Bài viết trình bày việc khảo sát hiệu quả điều trị - biến chứng - kết cục mỗi 3 tháng trong 12 tháng đầu tiên thẩm phân phúc mạc (TPPM) ở trẻ em bị STM giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016.
Trang 1HIỆU QUẢ THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 1/2013 - 1/2016
Hà Mạnh Tuấn*, Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Hoàng Thị Diễm Thúy**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả điều trị - biến chứng - kết cục mỗi 3 tháng trong 12 tháng đầu tiên thẩm phân
phúc mạc (TPPM) ở trẻ em bị STM giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Tuổi trung bình phát hiện bệnh thận: 4,99 ±3,75 (năm) Tuổi bắt đầu TPPMLTNT: 11,03 ± 2,89
(năm) Tỉ lệ nam bằng nữ, 71,7% cư trú tại các tỉnh Nguyên nhân STM thường gặp là hội chứng thận hư kháng corticoid (25%) và 60% không xác định được nguyên nhân Khảo sát sự thay đổi các chỉ số sinh học cho thấy sự kiểm soát Kali máu, Canci máu, Phospho, PTH máu đạt yêu cầu sau 12 tháng TPPMLTNT với tỉ lệ lần lượt là: 58,7%, 94%, 93,8% và 91,7% TPPMLTNT gây giảm albumin và protid máu sau 12 tháng TPPM là 33,3% và 50% Về vấn đề thiếu máu: sau 12 tháng có 75% bệnh nhi có chỉ số Hb máu không đạt tiêu chuẩn với trị số Hb trung bình là 10,97 ± 2,34 g/dl Tỉ lệ bệnh nhi cao huyết áp giảm từ 93% còn 9,3% sau 12 tháng TPPMLTNT Tỉ
lệ bệnh nhi bị phì đại thất trái tăng từ 12,5% lên 21% sau 12 tháng thực hiện TPPMLTNT Hiệu quả lọc của màng bung sau 12 tháng cho kết quả chấp nhận được với tỉ lệ bệnh nhân có Kt/V ≥ 1,7 là 62,5%, và có 73% bệnh nhân có độ thanh thải creatinin > 60 ml//1,73 m 2 /tuần Về biến chứng, có 9,3% trường hợp viêm phúc mạc và dưới 10% các biến chứng khác như chảy máu KT, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn lổ ra Tỉ lệ sống sau 12 tháng là 96,8% Có 85% bệnh nhân tiếp tục được TPPMLTNT sau 12 tháng
Kết luận: TPPM có hiệu quả và tỉ lệ tử vong thấp trên bệnh nhân STM giai đoạn cuối trong 12 tháng đầu
sau khi bắt đầu TPPM
Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú
ABSTRACT
THE EFFECTIVENESS OF PATIENTS UNDERGOING CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL
DIALYSIS FOR END – STAGE RENAL FAILURE
IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 1/2013 TO 1/2016
Ha Manh Tuan, Nguyen Huynh Trong Thi, Hoang Thi Diem Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 271-275
Objective: To describe the results of treatment, complications and outcomes for Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis patients (CAPD) every 3 months in the first year in Children’s Hospital 2 from 1/ 2013 to 1/
2016
Methods: A case-series study
Results: We had 32 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients in Children’s Hospital 2 The
mean age of patients was 11.3 ± 2.9 (year-old) The male:female ratio was 1:1; 71.7% lived in the rural region The leading cause of end - stage renal failure was steroid – resistant nephrotic syndrome (25%), 60% of unknown cause The results on the variation of biological parameters showed that the control was acceptable after 12 month CAPD for potassium, calcium, phosphorus and PTH with the consecutive rate as below: 58.7%, 94%, 93.8% and
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 291.7% CAPD has led to the fall of serum albumin: after 12 months, there was 33,3% patients with hypoalbuminemia After 12 months, there was 75% patients still have anemia The mean Hb was 10.97 ± 2.34 g/dl After 12 months, the rate of high blood pressure decreased from 93% to 9.3% but that of left ventricular hypertrophy raised from 12.5% to 21% The efficacy of CAPD was acceptable with 62.5% patients who reached KT/V ≥ 1.7 and 73% with the fluid clearance for creatinine > 60 ml//1.73 m 2 /week Regarding the complications, there was 9.3% peritonitis and less than 10% other mild complications such as: bleeding, umbilical hernia, exit infection After 12 month CAPD, there was 96.8% survival patients and 85% still continue this treatment
Conclusions: For the treatment of end - stage renal failure, CAPD is effective in the first year
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập kỷ gần đây, STM có xu
hướng ngày càng tăng Ở trẻ em có tỉ lệ STM
khoảng 18:1 triệu trẻ(13) Đó là một gánh nặng lớn
đối với y tế, xã hội và gia đình Tại Việt Nam, các
trẻ bị STM trước đây không có điều kiện tiếp cận
các phương pháp điều trị thay thế thận, hầu hết
tử vong Từ năm 1999, Viện Nhi Trung Ương và
bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh
đã triển khai chạy thận nhân tạo mạn và sau này
là ghép thận cho các bé bị STM giai đoạn cuối
Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ
Chí Minh, từ tháng 7/2010 phương pháp
TPPM đã được thực hiện trên bệnh nhân STM
giai đoạn cuối TPPM là phương pháp đã được
áp dụng từ lâu trên thế giới nhưng tại Việt
Nam, có rất ít nghiên cứu khảo sát về TPPM
trên trẻ em Do đó, một câu hỏi được đặt ra là
TPPM có là phương pháp điều trị hiệu quả, an
toàn và khả thi cho các trẻ bị STM giai đoạn
cuối tại Việt Nam?
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát hiệu quả điều trị - biến chứng - kết
cục mỗi 3 tháng trong 12 tháng đầu tiên TPPM ở
trẻ em bị STM giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 5/2014
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
Tất cả các trẻ bị STM giai đoạn cuối được
TPPM tại BV Nhi Đồng 2
Kỹ thuật chọn mẫu
Lấy tất cả trường hợp STM giai đoạn cuối
được TPPM tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng
1/2013 đến tháng 1/2016
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu
Thu thập và xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 chúng tôi
có tổng cộng 32 bệnh nhi STM giai đoạn cuối được TPPM tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Các bệnh nhi này được chúng tôi theo dõi các chỉ số sinh học và biến chứng mỗi 3 tháng
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi trung bình được TPPM là 11,3 ±2,9 (năm)
Tỉ lệ phân bố nam: nữ trong nghiên cứu là 1:1
Nguyên nhân STM giai đoạn cuối bao gồm thận đa nang (5%), trào ngược bàng quang niệu quản (10%), hội chứng thận hư kháng corticoid (29%), viêm cầu thận tiến triển nhanh (5%) và 51% không được phát hiện nguyên nhân trước đó
Hiệu quả TPPM
Chúng tôi khảo sát hiệu quả TPPM trên 32 bệnh nhân được theo dõi liên tục 12 tháng Chúng tôi ghi nhận 62,5% có Kt/V >2 và 73% bệnh nhân có độ thanh thải creatinin > 60 ml//1,73 m2/tuần
Trang 3Bảng 1: Giá trị các chỉ số sinh học theo thời gian
Khảo sát tình trạng tim mạch
Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo thời gian
0 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng
Biến chứng TPPM
Bảng 3: Tỉ lệ các biến chứng trên bệnh nhân thẩm
phân phúc mạc
Kết cục
Kết thúc nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có
85% bệnh nhân tiếp tục được TPPM Tỉ lệ sống
sau 1 năm là: 96,8% 2 trường hợp được ghép
thận và 2 trường hợp chuyển sang chạy thận
nhân tạo do viêm phúc mạc
BÀN LUẬN
Hiệu quả TPPM
TPPM có thể lọc được nhiều chất độc thải ra
ngoài nhưng vai trò lọc ure là quan trọng nhất
nhằm tránh các biến chứng STM do hội chứng
ure huyết cao Vì thế để đánh giá hiệu quả của
TPPM, người ta thường căn cứ vào hiệu quả lọc
ure qua trị số Kt/V
Theo khuyến cáo của Hội đồng lượng giá về
hiệu quả điều trị bệnh thận 2006, những bệnh
nhân còn chức năng thận tồn dư (lượng nước
tiểu > 100 ml/ ngày) thì tổng Kt/V tối thiểu là 1,7,
những bệnh nhân không còn chức năng thận thì
Kt/V thẩm phân tối thiểu là 1,7 Tuy nhiên
nghiên cứu ADEMEX tiến hành ở Hong Kong,
họ so sánh 3 nhóm giá trị Kt/V là 1,5-1,7, 1,7-2 và
trên 2, kết quả cho thấy không có sự khác biệt tỉ
lệ sống ở 3 nhóm này(10) Trong 10 bệnh nhân được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng liên tục 12 tháng, tại thời điểm 3 tháng đầu sau TPPM có 3/10 bệnh nhân có Kt/V dưới 1,7 tuy nhiên các bệnh nhân này đều đạt được Kt/V >2 vào cuối nghiên cứu Ngoài ra, trị
số Kt/V cao thường ở những bênh nhân còn chức năng thận tồn dư Tỉ lệ bệnh nhân đạt Kt/V ≥ 1,7 vào cuối nghiên cứu là 90% và Kt/V trung bình là 4,7 ± 3,4, 1 bệnh nhân có Kt/V không đạt là 1,3 Tóm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhận đạt được Kt/V sau 12 tháng, điều này góp phần đánh giá TPPM đầy
đủ và hiệu quả Kết quả này cũng phù hợp với y văn là đa số bệnh nhân đều dễ dàng đạt được Kt/V ≥1,7(8)
Chức năng màng bụng và khả năng siêu lọc trong TPPM bị ảnh hưởng bởi đặc tính vận chuyển của màng bụng Do đó KDOQI 2006 đề nghị các phải thực hiện xét nghiệm đánh giá chức năng vận chuyển của màng bụng sau khi bắt đầu TPPM 4-8 tuần Tùy theo từng trung tâm
có thể chọn lựa phương pháp xét nghiệm phù hợp, xét nghiệm chuẩn hiện nay là PET(8)
Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, do trong bước đầu triển khai TPPM nên chưa có một phác đồ theo dõi thống nhất Hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi đều không được xét nghiêm PET trừ những trường hợp có Kt/V quá thấp Do chúng tôi không có đầy đủ thông tin xét nghiệm về PET
và các kết quả PET đã được thực hiện đều thuộc loại màng bụng vận chuyển cao nên chúng tôi chọn giá trị độ thanh thải creatinin ngưỡng là 60 ml/1,73 m2/tuần
Trong lô nghiên cứu, giá trị trung bình của
độ thanh thải creatinin sau 12 tháng TPPM tăng
Trang 4gấp đôi so với lúc bắt đầu nghiên cứu Độ thanh
thải creatinin và Kt/V là hai trị số đánh giá sự
hiệu quả của TPPM, những trị số này tăng cho
thấy TPPM có hiệu quả sau 12 tháng Theo tác
giả Fischbach, khi có sự khác biệt giữa Kt/V và
độ thanh thải creatinin cần đánh giá lại chức
năng vận chuyển màng bụng hoặc thể tích dịch
đưa vào thấp hoặc cả hai yếu tố này do có sự vận
chuyển nhiều ure qua màng bụng Khi bệnh
nhân TPPM có Kt/V đạt và độ thanh thải
creatinin không đạt có thể liên quan đến chậm
phát triển thể chất ở trẻ Tuy nhiên ở bệnh nhân
CAPD sự liên quan giữa Kt/V và độ thanh thải
creatinin rất thay đổi(4,5,6)
Biến chứng TPPM
Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp trên
trẻ được TPPM kéo dài Mặc dù, các biện pháp
phòng ngừa đã cải thiện tỉ lệ bệnh ở vài trung
tâm nhưng tỉ lệ viêm phúc mạc ở trẻ em vẫn còn
cao và nguyên nhân phổ biến phải thay thế
phương pháp lọc thận ở trẻ em Theo hướng dẫn
về phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn liên
quan đến catheter và viêm phúc mạc ở trẻ
TPPM, việc giáo dục về cách thức TPPM đóng
vai trò quan trọng(2,7)
Tỉ lệ viêm phúc mạc trong nghiên cứu của
chúng tôi là 9,3% Thời gian từ lúc bắt đầu TPPM
đến lúc viêm phúc mạc lần đầu trên các bệnh
nhân này là 6 – 12 tháng Theo một báo cáo của
Furth và cộng sự, tỉ lệ viêm phúc mạc trên trẻ em
gia tăng theo thời gian TPPM(7,9) Trong nghiên
cứu, cấy dịch lọc dương tính với 3 trường hợp: vi
khuẩn S aureus, E Coli và nấm Candida Theo
tài liệu IPPR, vi khuẩn Gram dương được xác
định trên 62% trường hợp viêm phúc mạc ở trẻ
và S aureus là nguyên nhân chủ yếu(13,14) Do đó,
kết quả cấy vi khuẩn của chúng tôi phù hợp với
tác nhân thường gặp nhất Tuy nhiên, chúng tôi
ghi nhận 1 trường hợp nhiễm nấm Candida
Cũng theo báo cáo của Furth, tỉ lệ nhiễm nấm
trong nghiên cứu của họ là 1,8% Hiện nay, tỉ lệ
viêm phúc mạc do nấm chiếm tỉ lệ rất thấp tuy
nhiên đây là một biến chứng nặng có thể phải
thay thế phương thức lọc thận(1,11,15,16) Bệnh nhân
này của chúng tôi sau khi có kết quả cấy dịch lọc
đã phải rút catheter thẩm phân
Chúng tôi ghi nhận các biến chứng như nghẹt catheter, chảy máu catheter, thoát vi rốn, kích ứng da và nhiễm khuẩn lỗ ra Trong nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn đường hầm và không có bệnh nhân nào phải thay đổi phương thức lọc thận do các biến chứng này
Các bệnh nhân nhiễm khuẩn lỗ ra của chúng tôi được chẩn đoán dựa vào đánh giá lâm sàng
và đây cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới(12,15) Mặc dù, bệnh nhân được cấy dịch quanh chân catheter nhưng kết quả đều âm tính Tình trạng nhiễm khuẩn lỗ ra thường xảy ra một tháng sau TPPM, tuy nhiên bệnh nhân của chúng tôi được ghi nhận sau 3 tháng TPPM Trong lô nghiên cứu, chúng tôi có 3 bệnh nhân chảy máu chân catheter Gia đình của bệnh nhi ghi nhân có máu rỉ ra ở đầu catheter, lượng máu
ít, không gây khó chịu cho bệnh nhân Tình trạng này ghi nhận chủ yếu trong 3 tháng đầu sau TPPM Ngoài ra, chúng tôi có 2 bệnh nhân nghẹt catheter xảy ra sau 3 tháng TPPM Đặc biệt
1 bệnh nhân nghẹt catheter sau này có tình trạng viêm phúc mạc và chúng tôi không biết có sự liên quan giữa 2 yếu tố này không(3) Các biến chứng khác bao gồm 2 bệnh nhân ngứa xung quanh chân catheter và 1 bệnh nhân thoát vị rốn Các bệnh nhân này đều không có sự can thiệp đặc hiệu Mặc dù, đa số biến chứng ghi nhận trên bệnh nhân TPPM trong nghiên cứu của chúng tôi là những biến chứng thường gặp và đáp ứng tốt với điều trị Nhưng chúng tôi nhận thấy các biến chứng này sẽ gia tăng theo thời gian TPPM(16)
Do tại Việt Nam, vấn đề ghép thận còn rất
ít nên TPPM chắc chắn sẽ kéo dài Vì vậy, chúng ta cần phải nghiên cứu trên thời gian dài về vấn đề này
Kết cục
Theo nghiên cứu về tỉ lệ sống trên trẻ lọc thận kéo dài tại Hàn Quốc (378 bệnh nhân bao
Trang 5gồm 304 trẻ TPPM và 74 trẻ CTNT), tỉ lệ sống
sau 1 năm là 98,4%, 3 năm là 94,4% và 5 năm là
92,1% Tỉ lệ sống ở nhóm TPPM sau 1, 3 và 5
năm là 98,3%, 94,3% và 92,3% Giữa 2 nhóm
TPPM và CTNT không có sự khác biệt về tỉ lệ
sống Tỉ lệ sống thấp ở nhóm bệnh nhân nhỏ
tuổi, đặc biệt các bệnh nhân bắt đầu lọc thận
dưới 2 tuổi Nguyên nhân chủ yếu trong nghiên
cứu này là nhiễm khuẩn tiếp theo là bệnh lý ác
tính và bệnh lý tim mạch(6,17) Theo NAPRCTS
2011, kết quả cũng tương tự, tỉ lệ sống thấp ở
nhóm tuổi nhỏ và nguyên nhân tử vong chiếm tỉ
lệ cao nhất là bệnh lý tim mạch
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sống
sau 1 năm là 96,8% mặc dù nhóm tuổi trong
nghiên của chúng tôi đều trên 5 tuổi Tỉ lệ này
thấp hơn so với các nghiên cứu khác có thể do
mẫu của chúng tôi quá ít và các nghiên cứu này
đều thực hiện tại các nước đã phát triển Chúng
tôi có 1 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân
viêm màng não mủ sau 3 tháng TPPM Ngoài ra,
chúng tôi có 2 bệnh nhân chuyển sang CTNT do
viêm phúc mạc nấm như đã trình bày ở trên Tỉ
lệ bệnh nhân ghép thận trong lô nghiên cứu là
9,5%, đây là một tỉ lệ rất thấp Tại Bắc Mỹ, 60%
trẻ mới được chẩn đoán STM giai đoạn cuối
được ghép thận, 2/3 trong số còn lại sẽ được
ghép thận trong vòng 3 năm
KẾT LUẬN
Điều trị STM giai đoạn cuối là một gánh
nặng lớn đối với y tế, xã hội và gia đình Từ
7/2010, bên cạnh chạy thận nhân tạo, TPPM đã
được tiến hành trên bệnh nhi STM giai đoạn
cuối Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số
các bệnh nhân TPPM đều đạt được các chỉ số
sinh học, huyết áp trong giới hạn bình thường
và có tỉ lệ tử vong thấp trong 12 tháng đầu sau
điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
mortality in hemodialysis patients”, American Journal of Kidney
Disease, Vol 46, p.227-30
2 Bernardini J, Price V, Figueiredo A (2006), On behalf of the
International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) Nursing
Liaison Committee, “Peritoneal dialysis patient training”, Perit Dial Int 26: p.625–32
peritonitis in pediatric peritoneal dialysis: a single-center study”, Pediatr Nephrol 20: p.1478–1483
(2006) “Meta-analysis: Peritoneal membrane transport, mortality, and technique failure in peritoneal dialysis”, J Am Soc Nephrol 17: p.2591–2598
Hammel I, Gafter U (1999), “The peritoneal membrane in peritoneal dialysis patients: estimation of its functional surface area applying stereologic methods to computerized tomography scans”, J Am Soc Nephrol 10: p.342–346
Korean children with respect to survival rates and causes of death”, Korean jounal of pediatric, p.119-1221
(2007), “Influence of peritoneal dialysis training nurses’ experience on peritonitis rates”, Clin J Am Soc Nephrol 2: p.647–52
prescription in children: bedside principles for optimal practice”, Pediatr nephrol August 2008, p.323-25
infections and peritonitis in children: a report of the North American pediatric renal transplant coopertative study”, Pediatr nephrol , 15: p.179-182
10 Gheissari A, Hemmatzadeh S, Merrikhi A, Fadaei Teh-rani S, Madihi Y (2012), “Chronic Kidney Disease in Children, A report from a tertiary care center over 11 years”, J Nephro-pathology, 1(3): p.177-82
11 Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG (2009),
“Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients”, Kidney Int 76: p.622–8
12 Piraino B (1996), “Peritoneal catheter exit site and tunnel infection”, Adv Renal Repl Ther 3: p 227
13 Piraino B (2000), “Peritoneal infection”, Adv Ren Replace Ther 7: p.280 – 288
14 Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP (2004),
“Antimicrobial agents to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials”,
Am J Kidney Dis 44: p.591 – 603
15 Thodis E, Passadakis P,Vargemezis V, Oreopoulos DG (2001),
“Prevention of catheter-related infections in patients on CAPD”, Int J Artif Organs 24: p.671-682
16 Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK (2000), “Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of
a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center”,
Am J Kidney Dis 36: p.1183–92
17 Wood EG, Hand M, Briscoe DM, Donaldson LA, Yiu V, Harley FL (2001), “Risk factors for mortality in infants and young children on dialysis”, Am J Kidney Dis 2001;37: p.573–
579