Bài giảng Bệnh phổi mạn tắc nghẽn và bệnh tim mạch (Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease) - PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Bài giảng với các nội dung định nghĩa bệnh phổi mạn tắc nghẽn, ba thể bệnh của bệnh phổi mạn tắc nghẽn, tầm quan trọng của COPD, các yếu tố nguy cơ của COPD, sinh bệnh học của phế khí thũng, khác biệt giữa bệnh phổi mạn tắc nghẽn và bệnh hen phế quản, cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh phổi mạn tắc nghẽn, tương quan giữa suy tim phải với bệnh phổi mạn tính và tăng áp động mạch phổi...

BỆNH TIM MẠCH

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease and

Cardiovascular Disease)

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

1

2

Tầm quan trọng của COPD

• Hoa Kỳ: > 16 triệu COPD; nguyên nhân tử vong hàng thứ 4 (1997)*, thứ 3 (2003)**

• Thế giới: bệnh nhân COPD ngày càng

tăng

• Năm 2020: nguyên nhân tử vong hàng

thứ 3 thế giới (hiện nay hàng thứ 6)

TL:*Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635­1643

      ** National Heart, Lung and Blood Institute, 2003, Report No 03­5229

4

Các yếu tố nguy cơ của COPD

• Thuốc lá

• Tăng đáp ứng đường thở (co phế quản)

• Nhiễm trùng phổi nhiều lần: còn cần chứng minh

• Phơi nhiễm từ môi trường: mỏ, xí nghiệp dệt…

• Ô nhiễm không khí: khói, bụi

• Yếu tố di truyền:

– Thiếu α 1- antitrypsin – Các yếu tố khác: còn cần xác định

TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635­1643

6

Các điểm chính gợi ý thiếu α 1- antitrypsin

• Phế khí thũng nhiều nhất ở thùy dưới phổi

• COPD ở tuổi 40

• Tiền sử gia đình bị COPD ở tuổi trẻ

• Phế khí thũng kiểu xuyên tiểu thùy (panlobular

emphysema)

7

Tiêu chuẩn GOLD về độ nặng của COPD

TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635­1643

10

Khác biệt giữa bệnh phổi mạn tắc

nghẽn và bệnh hen phế quản

11

TL: Estrada Y Mantin RM, Brown SD In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens, Holmes; Springer 3rd ed 2007, p 2247-2262

CT ngực/ bệnh nhân COPD đã ghép

phổi trái

TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635­1643 12

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán

bệnh phổi mạn tắc nghẽn

• X-quang ngực:

– Phế khí thũng nặng – Các biến chứng/ COPD

13

CT ngực ngang carina/ Phế khí thũng

15

TL: Estrada Y Martin RM, Brown SD In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens,

Holmes; Springer 3rd ed 2007, p 2247-2262

Chẩn đoán phân biệt COPD

Tương quan giữa suy tim phải với bệnh phổi mạn tính và tăng áp

động mạch phổi

17

Nguyên nhân của tâm phế (cor pulmonale)

và suy tim phải do tăng áp phổi

• COPD

• Các bệnh phổi khác dẫn đến giảm oxy mạn

• Suy tim trái

18

Dạng thất phải người bình thường và

người tăng áp phổi

TL: Bogaard HJ et al Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ Mosby 2010, 3rd ed, p 1159-1170 19

Định nghĩa TAĐMP/ bệnh nhân COPD

Sinh lý bệnh của Tăng áp phổi kết hợp với bệnh phổi mạn hay

giảm oxy máu

21

Bất thường mạch máu phổi do COPD

TL: Voelkel NF et al Eur Respir J Suppl 2003; 46: 283-32s 22

Các nguyên nhân TAĐMP do bệnh phổi

mạn giảm oxy máu, ngoài COPD

• Sợi hóa phổi vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis)

• Giảm thông khí phế nang:

– Cột sống gù vẹo – Bệnh thần kinh cơ – Hội chứng giảm thông khí di khó béo phì

23

Các nguyên nhân suy và dầy thất phải

TL: Bogaard HJ et al Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ Mosby 2010, 3rd ed, p 1159-1170 24

Pulmonary venous disease, eg;

mitral stenosis

Tiêu chuẩn điện tâm đồ của

ECG có dầy thất phải

26

Không tương quan

tuyến tính giữa

tăng tải áp lực với

suy thất phải

• Khung A = có thể suy thất phải nhưng mPAP bình thường

TL: Bogaard HJ et al Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ Mosby 2010, 3rd ed, p 1159-1170 27

Sống còn không ghép tim phổi khẩn cấp

TL: Ghio S et al J Am Coll Cardiol 2001; 37: 183-188

Cơ chế phân tử và tế bào trong suy

thất phải

• ECM: extracellular matrix

• MHC: myosin heavy chain

• RNS: reactive nitrogen species

• ROS: reactive oxygen species

TL: Bogaard HJ et al Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ Mosby 2010, 3rd ed, p 1159-117029

Thiếu máu cục bộ cơ tim thất phải/ Tăng

áp động mạch phổi

• Thuốc lá:

– COPD – Bệnh ĐMV

• Dầy thất phải nặng

• Tổn thương vi mạch cơ tim do tăng áp lực

• Giảm cơ chế dãn mạch qua nitric oxide ở động mạch

nhỏ TP

• Giảm oxy máu mạn do rối loạn trao đổi khí ở phổi

• Dãn mạch ĐMP, chèn ép nhánh liên thất trước (nuôi

vánh trước TP)

30

Triệu chứng cơ năng của tăng áp phổi

TL: Rich S et al Ann Intern Med 1987; 107: 216-223 31

Dyspnea Fatigue Chest pain Near syncope Edema

Palpitations

60 18 7 5 3 5

98 75 48 38 38 33

Triệu chứng thực thể của tăng áp phổi

TL: Rich S et al Ann Intern Med 1987; 107: 216-223

32

Các phương tiện khảo sát chức năng

• Ảnh cộng hưởng từ (MRI): tiêu chuẩn vàng

• Trắc nghiệm gắng sức: khả năng đi bộ trong 6 phút

PAOP = Áp lực bít mạch phổi (pulmonary artery occlusion pressure)

33

Điều trị COPD: nội khoa

• Ngưng thuốc lá

• Chủng ngừa: influenza, pneumococcus

• Dãn phế quản dạng hết: anticholinergic (eg: tiotropium), beta-

adrenergic agonist (eg: salmeterol, fomoterol)

• Theophyllin: cải thiện FEV1

• Corticosteroids: cải thiện FEV1

• Kháng sinh

• α1- antitrypsin deficiency

– Ngưng thuốc lá – Truyền α1- antitrypsin

• Oxy liệu pháp: tăng sống còn, ≥ 15 giờ/ngày

• Thông khí trợ giúp

34

Khuyến cáo 2011 của ACP, ACCP, ATS, ERS về điều trị COPD (1)

• KC 5: COPD ổn định, có TC/CN, FEV1< 60%: thuốc hết phối hợp (anticholinergic, β- agonist,

Điều trị phẫu thuật COPD

• Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung

volume reduction surgery) tử vong cao

• Ghép phổi

37

Điều trị tăng áp phổi và suy tim phải do bệnh phổi mạn hoặc

giảm oxy máu

38

Điều trị suy tim phải/ COPD

• Hạn chế muối; lợi tiểu

• Rung nhĩ: kiểm soát nhịp tốt nhất

• Hồi phục chức năng (exercise

rehabilitation)

39

Điều trị bệnh tim phải/ COPD

• Oxy liệu pháp:

– Tốt nhất > 16 giờ ngày – Hiệu quả

• Tăng sống còn ở b/n COPD với PaO2 < 55 mmHg

• Không tăng mPAP theo thời gian (nhóm chứng có tăng)

• Thuốc dãn mạch: sildenafil: nghiên cứu còn ít

• Ghép phổi:

– 1 lá phổi, đủ giảm AL ĐMP – 2 lá phổi, sống còn cao hơn

TL: Bogaard HJ et al Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ Mosby 2010, 3rd ed, p 1159-1170

40

Kết luận

• Ba dạng của COPD: phế khí thũng, viêm phế quản mạn kèm nghẽn đường thở mạn, bệnh đường thở nhỏ

• Thuốc lá: nguyên nhân chính của COPD

• Chẩn đoán COPD: lâm sàng, cận lâm sàng…

• Chẩn đoán chức năng tim phải/COPD: siêu âm tim, thông tim phải MRI, đi bộ trong 6 phút

• Điều trị bệnh tim phải/COPD:

– Điều trị COPD – Oxy liệu pháp – Sildenafil – Ghép phổi – Hạn chế muối, lợi tiểu – Hồi phục chức năng

41