Vạt vách ngăn mũi trong những nghiên cứu gần đây đã thể hiện được một số ưu điểm như dễ lấy, nhiều máu nuôi, tỷ lệ dò dịch não tủy tái phát thấp và che lấp được những khiếm khuyết nền sọ rộng.
Trang 1KHẢO SÁT KÍCH THƯỚC VẠT VÁCH NGĂN MŨI TRÊN PHIM CT SCAN
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Trung Việt*, Trần Minh Trường**
TÓM TẲT
Mở đầu: Vạt vách ngăn mũi trong những nghiên cứu gần đây đã thể hiện được một số ưu điểm như dễ lấy,
nhiều máu nuôi, tỷ lệ dò dịch não tủy tái phát thấp và che lấp được những khiếm khuyết nền sọ rộng
Mục tiêu: Xác định diện tích, chiều dài và rộng của vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 90 phim CT Scan của bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 7/2016 đến tháng 5/2017
Kết quả: Có 90 trường hợp, nam 42 (chiếm 46,7%), nữ 48 (chiếm 53,3 %), tuổi trung bình 41 (từ 17 đến
77) Diện tích vạt vách ngăn mũi là 23,690 cm 2 Trong đó, chiều dài trên 3,507 ± 0,538 cm, chiều dài dưới 5,514
± 0,379 cm, chiều rộng trước: 2,811 ± 0,306 cm, chiều rộng sau: 4,451 ± 0,394 cm
Kết luận: Vạt vách ngăn mũi có diện tích lớn và có thể lấp kín các tổn thương ở nền sọ trước Đối với nền sọ
giữa và sau, vạt vách ngăn mũi không đảm bảo che kín vùng này
Từ khóa: vạt vách ngăn mũi, vách ngăn mũi
ABSTRACT
MEASUREMENT OF THE NASAL SEPTAL FLAP IN VIETNAMESES USING COMPUTED
TOMOGRAPHY SCANNING AT CHO RAY HOSPITAL
Pham TrungViet, Tran Minh Truong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 108 - 112
Introduction: Nasal septum flap has its advantages in easy harvesting, rich blood supply, covering large
skull base defect, and low rate of recurrent CSF
Objectives: The research aimed to measure area, length, width of the nasal septal flap using computed
tomography scanning
Method: cross-section, analyzing 90 CT films at Cho Ray hospital from 7/2016 to 5/2017
Results: There were 42 (46.7%) males and 48 (53.3%) females The ages ranged from 17 to 77 years with a
mean age of 41 years The area of nasal septal flap is 23.690 cm 2 Superior length: 3.507 ± 0.538 cm, inferior length: 5.514 ± 0.379 cm, anterior width: 2.811 ± 0.306 cm, posterior width: 4.451 ± 0.394 cm
Conclusion: The dimensions of nasal septal flap are sufficient to cover completely the anterior skull base defect and insufficient for middle, posterior skull base defect
Keywords: nasal septal flap, nasal septum
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay đã có
thể tiếp cận và giải quyết những bệnh lý liên
quan đến vùng nền sọ Tuy nhiên, sự tiến bộ này
cũng mang lại một thách thức không nhỏ về mặt tái tạo.Vạt vách ngăn mũi trong những nghiên cứu gần đây đã thể hiện được một số ưu điểm như dễ lấy, nhiều máu nuôi, tỷ lệ dò dịch não
* Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, , ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, Email: tranminhtruong2005@yahoo.com
Trang 2tủy tái phát thấp và che lấp được những khiếm
khuyết nền sọ rộng(3,5,9) Tuy có nhiều ưu điểm
ứng dụng nhưng chúng ta không ước lượng
được kích thước của vạt trên vách ngăn mũi Từ
đó, so sánh với vị trí khuyết hỗng cần che phủ
Biết được điều này sẽ giúp cho phẫu thuật viên
có cái nhìn toàn diện hơn trước mổ, đồng thời có
cơ sở trong quyết định chọn lựa sử dụng vạt
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát
kích thước vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan ở
người trưởng thành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
7/2016 đến tháng 5/2017”
Mục tiêu tổng quát
Xác định kích thước niêm mạc mũi vách
ngăn trên phim CT scan
Mục tiêu cụ thể
- Xác định diện tích vách ngăn mũi và các
thành phần của vách ngăn trên phim CT Scan
- Xác định diện tích, chiều dài và chiều rộng
của vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chụp CT Scan xương
mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 07/2016 đến tháng
05/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân trưởng thành (tuổi >= 16) được
chụp CT Scan xương mặt
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không có lát cắt đứng dọc giữa
chuẩn trên phim CT Scan
Định nghĩa lát cắt đứng dọc chuẩn: là lát cắt
đứng dọc đi qua phần lớn diện tích của vách ngăn (> 50% diện tích)
Cách xác định lát cắt đứng dọc chuẩn: Dựng hình lát cắt đứng dọc.Chọn lát cắt đi qua giữa não (tham chiếu với coronal và axial).Lấy 3 lát cắt: một lát cắt đi qua giữa não và hai lát cắt bên cạnh.Trong 3 lát cắt đó, chọn một lát cắt thể hiện được vách ngăn tốt nhất Nếu phần diện tích của vách ngăn thể hiện trên lát cắt này > 50% tổng diện tích vách ngăn, ta xác định được lát cắt đứng dọc chuẩn Nếu không, loại ra khỏi mẫu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
KẾT QUẢ
Từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017 có 90 trường hợp thỏa tiêu chí được đưa vào mẫu nghiên cứu Trong đó, nam 42 trường hợp chiếm 46,7%, nữ 48 trường hợp chiếm 53,3 %.Tuổi trung bình 41,37 ± 13,470 (nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 77 tuổi) Nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 30 đến 39 chiếm 31,1 % (28 trường hợp)
Bảng 1 Diện tích, chiều dài và rộng của vạt vách
ngăn/
Kích thước
Chiều dài trên 3,507 ± 0,538 Chiều dài dưới 5,514 ± 0,379 Chiều rộng trước 2,811 ± 0,306 Chiều rộng sau 4,451 ± 0,394 Diện tích vạt vách ngăn 23,690 ± 2,482
Diện tích vạt vách ngăn mũi
Diện tích niêm mạc bám trên vách ngăn mũi trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,690 ± 2,482
cm2
Chiều dài và rộng của vạt vách ngăn mũi
Chiều dài trên và dưới trong nghiên cứu của chúng tôi theo thứ tự là 3,507 ± 0,538 và 5,514 ± 0,379 cm
Chiều rộng trước và sau trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 2,811 ± 0,306 và 4,451 ± 0,394cm
(cm 2 )
Hadad và
Bassagasteguy
Chưa có phương tiện đo đạc cụ thể 25 Carlos D, Pinheiro-Neto Dựa vào phim CT
Scan
22,628 đến 27,692 Maria Peris-Celda Phẫu tích xác 20,097
Cheng F Dựa vào phim CT
Chúng tôi Dựa vào phim CT Scan 23,690
Trang 3So sánh chiều dài và rộng của vạt với kích
thước nền sọ
Nền sọ trước: Với kết quả chúng tôi ghi
nhận được, vạt vách ngăn mũi sau có khả
năng vươn tới điểm xa nhất của nền sọ trước
Đối với nền sọ giữa (tính từ sau khớp
bướm sàng đến lưng yên) và nền sọ sau (sau
lưng yên đến xương bản vuông), khoảng cách
từ lỗ bướm khẩu cái đến nền sọ giữa vượt quá
chiều dài vạt vách ngăn sau Chiều ngang của
nền sọ giữa và sau khá rộng so với vạt vách
ngăn mũi sau
BÀN LUẬN
Diện tích vạt vách ngăn mũi
Diện tích niêm mạc bám trên vách ngăn mũi
trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,690 ± 2,482
cm2, con số này trong báo cáo của Kim Jae Hee là
25,6189 ± 3,6657 cm2(8), Kim In-Sang là 21,27 ±
2,433 cm2(7) Đây là hai nghiên cứu có cách tính
diện tích vách ngăn tương đồng với chúng tôi
(dựa vào lát cắt sagittal chuẩn), lấy tối đa phần
niêm mạc bám trên sụn và xương, loại bỏ các
yếu tố kỹ thuật lấy vạt Kết quả cho thấy diện
tích niêm mạc mà chúng tôi ghi nhận được nhỏ
hơn báo cáo của Kim Jae Hee và lớn hơn Kim
In-Sang, sự chênh lệch này khoảng 2 cm2 Sự khác
biệt này có thể xuất phát từ độ tuổi của đối
tượng nghiên cứu, cụ thể chúng tôi chọn nhóm
bệnh nhân ≥ 16 tuổi, trong khi đó hai tác giả trên
phân tích trên tất cả các độ tuổi,
Pinheiro-Neto CD và cộng sự (2007) áp dụng
vạt HB cho những bệnh nhân có khối u vùng sàn
sọ Diện tích vạt lấy được là 22,628 đến 27,692
cm2(11) Năm 2012, một nghiên cứu phẫu tích 14
xác (mỗi xác hai bên mũi) cho kết quả diện tích
vạt vách ngăn mũi là 20,097 cm2, thậm chí nhóm
tác giả này còn mở rộng vạt vách ngăn mũi lấy
cả phần niêm mạc sàn mũi và cuốn dưới Diện
tích vạt mở rộng này lên đến 27,837 cm2 Báo cáo
này cho thấy vạt vách ngăn mũi không những
tận dụng được phần niêm mạc trên vách ngăn
mà còn có thể mở rộng thêm ở phía trước làm
tăng khả năng che phủ của vạt(10)
Bảng 2 Diện tích vạt vách ngăn mũi so với các
nghiên cứu quốc tế (2,4,10,11,12)
Chiều dài và rộng của vạt vách ngăn mũi
Bảng 3 Chiều dài và rộng của vạt so sánh với Carlos
D, Pinheiro-Neto (12)
Nghiên cứu của chúng tôi
Carlos D, Pinheiro-Neto
Dài trên 3,507 ± 0,538 4,068 ± 0,365 Dài dưới 5,514 ± 0,379 4,844 ± 0,500 Rộng trước 2,811 ± 0,306 3,296 ± 0,333 Rộng sau 4,451 ± 0,394 4,401 ± 0,385
Trên thực tế, việc đánh giá khả năng che phủ của vạt không chỉ dựa vào diện tích đơn thuần mà còn phải kể đến chiều dài và độ rộng Sự hạn chế của chỉ số diện tích là không thể hiện được hình dáng cụ thể Việc kết hợp các thông số này với nhau sẽ giúp chúng ta có cái nhìn hình tượng hơn về vùng muốn khảo sát Chiều dài vạt là khoảng cách từ gốc (phần cuống) đến phần xa cuống mạch, nó phản ảnh
độ linh hoạt của vạt và khả năng vươn đến những vị trí xa Chiều rộng thể hiện khả năng che phủ ngang qua nền sọ(12)
Bảng 3 cho thấy kết quả của hai báo cáo chênh lệch không đáng kể, Pinheiro-Neto CD
và cộng sự (2011) tiến hành đo chiều dài và rộng vạt trên 30 phim CT Scan, cách đo vạt của nghiên cứu này tương đồng với chúng tôi Chiều dài trên và dưới trong nghiên cứu của chúng tôi theo thứ tự là 3,507 ± 0,538 và 5,514 ± 0,379 cm, so sánh với 4,068 ± 0,365 và 4,844 ± 0,500 cm(12) Sự khác biệt về chiều dài vạt giữa hai nghiên cứu dưới 1cm (cụ thể khoảng 0,5 đến 0,8cm) Chiều rộng trước và sau trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt
là 2,811 ± 0,306 và 4,451 ± 0,394cm, so sánhvới
(cm 2 )
Hadad và Bassagasteguy
Chưa có phương tiện đo đạc cụ thể 25 Carlos D, Pinheiro-Neto Dựa vào phim CT Scan 22,628 đến 27,692 Maria Peris-Celda Phẫu tích xác 20,097 Cheng F Dựa vào phim CT
Chúng tôi Dựa vào phim CT
Trang 43,296 ± 0,333 và 4,401 ± 0,385cm(12) Sự khác biệt
về chiều rộng vạt hầu như không đáng kể giữa
hai nghiên cứu (< 0,5cm)
So sánh chiều dài và rộng của vạt với kích
thước nền sọ
Nền sọ trước: Với kết quả chúng tôi ghi
nhận được, vạt vách ngăn mũi sau có khả
năng vươn tới điểm xa nhất của nền sọ trước
Độ dài này được tính từ thành sau xoang trán
đến khớp bướm sàng (tương đương mặt sau
xoang sàng cuối cùng và mặt trước xoang
bướm), trung bình 3,108 ± 0,443cm(12), Pete S,
Batra và CS là 3,37cm(1) Bên cạnh đó, nền sọ
trước có chiều ngang tương đối hẹp so với các
vùng khác Khoảng cách này là độ dài giữa hai
mảnh xương giấy hay còn gọi là liên ổ mắt
Khoảng cách liên ổ mắt trước và sau trong
nghiên cứu củaCarlos D, Pinheiro-Neto và CS
(2011) lần lượt là 2,508 ± 0,237 và 2,740 ±
0,288cm(12), Pete S, Batra và CS là 2,35 và
1,91cm(1), Jho HD và Ha HG là 2,4 và 2,7cm(6)
Có thể nói khoảng cách liên ổ mắt ở phía trước
và sau không vượt quá chiều rộng vạt vách
ngăn mũi, Như vậy, đối với toàn bộ nền sọ
trước, vạt vách ngăn mũi sau cho thấy khả
năng che phủ rất tốt vùng này
Đối với nền sọ giữa (tính từ sau khớp
bướm sàng đến lưng yên) và nền sọ sau (sau
lưng yên đến xương bản vuông) Muốn đánh
giá khả năng che phủ của vạt đối với vùng
này, không thể dựa vào so sánh chiều dài vạt
và chiều dài nền sọ tương ứng Bởi vì trái
ngược với nền sọ trước, vị trí cần được che
phủ nằm phía sau cuống mạch Do đó chiều
dài vạt nên được so sánh với khoảng cách từ
lỗ bướm khẩu cái đến vùng nền sọ cần che
phủ Khoảng cách từ lỗ bướm khẩu cái đến
nền sọ giữa (tính cả phần lót thành sau trên
xoang bướm) là 5,19 – 7,84 cm, nền sọ sau (đến
khớp cổ - sọ) là 5,86 – 7,04 cm(11) Độ dài này
vượt quá chiều dài vạt vách ngăn sau
Bên cạnh đó, chiều ngang của nền sọ giữa
và sau khá rộng so với vạt vách ngăn mũi sau
Đối với nền sọ giữa khi xoang bướm được khí hóa tốt, độ rộng trần xoang bướm khoảng 4,54
cm, khoảng cách ngang xương bản vuông trung bình là 2,2 – 3,32 cm (xương bản vuông trải dài và có độ rộng khác nhau ở mỗi đoạn)(11), có báo cáo cho thấy chiều ngang xương bản vuông đoạn giữa hai lỗ tĩnh mạch cảnh trung bình khoảng 4,072 cm(10)
Từ những so sánh trên có thể thấy rằng, vạt vách ngăn mũi sau có khả năng che phủ tốt những tổn thương ở nền sọ trước Tuy nhiên, đối với nền sọ giữa và sau, vạt vách ngăn mũi không
có khả năng vươn đến những vị trí xa cũng như khó có thể trải rộng ngang qua nền sọ
KẾT LUẬN
Diện tích vạt vách ngăn mũi là 23,690 cm2 Trong đó, chiều dài trên 3,507 ± 0,538 cm, chiều dài dưới 5,514 ± 0,379 cm, chiều rộng trước: 2,811
± 0,306 cm, chiều rộng sau: 4,451 ± 0,394 cm Vạt vách ngăn mũi cho thấy có thể lấp kín các tổn thương ở nền sọ trước, kể cả khiếm khuyết toàn
bộ phần nền sọ trước Đối với sàn sọ giữa và sàn
sọ sau, vạt vách ngăn mũi không đảm bảo che kín những khuyết rộng lớn ở vùng này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Batra PS, Kanowitz SJ, Luong A (2010) Anatomical and technical correlates in endoscopic anterior skull base
surgery: A cadaveric analysis Otolaryngol Head and Neck
Surg, 142(6):827-31
2 Cheng F, Yin S, Djamaldine MS, Zhang W (2013) Endoscopic reconstruction skull base using pedicled
nasoseptal flap and its anatomy measurement Lin Chung Er
Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 27(14):741-4
3 El-Sayed IH, Roediger FC, Goldberg AN, Parsa AT, McDermott M (2008) Endoscopic reconstruction of skull
base defects with the nasal septal flap Skull Base,
18(6):385-94
4 Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam
A, Snyderman CH, Mintz A (2006) A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal
approaches: vascular pedicle nasoseptal flap Laryngoscope,
116(10):1882-6
5 Horiguchi K, Murai H, Hasegawa Y, Hanazawa T, Yamakami I, Saeki N (2010) Endoscopic endonasal skull base reconstruction using a nasal septal flap: surgical results
and comparison with previous reconstructions Neurosurg
Rev, 33(2):235-41
6 Jho HD, Ha HG (2004) Endoscopic endonasal skull base
surgery: Part 1 The midline anterior fossa skull base Minim
Invasive Neurosurg, 47(1):1-8
Trang 57 Kim IS, Lee MY, Lee KI, Kim HY, Chung YJ (2008) Analysis
of the Development of the Nasal Septum according to Age
and Gender Using MRI Clin Exp Otorhinolaryngol,
1(1):29-34
8 Kim JH, Jung DJ, Kim HS, Kim CH, Kim TY (2014)
Analysis of the Development of the Nasal Septum and
Measurement of the Harvestable Septal Cartilage in
Koreans Using Three-Dimensional Facial Bone Computed
Tomography Scanning Arch Plast Surg, 41(2):163-170
9 Munich SA, Fenstermaker RA, Fabiano A J, Rigual NR
(2013) Cranial base repair with combined vascularized
nasal septal flap and autologous tissue graft following
expanded endonasal endoscopic neurosurgery J Neurol
Surg A Cent Eur Neurosurg, 74(2):101-8
10 Peris-Celda M, Pinheiro-Neto CD, Funaki T,
Fernandez-Miranda JC, Gardner P, Snyderman C, Rhoton AL (2013)
The Extended Nasoseptal Flap for Skull Base Reconstruction
of the Clival Region: An Anatomical and Radiological
Study J Neurol Surg B Skull Base, 74(6):369-385
11 Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman
CH, Mintz A, Gardner P, Kassam A (2007) Improving the design of the pedicled nasoseptal flap for skull base
reconstruction: a radioanatomic study Laryngoscope,
117(9):1560-9
12 Pinheiro-Neto CD, Ramos HF, Peris-Celda M, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Sennes LU (2011) Study of the nasoseptal flap for endoscopic anterior
cranial base reconstruction Laryngoscope, 121(12):2514-20
Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018