Bài viết trình bày xác định tỉ lệ các hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, tìm mối liên quan đến biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL), nằm hồi sức > 2 tuần, tiên lượng tử vong trong 2 tuần.
Trang 1CHĂM SÓC DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC
VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
Mai Quang Huỳnh Mai * , Nguyễn Thị Thu Hậu * , Nguyễn Thị Mỹ Diệp * , Nguyễn Hoàng Thanh Uyên *,
Nguyễn Thị Tuyết Dung * , Nguyễn Thu Dung * , Trần Thị Hoài Phương * , Lê Thị Kha Nguyên * ,
Nguyễn Hoàng Nhựt Hoa * , Lê Hoàng Hạnh Nghi *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi
Đồng 2, tìm mối liên quan đến biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL), nằm hồi sức > 2 tuần, tiên lượng tử vong trong 2 tuần
Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng trong đoàn hệ
Kết quả: 297 bệnh nhi nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 > 72 giờ , năm 2016, chưa hạ
phospho khi vào khoa, được theo dõi điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng, biến chứng hạ phospho và HCNAL trong 1 tuần, theo dõi tiên lượng còn nằm hồi sức sau 2 tuần, tử vong trong vòng 2 tuần, khảo sát vào ngày 0 (N0), ngày 3-4 (N3), ngày 7-8 (N7) và ngày15 (N15) 31,7% còn ở hồi sức sau 2 tuần, 12,8 % tử vong hoặc nặng xin về 79,8% nuôi tĩnh mạch ở N3, 78,4% nuôi đường tiêu hóa ở N7 48,9-84,2% được truyền canxi tĩnh mạch, 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne.51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu mới, 41,4% bị HCNAL Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy cơ hạ phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) và OR=5,39 (2,96-9,85) Nuôi đường tiêu hóa N3, N7 giúp giảm nguy cơ hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53) và OR=0,17 (0,06-0,4) Tốc độ tăng năng lượng (E) N0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản làm tăng nguy cơ HCNAL, OR=3,25 (1,43-7,35) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 và N7 làm giảm nguy cơ tử vong trong 2 tuần, OR=0,37 (0,17-0,77) và 0,27 (0,1-0,74) nhưng cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy cơ nằm hồi sức ≥2 tuần với OR=1,93(1,08-3,52) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07-0,79) và p<0,01
Kết luận: Chăm sóc dinh dưỡng ảnh hưởng đến các biến chứng, thời gian nằm hồi sức > 2 tuần và tiên
lượng tử vong Cần cung cấp đủ E, protein trong tuần đầu, kiểm soát tốc độ tăng E trong 3 ngày đầu để hạn chế biến chứng mắc phải HCNAL, hạn chế tử vong trong 2 tuần điều trị đầu tiên tại PICU
Từ khóa: giảm ion nội bào, giảm phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại, thời gian nằm ICU, tỉ lệ tử vong bệnh nhân PICU, phuc hồi dinh dưỡng, bệnh nhi nặng, dinh dưỡng cho bệnh nhân PICU
ABSTRACT
NUTRITIONAL SUPPORT AND OUTCOME OF CRITICALLY ILL PATIENTS IN PICU
Mai Quang Huynh Mai, Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Thi My Diep, Nguyen Hoang Thanh Uyen,
Nguyen Thi Tuyet Dung, Nguyen Thu Dung, Tran Thi Hoai Phương, Le Thi Kha Nguyen,
Nguyen Hoang Nhut Hoa, Le Hoang Hanh Nghi
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 136 - 145
Objectives: Determine current nutrition support ratio for critically ill patient in PICU of Children’s
Hospital 2, associated factors with hypophosphatemia, refeeding syndrome (RFS), > 2 weeks stay in PICU, 2 weeks mortality
Method: Case control in
*Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS Mai Quang Huỳnh Mai ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com
Trang 2Results: This study was conducted on 297 critically ill children in ICU department of Children hospital 2
the year 2016, without hypophosphatemia at admission, were followed up nutrition support ratio, hypophosphatemia, refeeding syndrome in 1 week, > 2 weeks length stay in PICU, 2 weeks mortality ratio in 2 weeks, reported at day 0 (D0), day 3-4 (D3), day 7-8 (D7) and day 15 (D15) There were 31.7% staying in PICU
at D15, 12.8% died There were 79.8% with parenteral nutrition at D3, 78.4% with enteral nutrition at D7 There were 48.9-84.2%o with calcium parenteral infusion, 47.2-74.4% with potassium parenteral infusion, 41.8-73.1% with magnesium parenteral infusion, 51.9% with new hypophosphatemia,41.4% with RFS Parenteral nutrition at D3, D7 were risk factors of hypophosphatemia with OR=3.83 (1.98-7.68) and OR=5.39 (2.96-9.85) Enteral nutrition at D3, D7 were supportive factors, OR=0.31 (0.18-0.53) và OR=0.17 (0.06-0.4) Energy (E) velocity from D0-3≥ 25% basal E expenditure increased RFS risk, OR=3.25 (1.43-7.35) E intake ≥ 50% adjusted
goal at D3, D7 helped to reduce D15 mortality, OR=0.37 (0.17-0.77) and 0.27(0.1-0.74)but E intake ≥ 50% adjusted goal at D3 increased D15 staying in PICU, OR=1.93 (1.08-3.52) Protein intake ≥ 50% D7 reduced mortality ratio, OR=0.22 (0.07-0.79), p<0.01
Conclusions: Nutritional support affect complication’s ratio, 2 weeks length stay in ICU, mortality ratio
Adequate E, protein intake in 1 week and E velocity from D0-3 helped to reduce complications, 2 weeks mortality
in PICU
Keywords: Intracellular mineral depletion, hypophosphatemia, refeeding syndrome, length stay in ICU,
mortality ratio in PICU, nutrition rehabilitation, critically illness children, nutritional support in PICU
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân (BN) nằm hồi sức có những rối
loạn dinh dưỡng khác với bệnh nhân nội trú
thông thường, đồng thời dễ bị thiếu hụt dinh
dưỡng do hậu quả của bệnh và các thuốc dùng
trong hồi sức Việc chăm sóc dinh dưỡng ảnh
hưởng trực tiếp đến tiên lượng bệnh và đáp ứng
điều trị, tránh các biến chứng và giảm thiểu chi
phí điều trị Các nghiên cứu ở nuớc ngoài về
dinh dưỡng cho bệnh nhân phòng hồi sức tích
cực (PICU) người lớn ảnh hưởng đến tiên lượng
bệnh khá nhiều, nhưng ở nhi khoa và trong
nước thì còn ít(6,8)
Cần có nghiên cứu về thực trạng hỗ trợ dinh
dưỡng cho bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức nhi
để đánh giá các can thiệp có phù hợp với các
khuyến cáo hay không, ảnh hưởng như thế nào
đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh, đồng
thời có kế hoạch trong huấn luyện, đào tạo và
cập nhật các kiến thức mới về dinh dưỡng lâm
sàng cho các bác sĩ điều trị
Mục tiêu nghiên cứu
Tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng ở BN
PICU chưa giảm phospho máu khi nhập khoa ở
các thời điểm nghiên cứu, mức độ đạt nhu cầu
khuyến cáo về năng lượng và protein và tỉ lệ bổ sung các khoáng chất quan trọng (Ca, Mg, K) Khảo sát mối liên hệ giữa các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng, % đáp ứng nhu cầu năng lượng, Protein với tiên lượng điều trị bệnh sau 1 tuần điều trị, tiên lượng tử vong, các biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu Bệnh chứng trong đoàn hệ
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi nặng nằm khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi đồng 2 được hỗ trợ dinh dưỡng
Tiêu chí chọn vào
Bệnh nhi nằm khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi đồng 2 có hỗ trợ dinh dưỡng, chưa hạ phospho máu khi vào khoa
Tiêu chí loại ra
Tử vong hoặc chuyển khoa ngoài trước <72h
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu liên tiếp
Cỡ mẫu
Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ, với P
Trang 3là tỉ lệ nuôi ăn qua sonde (p1), % nhu cầu E (p2),
% nhu cầu Protein (p3) cung cấp cho BN PICU
từ tài liệu tham khảo
Theo nghiên cứu (NC) của Mehta 2012 trên
BN PICU, p1= 71%, p2= 38%, p3=43%
Công thức tính: n= Z2(1-/2) P (1-P)/d2
= 0,05 , Z = 1,96, d= 0,06
Tương ứng cỡ mẫu là 218, 251, 261 chọn
mẫu tối thiểu 261 bệnh nhân
Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ để
xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu,
hoặc HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu
(dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ HCNAL từ tài liệu
tham khảo
Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm
phospho máu ở bệnh nhi nặng là từ 15% đến
61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1%.Chưa có NC cho
HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở người
lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ lệ hạ
phospho máu là 34%
Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho
máu khi vào ICU
Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho
máu khi vào ICU
Phương pháp thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu: bệnh án mẫu
Kỹ thuật thu thập số liệu: hỏi bệnh, thu thập
trên hồ sơ bệnh án
Liệt kê biến số
Các biến số chăm sóc dinh dưỡng
Đường nuôi ăn, tỉ lệ đáp ứng nhu cầu năng
lượng, protein, tốc độ tăng năng lượng, truyền
calci, magne, kali đường tĩnh mạch
Các biến số về tiên lượng điều trị
Tử vong trong 2 tuần sau nhập Hồi sức,
được chuyển khoa hay xuất viện trong vòng 2
tuần, còn nằm Hồi sức sau 2 tuần, bị hạ ion nội
bào, bị hạ phospho máu, bị HCNAL
Ghi nhận tại thời điểm nhập khoa (N0), ngày
thứ 3 hoặc thứ 4 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 6
hoặc thứ 7 sau nhập khoa (N7), có hạ phospho máu nếu phospho máu dưới chuẩn theo lứa tuổi/Nelson 2016 (sơ sinh: nếu phospho máu <40 mg/l, <2 tuổi: <38 mg/l, ≥2-<10 tuổi: <35 mg/l, ≥10 tuổi: < 29 mg/l)
Hội chứng nuôi ăn lại (RFS)
Ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 3 hoặc thứ 4 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 6 hoặc thứ 7 sau nhập khoa (N7) nếu có đủ 3 tiêu chí:
Năng lượng ngày trước < 50% nhu cầu hiệu chỉnh (nuôi ăn thiếu)
Năng lượng ngày nuôi tăng > 50% năng lượng nuôi ngày trước (tăng nhanh)
Phospho máu giảm < mức bình thường và mức giảm so với trước > 7,5 mg/l
Bệnh nhân xuất hiện giảm phospho máu hoặc RFS nhiều lần: lấy kết quả lần đầu
Y đức
Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số 919/CĐT-NĐ2 5
KẾT QUẢ
Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Bảng 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Đặc tính mẫu Số bệnh nhân (%)
Giới (n= 297)
Nhóm tuổi (n= 297)
Tiền căn sinh non ( BN < 1 tuổi hiệu chỉnh, n= 133)
Suy dinh dưỡng (n= 297)
Đường nuôi trước khi vào khoa (n= 297)
Nhịn / hầu như = 0
Có nuôi tĩnh mạch (gom nhóm)
Có nuôi đường tiêu hóa (gom nhóm)
11 (3,7)
109 (36,7)
211 (71)
Trang 4Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng
4/2016, chúng tôi thu thập được 297 bệnh nhi đủ
tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu, có 180 bệnh nhi
nam và 117 bệnh nhi nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1,54
Bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị ít
nhất 3 ngày tại khoa, được hỗ trợ dinh dưỡng, theo dõi biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại trong 1 tuần, hoặc đến khi ra khỏi khoa nếu thời gian điều trị < 7 ngày, theo dõi tiên
lượng sau 15 ngày nhập khoa (Bảng 1)
Tỉ lệ hỗ trợ dinh dưỡng ở các thời điểm
Bảng 2 Đường nuôi dưỡng tại các thời điểm
24h trước nhập khoa (n=297) N0 (n=297) N3 (n=297) N7 (n=236)
Gom nhóm
Tỉ lệ cung cấp các khoáng chất chính theo
đường tĩnh mạch
Bảng 3 Tỉ lệ hạ ion nội bào phospho, Ca, Mg, K và tỉ
lệ cung cấp Ca, Mg, K tĩnh mạch
N0(n=297) N3(n=297) N7(n=236)
Truyền canxi tĩnh
Truyền kali tĩnh mạch 141 (47,5) 221 (74,4) 108 (47,2)
Truyền magne tĩnh
Rối loạn phospho máu Tăng nặng (> 1,5 lần
Tăng phospho máu
Hạ phospho máu
nặng (< 15 mg/l)
Do chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh
mạch tại bệnh viện nên cung cấp phospho tĩnh
mạch là 0 (Bảng 3)
Tỉ lệ cung cấp năng lượng và protein tại các thời điểm
Bảng 4 Tỉ lệ cung cấp năng lượng và protein theo nhu cầu tại các thời điểm
% đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng
Thời điểm N0 (n=297) N3 (n=297) N7 (n=236)
Năng lượng >=50%
Năng lượng >=50%
Protein >=50% nhu
Protein >=50% nhu
Mối liên hệ giữa chăm sóc dinh dưỡng, biến chứng hạ phospho máu, HCNAL trong 1 tuần đầu với tiên lượng điều trị, tiên lượng tử vong
15 ngày sau nhập khoa
Cung cấp năng lượng ở N3 >=50% nhu cầu
cơ bản hay nhu cầu đã hiệu chỉnh là yếu tố bảo
vệ không hạ phospho máu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, trong khi cung cấp năng lượng ở N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh là yếu tố bảo vệ không hạ phospho máu và sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 5, 6, 7, 8)
Bảng 5 Tiên lượng điều trị sau 15 ngày nhập khoa
Tiên lượng (đến N15) Tử vong/ xin về Ra khỏi hồi sức trong vòng 15 ngày Còn nằm HS N15
Trang 5Bảng 6 Tỉ lệ biến chứng hạ phospho máu và HCNAL trong vòng 1 tuần điều trị đầu
Tỉ lệ hạ phospho máu và mắc HCNAL N3 (n=297) N7 (n=236) Tổng trong 1 tuần (n=297)
Bảng 7 Liên quan giữa đường nuôi dưỡng và hạ phospho máu trong 1 tuần đầu
(KTC 95%) Giá trị p
Có (n = 154)* Không (n = 143)*
Nuôi tĩnh mạch trước khi nhập khoa
Nuôi đường tiêu hóa trước khi nhập khoa
Nuôi tĩnh mạch N3
Nuôi đường tiêu hóa N3
Nuôi tĩnh mạch N7*
Nuôi đường tiêu hóa N7*
Bảng 8 Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu E, protein với xuất hiện hạ phospho máu
Năng lượng N3
Năng lượng hiệu chỉnh N3
Năng lượng N7 (n=229)
Năng lượng hiệu chỉnh N7
Protein N3
Protein N7 (n=236)
Protein hiệu chỉnh N7
Trang 6Chỉ có sự khác biệt khi phân nhóm tốc độ
tăng năng lượng ngày N3 ở mức < hay ≥ 25%
nhu cầu cơ bản, không có khác biệt khi phân
nhóm cung cấp năng lượng < hay ≥ 50% nhu cầu
cả cơ bản lẫn hiệu chỉnh ở ngày 3 và ngày 7
(Bảng 9)
Cung cấp năng lượng ≥ 50% nhu cầu hiệu
chỉnh ở N3 và N7, cung cấp protein ≥ 50% nhu
cầu là yếu tố bảo vệ tránh tử vong trong 2 tuần đầu sau nhập khoa Hồi sức, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (Bảng 10)
Cung cấp ≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản hoặc hiệu chỉnh ở ngày 3 đều làm tăng nguy cơ nằm hồi sức > 2 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (Bảng 11)
Bảng 9 Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu E, protein (phân nhóm) với xuất hiện HCNAL
Có (n=154) Không (n=143)
Năng lượng N3
Năng lượng hiệu chỉnh N3
Năng lượng N7 (n=229)
Năng lượng hiệu chỉnh N7
Protein N3
Protein N7
Tốc độ tăng năng lượng N3
Bảng 10 Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu năng lượng, protein và tiên lượng tử vong sau 2 tuần nhập khoa ICU
Tử vong Không tử vong
Năng lượng cơ bản N3
Năng lượng hiệu chỉnh N3
Năng lượng cơ bản N7
Năng lượng hiệu chỉnh N7
Protein N3
Trang 7Biến số đáp ứng Kết cuộc OR (KTC 95%) P
Tử vong Không tử vong
Protein N7
Bảng 11 Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu năng lượng, protein và tiên lượng còn nằm hồi sức sau 2 tuần nhập khoa ICU
Còn nằm HS Chuyển khoa
Năng lượng N3
Năng lượng hiệu chỉnh N3
Năng lượng N7
Năng lượng hiệu chỉnh N7
Protein N3
Protein N7 (n = 204)
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu này tương tự
như của nghiên cứu năm 2010 tại khoa Hồi sức
bệnh viện nhi đồng 2, nam nhiều hơn nữ và đa
số là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi(8) Dinh dưỡng hỗ trợ rất
cần để hiệu quả điều trị được tốt nhất, các can
thiệp dinh dưỡng nên được tiến hành liên tục
Trong nghiên cứu này, đa số các bệnh nhân có
được nuôi ăn qua đường tiêu hóa (71%) trong
24h trước khi nhập khoa, điều này phù hợp với
các khuyến cáo về dinh dưỡng cho bệnh nhân
hồi sức vì giúp duy trì tính toàn vẹn của niêm
mạc tiêu hóa và giúp giảm thiểu các biến chứng
trong đó có nhiễm trùng Tỉ lệ nuôi tĩnh mạch
giảm dần từ N0 là 91,9% còn 79,9% N3 và 53,8%
ở N7, đồng thời tỉ lệ nuôi đường tiêu hóa tăng từ
16,5% N0, lên 66% ở N3 và 78,4% ở N7, theo
hướng tăng cường sử dụng đường tiêu hóa, phù
hợp với khuyến cáo(3,4,5) Bệnh nhân PICU nặng
nên tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cao hơn so với những đối tượng nghiên cứu khác không phải bệnh nhân khoa Hồi sức
Tỉ lệ hạ canxi máu không cao, khoảng 14,8-20,5%, chủ yếu do các rối loạn nội tiết và chuyển hóa ở bệnh nhân nặng, vì thử canxi máu ít có giá trị trong đánh giá canxi trong cơ thể, tỉ lệ truyền canxi tĩnh mạch khá cao với 84,2% ở N0, 74,4% ở N3 và 48,9% ở N7
Tỉ lệ hạ kali máu khoảng 22,7-47,5%, N0 cao hơn N3, N3 cao hơn N7, và tỉ lệ bù kali tĩnh mạch từ 47,2 - 74,4% , chứng tỏ bù kali được chú trọng ở bệnh nhân nặng
Magne truyền tĩnh mạch được thực hiện ở 41,7-73,1% bệnh nhân và tỉ lệ hạ magne máu ở cả
3 thời điểm khảo sát là 0%, chứng tỏ bù magne được các bác sĩ PICU quan tâm và giúp giảm tỉ lệ
hạ magne máu rất tốt so với nghiên cứu năm
2010 là N0 76,9%, N3-4 79,3%, N7-8 83,6%,
Trang 8N14-15 79,8%(8)
Tỉ lệ tử vong trong 2 tuần sau nhập khoa
12,8% và tỉ lệ còn nằm hồi sức sau 2 tuần 31,7%
tương tự nghiên cứu tại khoa Hồi sức Nhi đồng
2 năm 2010 (12,9% tử vong hoặc nặng xin về,
32,6% còn ở khoa sau 2 tuần) Tổng số 51,9%
bệnh nhân nhập khoa Hồi sức nhi với phospho
máu bình thường xuất hiện hạ phospho máu
mới trong 1 tuần điều trị đầu tiên ở nghiên cứu
này là kết quả cũng khá tương đồng với các
nghiên cứu khác Phân tích gộp của 8 nghiên
cứu về hạ phospho máu ở trẻ em từ 2004-2009
trên thế giới là trên 50%, so với nghiên cứu của
Menesez 2009 ở khoa Hồi sức nhi (Sao Paolo,
Braxin) là 61%, với 2 nghiên cứu mới nhất về hạ
phospho máu trẻ em báo cáo năm 2016 và 2017
tại Ấn độ và Ai cập cho thấy hạ phospho máu ở
bệnh nhi nặng nằm Hồi sức trong vòng 7-10
ngày nhập khoa, có tỉ lệ khá cao, 62% và 71,6%
Beleidy năm 2017 có 47% bệnh nhi nhập khoa
Hồi sức nhi bị hạ phospho máu lúc vào khoa, và
55,7% hạ phospho sau 72 giờ và 71,4% vào ngày
10 mặc dù trong chế độ ăn và dịch truyền vẫn có
phospho Tại bệnh viện Nhi đồng 2, nghiên cứu
năm 2010 cho tần suất hạ phospho máu khi vào
khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 48,1% và ngày
14 là 37,3% Ở Việt nam, các nghiên cứu hạ
phospho máu ở người lớn cũng chưa nhiều,
nhưng tỉ lệ hạ phospho máu trong các báo cáo
khá cao Năm 2013, Nguyễn Văn Ân và cộng sự
ghi nhận tỉ lệ hạ phospho máu của bệnh nhân
nội khoa điều trị tại khoa ICU của bệnh viện
Nhân dân Gia định trong 3 ngày đầu là 31,97%
với 61,7% là hạ phospho máu mức độ vừa Năm
2015, Bùi Tấn Dũng báo cáo tỉ lệ hạ phospho
máu ở bệnh nhân thở máy tại bệnh viện Thống
nhất là 65,17% và có 5,48% là hạ phospho máu
nặng Như vậy hạ phospho máu ở bệnh nhi
nặng nằm hồi sức ở tất cả các nơi đều còn rất
phổ biến, cần có các chế phẩm bù phospho
đường uống cũng như đường tĩnh mạch(1,7,8)
Nếu so sánh với các nghiên cứu ở đối tượng
bệnh nhân người lớn khoa Hồi sức như của
Coskun hoặc nuôi tĩnh mạch thì tỉ lệ HCNAL
cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Tỉ
lệ xuất hiện HCNAL trong 1 tuần đầu tiên điều trị tại khoa Hồi sức nhi khá cao, chứng tỏ đây là
1 vấn đề cần được các bác sĩ điều trị quan tâm hơn Theo các nghiên cứu trước đây, ở đối tượng người lớn, tỉ lệ này dao động từ khoảng 20-80% bệnh nhân được hỗ trợ dinh dưỡng, và vẫn là vấn đề thường gặp nhưng trên lâm sàng nhưng hay bị các bác sĩ điều trị lãng quên, và là nguyên nhân gây hạ phospho máu ở bệnh nhân nặng hoặc dinh dưỡng kém Tần suất bị HCNAL cho bệnh nhân nội trú hoặc dinh dưỡng can thiệp chỉ khoảng 2-3% trong khi những nhóm bệnh nhân khác như bệnh nhân nặng, ICU thì có thể lên đến 60-80% Bệnh nhân hậu phẫu có tỉ lệ HCNAL khá cao, từ 36,8% - 42,5% Thời điểm xảy ra HCNAL trong nghiên cứu này chủ yếu ở khoảng 1/2 đầu sau khi nhập khoa Hồi sức nhi, cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu khác Tác giả Gaudiani nghiên cứu nhóm bệnh nhân chán ăn tâm thần, HCNAL xảy ra trung bình 3,4 ngày sau khi bắt đầu nuôi ăn lại Tác giả Marik năm 1996 báo cáo HCNAL ở những bệnh nhân ICU nhịn đói >48 giờ, xuất hiện HCNAL trung bình ở ngày 1,9 ± 1 sau nuôi ăn lại Tác giả Marvin 2007 theo dõi những bệnh nhân nhịn đói
> 48 giờ, được nuôi tĩnh mạch lại, xuất hiện HCNAL trung bình ở ngày thứ 3, tương tự, tác giả Doig năm 2015, Van Zantel 2016 cũng báo cáo HCNAL xảy ra trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu nuôi ăn lại Quãng thời gian 72 giờ đầu sau khi nuôi ăn lại tại ICU chính là thời điểm xảy ra HCNAL nhiều và cần được các bác sĩ điều trị chú ý để tránh các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, 41,4% bệnh nhân có HCNAL trong 1 tuần điều trị và 85,5% số bệnh nhân có HCNAL sẽ xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu, đây chính là thời điểm bệnh nhân rất dễ trở nặng do bệnh cũng như do các rối loạn chuyển hóa đi kèm và cần được theo dõi sát, can thiệp tích cực và cẩn trọng Tốc độ tăng năng lượng nhanh, ≥ trong 3 ngày đầu chính là yếu tố nguy cơ gây ra HCNAL(2)
Trang 9Nuôi đường tĩnh mạch ở N3 và N7 đều là
yếu tố nguy cơ hạ phospho máu, nuôi đường
tiêu hóa ở N3 và N7 đều là yếu tố bảo vệ không
bị hạ phospho máu Những bệnh nhân còn phải
nuôi tĩnh mạch thường có đường tiêu hóa chưa
tốt hoặc bệnh còn chưa ổn định, hoặc cung cấp
qua tiêu hóa còn thiếu hụt nhiều, do đó nguy cơ
hạ phospho cao hơn Phospho trong thức ăn
nuôi tiêu hóa cũng cao hơn trong dịch nuôi tĩnh
mạch ở Việt nam
Đáp ứng ≥ 50% nhu cầu năng lượng đã hiệu
chỉnh hệ số stress vào ngày 3 và 7, chứng tỏ cung
cấp đủ năng lượng giúp giảm nguy cơ tử vong
Kết quả này giống như kết quả nghiên cứu năm
2014 tại bệnh viện trường Virginia và một số
khuyến cáo của châu Âu, châu Mỹ gần đây, cuối
tuần 1 đạt 2/3 nhu cầu năng lượng hiệu chỉnh sẽ
giúp cải thiện tiên lượng tử vong trong vòng 60
ngày sau nhập hồi sức từ 22% còn 8,4% Nghiên
cứu khác năm 2012 tại Mĩ cho thấy đến ngày 8
sau nhập PICU, bệnh nhân mới được cung cấp
khoảng 60% nhu cầu năng lượng và 80% nhu
cầu protein(3,4,5)
Mặc dù kết quả không có sự khác biệt có ý
nghĩa, nhưng cung cấp protein ở ngày 3 đạt ≥
50% nhu cầu hiệu chỉnh có khuynh hướng giúp
giảm thiểu tử vong trong 2 tuần điều trị Nhu
cầu protein ở bệnh nhân hồi sức được khuyến
cáo rất rõ ràng trong các hướng dẫn điều trị, cuối
tuần đầu cần đạt đủ nhu cầu để tránh dị hóa mô
do stress Nhu cầu này cao hơn nhiều so với
khuyến cáo RDA dành cho người khỏe mạnh,
bình thường hoặc bệnh nhân không bị stress
chuyển hóa(5) Chúng tôi tìm thấy đáp ứng
protein ở ngày 7 đạt ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh
với hệ số stress cũng giúp giảm nguy cơ tử vong
trong 2 tuần và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Ở đây, bản thân tiêu chuẩn phân nhóm nhu cầu
protein trong nghiên cứu này đã là của bệnh
nhân bị stress chuyển hóa, và các bác sĩ hồi sức
cũng chú ý cung cấp sớm và đủ protein cho
bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân được cung cấp năng lượng
≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản cũng như đã
hiệu chỉnh hệ số stress vào ngày 3, cung cấp protein ngày 3 ≥ 50% nhu cầu cơ bản cũng bị tăng nguy cơ nằm hồi sức > 2 tuần, và khác biệt
có ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra cung cấp nhiều năng lượng trong tuần đầu kéo dài thời gian điều trị tại hồi sức(3,4,6)
KẾT LUẬN
Qua theo dõi 297 bệnh nhi nhập khoa PICU Nhi đồng 2 năm 2016, chưa hạ phospho máu khi vào khoa, điều trị > 72h, có hỗ trợ dinh dưỡng, theo dõi biến chứng trong 1 tuần, tử vong trong
2 tuần, còn nằm PICU N15 Kết quả:
31,7% còn ở hồi sức sau 2 tuần, 12,8 % tử vong hoặc nặng xin về
79,8% nuôi tĩnh mạch ở N3, 78,4% nuôi đường tiêu hóa ở N7
48,9-84,2% được truyền canxi tĩnh mạch, 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne 51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu mới,41,4% bị HCNAL
Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy cơ hạ phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) và OR=5,39 (2,96-9,85) Nuôi đường tiêu hóa N3, N7 giúp giảm nguy cơ hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53)
và OR=0,17 (0,06-0,4)
Tốc độ tăng năng lượng N0-3 ≥ 25% nhu cầu
cơ bản làm tăng nguy cơ HCNAL, OR=3,25 (1,43-7,35)
Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 và N7 làm giảm nguy cơ tử vong trong 2 tuần, OR=0,37 (0,17-0,77) và 0,27 (0,1-0,74) nhưng cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy cơ nằm hồi sức ≥ 2 tuần với OR=1,93 (1,08-3,52) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N3 có xu hướng làm giảm tử vong, OR=0,53 (0,25-1,14) p=0,07, tăng nguy cơ nằm ICU> 2 tuần, OR=1,68 (0,91-3,15), p=0,08 Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07-0,79) và p<0,01
KIẾN NGHỊ
Cần tăng cường nuôi đường tiêu hóa sớm cho bệnh nhân ICU
Trang 10Cần xây dựng hướng dẫn bù khoáng chất và
điện giải theo các hướng dẫn điều trị mới, chuẩn
bị sẵn phospho đường uống và tĩnh mạch trong
bệnh viện
Cần xây dựng hướng dẫn cung cấp năng
lượng, protein và tốc độ tăng năng lượng riên
cho bệnh nhân hồi sức Nên cung cấp ≥ 50% nhu
cầu E hiệu chỉnh N3 và N7 để giảm tử vong,
nhưng tốc độ tăng E ở N0-3 < 25% nhu cầu cơ
bản để tránh bị HCNAL Cung cấp protein ≥
50% nhu cầu ở N3 và ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh
ở N7 giúp giảm tử vong
Tiến hành thêm các nghiên cứu về mối liên
hệ giữa chăm sóc dinh dưỡng với tiên lượng
điều trị với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi sát từng
ngày để có những kết quả chính xác hơn, áp
dụng được tốt hơn trong lâm sàng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 El Shazly A., Soliman D., Assar E (2017) "Phosphate
disturbance in critically ill children: Incidence, associated risk
factors and clinical outcomes" Annals of medicine and surgery,
21:118-123
2 Friedli N, Stanga Z, Sobotka L (2017) "Revisiting the refeeding
syndrome: Results of a systematic review" Nutrition, 35:151-160
3 Kerklaan D, Fivez T, Mehta NM (2016) "Worldwide Survey of
Nutritional Practices in PICUs" Pediatr Crit Care Med, 17 :10-18
4 Kyle UG, Jaimon N, Coss-Bu JA (2012) "Nutrition Support in Critically Ill Children: Underdelivery of Energy and Protein
Compared with Current Recommendations" J Acad Nutr Diet,
112 : 1987-1992
5 Martinez EE, Bechard LJ, Mehta M (2014) Nutrition Algorithms and Bedside Nutrient Delivery Practices in Pediatric Intensive
Care Units: An Multicenter Cohort Study Nutr Clin Pract;
29:360-367
6 Mehta NM, Bechard LJ, Cahill N (2012) "Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill
children An international multicenter cohort study" Crit Care
Med, 40(7) :2204–2211
7 Menesez JFS, Leite HP, de Carvalho WB (2009)
"Hypophosphatemia in critically ill children: Prevalence and
associated risk factor" Pediatr Crit Care Med, 10 :234-238
8 Nguyễn Thị Thu Hậu, Nguyễn Thị Kiều Thu, Nguyễn Thị Kim Hoàng, Thạch Lễ Tín, Võ Quốc Bảo (2012) Tình trạng giảm các ion nội bào và các yếu tố liên quan đến giảm phosphor máu ở bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2
Journal of Food and Nutrition Sciences, VINUTAS, 8(4) :61-72
Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019