát các biến chứng thủng nội tạng, chảy máu ổ bụng do cầm máu trong lúc mổ không tốt, rách phúc mạc không khâu được, rò dịch, thoát vị, viêm phúc mạc, nhiễm trùng chân catheter, chảy máu trong
ổ bụng, dịch vào ra không tốt do di lệch catheter Đánh giá kết quả phẫu thuật: ca mổ được xác định là thành công nếu đặt được catheter ổ bụng ngay lần phẫu thuật đầu tiên, lượng dịch vào-ra tốt và không có các biến chứng trong mổ và ngay sau mổ
Đánh giá catheter trong quá trình sử dụng: catheter sai vị trí và catheter bị mạc nối bám phải
mổ cắt mạc nối, rò dịch ổ bụng, thoát vị bẹn, rốn
Xử lý số liệu
Dựa theo các thuật toán thống kê y học và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0
KẾT QUẢ
Bảng 1: Một số đặc điểm bệnh nhân trong nghiên
cứu (n=69)
Tuổi
- Trung bình (X±SD)
- Tuổi thấp nhất – cao nhất
- ≥ 60 tuổi, n (%)
68,59±12,28 (34-92) 56(81,2) Giới nam, n (%) 31(44,9) Nguyên nhân suy thận mạn, n (%)
Đái tháo đường Tăng huyết áp Viêm cầu thận mạn Khác
26(37,7) 22(31,9) 6(8,7) 15(21,7) Bệnh kèm nội khoa khác, n(%) 41(59,4) Lọc máu cấp cứu trước đó, n(%) 58(84,1) Thời gian mổ trung bình 75 phút (60-120 phút)
Bảng 2: Chỉ định thẩm phân phúc mạc (n=69)
Trang 5Chỉ định thẩm phân phúc mạc Số BN Tỷ lệ %
Kiệt các mạch máu ngoại biên để
mổ AVF/AVG
Bệnh lý tim mạch nặng 15 21,7
Bảng 3: Các biến chứng kỷ thuật ngay trong và sau
mổ đặt ống thông Tenchkhoff (n=69)
Thủng các tạng trong ổ bụng 0 0
Chảy máu không cầm được trong
lúc mổ
Dịch không ra được do catheter đặt
không đúng vị trí
Viêm phúc mạc sau mổ 1 1,45
Nhiễm trùng chân catheter, vết mổ 1 1,45
Rách phúc mạc tại vị trí vào khoang
phúc mạc
Thòi ruột, mạc nối ra ngoài không
kiểm soát được cần hổ trợ BS ngoại
khoa
Chảy máu ổ bụng mức độ nặng sau
mổ
88.41
11.59
0
20
40
60
80
100
Biểu đồ 1: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ mở đặt ống
thông Tenchkhoff do bác sĩ Thận thực hiện
Bảng 4: Biến chứng trong quá trình sử dụng catheter
ổ bụng (n=69)
Biến chứng trong quá trình sử
dụng catheter
Catheter bị mạc nối bám phải phẫu
thuật cắt mạc nối
Catheter sai vị trí phải mổ lại 2 2,89
Thoát vị bẹn, rốn 2 2,89
BÀN LUẬN
Có nhiều phương pháp đặt catheter như
phẫu thuật mở, nội soi ổ bụng (laparoscopic,
peritoneoscopic, fluoroscopy-assissted method),
đặt mù (blind method)(4) Chúng tôi chọn kỷ
thuật mổ mở thuận lợi, phù hợp đối với BN lớn
tuổi với tuổi trung bình là 68,59±12,28 (34-92) và
mắc nhiều bệnh lý tim mạch nặng (bảng 1)
Phương pháp mổ mở này chỉ cần gây tê tại chỗ,
an toàn hơn Gây mê toàn thân có nhiều nguy cơ
ở BN lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo Kết quả nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật đặt catheter ổ bụng do BS Thận thực hiện các tai biến trong phẫu thuật chỉ chiếm tỷ lệ thấp (bảng 3) Các tai biến này nhẹ, khắc phục được dễ dàng Các biến chứng sớm sau mổ gồm biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ và catheter đặt sai vị trí cần phải mổ lại (bảng 3) Các biến chứng thường gặp trong quá trình sử dụng gồm
di lệch catheter (2,89%) và catheter bị mạc nối bám phải phẫu thuật cắt mạc nối (7,25%) (bảng 4)
Về tai biến trong phẫu thuật: 2 biến chứng nguy hiểm nhất có thể xảy ra trong mổ là thủng nội tạng và không cầm máu được Các biến chứng này rất được quan tâm nhất là khi người làm thủ thuật là BS nội khoa, không phải là nhà ngoại khoa thực thụ Kết quả ở bảng 3 cho thấy phẫu thuật viên là BS nội khoa đã kiểm soát tốt được cuộc mổ Không có BN nào bị thủng các nội tạng và không cầm được máu trong số 69 BN được phẫu thuật Trong mổ chúng tôi có ghi nhận có 03 BN bị rách phúc mạc tại vị trí vào khoang phúc mạc và được xử trí bằng cách khâu lại đoạn phúc mạc rách dễ dàng và sau đặt catheter thử dịch không thấy rò rỉ dịch Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật của chúng tôi tương tự tác giả Al-Hwiesh AK tại Saudi Arabia, luồn catheter dưới da do BS Thận học thực hiện cũng không ghi nhận có biến chứng thủng ruột hoặc chảy máu nặng(1) Theo y văn, tỷ lệ biến chứng thủng nội tạng 0,8-1,4% tùy theo kỷ thuật
mổ(6) Fahim Zaman báo cáo thủng nội tạng do
BS nội khoa thực hiện gặp 0,8% trong số 750 ca đối với kỷ thuật peritoneoscopic(4) Maya báo cáo gặp 1 trường hợp thủng ruột trong số 32 ca đặt catheter ổ bụng do BS thận thực hiện Có 2 báo cáo không có biến chứng này khi sử dụng kỷ thuật đặt catheter ổ bụng với sự hổ trợ màng huỳnh quang (fluroscopy-assissted placement)(4) Ngoài ra, trong loạt ca chúng tôi phẫu thuật đặt catheter ổ bụng, có 01 trường hợp bị thòi mạc nối
Trang 6lớn ra ngoài không kiểm soát được cần phải có
hổ trợ của BS ngoại khoa Đây là biến chứng
trong thời gian mới bắt đầu triển khai kỹ thuật,
có lẽ có liên quan đến vấn đề giảm đau và giãn
cơ trong khi mổ Trường hợp này chúng tôi đã
hội chẩn với BS ngoại khoa và BN được cắt bỏ
bớt mạc nối lớn, sau đó đặt ống thông
Tenchkhoff thành công Chúng tôi không ghi
nhận BN nào có tình trạng rò dịch ổ bụng sau
mổ Theo tác giả Trần Vinh rò dịch sau mổ chiếm
1,3%(9) và tác giả Trần Ngọc Sinh phẫu thuật nội
soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff cho
124 BN ghi nhận biến chứng rò dịch chiếm tỷ lệ
2,4%(8) Để hạn chế biến chứng rò dịch sau mổ
chúng tôi có chủ trương không sử dụng TPPM
sớm, chờ đủ 02 tuần Trường hợp suy thận nặng
thì chạy thận nhân tạo Khi cần súc rừa ổ bụng
chúng tôi cũng chỉ đưa vào ổ bụng một lượng
dịch tối thiểu khoảng 0,5 lít
Kết quả ở bảng 3 về biến chứng sớm sau mổ
ghi nhận có 2 biến chứng gặp phải Thứ nhất,
ống thông Tenchkhoff sai vị trí làm cho dịch vào
ra không đạt yêu cầu (2,9%) Do kỷ thuật đặt
“mù”, không có hỗ trợ màng huỳnh quang tăng
sáng nên khó xác định được vị trí catheter đã
nằm trong túi cùng Douglas hay chưa Xác định
chính xác chỉ dựa vào kết quả chụp phim ổ bụng
sau mổ Trong mổ chỉ đánh giá qua cảm giác chủ
quan của phẫu thuật viên khi chạm đến túi cùng,
cảm giác “thốn” của bệnh nhân khi đầu catheter
chạm vào cùng đồ và quan trọng nhất là kiểm tra
lưu lượng dịch vào ra ngay sau khi luồn catheter
Tỷ lệ ống thông Tenchkhoff sai vị trí của chúng
tôi thấp hơn so với một số tác giả trong nước
Theo Trần Vinh, mổ mở đặt catheter không cắt
mạc nối cho 150 BN ghi nhận tỷ lệ lệch ống
thông Tenchkhoff 5,3%(9) Theo Phạm Văn Bùi và
cộng sự tắc và lệch catheter 5/47 BN (4 do VPM
và 1 do mạc nối bám)(7) Tỷ lệ tắt ống thông theo
tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự báo cáo đặt
ống thông Tenchkhoff bằng phẫu thuật nội soi ổ
bụng tối thiểu là 4,8%(8) Nghiên cứu của
Al-Hwiesh AK ghi nhận lưu lượng dịch vào ra kém
không đạt yêu cầu trong vòng 4 tuần đầu sau đặt
ống thông Tenchkhoff chiếm tỷ lệ khá cao (12,5%)(9) Sự khác biệt này có lẽ do mẫu nghiên cứu chúng tôi còn nhỏ Biến chứng thứ 2 là nhiễm trùng Trong loạt ca của chúng tôi có 01 trường hợp (1,45%) viêm phúc mạc sau mổ, diễn biến nặng do khâu chuẩn bị trước mổ chưa tốt,
BN già yếu và chưa kiểm soát tốt nhiễm trùng trước mổ và 01 BN nhiễm trùng vết mổ (1,45%)
có lẽ liên quan đến khâu vô trùng trong mổ Tình trạng nhiễm trùng của BN ở mức độ nhẹ chỉ cần kháng sinh toàn thân và tại chổ Tác giả Trương Hoàng Minh và cộng sự báo cáo biến chứng nhiễm trùng vết mổ không cắt mạc nối một cách thường quy chiếm 2,4%(10) Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Vinh ghi nhận kỷ thuật mổ mở không cắt mạc nối trên 150 BN ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng chân catheter khá cao 11,3%(9) Theo Phạm Văn Bùi tỷ lệ nhiễm trùng chân catheter chiếm 2,1%(7) Tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff cho 124 BN tuổi trung bình 43,37±13,3 với phương pháp tê tại chỗ báo cáo biến chứng viêm phúc mạc sau mổ là 4,8%(8) Theo Al-Hwiesh AK biến chứng nhiễm trùng lối
ra chiếm 5%(1) Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn giữa các trung tâm có lẽ liên quan đến điều kiện
vô khuẩn phòng mổ, tần suất mổ và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận có tình trạng chảy máu ổ bụng sau mổ, có
11 BN chiếm tỷ lệ 15,4%, thường gặp nhất là ở các BN có chạy thận cấp cứu trước đó Tình trạng chảy máu này nhẹ, dịch ổ bụng có màu hồng, không có trường hợp nào phải mổ lại và phải truyền máu, thường tự cầm Nguyên nhân
có lẽ do bệnh lý nội khoa Để phòng tắt catheter trong những trường hợp này cần súc rửa ổ bụng thật tốt trong thời gian 07 ngày sau mổ
Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 75 phút (60-120 phút), dài hơn so với BS ngoại khoa Tác giả Trương Hoàng Minh và cộng sự, thời gian mổ mở ở nhóm BN không cắt mạc nối là 57,64 phút (30-90 phút)(10) Trần Ngọc Sinh và cộng sự thời gian mổ phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff trung bình là
Trang 752,1±13,69 phút(8) Theo tác giả Al-Hwiesh AK,
thời gian từ lúc sát trùng da đến lúc kết thúc
luồn catheter là 2,4±3 giờ(1)
Như vậy tỷ lệ thành công phẫu thuật (không
có biến chứng nào trong và sớm sau mổ) trong
loạt ca của chúng tôi đạt 88,41% (61/68 BN) Kết
quả này tương tự tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng
sự phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông
Tenchkhoff cho 124 BN báo cáo tỷ lệ này thành
công đạt 88,7%(8)
Theo dõi liên tục các BN TPPM trong qúa
trình sử dụng ống thông Tenchkhoff, chúng tôi
ghi nhận có 3 biến chứng có thể gặp là tắt ống
thông Tenchkhoff do mạc nối bám, ống thông
Tenchkhoff sai vị trí không đáp ứng với điều trị
nội khoa và thoát vị (bảng 4) Do không thực
hiện cắt mạc nối thường quy trong mổ nên biến
chứng thường gặp nhất trong quá trình sử dụng
là tắt catheter do mạc nối bám quanh đầu
catheter, có 5 trường hợp (7,25%) Các trường
hợp này phải mổ lại bằng nội soi cắt mạc nối Có
2 trường hợp (2,9%) ống thông Tenchkhoff
không bị mạc nối bám nhưng bị đặt sai vị trí
không đáp ứng với điều trị nội khoa cần phải mổ
lại bằng nội soi cố định lại đầu catheter kết hợp
cắt mạc nối và treo cố định mạc nối lớn Phẫu
thuật đặt catheter kết hợp cắt mạc nối thường
quy trong phẫu thuật còn bàn cãi, chưa thống
nhất Chúng tôi chỉ áp dụng cắt mạc nối khi BN
có mạc nối lớn ảnh hưởng đến hoạt động của
catheter Các trường hợp này sẽ được BS ngoại
khoa thực hiện bằng phẫu thuật nội soi sau đó
Chúng tôi còn ghi nhận có 2 BN có biến chứng
thoát vị bẹn và rốn, đây là 2 trường hợp lớn tuổi
và thành bụng yếu tại vị trí rốn Thăm khám
trước mổ không phát hiện được BN có biểu hiện
thoát vị Biến chứng này chỉ xuất hiện khi cho
dịch vào làm tăng áp lực ổ bụng Các BN này
được BS ngoại khoa xử lý dễ dàng sau đó và BN
vẫn tiếp tục làm TPPM
Qua phân tích kết quả thu được từ nghiên
cứu này bước đầu cho thấy kỷ thuật mổ mở đặt
catheter ổ bụng do BS Thận thực hiện khá an
toàn, tỷ lệ xảy ra biến chứng thấp và các biến
chứng này ở mức độ nhẹ, khắc phục dễ dàng Kết quả bước đầu này góp phần khích lệ BS thận học tự thực hiện kỷ thuật đặt ống thông Tenchkhoff Trên thế giới chủ trương BS nội khoa tự đặt ống thông Tenchkhoff làm TPPM cũng mới xuất hiện trong thập niên qua nhưng nhận được sự đồng thuận của các BS nội khoa và ngoại khoa Thuật từ mới “bác sĩ thận học can thiệp” (interventional nephrologist) cũng xuất phát từ quan điểm mới này Nghiên cứu so sánh
đa trung tâm tại Brazil từ 4/2004 đến 10/2007, đặt catheter lần đầu cho 736 ca có tuổi trung bình 59±16, 52% nữ Theo dõi các biến chứng xảy ra trong 3 tháng đầu Kết quả không có sự khác biệt
về nguy cơ biến chứng cơ học và biến chứng nhiễm trùng giữa 2 nhóm BN được BS Thận và
BS ngoại khoa đặt catheter Thời gian sống còn của catheter tương đương nhau giữa 2 nhóm (3) Theo chúng tôi, sự kết hợp, hỗ trợ giữa BS nội khoa và ngoại khoa là yếu tố góp phần quan trọng giúp cho sự thành công và an toàn của phẫu thuật Kinh nghiệm tại cơ sở của chúng tôi, sau khi được huấn luyện kỷ thuật đặt catheter ổ bụng, các BS nội khoa cần hoàn thiện quy trình
mổ và kíp BS nội khoa thực hiện cùng với BS ngoại khoa Sau một số ca đầu tiên, BS nội khoa làm dưới hướng dẫn BS ngoại khoa và cuối cùng
tự thực hiện độc lập Tuy nhiên luôn có tham vấn trực tiếp trong lúc mổ Giai đoạn bắt đầu mổ
BS nội khoa nên báo trước ca mổ cho phẫu thuật viên để chủ động hổ trợ khi gặp tai biến trong
mổ, giữ mối liên hệ chặt chẽ với BS ngoại khoa
để nhận được hổ trợ khi cần thiết Đến nay, BS tại khoa Thận-Lọc máu, BV Thống Nhất đã đặt >
100 ống thông Tenchkhoff làm TPPM, trong đó
BS nội khoa trực tiếp thực hiện là 69 ca Số ca còn lại là do BS ngoại khoa thực hiện trong đó có phẫu thuật nội soi Kể cả trong phẫu thuật nội soi, BS nội khoa cũng tham gia phụ mổ để học tập kinh nghiệm thao tác kỷ thuật hoàn thiện kỷ thuật ngoại khoa, trao đổi với BS ngoại khoa về ý định của mình trong thủ thuật như vị trí catheter, đường hầm và kiểm tra lưu lượng dịch vào-ra
Trang 8KẾT LUẬN
Qua tổng kết 69 BN STMGĐC được phẫu
thuật đặt catheter ổ bụng làm TPPM trong
khoảng thời gian 2005 - 2014, chúng tôi rút ra
được kết luận: Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng do
BS thận học thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất
đạt tỷ lệ thành công ca mổ cao, an toàn, các biến
chứng trong, sau mổ xảy ra với tỷ lệ thấp và ở
mức độ nhẹ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al-Hwiesh AK (2014) Percutaneous peritoneal dialysis
catheter insertion by a nephrologist: a new, simple and safe
technique Perit Dial Int 2014 Mar-Apr; 34(2): 204-11
2 Crabtree JH (2010) Who should place peritoneal dialysis
catheter Perit Dial Int 2010; 30: 142-150
3 De Moraes TP, campos RP, De Alcantara MT (2012) Similar
outcomes of catheters implanted by nephrologist and surgons:
analysis of the Brazilian peritoneal dialysis multicentric study
Semin Dial 2012 Sep- Oct; 25(5): 565-8
4 Fahim Z (2008) Peritoneal dialysis catheter placement by
nephrologist Perit Dialysis International 28; 2008; 138-141
5 Floege J, Feehally J (2010) Approach to renal replacement
therapy In: Jurgen Floege (Editors), Comprehensive clinical
Nephrology Elservier Sauders 4 th edition, Philadelphia Pp
1019-1023
6 Floege J, Feehally J (2010) Diagnostic and interventional Nephrology In: Jurgen Floege (Editors), Comprehensive clinical Nephrology Elservier Sauders, 4 th edition, Philadelphia Pp 1043-1052
7 Phạm Văn Bùi (2005) Khảo sát các biến chứng của thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động trong điều trị suy thận mạn giai
đoạn cuối Tạp chí Y học Việt Nam 313; tr 451-62
8 Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoang, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm và cộng sự (2013) Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông
Tenchkhoff Tạp chí Y học Việt Nam Số đặc biệt Tập 409 ISSN:
1859-1868 Tr 119-130
9 Trần Vinh (2013) Biến chứng sau đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính
Tạp chí Y học Việt Nam Số đặc biệt Tập 409 ISSN: 1859-1868
Tr 433- 439
10 Trương Hoàng Minh, Lê Hoàng Thịnh, Nguyễn Thị Nghĩa (2012) Đánh giá vai trò của cắt mạc nối trong phẫu thuật đặt catheter thẩm phân phúc mạc tại Bệnh Viện Nhân Dân 115
Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 16 Phụ bản số 3 Tr
472-423
Ngày nhận bài báo: 04/07/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015