Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Lạc nội mạc tử cung- đường tiết niệu chỉ xảy ra ở 1 đến 6% phụ nữ được chẩn đoán bị lạc nội mạc tử cung.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NIỆU QUẢN TẠI KHOA NGOẠI NIỆU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lê Việt Hùng*.Phan Thành Thống*, Phan Đỗ Thanh Trúc*, Lê Trung Trực*, Tô Quốc Hãn*,
Nguyễn Xuân Toàn*, Tô Quyền*, Châu Hải Tân **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và
mô đệm ở bên ngoài tử cung Lạc nội mạc tử cung- đường tiết niệu chỉ xảy ra ở 1 đến 6% phụ nữ được chẩn đoán bị lạc nội mạc tử cung Bệnh lý do sự cấy ghép tế bào nội mạc tử cung trên bàng quang, niệu quản, thận và niệu đạo (1) Trong lạc nội mạc đường tiết niệu, bàng quang và niệu quản thường bị ảnh hưởng nhất Trong u lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường gây mất chức năng thận một cách âm thầm do chèn ép vào niệu quản gây thận ứ nước
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng
Kết quả: Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp nhập viện vì thận ứ nước khi khám sức khỏe định kì Qua kiểm tra
được chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung xâm lấn niệu quản Cả 3 bệnh nhân được điều trị bằng 3 phương pháp khác nhau, hiện tại giữ được chức năng thận và đang được theo dõi tiếp
Kết luận: Lạc nội mạc tử cung - niệu quản là một bệnh lý có liên quan đến sản khoa và hiếm gặp trong niệu
khoa Bệnh diễn tiền âm thầm nên có thể gây mất chức năng thận nếu không điều trị sớm
Từ khoá: Lạc nội mạc tử cung - niệu quản, thận mất chức năng, niệu quản
ABSTRACT
THREE CASES REPORT OF URETERAL ENDOMETRIOSIS AT UROLOLY OF GIA DINH HOSPITAL
Le Viet Hung, Phan Thanh Thong, Phan Do Thanh Truc, Le Trung Truc, To Quoc Han,
Nguyen Xuan Toan, To Quyen, Chau Hai Tan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 106- 109
Background: Endometriosis is defined as endometrial glands and stroma at extrauterine sites The
endometriosis of the urinary tract occurs in 1 to 6% of women diagnosed with endometriosis This refers to endometriotic implants of the bladder, ureter, kidney, and urethra In women with urinary tract endometriosis, the bladder and ureter are most commonly affected Ureteral endometriosis usually causes a loss of kidney function secretly way by pressing with hydronephrosis
Material and method: Clinical case report
Results: We reported 3 instances of hospitalization for hydronephrosis at regular intervals The diagnosis is
endometrioma invasion of ureters All three patients were operated on by three different methods, presently holding the kidney function and being monitored
Conclusion: Endometriomas are urogenital disorders and are rare in urology Treating silently may cause
kidney failure if not treated early
Key words: Ureteral endometriosis, kidney failure, ureteral
* Khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS.CKII Lê Việt Hùng ĐT: 0903913332 Email: drviethunggolf@gmail.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến
sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và
mô đệm ở bên ngoài tử cung Những tế bào nội
mạc tử cung có thể cấy ghép trên buồng trứng,
ống dẫn trứng, bề mặt ngoài tử cung hoặc ruột,
trên bề mặt khoang xương chậu, âm đạo, bàng
quang, đôi khi còn gặp ở gan, sẹo mổ cũ, phổi,
não…(1) Tần suất gặp khoảng 5 - 10% phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ(10) Lạc nội mạc tử cung -
đường tiết niệu chỉ xảy ra ở 1 đến 6% phụ nữ
được chẩn đoán bị lạc nội mạc tử cung Bệnh lý
do sự cây ghép tế bào nội mạc tử cung trên bàng
quang, niệu quản, thận và niệu đạo Ở phụ nữ bị
lạc nội mạc đường tiết niệu, bàng quang và niệu
quản thường bị ảnh hưởng nhất U lạc nội mạc
tử cung - niệu quản thường gây mất chức năng
thận một cách âm thầm do xâm lấn vào niệu
quản gây thận ứ nước(1)
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp lạc nội mạc
tử cung - niệu quản đã được chẩn đoán và điều
trị tại khoa ngoại Thận Tiết Niệu, bệnh viện
Nhân Dân Gia Định
Trường hợp 1
Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện vì đau hạ vị
âm ỉ đã lâu, cảm giác đau mơ hồ nên bệnh nhân không chú ý đến Qua khám sức khỏe tổng quát ghi nhận thận trái ứ nước độ III nên nhập viện tìm nguyên nhân Bệnh nhân không có tiền sử gì đặc biệt, không tiểu máu, kinh nguyệt đều Thăm khám lâm sàng không phát hiện bất thường Bệnh nhân được cho chụp MSCT hệ niệu có cản quang ghi nhận thận trái ứ nước độ III, chủ mô mỏng, mất chức năng bày tiết Cạnh niệu quản trái có tổn thương kích thước 13 x 19
mm, mật độ mô mềm, giới hạn rõ, bờ không đều, khả năng dính với niệu quản trái U xơ tử cung 6 x 10 mm Sau khi hội chẩn bệnh nhân được nội soi đặt JJ niệu quản trái nhưng thất bại Bệnh nhân được chụp niệu quản ngược dòng ghi nhận hẹp niệu quản đoạn gần bàng quang Sau đó bệnh nhân được mổ thám sát Trong phẫu thuật ghi nhận có khối u khoảng 2cm dính chặt vào niệu quản trái đoạn gần bàng quang, làm chít hẹp niệu quản Bệnh nhân được phẫu thuật cắt trọn u và cắm lại niệu quản vào bàng quang Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận mô liên kết hiện diện lạc nội mạc tử cung trong khối u, niệu quản viêm mạn tính Bệnh nhân được theo dõi sau đó ghi nhận thận trái bài tiết tốt
Hình 1: Hình ảnh thận ứ nước và hẹp niệu quản đoạn chậu
Trường hợp 2
Bệnh nhân nữ 44 tuổi với tiền sử lạc nội mạc
tử cung, vào viện vì phát hiện tình cờ thận trái ứ
nước độ II Bệnh nhân được chụp MSCT hệ niệu
ghi nhận cạnh trái tử cung có cấu trúc 36 x 30 x
35 mm, khả năng dính vào niệu quản gây thận
trái ứ nước độ II Buồng trứng 2 bên có nang, vòi trứng 2 bên ứ dịch Bệnh nhân được nội soi đặt JJ niệu quản trái thất bại, chụp niệu quản ngược dòng ghi nhận hẹp niệu quản đoạn chậu Bệnh nhân được hội chẩn với bác sĩ sản khoa lúc mổ thám sát ghi nhận khối u lạc nội mạc dính chặt
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
vào đại tràng và bàng quang Buồng trứng 2 bên
có nang, vòi trứng dính chặt vào thành chậu, ứ
dịch nhiều Quyết định cắt tử cung và 2 phần
phụ, về niệu quản được bóc tách và cắt nối tận
tận Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lạc nội
mạc tử cung chèn ép niệu quản Sau 3 tháng
kiểm tra thấy thận trái giảm ứ nước, bài tiết tốt
Trường hợp 3
Bệnh nhân nữ 39 tuổi, đã được mổ cắt u lạc
nội mạc tử cung cách đây 2 năm, qua theo dõi
định kỳ bệnh nhân được phát hiện thận trái ứ
nước độ II Kết quả chụp MSCT cho thấy một
khối u lạc nội mạc nằm cạnh bên trái tử cung
chèn ép vào niệu quản trái gây thận trái ứ nước
Bệnh nhân được điều trị nội tiết tố và được đặt
sonde JJ niệu quản trái nhằm giải quyết bế tắc
Bệnh nhân đang được theo dõi định kỳ để xem
xét chỉ định phẫu thuật tiếp theo
BÀN LUẬN
Lạc nội mạc tử cung - niệu quản là sự cấy
ghép tế bào nội mạc tử cung lên niệu quản, có
thể là nội tại hoặc ngoại sinh Lạc nội mạc tử
cung - niệu quản nội tại được định nghĩa là tổn
thương lạc nội mạc tử cung phát triển trong
thành ống niệu quản và dẫn đến xơ hóa, tăng
sinh của cơ niệu quản Lạc nội mạc tử niệu quản
ngoại sinh xảy ra khi lạc nội mạc tử cung liên
quan đến phúc mạc nằm trên niệu quản và gây
ra sự chèn ép vào niệu quản Cả hai hình thức
trên đều có thể gây tắc nghẽn hệ niệu và hẹp
niệu quản Trên lâm sàng hay gặp lạc nội mạc tử
cung - niệu quản ngoại sinh hơn Lạc nội mạc tử
cung - niệu quản thường ảnh hưởng đến niệu
quản trái nhiều hơn do sự che chở tế bào nội
mạc của đại tràng sigma(1) Tất cả 3 trường hợp
của chúng tôi đều ảnh hưởng đến thận trái
Nguyên nhân của lạc nội mạc tử cung - niệu
quản không rõ ràng Các lý thuyết chung về lạc
nội mạc tử cung bao gồm kinh ngược dòng,
thuyết chuyển sản, thuyết cấy ghép, sự lan
truyền tế bào nội mạc tử cung theo bạch huyết
hoặc máu và các yếu tố di truyền hoặc miễn dịch
bị thay đổi được giải thích trong lạc nội mạc tử
cung - niệu quản(1,9) Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung - niệu quản nói chung tương đối khó khăn vì có tới 50% phụ
nữ bị lạc nội mạc tử cung có thể không có triệu chứng Trong số những phụ nữ được chẩn đoán
bị lạc nội mạc tử cung, khoảng 1% có lạc nội mạc
tử cung - đường tiết niệu, phổ biến nhất là bệnh nội mạc tử cung bàng quang(1,4) Bệnh nội mạc tử cung của niệu quản rất hiếm, với tỷ lệ ước tính là 0,1% Trong số những phụ nữ bị lạc nội mạc đường tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh tại các vị trí cụ thể là: bàng quang 85 - 90%, niệu quản 10%, thận 4%, niệu đạo 2%
Triệu chứng lâm sàng của lạc nội mạc tử cung - niệu quản rất mơ hồ, có tới 50% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung - niệu quản không có triệu chứng, khoảng 25% có triệu chứng đau bụng, 15% có tiểu máu(2) Vì vậy đa số các trường hợp bệnh được phát hiện tình cờ khi thăm khám các
cơ quan khác(5) Sinh thiết và xác định mô học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lạc nội mạc
tử cung - niệu quản Đánh giá mô học có thể phân biệt lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội sinh hay ngoại sinh Trong một nghiên cứu của
29 phụ nữ với lạc nội mạc tử cung - niệu quản, gần 40 phần trăm tổn thương là nội tại và khoảng 60 phần trăm là ngoại sinh(3) Trong 3 trường hợp của chúng tôi bệnh được phát hiện tình cờ mà không có triệu chứng gì đặc trưng, và
cả ba trường hợp niệu quản đều bị chèn ép từ bên ngoài vào gây ra thận ứ nước
Điều trị lạc nội mạc tử cung chủ yếu dựa vào vấn đề chính của bệnh nhân (đau, hiếm muộn, khối u lạc nội mạ, tuổi bệnh nhân, PARA…) nhằm mục tiêu: Giảm đau vùng chậu, bảo tồn khả năng sinh sản và hạn chế can thiệp ngoại khoa Bệnh nhân có thể được theo dõi, điều trị nội khoa với thuốc giảm đau và liệu pháp nội tiết Khi điều trị nội khoa thất bại, nghi ngờ bệnh
lý ác tính, u lạc nội mạc gây ra tính trạng bụng ngoại khoa hay xâm lấn các cơ quan khác thì xem xét chỉ định ngoại khoa(7) Lạc nội mạc tử cung- niệu quản chủ yếu là phẫu thuật(1) Mặc dù một số trường hợp đã được điều trị hiệu quả
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
bằng nội tiết tố và theo dõi(6) Mục tiêu của điều
trị phẫu thuật là loại bỏ tổn thương nội mạc tử
cung, phục hồi giải phẫu niệu quản, và ngăn
ngừa mất chức năng thận Các phương pháp
phẫu thuật có thể là: bóc tách niệu quản ra khỏi
u lạc nội mạc, cắt bỏ đoạn niệu quản bị xâm lấn
và nối niệu quản tận-tận hay cắt đoạn niệu quản
tổn thương và cắm lại niệu quản vào bàng
quang Phẫu thuật có thể kèm hoặc không cắt bỏ
tất cả các tổn thương lạc nội mạc tử cung khác
Những trường hợp không thể trải qua phẫu
thuật cắt bỏ ngay phải được trì hoãn với việc
điều trị thuốc và đặt một stent niệu quản Trong
những trường hợp như vậy, cần giám sát chặt
chẽ chức năng thận bằng siêu âm để đánh giá
mức độ ức nước cho đến khi phẫu thuật triệt để
có thể được thực hiện(5,8) Trong 3 trường hợp
chúng tôi báo cáo thì cả 3 đều được lựa chọn đặt
JJ niệu quản Hai trong ba trường hợp đặt JJ thất
bại nên được mổ thám sát giải quyết triệt để (1
cắt nối tận – tận, 1 cắm lại niệu quản vào bàng
quang) Trường hợp còn lại vẫn đang theo dõi
sát để có kế hoạch phẫu thuật kịp thời
KẾT LUẬN
Lạc nội mạc tử cung - niệu quản là một bệnh
lý có liên quan đến sản khoa và hiếm gặp trong
niệu khoa Bệnh diễn tiến âm thầm nên có thể
gây mất chức năng thận nếu không điều trị sớm
Cần có kế hoạch theo dõi và điều trị chặt chẽ tránh ảnh hưởng đến đường tiết niệu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Berlanda N, Vercellini P (2009), Ureteral and vesical endometriosis Two different clinical entities sharing the same
pathogenesis, Obstet Gynecol Surv; 64: pp.830-843
2 Comiter CV (2002), Endometriosis of the urinary tract Urol Clin
North Am; 29: pp.625.- 627
3 Chapron C, Chiodo I, Leconte M et al (2010), Severe ureteral endometriosis: the intrinsic type is not so rare after complete
surgical exeresis of deep endometriotic lesions, Fertil Steril; 93:
pp.2115
4 Donnez J, Brosens I (1997), Definition of ureteral endometriosis?
Fertil Steril; 68: pp.178
5 Muñoz JL, Jiménez JS, Tejerizo A et al (2002), Rectosigmoid deep infiltrating endometriosis and ureteral involvement with
loss of renal function, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; pp 162-121
6 Rivlin ME, Krueger RP, Wiser WL(1985), Danazol in the
endometriosis, Fertil Steril; 44: pp.274- 276
7 Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2008), “The
investigation and mangement of endometriosis”, RCOG- green-top
guideline
8 Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L et al (2008), Importance
of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating
endometriosis, J Minim Invasive Gynecol; 15: pp.435
9 Tosti C, Pinzauti S, Santulli P et al (2015), Pathogenetic
Mechanisms of Deep Infiltrating Endometriosis Reprod Sci; 22,
pp 1053
10 Templeton A, Mahmood TA (1991), “Prevalence and genesis of endometriosis,” Human Reproduction, vol 6, no 4, pp 544–549
11 Yohannes P (2003), Ureteral endometriosis J Urol; 170, pp 20- 24
Ngày nhận bài báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018